Damar cerrahiSİnde acil durumlar

Değiştirilmiş Travma Skoru:
Göğüs ekspansiyonu
ve kapiller dolumun olay yerinde değerlendirme güç-
lüğü arz etmesi nedeni ile Champion 1989 yılında 
(19)
bu iki veriyi değerlendirmeden çıkararak günümüzde
yerinde, transport sırasında ve hastane girişinde olmak
üzere en az üç aşamada yeniden değerlendirilmelidir.
10-99 yaralının olduğu felaketler basit, 100-999 arası
orta  ve  1000  ile  üzerinde  yaralının  olduğu  felaketler
ise  büyük  olarak  adlandırılır.
(13,14)
Triyaj  işleminde
basit fakat önemli olan iki esas vardır. Hasta sayısının
sağlık görevlisi sayısından az olması durumunda, hayatı
tehdit  eden  önemli  yaralanmaları  olan  hastaların  te-
davisine öncelik verilirken, hasta sayısının sağlık gö-
revlisi  sayısından  çok  olması  durumunda  ise  yaşam
şansı en yüksek olan hastalar ile kısa sürede yapılacak
müdahalelerden yararlanabilecek hastalara öncelik ve-
rilmelidir.
(1,2,13,14)
Hastane öncesi organizasyonun iyi olduğu ve olay
yerinden  yaralıların  ambülânslar  ile  alınabildiği  du-
rumlarda triyaj; alınan hastanın yaralanma ciddiyetinin
belirlenerek tedavi edilebileceği en yakın sağlık kuru-
luşuna götürülmesi anlamına gelir. Hastane öncesi or-
ganizasyonun yetersiz olduğu ve yaralıların büyük bir
bölümünün kendi imkanları ya da halk tarafından ta-
şındığı durumlarda ise hastalar doğal olarak yaralanma
yerine en yakın olan sağlık kuruluşlarına götürülmek-
tedir.  Ağır  travmalı  bir  hastanın  imkanları  kısıtlı  ve
tüm dallarda sürekli hizmet vermeyen bir sağlık ku-
ruluşuna  götürülmesinin  zaman  kaybına  yol  açarak
hastada  morbidite  ve  mortaliteyi  artırabileceği  gibi,
hafif travmalı bir hastanın da tam teşekküllü bir sağlık
kurumuna götürülmesi gereksiz yere iş yükünün artı-
rılması ile sonuçlanır. 
Travma  organizasyonu  iyi  olan  ülkelerin  başında
yer  alan  Amerika  Birleşik  Devletleri’nde  kurulan
travma merkezleri 3 gruba ayrılmıştır. Birinci derecede
travma merkezlerinde ilgili tüm branşlar 24 saat aktif
hizmet verirken üçüncü derece travma merkezinde sa-
dece Acil Tıp, Genel Cerrahi ve Anestezi branşlarında
sürekli  hizmet  verilmektedir.  Ayrıca  Amerikan  Cer-
rahlar Birliği hastaların travma merkezlerine sevk kri-
terlerini standart hale getirerek ülke genelinde uygu-
lanmasını  sağlamışlardır.
