Dental kaynakli olmayan baş-YÜz ağrilari orofasiyal ağrının nörolojik nedenleri

DENTAL KAYNAKLI OLMAYAN BAŞ-YÜZ AĞRILARI

1. 
   Orofasiyal ağrının nörolojik nedenleri:
   

Ağız, yüz ve kafanın sensoryal inervasyonundan trigeminal sinir sorumludur. Bu yüzden orofasiyal bölgeden beyne kadar görülen bu tipteki hastalıklar trigeminal siniri etkiler. Bu rahatsızlıklar derin sensoryal duyu kaybına veya daha ciddi durumlara neden olabilir. Nörolojik hastalıklar başka rahatsızlıklarla birlikte de görülebilir. Bunlar;

• 
  Travma,
  
• 
  Serebrovasküler hastalıklar,
  
• 
  Demiyelinazasyon (multiple skleroz)
  
• 
  Neoplaziler (nazofarengeal antral veya beyin tümörleri)
  
• 
  Virüs enfeksiyonları (Herpes zoster, HIV)
  

1. 
   Trigeminal Nevralji:
   

Çok yaygın olmayan, daha çok 50-70 yaş grubunda görülen, tek taraflı ağrı nöbetlerine neden olan sinir hastalığıdır. Sinirin etkilendiği dalının inerve ettiği bölgede birkaç saniye süren bıçak saplanmış gibi elektrik şokuna benzeyen ağrı hissedilir. Bu bölgeler; dudaklar, gözler, burun, kafa, alın, üst veya alt çene olabilir.

Sebebi tam olarak bilinmemekle birlikte, serebral kan damarlarının yaşla birlikte aterosklerotik hale geldiği ve buna bağlı olarak, esnekliğin kaybıyla posterior kranial fossada trigeminal sinir köküne basıya, böylece nöronal deşarja neden olduğu düşünülmektedir.

Karakteristik özellikleri;

• 
  Birkaç saniyeden iki dakikaya kadar süren paroksismal fasiyal veya frontal ağrı atakları. Bu ağrı atakları daha çok sabah meydana gelir ve nadiren uyku düzeninin bozulmasına neden olur.
  
• 
  Ağrının aşağıdaki özelliklerinden en az dördünü taşıması gerekir.
  

1. 
   Trigeminal sinirin bir veya daha fazla dalı boyunca yayılması,
   
2. 
   Aniden şiddetlenen, keskin yüzeyel tarzda, bıçak saplanmış gibi ve yakıcı özellikte olması,
   
3. 
   Ağrı şiddetinin çok yoğun olması,
   
4. 
   Ağrının tetik bölgeleriyle veya konuşma, çiğneme, yüz yıkama, duş alma ve diş fırçalama gibi günlük aktivitelerle başlaması,
   
5. 
   Nöbetler arasında hastanın genellikle semptomsuz olması, bazı hastalarda nöbetler arasında ağır baş ağrıları görülebilir.
   

• 
  Nörolojik bir hasar olmaması,
  
• 
  Atakların her hastada kendine özgü olarak ve her zaman aynı olması,
  
• 
  Ağrının hikayesi, gerekli durumlarda fiziksel muayene ve özel incelemelerle fasiyal ağrıya sebep olabilecek diğer durumların ortadan kaldırılması.
  

Hastalığın daha az yaygın bir çeşidi ise atipik tirgeminal nevraljidir. Daha az yoğunlukta, sürekli, ağır bir ağrıya neden olur. Bazen elektrik çarpması gibi ataklarda ağrıya eşlik eder. Hastalığın her iki formunda da ağrı, genellikle yüzün tek tarafını tutar. Ancak bazı hastalarda ağrı, farklı zamanlarda yüzün her iki tarafında da görülebilir.

Tanı:
İdyopatik trigeminal nevralji bilinen en ağrılı hastalıklardan biridir. Bu tip bir ağrı idyopatik trigeminal nevraljinin belirleyicisidir, ancak fasiyal sensoryal veya motor bozukluklar gibi fiziksel bulgular başka lezyonlardan da kaynaklanabilir. Bu yüzden ciddi rahatsızlıklar, hastanın hikayesi, kafa sinirlerinin nörolojik değerlendirmesi, manyetik rezonans görüntüleme ile demiyelinizasyon hastalığı ve herhangi bir kitle varlığının incelenmesi ve kan testleriyle enfeksiyon veya sistemik vaskülit varlığının tespit edilmesi gerekir. Ancak bu rahatsızlıkların yokluğu belirlenirse idyopatik trigeminal nevralji tanısı konulabilir.

