Diyabet tani ve tedavi rehberi 2017-12x21cm indd

TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ
  3-8

---

TÜRKDİAB Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi 2017
42
3-9 
 TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ
YENİ T
ANI ALAN TİP 2 DİY
ABETTE TED
A
Vİ Y
AKLAŞIMI

Yaşam şekli de¤
işikli¤
i tüm basamaklarda önerilmelidir
.

Akarboz tüm basamaklarda kombinasy
on olarak kullan›labilir
.

Tip 2 diy
abette g
lisemi regülasy
on
u sa¤
land›ktan sonra dinamik izlem sürdürülmeli, g
erekirse tekrar bir önceki basama¤
a dönülerek ilaçlar v
e dozlar› azalt›lmal›d›r
.

Kombinasy
on T
edavisi-1: Seçilmiş v
akalarda kişiy
e özel ek farkl› kombinasy
onlar y
ap›labilir
.

Kombinasy
on T
edavisi-2: Seçilmiş v
akalarda kişiy
e özel piog
litazon y
ada farkl› oral antidiy
abetik kombinasy
on
u y
ap›labilir
.

C peptid beta hücre rezervinin en önemli gösterg
esidir
. Tip 2 diy
abette C peptid düzeyleri hiperg
lisemik koşullardan v
e g
lukotoksisiteden neg
atif olarak etkilenebilir
.  
 
Ancak C peptid düzeyleri hiperg
lisemik koşullara rağmen yüksekse tedaviy
e y
anıt açısından önem taşır
.

Beta hücre rezervi y
etersiz (C P
eptid < 0.5 ng/ml) tüm hastalar HbA1c’den ba¤›ms›z olarak insülinle tedavi edilmelidir
.

Laboratuv
ar olarak beta hücre rezervinin değ
erlendirilemediğ
i koşullarda klinik değ
erlendirmey
e göre karar v
erilmelidir
.
<7.5
7.5 - 9
>9
Metformin
İnkretin Bazlı T
edaviler
SGL
T-2 inhibitörü
Metformin - Bazal 
insülin Piog
litazon / 
SGL
T-2 inhibitörü
Metformin
Sülfonilüre
Metformin
Sülfonilüre - İnkretin 
Bazl› T
edaviler
Metformin
Bazal ‹nsülin
Metformin
Bazal +Bolus İnsülin 
Tedavisi
Yaşam T
arzı
Değ
işikliğ
i
Metformin
Metformin
Piog
litazon
Metformin
Sülfonilüre
Piog
litazon
Metformin
Bazal ‹nsülin
Glinid
Metformin
Bazal-Bolus İnsülin T
edavisi 
(Piog
litazon/SGL
T-2 
İnhibitörü)
Metformin
İnkretin Bazlı T
edaviler
Metformin
SGL
T-2 İnhibitörü
Kombinasy
on
Tedavisi 1
Kombinasy
on
Tedavisi 2
Metformin
İnkretin Bazl› T
edaviler
Piog
litazon
Metformin
Bazal ‹nsülin
İnkretin Bazl› T
edaviler
Metformin
Hazır Karışım İnsülinler (25/30/50)
İnkretin Bazlı T
edaviler /Piog
litazon/SGL
T2 inhibitörleri
HbA1c
MONO
TERAPİ
İKİLİ
KOMBİNASY
ON
ÜÇLÜ
KOMBİNASY
ON
B
AZAL İNSÜLİN 
KOMBİNASY
ONLARI
TED
AVİ PLANI
TED
AVİ SEÇENEKLERİ
BET
A HÜCRE 
REZER
Vİ
(C peptid: ng/ml)
YETERSİZ
(C peptid:
<0.5 ng/ml)
ÇOKLU DOZ 
İNSÜLİN 
KOMBİNASY
ONLARI
SINIRD
A
(C peptid:
<0.5 - 2 ng/ml)
YETERLİ
(C peptid:
> 2 ng/ml)
YETERLİ
(C peptid:
> 2 ng/ml)
YETERLİ
(C peptid:
> 2 ng/ml)

---

43
TÜRKDİAB Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi 2017
TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ
  3-10
TD
V
: D
AHA ÖNCE T
ANI ALMIŞ TED
A
Vİ AL
TIND
AKİ TİP 2 DİY
ABETTE TED
A
Vİ Y
AKLAŞIMI 

Yaşam şekli de¤
işikli¤
i tüm basamaklarda önerilmelidir
.