(2,3,13)
Ülkemiz  başta  trafik
kazaları olmak üzere iş kazaları ve terör yaralanmala-
rına bağlı oldukça fazla sayıda travma hastası olmasına
karşın travma merkezleri kurulmamıştır. Mevcut sağlık
kuruluşları  birinci,  ikinci  ve  üçüncü  basamak  olarak
sınıflandırılmaktadır. Sağlık ocakları, semt poliklinik-
leri, ana ve çocuk sağlığı merkezleri, dispanser ve sağlık
istasyonları birinci basamakta yer almaktadır. Devlet
hastaneleri, SSK hastaneleri, Askeri hastaneler vb. ikinci
basamak olarak adlandırılmaktadır. Üniversite hasta-
neleri ve özel dal hastaneleri gibi referans hastaneleri

Tablo 2: Glaskow Koma Skoru
Tablo 3: Değiştirilmiş Travma skoru (RTS)
A. Motor Yanıt
B. Sözlü Yanıt
C. Gözlerin Açıklığı
Emirleri yerine getirir
6
Ağrıyı lokalize eder
5
Ağrıya çekerek yanıt verir
4
Ağrıya fleksiyon yanıtı
3
Ağrıya ekstansiyon yanıtı
2
Yanıt yok
1
Şuur tam açık (oriyente)
5
Şuur bulanık (konfüze)
4
Uygunsuz kelimeler
3
Anlamsız sözler
2
Yanıt yok
1
Kendiliğinden (spontan)
4
Sese açılıyor
3
Ağrı ile açılıyor
2
Sürekli kapalı
1
Glasgow Koma Skoru
(GKS)
Sistolik Kan Basıncı
(SKB)
Solunum Sayısı
(SS)
Kodlanmış Değer
13-15
9-12
6-8
4-5
3
>89
76-89
50-75
1-49
0
10-29
>29
6-9
1-5
0
4
3
2
1
0
RTS = (0.9368 x GKS) + (0.7326 x SKB) + (0.2908 x SS)
Travmada Genel Yaklaşım, Damara Erişim Yolları ve Damar Travması
15
Hastane dönemi
Olay yerinden hastane ile bağlantı kurulur kurul-
maz gerekli hazırlıklara başlanmalıdır. Tercihen travma
hastalarının karşılanabileceği ayrı bir alan düzenlen-
meli ve ayaktan hastaların giriş yeri ile ambulans girişi
birbirinden ayrılmalıdır.  Resüssitasyon odası ısıtılmalı
havayolunu açacak ve açık kalmasını sağlayacak mal-
zemeler her an el altında olmalıdır. Kristalloid solüs-
yonlar  (laktatlı  ringer,  izotonik  sodyum  klorür,  vb.)
her an hazır asılı durumda ve vücut ısısında olmalıdır.
Hastaya  girişimde  bulunan  hekim  ve  tüm  sağlık  gö-
revlileri  bulaşıcı  hastalıklar  (AIDS,  hepatit,  vb.)  için
gerekli önlemleri (eldiven, maske, gözlük, su geçirmez
önlük vb.) almalıdır.
Felaketlerde  yaralılar  hastaneye  ulaştığında  önce-
likle  Triyaj  sorumlusu  hastaları  karşılamalı  ve  yara-
lanma skorlarına göre renkli etiketler ile işaretleyerek
önceden ayrılan tedavi alanlarına yönlendirmelidir. Bu
alanlar; Yeşil alan: Genel durumu stabil olan ayaktan
tedavi edilebilecek hastaların müdahale alanı, Sarı alan:
Hayatı tehdit eden yaralanması olmayan tıbbi müda-
hale ve bakımları için bir süre gecikilebilecek olan ya-
en sık kullanılan Değiştirilmiş Travma Skorunu (Re-
vised Travma Score - RTS) geliştirmiştir (Tablo 3).
CRAM Skoru: 
1982 yılında Gormican ve arkadaş-
larının geliştirdiği bu skor sisteminde 5 değişik para-
metre  yer  alır  ve  0  ile  2  arasında  skorlar  verilir.  En
kötü skor 0 en iyi skor 10’dur.
(20)
Kullanım açısından
kolay olmasına rağmen yaşam şansının hesaplanma-
sında RTS kadar başarılı değildir.
2.  Prognostik–Karşılaştırmalı  Skor  Sistemleri:
Travmalı hastaların prognozlarının tahmini, yaralan-
malarının karşılaştırılması ve tedavi planlarının geliş-
tirilmesini amaçlayan daha karmaşık skorlama sistem-
leridir.
(21- 26)
•
Kısaltılmış Yaralanma Dereceleri (Abreviated Injury
Scale-AIS) 
•
Yaralanma  Şiddeti  Skoru  (Injury  Severity  Score-
lSS) 
•
TRİSS (Trauma score and Injury Severity score)  
•
Anatomik Profil (Anotomi profile -AP) 
•
ASCOT  (A  Severity  Characterization  of  Trauma)
sisteminden oluşur. 