Tedavi:
Trigeminal nevralji tedavisinde;

1. 
   Medikal
   

Karbanmazepin

Lamotrigtine

Gabapentin

Medikal tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda;

2. 
   Perkütan girişimler
   

1. 
   Radyofrekans termokoagülasyon
   
2. 
   Retrogasseriyen gliserol enfeksiyonu
   
3. 
   Perkütan balon kompresyonu
   

3. 
   Açık cerrahi girişimler
   

2. 
   Glossofaringeal Nevralji:
   

Trigeminal nevraljiden daha az görülür. Genellikle tümör varlığında ortaya çıkar. Ağrının özelliği trigeminal nevraljideki gibidir. Glossofaringeal sinirin dağılım bölgesinde dilin arka tarafında, tonsillerde ve boğaz bölgesinde ortaya çıkan nevraljilerdir, Yutkunma, öksürme, konuşma sırasında tetiklenir. Medikal tedavi trigeminal nevralji ile aynı.

3. 
   Postherpetik Nevralji:
   

Akut herpes zoster atağından sonra 3 ayı aşkın bir süre ağrının devam etmesi ve nöropotik özellikler taşıması şeklinde tanımlanabilir. Yüz bölgesinde genellikle trigeminal sinir ve özellikle oftalmik dalı tutar. Genellikle 60 yaşın üzerinde görülür. Şiddetli, sürekli, inatçı yanma, yırtılma ve zonklama tarzında ağrı vardır. Ağrı, tıraş olma, yüz yıkama, bölgeye soğuk uygulama gibi etkenlerle tetiklenir. Ağrının yanı sıra bölgede allodini (ağrının ağrısız bir uyaranla şiddetlenmesi), hiperpati ( orta şiddetle bir ağrılı uyarana çok şiddetli yanıt) görülür.

Medikal tedavisine ne kadar erken başlanırsa o denli kolay yanıt alınır. 6 ayı aşkın bir süredir postherpetik nevraljiden yakınan hastalarda sonuç almak kolay değildir. Ağrı mümkün olan en kısa zamanda kontrol altına alınmalıdır.

4. 
   Bell paralizi:
   

Akut olarak gelişen fasiyal sinirin alt motor nöron felci sonucu açığa çıkan klinik tablodur.

Bell paralizinin düşünülen sebepleri; vazonervorumda mikrodolaşım bozukluğu, viral enfeksiyonlar, iskemik nöropati ve otoimmün reaksiyonlardır. Bu faktörler içinden viral etyoloji, en çok kabul edilen hipotezdir. Fakat hastaların hiçbirinin serumunda virüs izole edilememiştir. Bundan dolayı viral hipotez dolaylı yoldan kurularak, klinik gözlemlere ve değişen antikor titrelerine dayandırılmıştır. Viral enfeksiyon viral nöropati yada inflamasyona sekonder iskemik nöropati yaparak etki eder.
Periferal fasiyal paralizinin karakteristik bulguları olan istirahatte; tutulan tarafta alındaki kırışıklıklar daha az belirgin, kaşlar düşük, düzleşmiş nazolabial katlantı ve ağız köşesinin aşağıya düşüklüğü görülür. Hasta, yüz mimik kaslarını hareket ettiremez. Bell fenomeni (tutulan gözün kapatılmaya çalışılması ile globun yukarı ve dışa rotasyonu) pozitiftir. En önemli majör problem ağrı oluşudur. %50 hastada kulak çevresinde çeneye yayılabilen ağrı paraliziden önce açığa çıkabilir.
Alt motor nöron felcinin kontrolü için hastaya aşağıdaki komutları uygulaması söylenir. Bu komutlara tek taraflı negatif cevap gelecektir.

• 
  Gül ve dişlerini göster.
  
• 
  Gözkapaklarını kapat.
  
• 
  Alnını kırıştır.
  

