Doç. Dr. Önder Yaman, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilimdalı ÜRİner sistem infeksiyonlari

Doç.Dr. Önder Yaman ,

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilimdalı

ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI

Tıp pratiğinde infeksiyonlar arasında en yaygın görülenlerden birisi de üriner sistem enfeksiyonlarıdır. ABD’deki istatistiklere göre üriner sistem enfeksiyonları hastane koşullarında edinilen infeksiyonların başında gelir. Enfekte üriner sistem bakteriyemi ve sepsisin en önemli kaynağıdır.

Üriner sistemin normalde bakteriyel flora bulunan tek bölümü üretradır. Üreterovezikal bileşkenin proksimalinde idrar steril olup assendan olarak mesaneye ulaşan bakteriler de mukozal savunma mekanizmaları ve idrar akışının mekanik temizleme etkisi ile uzaklaştırılır.

Epidemiyoloji

Üriner sistem infeksiyonlarının prevalansının bazı faktörlerden etkilendiği görülür. Hasta yaşı, cinsiyeti,sorumlu patojenin özellikleri , üriner sistemdeki yapısal veya anatomik anomalilerin varlığı, self kateterizasyon veya kalıcı sonda kullanımı ve üriner taş hastalığı varlığı bunların başlıcalarıdır.

ÜSİ üriner sistemin fonksiyonel - anatomik patolojileri ve/veya anomalileri ile beraber bulunabilir ve bu durumda komplike üriner enfeksiyonu tanımı kullanılır. Non-komplike infeksiyonlar ise üriner sistemi tamamen normal olanlarda görülür ve erkeklerde nadirdir.

ÜSİ ‘ler insanlarda tüm yaşlarda en sık görülen bakteriyel infeksiyondur.

Yenidoğan dönemde ÜSİ prevalansı %1 olup erkek çocuklarda daha sıktır(E/K=1.5/1) Okul öncesi dönemde ise ÜSİ kızlarda daha fazla görülür. Bu yaş grubunda infeksiyon sıklığı %2-3 dür ve erkek/kız oranı 1/10’dur. Okul çağında kızların ise %5’i bir veya birkaç kez ÜSİ geçirir.

Erişkin yaşta ÜSİ kadınlarda evlilik ve seksüel aktivite ile birlikte artar. Gebelerde ÜSİ prevalansı %4,7 iken, gebe olmayanlarda %1-5’dir. Erişkin reprodüktif kadınlarda ÜSİ erkeklere oranla daha fazladır(E/K= 1/50). Bu oran 65 yaşa doğru E/K= 1/2’ye düşer. Yaşın ilerlemesi ile birlikte infeksiyon sıklığındaki artış; eşlik eden sistemik hastalık (DM,KBY,KC Parankim Hastalığı vb) sıklığının artması, hastane ve kronik bakım evlerinde kalış oranının artması ve yaşla orantılıdır.Yapılan bir çalışmada 65 yaşüstü olup bakımevi veya hastanede yatanlarda ÜSİ sıklığı evde yaşayanlardan 1.5 kat daha fazla bulunmuştur. Erişkin erkeklerde prevalans %0,1 civarındadır.Yaşlı (65 yaş üstü) erkeklerde %10 ve kadınlarda %20 oranında bakteriüri görülür. Erkeklerde yaşla birlikte ÜSİ’nin artması infravezikal obstrüksiyona (BPH) ve prostatta antibakteriyel aktivitenin azalmasına bağlıdır.

ÜSİ’yi bir kadın hastalığı yapan faktör üretranın anatomik yapısıdır. Kadın üretrası kısa olup (4 cm) bakterilerin yoğun şekilde kolonize olduğu vulva çok yakındır. Bu nedenle bakterilerin mesaneye girişi daha kolay olur. Ayrıca reprodüktif dönemde üretranın vaginaya yakın oluşu özellikle cinsel ilişki ve doğum sırasında üretrayı travmaya açık bırakır. Bu yüzden non-komplike ÜSİ kadınlarda seksüel aktivite ve doğum olayı ile çok yakın ilişkilidir. Genç kadınlarda seksüel aktivitenin başladığı dönemde görülen balayı sistiti ve rahibelerde ÜSİ’nin çok nadir görülmesi bunlara örnek olarak gösterilebilir.