Prof. Dr. Cemalettin Ertekin
16
rilmelidir.  Apne  varlığı,  alt  solunum  yollarının  aspi-
rasyon riski taşıması, basit yöntemlerle havayolu açık-
lığının sağlanamaması ve hava yolunun tehdit altında
olması (inhalasyon yanıkları, ağır yüz travmaları, sü-
rekli konvülsiyon, vb.) gibi koşullarda kalıcı hava yolu
gerekir.  Bu  amaçla;  Entübasyon,  İğne  krikotiroidoto-
misi,  Cerrahi krikotiroidotomi ve trakeostomi endi-
kasyonlarına göre seçilerek uygulanır.
(1,2,27-29)
Hava  yolunun  açık  tutulması  sırasında  servikal
vertebra travması olasılığı da akıldan çıkarılmamalıdır.
Bu amaçla boynun bilinçsizce hareket ettirilmemesine
ve bu olasılık ortadan kalkana kadar  immobilize edil-
mesine özen gösterilmelidir. İdeal olanı sert tipte "Phi-
ladelphia collar" olarak adlandırılan boyunlukları kul-
lanmaktır.
(1-3)
b) Solunum: 
Akciğerlerde gaz alışverişinin sürmesi
için  hava  yolunun  açık  olması  yanında  solunum  işl-
evinin de devam etmesi gerekir. Solunumun muayenesi
sırasında inspeksiyon ile toraks bölgesindeki yaralanma
bulguları  ve  göğüs  duvarı  hareketleri,  oskültasyonla
solunum seslerinin varlığı ve her iki hemitoraksta eşit
olup  olmadığı,  perküsyonla  da  göğüs  boşluklarında
hava ya da kan bulunup bulunmadığı araştırılır. Solu-
numu akut olarak tehlikeye sokan toraks patolojileri
tansiyon  pnömotoraks,  açık  pnömotoraks,  ve  büyük
akciğer kontüzyonları ile birlikte görülen yelken göğüs
(flail chest) olarak özetlenebilir. Bu durumlarda ortaya
çıkan ileri dereceli solunum yetmezliği, hemen tedavi
edilmediği takdirde erken ölümle sonuçlanabilir. Ayrıca
basit  pnömotoraks,  hemotoraks,  kaburga  kırıkları  ve
akciğer kontüzyonları da yukarıdaki durumlar kadar
acil  olmamakla  birlikte  değişik  derecelerde  solunum
yetmezliğine neden olurlar. Ancak travma hastalarında
kafa travmaları ya da hipoksiye bağlı olarak solunum
merkezinin etkilenmesi sonucu da solunumun dura-
bileceği hatırlanmalıdır.
(1,2, 27-29)
c) Dolaşım:
Posttravmatik ölümlerin büyük çoğun-
luğu  kanamalar  nedeniyle  ortaya  çıkar.  Bu  nedenle
travma  sonrasında  hipotansiyon  izlenen  hastalarda
aksi kanıtlanana kadar hemorajik şok varlığı düşünül-
melidir. Travma hastasında yaklaşım algoritmalarının
ana  belirleyicisi  hastanın  hemodinamik  durumudur.
İlk değerlendirmede taşikardi ile birlikte sistolik tan-
siyonun 90 mmHg ya da daha altında olması hemodi-
naminin stabil olmadığı anlamına gelir. 
Travma  hastasında  şok  bulgularının  kanama  dışı
sebeplere  de  bağlı  gelişebileceği  unutulmamalıdır.
(1-
3,13,29,30)
ralıların tedavi alanı, Kırmızı alan: Hayatı tehdit eden
ve acil müdahale gerektirecek hastaların tedavi alanı,
Siyah  alan:  Ölü  olarak  getirilen  veya  ölmekte  olan
(agoni)  yaralıların  toplandığı  alan  olmak  üzere  ayrı-
lır.
(1,2,13,14)
Travmalı hastalara hastanedeki yaklaşım genellikle
ilk değerlendirme (ABCDE), resüssitasyon, ikinci de-
ğerlendirme ve monitörizasyon,   tedavi ile eğer gerekli
ise transfer dönemlerinden oluşur 
(1,2,3,27)
.   Hastanın
durumunda  bir  bozulma  saptanması  halinde  hemen
ilk  ve  ikinci  değerlendirme  tekrarlanmalı  ve  gerekli
tedaviye derhal geçilmelidir. 