Medikal tedavide; Prednizon (4 gün 60 mg/gün, sonra her gün azaltılarak 10 güne tamamlanır) ve Asiklovir kullanılır.

5. 
   Multiple skleroz:
   

Miyelin tabakası, merkezi sinir sisteminde sinirleri koruyan, mesajların iletilmesini kolaylaştıran ve hızlandıran yağlı bir tabakadır. Multiple sklerozda miyelin hasarlanır ve mesajların düzgün bir şekilde iletimi kesintiye uğrar ve bozulur. Miyelini, elektrik kablosunun tellerini örten plastik kılıfa benzetebiliriz. Tıpkı plastik kılıfın elektrik akımının devamlılığını ve kaçak yapmasını önlediği gibi miyelin kılıfta aynı işi yapar. Bu durum çeşitli multiple skleroz semptomlarını ortaya çıkarır. Reaksiyonlar merkezi sinir sisteminin değişik yerlerinde ve değişik zamanlarda ortaya çıkar. Hastalık kişiden kişiye çok farklı şekilde ortaya çıkmakta ve farklı şekillerde gelişmektedir.

Belirtiler karıncalanma, halsizlik, uyuşma, koordinasyon bozukluğu, dengesizlik, çift görme, görmede bulanıklık, yorgunluk, titreme, güçsüzlük, cinsel fonksiyon bozuklukları, spastisite, idrar kaçırma veya yetiştirememe vb. şekilde görülür. MS'de bu bulguların bir ya da birkaç tanesine rastlanabilir. Başka hastalıklarda da bunlara benzer semptomlar görülebileceğinden tanı konması zorlaşabilir.

Hastalık ataklar halinde seyreder. Atak sırasında bu belirtilerden bir ya da birkaçı ortaya çıkabilir. İlk teşhis genellikle 20–40 yaş arasındadır.

Dental veya non-dental (örn.: trigeminal nevralji) ağrılarını taklit edebilir. Bununla beraber trigeminal nevralji hastalarının da %3 ünün daha sonra multipl skleroz oldukları açığa çıkabilir.

Multiple sklerozda fasiyal ağrı genellikle hastalığın geç dönem bulgusudur ve bu hastalar bize zaten teşhis edilmiş olarak gelir. Ancak fasiyal ağrı olabilirliği bilgisi ayırıcı tanıda kullanılabilir.

6. 
   İntrakranial tümörler:
   

Bu tür lezyonların bulundukları alan ve büyüklüklerine göre farklı bulguları olabileceği açıktır.

En belirgin bulgu tekrarlayan baş ağrılarıdır. Bu baş ağrıları öksürme veya zorlanma ile hızlanır veya olduğundan kötüleşir. Eğer tümör posterior fossa ile ilgili ise kusma baş ağrısına eşlik eder. Ayrıca mental ve fiziksel fonksiyonlarda ilerleyen defektler, görme sorunları, güçsüzlük, kişilik değişikliği, entelektüel eksilme, epilepsi ve denge bozuklukları gibi bulgular eşlik edebilir.

Akustik nörom gibi bir tümörde ise trigeminal sinir dağılımında his kaybı, nistagmus, korneal refleks yokluğu, sağırlık ve fasiyal kaslarda zayıflık gibi bulgular baş ağrılarına eşlik edebilir.

7. 
   Causalgia (kozalji):
   

Travmatik bir sinir lezyonundan sonra devam eden yanıcı ağrı olarak tanımlanan bir patolojidir. Bu durum çoğu kez bir travma ile yaralanan sinir dokusunun anormal tamirinden kaynaklanır. Bu travma cerrahi bir işlem sırasında da oluşabilir ve ağrı bu cerrahi uygulama bölgesindedir. Ağrıyı genellikle hasta, “yanma şeklinde” tarif eder. Sinirin hasar gördüğü alanda anormal şekilde yayılan uyarılar, bu yanma duyusunu doğurmaktadır. Ağrı devamlı ve aynı şiddette olabildiği gibi alevlenme ve hafifleme dönemleri de olabilir. Bölgeye yapılan lokal anestezi ile ağrı rahatlayabilir. Karbamazepine’ in de ağrıları yatıştırdığı bilinmektedir.