Akarboz tüm basamaklarda kombinasy
on olarak kullan›labilir
.

En fazla 3 ayl›k tedaviy
e ra¤men HbA1c %7.5’in üstünde ise bir sonraki basama¤
a g
eçmelidir
.

Etkin bir oral antidiy
abetik tedavisine ra¤men HbA1c %9’un üzerinde ise do¤
rudan insülin tedavisine g
eçilmelidir
.

Tip 2 diy
abette g
lisemi regülasy
on
u sa¤
land›ktan sonra dinamik izlem sürdürülmeli, g
erekirse tekrar bir önceki basama¤
a dönülerek ilaçlar v
e dozlar› 
 
azalt›lmal›d›r
.

Kombinasy
on T
edavisi-1: Seçilmiş v
akalarda kişiy
e özel ek farkl› kombinasy
onlar y
ap›labilir
.

Kombinasy
on T
edavisi-2: Seçilmiş v
akalarda kişiy
e özel piog
litazon y
ada farkl› oral antidiy
abetik kombinasy
on
u y
ap›labilir
.
MONO
TERAPİ
<7.5
7.5 - 9
>9
>9
İKİLİ KOMBİNASY
ON
ÜÇLÜ KOMBİNASY
ON
B
AZAL İNSÜLİN
 
KOMBİNASY
ONLARI
Kombinasy
on
Tedavisi 1
Kombinasy
on
Tedavisi 2
Metformin
Sülfonilüre
Metformin 
Sülfonilüre İnkretin 
Bazl› T
edaviler
Metformin
Bazal ‹nsülin
Metformin
Bazal +Bolus 
İnsülin T
edavisi 
Yaşam T
arzı
Değ
işikliğ
i
Metformin
Metformin
Piog
litazon
Metformin
Sülfonilüre
Piog
litazon
Metformin
Bazal ‹nsülin
Glinid
Metformin
İnkretin Bazlı T
edaviler
Metformin
İnkretin Bazl› T
edaviler
Piog
litazon
Metformin
Bazal ‹nsülin
İnkretin Bazl› T
edaviler
Metformin
Hazır Karışım İnsülinler
 
(25/30/50)
Metformin
SGL
T2 İnhibitörü
Metformin
İnkretin Bazlı T
ed.
SGL
T2 İnhibitörü
Metformin
Bazal İnsülin
Piog
litazon / SGL
T2 İnh.
Metformin
Hazır Karışım
İnsülinler (25/30/50)
Metformin Hazır Karışım İnsülinler
 
(25/30/50) Piog
litazon/
 
SGL
T2 İnhibitörü
ÇOKLU DOZ İNSÜLİN
 
KOMBİNASY
ONLARI
HbA1c
TED
AVİ PLANI
TED
AVİ SEÇENEKLERİ
Metformin
Bazal +Bolus İnsülin T
edavisi 
(Piog
litazon/SGL
T-2 
İnhibitörü)

---

TÜRKDİAB Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi 2017
44
3-11 
 TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ
Tip 2 Diyabette İnsülin Tedavi Prensipleri

İnsülin başlanan hastalara hipogliseminin tanınması, önlenmesi 
  ve tedavisi konusunda bilgi verilmelidir.

Doz titrasyonu konusunda hasta eğitilmelidir.

Kalp yetersizliği olan hastalarda insülin ve glitazonlar birlikte 
 verilmemelidir.