İlk Değerlendirme
İlk değerlendirme döneminde hasta hızla ve sistemli
bir şekilde muayene edilir. Bu dönemde amaç yaşamı
acil olarak tehlikeye sokan durumların zaman geçir-
meden  ve  önem  sırasına  göre  tanınması  ve  ortadan
kaldırılmasıdır. Uygulama ve hatırlama kolaylığı açı-
sından  5  İngilizce  kelimenin  ilk  harfleri  alınarak
ABCDE şeklinde bir sıralama oluşturulmuştur. Bu sı-
ralamanın ilk üçü çok önemli olup dünyanın tüm ül-
kelerinde  travmalı  hastaya  yaklaşımın ABC’si  olarak
kullanılmaktadır.  Airway:  havayolunun  sağlanması
(servikal immobilizasyon ile birlikte), Breathing: solu-
num ve ventilasyon, Circulation: dolaşım ve kanama
kontrolü, Disability: nörolojik durum, Exposure: elbi-
selerin  çıkartılarak  tüm  vücudun  inspeksiyonu  keli-
melerinin ilk harfleri bu sıralamayı oluşturur. 
a) Havayolu:
Travmalı hastaların değerlendirilme-
sinde en öncelikli sistem hava yoludur. Hava yolunun
açık  olduğundan  emin  olunmadan  diğer  sistemlerin
muayenesine geçilmemelidir. Hırıltılı solunum, siyanoz
ve yardımcı solunum kaslarının kullanılması havayolu
obstrüksiyonuna  işaret  eder.  İlk  değerlendirme  sıra-
sında,  ağız  ve  orofarinkste  yabancı  cisim  (pıhtı,  kan,
kusmuk, cam parçacıkları, diş protezi vb.) varlığı araş-
tırılmalı  ve  havayolu  obstrüksiyonu  yapabilecek  yüz,
mandibula,  larinks ve trakea  fraktürlerinin olup ol-
madığı kontrol edilmelidir. Şuuru kapalı hastalarda dil
öne çekilerek airway (havayolu) adı verilen, dilin arkaya
kaçıp solunum yolunu tıkamasını engelleyecek plastik
bir aparey yerleştirmelidir (airway). Airway çeşitli ebat-
larda  bulunmaktadır,  hasta  için  uygun  uzunluğu  be-
lirlemekte, o kişinin ağız bileşkesi ile angulus mandi-
bula’sı 
arasındaki 
uzunluğun 
ölçülmesinden
yararlanılır. Gereğinden büyük olanlar epiglota baskı
yaparken küçük olanlar ise dili öne alamayacağından
kişiye uygun boyutta olanının seçilmesine özen göste-

Tablo 4. Kanamanın sınıflandırılması
I. Derece
II. Derece
III. Derece
IV. Derece
Kanama miktarı (ml)
< 750
750-1,500
1,500-2,000
> 2,000
Kanama miktarı
(% kan hacmi)
< % 15
% 15-30
% 30-40
> % 40
Nabız (dak.)
72-100
100
120
140
TA (mm Hg)
Normal
Normal
Azalmış
Azalmış
Solunum hızı (dak.)
12-20
20-32
32-40
> 40
İdrar miktarı (ml/saat)
30
20-30
5-15
< 5
Şuur düzeyi
Hafif ajitasyon
Orta ajitasyon
Konfüzyon
Letarji
Sıvı tedavisi
Kristalloid
Kristalloid
Kristalloid + kan
Kristalloid + kan
Travmada Genel Yaklaşım, Damara Erişim Yolları ve Damar Travması
17
tüne  çıkmakla  birlikte  arteryel  kan  basıncı  değişmez
ve  hasta  orta  derecede  huzursuzdur.  Üçüncü  derece
kanamalar TKV’nin %30-40’ının kaybolduğu kanama-
lardır. Nabız hızı 120/dk’nın üstündedir. Arteryel kan
basıncı düşer ve şuur durumu bulanıktır (konfüzyon).