2. 
   Orofasiyal ağrının psikojenik nedenleri:
   

Psikojenik baş ağrıları genellikle genç yetişkinlerde görülen, anksiyete veya stresin arttırdığı, kas gerilmesi sonucu ortaya çıkan gerilim tipi ağrılardır. Ağrı, tipik olarak frontal, oksipital veya temporal bölgeyi tutan, sürekli veya band tarzında, baskıya sebep olan tiptedir. Akşamları genellikle artar, dinlenme ile azalır, Benzer problemler orafasiyal bölgede de görülebilir. Ağrı; masaj, bölgenin sıcak tutulması, non-steroidal antienflamatuar veya anksiyolitik ve hafif kas gevşeticiler (benzodiazepin) gibi ilaçlarla geçer.

Toplumda büyük oranda sık baş ağrıları veya orofasiyal ağrılar görülür. Eğer ağrının nedeni psikojenik bir durumsa bazen bu tip vakalar tıbben açıklanamayan semptomlar (TAS) olarak isimlendirilebilir. TAS’ da en sık görülen durumlar:

• 
  Sürekli olan kronik ağrı,
  
• 
  Ağır, sıkıcı veya yakıcı tipte ağrı,
  
• 
  Lokalizasyonu zayıf ağrı,
  
• 
  Ağrı genellikle orta hattı geçebilir veya herhangi bir yere göç edebilir,
  
• 
  Ağrı nadiren hastayı uykudan uyandırabilir.
  
• 
  Organik bir sebebin objektif bulgularının tamamen olmaması,
  
• 
  Altta yatan organik bir sebebin muayene sonucu bulunamaması,
  
• 
  Sıklıkla yakın zamanda yoksunluk veya aile hastalığı gibi ters bir yaşam şartının varlığı,
  
• 
  Sıklıkla birçok oral veya baş ağrısı, kronik sırt veya boyun ağrısı, pruritis, iritabl bağırsak sendromu, uykusuzluk, uyuşukluk veya dismenore gibi TAS varlığı,
  
• 
  Hasta çoğunlukla tedaviye nadiren başvurur. Bazı hastalar analjeziklerle rahatsızlığa çare bulmaya çalışırlar.
  

1. 
   Atipik fasiyal ağrı:
   

Diğer kriterlere uymayan fasiyal ağrı olarak tanımlanan, kalıcı, kronik orofasiyal ağrıdır. Buna bağlı olarak atipik fasiyal ağrı tanısı koyabilmek için;

• 
  Diğer tüm organik hastalıkların elimine edilmesi,
  
• 
  Fiziksel belirtilerin olmaması,
  
• 
  Muayene bulgularının negatif olması,
  
• 
  Tıbben açıklanamayan semptom olması gerekir.
  

Atipik fasiyal ağrı yaygın rastlanan bir rahatsızlıktır. Bazen dirençli idiyopatik fasiyal ağrı olarak da tanımlanır.

• 
  Ağrı, sıkıcı ve yanıcı karakterde
  
• 
  Tam lökalize edilemez, bazen orta hattı geçer
  
• 
  Objektif bulgu yok
  
• 
  Tüm incelemelerde negatif sonuç
  
• 
  Günün büyük bölümünde ağrı hissedilir, fakat hastayı uykudan uyandırmaz Hastalar zor uyuduklarını söyler
  
• 
  Ağız kuruluğu
  
• 
  Kötü veya değişik tat duyusu
  
• 
  Susuzluk
  
• 
  Kronik sırt ağrısı
  
• 
  Çabuk iltihaplanan bağırsak sendromu, dismenore
  
• 
  Ağrı; hastanın hareketlerinde değişme, anksiyete veya depresyonla birlikte bulunur.
  

Hastaların az bir kısmında kendiliğinden iyileşme görülür. Bu yüzden genellikle tedavi edilmesi gerekir. Sebebe yönelik tedavi ile protez veya kan eksiklikleri gibi diğer faktörlerin giderilmesi endike olabilir. Ancak aktif dental ve oral cerrahi girişimler ile hormon replasmanı veya spesifik bir endikasyona karşı ilaç yüklenmesinden kaçınılmalıdır. Yalnızca anormal hastalık davranışları ve hastalık korkusunu ortaya çıkaracağından, bir sonraki randevuda muayeneler veya incelemeler tekrarlanmamalıdır. Ağrıyı rahatlatıcı olacağı düşünülerek yapılacak operatif girişimlerden kaçınılmalıdır. Bu tarz girişimler nadiren başarılı olur. Belirli bir endikasyon olmadan yapılan restoratif, endodontik veya oral cerrahi tedaviler, hastada ağrının organik bir hastalıktan kaynaklandığın hissini uyandıracağından yapılmamalıdır.