İnsülin tedavisi ile ideal kan glukozu düzeyine ulaşılan hastalarda 
  glukoz takibi sürdürülmelidir. Bireylerin %50’sinde hipoglisemik 
  ataklar olabilir ve tekrar insülin doz azaltımı gerekir.

İki oral antidiyabetik ajan kullanan ve HbA1c değeri tedavi 
  optimizasyonundan  3-6  ay  sonra  %7.5  değerinin  üzerindeki 
  hastalarda yaklaşım, tedaviye diğer grup OAD’lerden birisi veya 
  bazal insülin eklenmesidir.
Bazal İnsülin Tedavisi Planlaması

T2DM’de insüline geçişte öncelikli seçenek olarak ilk planda 
  bazal insülin tedavisi tercih edilmelidir.

Glargine ve detemir etki süresinin uzun ve pikinin az olması 
  yönünden NPH’a üstündür.

Bazal insülin 0.2-0.4 İÜ/kg günde tek doz uygulanır. Gereği halinde 
  günlük total doz iki defada uygulanabilir.

Bazal insülin dozunun üç günde bir titre edilmesi önerilir. 
  APG < 180 mg/dl ise 2 Ü üzerinde artış yapılmaması önerilir.

70 mg/dl’nin altında bir değer veya semptomatik hipoglisemi 
  oluşursa doz azaltılır.

Ölçüm ile doz değiştirme arasında zamansal ilişki bulunmalıdır.

Haftada iki kezden fazla doz değişimi yapılmamalıdır.

---

45
TÜRKDİAB Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi 2017
TİP 2 DİYABET TEDAVİSİ
  3-12
Hazır Karışım İnsülin Tedavisi Planlaması

0.2-0.4 İÜ/kg günde iki doz; analog hazır karışım kullanılacaksa 
  total dozun yarısı sabah, yarısı akşam ya da %30, %70 gibi  hazır 
  karışım insan insülini kullanılacaksa total dozun %60-70’i sabah, 
  %30-40’ı akşam yemeğinden önce uygulanmalıdır.

Her vizitte hipoglisemik ataklara ve hastanın kilo alıp almadığına 
  dikkat edilmelidir.

Bazal-bolus tedavi uygulayamayacak hastalarda günde 3 kez 
  karışım insülin uygulanabilir. Yüksek oranlı karışım insülinlerde 
  gereğinde kullanılabilir.
Kombinasyon Tedavisi Planlaması

Postprandial hiperglisemik değerleri olan hastalarda gerekirse 
  tüm öğünlerde kısa etkili salgılatıcı (glinid) ya da kısa etkili insülin 
 eklenebilir.

Oral antidiyabetiklerle kombine bazal insülin veya metforminle 
  doz optimizasyonu yapıldıktan 2-3 ay sonra HbA1c > %7.5 ise 
  çoklu doz insülin uygulaması ya da iki kez karışım insülin 
 kullanılabilir.

Çoklu doz karışım insülin veya bazal bolus insülin kullanılırsa 
  oral salgılatıcılar kesilmelidir. DPP-4’ler hariç.
Yoğun İnsülin Tedavisi Planlaması

İnsülin rezervi çok azalmış komplikasyonlu hastalarda tercih 
 edilmelidir.

Kısa etkili insülinler (bolus) tokluk glukozunu, uzun etkililer (bazal) 
  ise açlık kan glukozunun kontrolünü hedefler.

Hipoglisemi tanınması, önlenmesi ve tedavisi konusunda ayrıntılı 
  ve tekrarlayıcı eğitim verilmesi gerekir.

Karbonhidrat sayımının hastaya öğretilmesi, hipoglisemi riskinin 
  azaltılması ve yaşam esnekliği konusunda önemli avantaj sağlar.

Kan glukozu normalleşene kadar doz artırılmalıdır.

Hipoglisemi ve kilo artış riski olabilir.

---

TÜRKDİAB Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi 2017
46