Dördüncü derece kanamalarda ise 2000ml. ya da top-
lam kan volümünün %40’dan fazlasının kaybı söz ko-
nusudur.  Bu  durumda  nabız  hızı  140/dk.’nın  üstüne
çıkar, arteryel kan basıncı daha da düşer ve hastanın
şuur  durumu  kapanmaya  eğilimlidir  (letarji)  (Tablo
4).
İlk  değerlendirme  sırasında  dışa  olan  kanamalar
basınç uygulayarak kontrol altına alınır. Burada doku
hasarı ve distal iskemiye neden olabileceği için turni-
keler  kullanılmamalıdır.  Ancak  ekstremitedeki  yara-
lanma kompresyon ile kontrol edilemeyecek derecede
ise (otoampütasyon) turnike kullanılabilir. Bu amaçla
sistolik basıncın üzerine kadar şişirilen tansiyon aleti
manşeti en ideal olanıdır. Turnike eğer uzun süre uy-
gulanacak ise distal iskemiyi azaltmak için 30 dakika
arayla birkaç dakika gevşetilmelidir. Hemostaz amacı
ile sinir arter ven ve diğer komşu dokulara zarar vere-
bileceği ve başarı şansının düşük olması nedeniyle kör-
lemesine hemostatlar kullanılmamalıdır.
(1- 3, 13, 29, 30)
d) Nörolojik değerlendirme:
İlk değerlendirme sı-
rasında  hızla  hastanın  şuur  durumu,    sözlü  ve  ağrılı
uyarılara yanıt verip vermediği pupilla büyüklüğü ve
ışığa cevabı araştırılmalıdır. Bu amaçla Glasgow Koma
Skoru (GKS) çabuk ve güvenilir sonuç verir. Ancak ilk
değerlendirme  sırasında  daha  basit  yöntemler  tercih
Travmada şok hemorajik, kardiak ya da spinal ola-
bilir.  En  sık  karşılaşılan  hemorajik  şoktur.  Travmaya
bağlı  kardiak  şok,  tansiyon  pnömotoraks,  miyokard
kontüzyonu, kardiyak tamponadı, vena kava oklüzyonu
ve koroner arter hava embolisine bağlı olarak gelişebilir
ve  obstrüktif  şok  olarak  adlandırılır  Ayırıcı  teşhiste
boyun venlerinde dolgunluk ve CVP yüksekliği önem-
lidir.  Spinal  şok  ise  ciddi  kafa  ve  spinal  travmalarda
ortaya  çıkar.  Hipovolemi,  durumunda  nabız  hızlanır
ve filiform olur. Nabız muayenesinin karotis ya da fe-
moral arter gibi santral yerleşimli damarlardan yapıl-
ması daha doğrudur. Derinin renk ve nemlilik durumu
değerlendirilir. Hipovolemili hastalarda deri soğuk, so-
luk ve nemlidir. Hipovolemik şok yerleştiği zaman ise
deri kurudur. Ancak travma hastalarında derinin renk
ve kuruluğuna bakarak karar vermek yanıltıcı olabile-
ceğinden  güvenilir  değildir.  Hastanın  travma  öncesi
alkol ya da uyuşturucu alması, travma sırsındaki hava
koşulları ve bu koşullarda kaldığı süre etkili rol oynar. 
Akut kan kayıplarında ortaya çıkan klinik bulgular
kanamanın miktarına bağlı olarak 4 durumda incelenir.
Bir başka deyişle akut kan kaybı olan hastalarda tesbit
edilen  klinik  bulgulara  göre  kaybedilen  kan  miktarı
tahmin edilebilir.
(1, 2, 3)
Kanamanın  toplam  kan  volümünün  (TKV)
%15’inin altında olması durumunda birinci derece ka-
namadan söz edilir. Nabız 100/dk’nın altında kalır, ar-
teryel  kan  basıncı  değişmez  ve  hasta  hafif  derecede
huzursuzdur. İkinci derece kanamada TKV’nin %15-
30’unu kaybı söz konusudur. Nabız hızı 100/dk’nın üs-

edilebilir.  İngilizce  litaratürde  AVPU  başharfleri  ile
ifade  edilen  sınıflamada  Alert:  uyanık,  Verbal:  sözlü
uyarana yanıt, Pain: ağrılı uyarana yanıt, Unresponsive:
yanıt yok anlamına gelir.