Hastanın semptomlarının ve hissettiği ağrının gerçek olduğunu göz önünde tutmak önemlidir. Hasta şikayetlerini saçma bulmaktan veya göz ardı etmekten kaçınılmalıdır. Hastaya problemlerin psikosomatik etkenlerini anlatmaya çalışmak gerekir. Hastanın kendisi ilişkilendiremeyeceği için semptomları nedenlere bağlamak gerekir. Hastaya bir uzmana giderek antidepresan kullanması önerilebilir. Bu tip ilaçların depresyon için değil semptomların giderilmesi için kullanılacağı açıklanmalıdır. Bazı antidepresanların analjezik etkileri de vardır ve bu etkinin depresyonda olmayan problemli hastalarda da etkili olduğu gösterilmiştir.

2. 
   Atipik odontalji:
   

Dişten kaynaklanan bir çeşit ağrı veya hassasiyettir. İlgili dişte buna sebep olabilecek herhangi bir bulgu yoktur. Ağrı tipik olarak pulpitis veya periodontitis ağrısından ayırt edilemez, ancak dişe müdahale edilmesi ağrıyı arttırır. Atipik fasiyal ağrının bir varyasyonu olarak düşünülmektedir. Benzer şekilde tedavi edilir.

3. 
   Ağız yanması sendromu:
   

Hastalar tarafından genelde ağız mukozası ve peri-oral bölgede yanma duyusu veya ağrı şeklinde tanımlanmaktadır. Ağız yanması sendromu, çoğunlukla dili ve bununla birlikte oral mukozanın diğer bölümlerini de etkileyebilir. Ağız yanması sendromunun en önemli belirtisi kendiliğinden başlayan yanma şeklinde ağrıdır. Yanma, hastalar tarafından genellikle “biber sürülmesi”, “alev alev yangı” ya da “sıcak kaşık değmesi” gibi abartılı olarak belirtilmektedir.

Şikayetler “karıncalanma”, “uyuşukluk hissi”, “mat ve buz gibi donuk hissetme”, “fonksiyon görememe”, bazen diş çekim bölgesinde “oyulma tarzı bir his” şeklinde de dile getirilmektedir. Yanma bazen, diş ağrısı gibi algılanmakta ve bu yüzden yanlış tanı sonucu gereksiz yere dişlerin çekildiğine de rastlanılmaktadır.
Şikayetler tek veya çift taraflı olabilmektedir. Bu şikayetlerin yemek yeme veya bir şey içmekle hafiflemesi veya geçmesi önemli bir bulgu olarak ortaya çıkmaktadır. Hastalar sabah uyandıktan sonra başlayan, gün boyu aynı düzeyde kalan veya akşama doğru gittikçe şiddetini arttıran bir yanmadan şikayetçidirler. Uyku, yanmayı yatıştırıcı bir özellik taşır.
Yine bu hastalarda kuru ağız, kötü tat hissi ve tat alma duyusunda değişiklik belirgin bir şekilde dile getirilmektedir; daha fazla acı ve metalik his gibi farklı bir tat ve ikisinin bileşimini andıran bir tat duyusu göze çarpar. Bu subjektif şikayetle yemek yeme veya ağız çalkalamakla azalır veya ortadan kalkar.
Bu şikayetlere rağmen hasta yemek yeme veya yutkunma zorluğundan bahsetmezler. Bu, gerçek bir kuruluk ile hastanın hissettiği subjektif kuruluk arasında bir farklılık olduğunu düşündürmektedir.
Tanı:
Ruhsal etkenlere bağlı fizyolojik işlev bozukluğu olarak düşünülen ağız yanması sendromu tanısında, ağrı ya da yanmayı açıklayacak organik bir hastalık ya da fizyolojik bir mekanizma bulunmamalı, psikolojik çatışma ve/veya psikososyal sorunlarla ilişkisi belirgin olmalıdır. Hastada anemi, A vitamini veya demir eksikliği (kan testleri), diabet (kan ve idrar analizi), troid disfonksiyonu (kan analizi), xerostomia veya candidiazis var olup olmadığı araştırılmalıdır. Ruh ve kişilik değişiklikleri, ağız yanması sendromunun en önemli belirtilerindendir. Buna rağmen, ağız yanması sendromu ile psikolojik faktörler arasındaki ilişki, hâlâ nedeni tam olarak çözülememiş olaylar zinciri şeklindedir ve burada menopoz sonrası dönemdeki kadınlar önemli bir yer tutmaktadır.
Hastaların psikolojik değişimlerle birlikte, sosyal ve ekonomik hayat standartlarında bir azalma ve değişim görülebilir. Ağız yanması sendromlu hastalarda belirgin yanma şikayetleri ile birlikte olumsuz bedensel algılama şeklinde de tanımlanabilecek değişik subjektif şikayetlere de rastlanmaktadır.

Tedavi:
Bu hastalarda multidisipliner yaklaşım, zaman ve maddi kayıp açısından en uygun olan yöntemdir. Gereksiz tıbbi ve cerrahi müdahaleler ekonomik külfet olarak ele alınabilir. Ayrıca, hastalığın sürekli olması sosyal ilişkilerde azalmaya neden olmaktadır. Bu nedenlerle ağız yanması sendromu daha erken dönemde multidisipliner bir yaklaşımla ele alınarak erken tanı ve tedavisi gereken bir hastalıktır. Tedavisi, atipik fasiyal ağrı tedavisi ile aynıdır.

4. 
   Temporomandibular eklem (TME) ağrısı
   

TME’ den kaynaklanan ağrı; disfonksiyon, travma, enflamasyon ve çok nadir baş, boyun veya akciğer tömürleri sonucu ortaya çıkabilir.

Temporomandibular ağrı-disfonkiyon sendromu: Çok yaygın bir hastalıktır. Ağrı, kliking, çenenin kilitlenmesi veya ağız açıklığının azalmasıyla karakterize bir rahatsızlıktır. Genellikle genç bayanları etkiler. Bu durumu ortaya çıkaran faktörler; ağzın normalden fazla açılması, kasın aşırı aktivitesi (buruksizm, diş gıcırdatma), TME’ nin zorlanması ve psikiyatrik (anksiyete, stresli hayat koşulları) bir geçmişi içerir. Buna neden olan faktörler ise; lokal travma, geniş ağız açıklığı veya duygusal düzensizlik gibi durumları içerir.
TME disfonksiyonu, bu eklemlerde hareket ve çiğneme sırasında ağrı, preauriküler bölgede ve eklemde hassasiyet ve eklem hareketlerinde krepitasyon ile seyreder. Birçok baş ağrısında TME önemli rol oynayabilir. TME ağrısı gerçekte miyofasyal ağrı sendromlarının bir varyasyonudur. Bu bölgeye yapışan ligament ve kasların aşırı kasılmasına bağlıdır. Eklemin yanı sıra, oklüzyon bozuklukları, çiğneme kasları ve stres faktörlerinin gözden geçirilmesi gerekir. Eklem ile ilgili bozukluklar sonucunda eklemde dejenerasyon ortaya çıkabilir ve kalıcı olabilir.

Tanı:
Tanı, klinik olarak konur. TME kaynaklı ağrı genellikle ağır, tam lokalize edilemeyen, geniş bir bölgeye yayılan tiptedir. Genellikle mandibulanın hareketiyle yoğunlaşır ve çiğneme kaslarında oluşan spazm nedeniyle trismusla birlikte görülebilir.
Muayene sırasında eklemde klik sesi, çene hareketlerinde kısıtlılık ve çiğneme kaslarında hassasiyet görülebilir. Eklemde şişlik veya sıcaklık hissi, gerçek artritisi düşündürür.