(2, 3, 13)
Kabaca; uyanık grubu
ile sözlü uyarana yanıtı olan guruba giren hastalar 12–
15, ağrılı uyarana yanıtı olanlar 6-9 ve yanıtı olmayan
hastalar ise 3-6 Glasgow Koma Skoruna denk gelirler.
Şayet  GKS  ilk  değerlendirme  sırasında  uygulanma-
mışsa,  ikinci değerlendirme sırasında mutlaka hesap-
lanmalıdır.
(1, 2, 3)
e)  Görüntüleme. 
İlk  değerlendirmenin  sonunda
özellikle ileri dereceli bir travma geçirmiş, şuuru kapalı
ve travma mekanizması hakkında daha fazla bilgi edi-
nilmesi gereken hastalar başta olmak üzere tüm trav-
malı hastaların elbise ve çamaşırları çıkarılmalıdır ve
dikkatlice gözden geçirilmelidir. Muayene yapılan oda
sıcak olmalı ve muayene tamamlandıktan sonra hasta
örtülerek hipotermi gelişmemesine özen gösterilmeli-
dir.
(1- 3,10,13)
Resüssitasyon
Bir yandan ilk değerlendirme hızla tamamlanırken
diğer  yandan  da  yaşamı  tehlikeye  sokan  durumların
tedavisine (resüssitasyon) başlanır.
En fazla 2 deneme ile entübe edilemeyen ya da ileri
dereceli  yüz  travması  bulunan  hastalarda  daha  fazla
zaman geçirmeden krikotiroidotomi ya da trakeostomi
uygulanarak cerrahi hava yolu sağlanır.
(2, 8, 10, 28)
Solu-
numun güçlüğü izlenen, tansiyon pnömotoraks ya da
masif  hemotoraks  düşünülen  hastalarda  toraks  tüpü
yerleştirilir.
Kural olarak her travmalı hastaya tanı ve tedavi iş-
lemleri  devam  ettiği  sürece  intravenöz  sıvı  takılı  ol-
malıdır. Eğer şok bulguları mevcut ise, 2 ya da 3 ayrı
yerden geniş çaplı periferik venöz kateterden uygula-
narak intravenöz sıvı verilmelidir. 
Travmalı hastalarda 4 şekilde damar yolu sağlana-
bilir.
1. PERKÜTAN VENÖZ YOL
Perkütan  venöz  yolda;  antekübital  bölge  venleri
öncelikle tercih edilir. Bacak venleri hem kalbe daha
uzak olmaları hem de enfeksiyon riskinin daha fazla
olması nedenleri ile tercih edilmez. Ayrıca pelvis frak-
türü retroperitoneal hematom ya da karın içi büyük
damar yaralanması düşünülen hastalarda alt ekstremite
venlerinin kullanılmamasına dikkat edilmelidir. Yük-
sek enerjili travmaya maruz kalanlar ile hemodinamisi
stabil  olmayan    hastalarda  en  az  iki  adet  geniş  çaplı
kateterlerle  İV  damar  yolu  sağlanmalıdır.  Kateterler
her 2-3 günde bir değiştirilmeli ve enfeksiyon gelişimini
önlemek için rutin bakımları yapılmalıdır Kateter ça-
pının  artması  ve  uzunluğunun  azalması  ile  birlikte
hastalara daha fazla miktarda sıvı vermek mümkündür.
Angiocath numarası ile çapı ters orantılıdır.  örneğin
16 G bir Angiocath çapı daha geniş iken 22G bir An-
giocath çapı daha dardır ve erişkin travma hastasında
tercih edilmemelidir.