Tedavi:
Çoğu hasta kendiliğinden iyileşir ve artritis gelişimi hemen hemen görülmez. Bundan dolayı fonksiyonun yeniden temini ve koruyucu tedavi esastır. Tedavide oklüzyon bozukluklarının tedavisi, stresin azaltılması, çiğneme kaslarındaki hassasiyetin azaltılması, tetik noktalarının azaltılması ve uyku düzeninin sağlanması temel ilkelerdir. Farmakolojik tedavide trisiklik antidepresanlar, nonsteroid antiinflamatuar ajanlar, kas gevşeticiler ve yanma tarzında bir ağrısı varsa gabapentin kullanılabilir. Farmakolojik tedavinin yanı sıra tetik nokta enjeksiyonları, sprey ve germe teknikleri, tens, biofeedback ve diğer fizik tedavi yöntemleri kullanılabilir. TME ağrı disfonksiyon sendromu, genellikle bu tip yaklaşımlarla etkili olarak tedavi edilebilir. Eğer eklem boşluğunda kalsifikasyon varsa ve basit tedavi yöntemleri etkisiz olursa cerrahi tedavi yöntemleri gerekebilir.

3. 
   Orofasiyal ağrının vasküler nedenleri:
   

Altta yatan organik sebebin damar dilatasyonu veya obstrüksiyonu olan birçok hastalık orofasiyal ağrıya neden olabilir. Ağrı genellikle baş ve yüzde yaygın olarak hissedilir. Diğer orofasiyal ağrıya neden olan rahatsızlıklardan ayırt edilmesi zordur.

1. 
   Migren
   

Tipik bir migren baş ağrısı, tek taraflı, zonklayıcı, şiddetli ve fiziksel aktivite ile artar. Buna rağmen vakaların %40’ ında çift taraflı olabilir. Migrenin görülme sıklığı erkeklerde %6, kadınlarda ise %15 civarındadır. Genel oran isi %8 civarındadır. Migren, auralı ve aurasız olmak üzere iki bölümde ele alınmaktadır.

Aurasız migren için aşağıdaki kriterlere uyan en az 5 nöbet gerekir.

1. 
   4-72 saat süren baş ağrısı,
   
2. 
   Aşağıdaki kriterlerden en az ikisine uyan baş ağrısı
   

• 
  Tek taraflı,
  
• 
  Zonklayıcı,
  
• 
  Orta ve şiddetli ağrı,
  
• 
  Fiziksel aktivite ile artış.
  

1. 
   Aşağıdakilerden en az biri
   

• 
  Bulantı ve/veya kusma,
  
• 
  Fotofobi ve fonofobi.
  

1. 
   Aşağıdakilerden en az birine uyan baş ağrısı
   

• 
  IHS (International Headache Society) sınıflamasında 5-11 yaşları arasında yer alan fiziksel ve nörolojik bozuklukların bulunmaması,
  
• 
  IHS sınıflamasında 5-11 yaşları arasında yer alan fiziksel ve nörolojik bozuklukların düşünülmesi fakat gerekli araştırma yöntemleri ile tanı dışı bırakılması,
  
• 
  Böyle bozuklukların bulunması fakat migren ataklarının bu bozukluklara bağlı olmaması.
  

Auralı migren için ağrının aşağıdaki kriterlerden en az üçüne uyması gerekir.

1. 
   Hastanın doktora gelinceye kadar 2 veya daha fazla nöbet geçirmiş olması,
   
2. 
   Kortikal veya beyin sapı disfonksiyonu gösteren bir veya daha fazla aura semptomu,
   
3. 
   Aura semptomlarının birinin 4 dakikadan uzun sürede gelişmesi veya birbirini izleyen 2 veya daha fazla semptomun olması,
   