Periferik kateter çapları ve sıvı infizyon hızları;
•
Mavi-22G-32 ml/dk
•
Pembe-20G-58 ml/dk
•
Yeşil-18G-100 ml/dk
•
Gri-16G-200 ml/dk
•
Turuncu-14G-325 ml/dk 
Avantajları; uygulanması kolaydır ve az bir eğitimle
ve kısa sürede uygulanabilir. Ayrıca resüssitasyonu en-
gellemez. Dezavantajları ise şoktaki veya arrest hasta-
larda  periferik  vazokonstruksiyon  nedeni  ile  damar
bulması zorlaşır. Ayrıca uygulanan ilaçların santral do-
laşıma  geçmesi  zaman  alır.  Komplikasyonları;  flebit,
hematom  oluşumu,  selülit,  sinir    tendon  ya  da  arter
hasarı, tromboz, iritatif veya vazokonstrüktif ilaçların
ekstravazasyonuna bağlı nekroz gelişmesidir.
(1,2, 11, 13)
2. CUT-DOWN
Perkütan  venöz  yolla  etkili  bir  damar  yolu  sağla-
namıyorsa, cut-down, yani damar yolunun cerrahi yön-
temle açılması, uygulanır. Önceleri uygulama kolaylığı
nedeni ile ayaktan safen ven cut-down’ı ağırlıklı olarak
tercih edilirken, son dönemlerde birçok merkezde safen
venin otojen gre olarak arteriyel rekonstrüksiyonlarda
(koroner  arter,  periferik  arterler)  kullanılması  nede-
niyle, koldan sefalik veya bazilik ven, öncelikle tercih
edilmektedir. Ancak, çok ciddi hipovolemik şok tablo-
larında,  safen  ven  tereddüt  edilmeden  kullanılmalı-
dır.
(1-3)
3. SANTRAL VENÖZ YOL
Santral venöz yol, subklavyen veya jugüler ven kul-
lanılarak sağlanır. Santral venlerin rutin olarak kulla-
nımı  diğer  resüssitasyon  girişimlerine  engel  olabile-
ceklerinden tercih edilmemelidir. Ayrıca hemodinamisi
stabil olmayan hastada uygulanırsa komplikasyon riski
artar. Bu nedenle önce periferik venöz damar yolu ile
hasta hidrate edilmeli ve gerekli ise daha sonra santral
katater  uygulanmalıdır.  Santral  kataterler  intravenöz
sıvı  verilmesi  amacından  çok  verilen  sıvı  miktarının
18
Prof. Dr. Cemalettin Ertekin

yeterliliği ile özellikle kardiak ve yaşlı hastalarda yük-
lenmeye sebep olunmaması için santral venöz basınç-
ların  takibi amaçlı uygulanmalıdır. Girişime bağlı %
10 gibi bir pnömotoraks riski mevcuttur. Ayrıca kate-
tere bağlı komplikasyonlar olarak, hemotoraks, şiloto-
raks, hidrotoraks, hava embolisi, arteriyel yaralanma,
sinir yaralanması, aritmi, hematom oluşumu, trombof-
lebit, AV fistül, kalpte perforasyon ve tamponad gibi
komplikasyonlar görülebilir.
(1,2,3)
4. İNTRAOSSEÖZ YOL
İntraosseöz yol ise spinal ponksiyon iğnesi gibi ge-
niş  çaplı  bir  iğnenin  45o  bir  açı  ile  tuberositas  tibia
veya  iç  malleol  hizasından  girilmesi  ile  sağlanır  ve
ponksiyonla kemik iliğinin gelmesi doğru yerde olun-
duğunu gösterir. Yaralanma açısından, epifizden uzak
girişte  yarar  vardır.  Özellikle  enfeksiyöz  komplikas-
yonları zengin bir yöntem olduğundan ve uygulaması
da çok pratik olmadığından, ülkemizde rutin kullanıma
girmemiştir. Osteomyelit, lokal apse, sellülit,  kemiğin
tam  kat  penetrasyonu,  hematom,  sepsis,  epifiz  hattı
hasarı  ve  geçici  kemik  iliği  hipoaktivitesi  rastlanılan
komplikasyonlarıdır. Ancak, son zamanlarda bu girişim
için  intraosseöz  tabanca  (IO-Gun)  denilen  ve  iğneyi
sabit bir basınçla tek defada kemiğe yerleştiren aletler
geliştirilmiş ve bu girişim daha pratik bir hale gelmiştir.