4. 
   Aura semptomlarının 60 dakikadan fazla sürmemesi,
   
5. 
   Auradan sonra baş ağrısının başlaması için geçen sürenin 60 dakikayı aşmaması.
   

Aurasız migren ile gerilim tipi baş ağrıları birbiri ile sıklıkla karışır. Bu karışıklık yanlış ve uzun süreli tedavilere ve hastanın ağrısının inatçı bir hal almasına yol açabilir. Bu nedenlerle ağrı ayrıntılı olarak alınan bir anamnez ile değerlendirilmelidir. Auralı migrende, aura döneminin tipik özellikleri vardır. Bu dönemde en sık görülen belirtiler görme alanı içinde görme defektleri skotomlardır. Görme alanı içinde parlak ışıklı noktalar, yanıp sönen basit şekiller görülebilir. Bazı hastalarda yüzün yarısında ve ağrılı tarafta uyuşukluk hissi, konuşma bozuklukları görülebilir. Ağrı genellikle enseden başlar ve başın bir yarısına yerleşir. Ağrı basınç ve zonklama hissi ile birlikte seyreder. Ağrının şiddetine göre bulantı ve kusma eşlik eder. Işık ve ses duyarlılığı, fotofobi ve fonofobi artar. Hasta sessiz, sakin bir yer arar. Stres, uyku ve yemek düzenindeki değişiklikler, az veya çok uyuma veya öğün atlama, bazı besinler, alkollü içecekler, sigara kokuları, hava değişiklikleri, fiziksel yorgunluk, kadınlarda menstruasyon dönemi ağrıyı artıran etkenler arasında sayılır.

Tedavi:
Migrenin tedavisinde hastaların günlük tutmaları ve ağrılarının sıklığını, şiddetini ve diğer semptomları kaydetmeleri doğru olacaktır. Migren tedavisinde hastanın aktif olarak tedavi planına katılması bu konuda cesaretlendirilmeleri ve uygulanacak tedavi planına katılması bu konuda cesaretlendirilmeleri ve uygulanacak tedavi planına tam olarak uymaları sağlanmalıdır. Tedavi öncesinde tetikleyici etkenlerin hasta ve hekimin işbirliği ile saptanması yararlıdır. Yiyecek ve içeceklerin yanı sıra diğer etkenler de araştırılmalıdır. Migrenin yanı sıra anksiyete ve depresyonun da tedavisi gerekir. Hastanın uyku ve yemek düzeninin sağlanması, doğru diyet uygulanması gerekir.

2. 
   Migrenöz nevralji
   

Migrenöz nevralji, migrenden daha az sıklıkla görülür. Ancak daha sık olarak orofasiyal ağrıya sebep olur. Erkekler daha çok etkilenir ve daha çok orta yaşlarda ortaya çıkar. Ağrı; ataklar şeklinde, tek taraflı, yanıcı veya sıkıcı karakterde ve genellikle göz çevresine lokalize olarak ortaya çıkar. Genellikle ağrı, her gece aynı saatte veya sabah erken saatlerde başlar ve hastayı uykudan uyandırır. Bu ağrı, sıvı salgısında artışla birlikte görülür. Etkilenen tarafta konjuktivada tıkanıklık, rinore ve burun tıkanıklığı görülür. Ataklar, genellikle bir saatten daha kısa sürede biter. Bazen de alkol ağrıyı tetikleyebilir.

Tedavi:
Migrenöz nevralji, uzman tarafından tedavi edilmelidir. Tedavide bumatriptan, beta blokör, indometasin veya oksijen solutulması gibi birçok ilaç kullanılır.

3. 
   Kranyal arteritis (Temporal arteriti, dev hücreli arteritis)
   

Kranyal arteritis febril bir hastalıktır. Arter içerisinde dev hücreler oluşur ve bu hücreler internal elastik laminanın yapısının bozulmasına neden olurlar. Daha çok yaşlılarda ortaya çıkar; ağrı şiddetli, derin, sürekli ve zonklar tarzdadır. Hasta uzandığı zaman ağrı sıklıkla daha kötü olur. Hasta, parmağıyla arterin üzerine bastırdığı zaman ağrı hafifler. Genellikle etkilenen arter (daha çok superfisiyal temporal arter) genişlemiş ve hassastır. Hastalık aynı zamanda malazi, zayıflık, kilo kaybı, anoreksia, ateş ve terleme ile karakterizedir.

Tanı:
Tanı, artmış eritrosit sedimantasyon değeri veya plazma yoğunluğu ile denetlenir. Arteriyal biopside, internal elastik laminadaki ayrılmalar gizlenir.

Tedavi:
Hasta ileri dönemde kendi kendini sınırlanmasına rağmen hastalarda görme kaybına neden olabilir. Bu yüzden erken tanı ve tedavi gereklidir. Tedavisi bir uzman tarafından yapılmalıdır. Tedavide sistemik kortikosteroidler kullanılır.