(1,2,3)
Damar yolu sağlandıktan sonra kan örneği alınarak,
kan grubu tayini cross match ve hemotokrit başta ol-
mak üzere gerekli görülen laboratuvar tetkikleri yapı-
lır.
Hipovolemi  tedavisinde  kullanılacak  sıvıların  se-
çimi konusunda tartışmalar vardır. Kristalloid, kolloid
ya da hipertonik tuzlu solüsyonların (%7,5) tek tek ya
da kombine kullanılmasını savunan sayısız çalışmalar
olmasına rağmen en çok kabul gören rüsüssitasyonda
kristalloidlerin  kullanılmasıdır.
(1-3,10,11,13,27,30)
Kristal-
loidlerden  ideal  olanı  ise  laktatlı  ringerdir.  Travmalı
hastalarda  hipergilisemiye  eğilim  olması  nedeni  ile
dekstroz içeren sıvılar kullanılmamalıdır. Sadece şuuru
kapalı olan ve beyin ödemi düşünülen hastalarda kris-
talloidlerin beyin ödemini arttırdığı aksine hipertenik
tuzlu solüsyonların kullanılmasının ise beyin ödemini
azalttığı gösterilmiş ve bu tür hastaların resüssitasyonda
hipertonik tuzlu solüsyonların kullanılması önerilmiş-
tir. 
Onbeş dakika içinde 2 litre (çocuklarda 20 ml/kg)
laktatlı ringer verilmesine rağmen hemodinamik sta-
bilizasyon sağlanamamış ise kan transfüzyonuna baş-
lanmalıdır. Kristalloidlerin yaklaşık 1/3’ü bir süre geç-
tikten  sonra  intravasküler  alanda  kalır.  Bu  nedenle
kristalloid infüzyon miktarı tahmini kanama miktarı-
nın 3 katı kadar olmalıdır. Resüssitasyon sırasında hi-
potermi gelişmemesine özen gösterilmelidir. Bu amaçla
masif  sıvı  ve  kan  transfüzyonları  gereken  hastalarda
verilecek sıvı ve kann, ısıtıcılar yardımı ile 38 dereceye
kadar ısıtılarak verilmelidir 
(1,2,31)
.  Hipoterminin has-
tada bir çok patolojiye yol açacağı ve tabloyu dahada
karmaşık hale getirebileceği bilinmelidir.
Bilhassa III° ve IV° derece kan kaybı olan hastalarda
sıvı tedavisinin etkinliğini izlemek için santral venöz
basınç kateteri ve kalıcı idrar sondası takılmalı gerekli
ölçümler  yapılmalıdır.  İdrar  sondası  uygulanmadan
önce  üretra  yaralanması  olasılığı  araştırılmalıdır.  Bu
amaçla üretra meatusunda kan, skrotum ve perine böl-
gelerinde ekimoz ve ödem, veya rektal muayenede pro-
statın yukarı doğru yer değiştirdiğinin saptanması du-
rumunda  sonda  yerleştirilmeden  önce  retrograd
üretrografi  elde  edilmelidir.  Şuuru  kapalı  hastalarda
aspirasyonun önlemesi için nazogastrik sonda takılmalı
ve mide boşaltılmalıdır. Ön kaide ve kribriform plak
kırığı olan hastalarda nazogastrik tüp yanlışlıkla beyin
içine sokulabileceğinden sonda burun yerine ağızdan
takılmalıdır.
(1-3)
Resüssitasyonun hızla tamamlanmasını takiben ilk
radyolojik  değerlendirmeler  gerçekleştirilir.  Künt
travma  geçiren ve şuuru kapalı olan hastalar başta ol-
mak üzere AP/LAT kraniografi, AP akciğer, pelvis ve
lateral  servikal  vertebra  grafileri  rutin  olarak  çekilir.
Hemodinamisi stabil olmayan hastalarda bu ilk filmler
acil müdahale odasında ve resüssitasyon esnasında çe-
kilmelidir.
(2,7,9,10,13)