Çeşitli ülkelerde 15-50 yaşındaki bayanlarda yapılan incelemelerde bu kadınların %4-6’sında herhangi bir zamanda anlamlı bakteriürinin bulunduğunu gösterilmiştir. Bu da kadınların çoğunun hayatlarında en az birkez de olsa ÜSİ geçirdiklerini gösterir. Anlamlı bakteriürisi bulunan vakaların yaklaşık yarısı semptomatiktir.

Komplike ÜSİ’ları üriner sisteme ait fonksiyonel ve/veya anatomik bazı anomaliler ve üriner sistemle ilgili her türlü tanısal ve terapötik girişim sonucu görülür.Ayrıca altta yatan sistemik hastalıklardan hangisinin komplike infeksiyona neden olduğu ile ilgili fikir birliği olmamasına rağmen DM,AIDS gibi hastalıklar sorumlu tutulmaktadır. Bu enfeksiyonlar kadın ve erkeklerde hemen hemen eşit oranda görülür. Risk faktörleri ; Obstrüktif üropati, VUR , voiding disfonksiyon , konjenital anomaliler , ürolojik enstrümantasyon , geçirilmiş ürolojik cerrahi vb. sayılabilir. Hastanede yatan hastalarda infeksiyon riski yüksektir. Gebelik önemli bir faktördür. Düşük sosyo-ekonomik durumlarda ÜSİ daha sıktır. Yapılan doğum sayısıda ÜSİ sıklığını artırır.

ÜRİNER SİSTEMDE İNFEKSİYONU ÖNLEYİCİ ETKENLER

Üriner sistemin anatomik ve fizyolojik bütünlüğü en önemli savunma düzeneğidir.

1. 
   Üroepitel ile döşeli renal pelvis, üreter, mesane ve üretranın idrar ile devamlı yıkanması bakterilerin tutunmasını zorlaştırır.
   
2. 
   Üroepitel yüzeyindeki mukopolisakkaridler bakteriyel tutunmayı önler.
   
3. 
   Üretra epiteli anatomik olarak engel oluşturur. Erkek üretrası uzunluğu ve prostat antibakteriyel faktör varlığı bu savunma etkinliğini daha da artırır. Kadın üretrasının kısalığı, sistitin erkeklere oranla daha çok görülmesinde önemli faktördür.
   
4. 
   Lökositlerin fagositik etkinliği, özgül immunoglobulin yapısındaki antikorların varlığı, invazyona karşı kompleman aktivitesinin gelişmesi gibi immunolojik savunma etmenleri infeksiyonu önlemede önemli faktörlerdir.
   

Ayrıca üriner sistemin idrarla devamlı yakınması, mesanenin engelsiz sık boşalması da önemli etkendir. İmmunolojik tablo,yaş,cinsiyet ve endokrinolojik özellikler de önemli belirleyici faktörlerdir.

Son yıllarda mesane yüzeyinde glukozaminoglikan bir tabaka bulunduğu, ve bunun baktteriyel tutunmayı engellediği bildirilmektedir. Glukozaminoglikan bol miktarda su çekerek epitel yüzeyi ile idrar ve bakteri arasında bir tabaka oluşturur. Bu tabakanın yüzeyde azaldığı olgularda hem infeksiyon sık görülmekte hem de rekürrens oranı yükselmektedir.

Üriner infeksiyonlarını hazırlayan patolojik mekanizmalar:

a)Üriner obstrüksiyon ve staz: Üriner obstrüksiyonlar ve üriner staz bakterilerin üriner sistemde yerleşmesine olanak hazırlar.Anatomik ve fizyolojik işlevi normal olan üriner sisteme bakteriler hematojen veya assendan yoldan gelseler dahi yerleşmeye fırsat bulmadan idrarla atılırlar. Üriner obstrüksiyonlarda (supravesikal, vesikal veya infravesikal), bakteriler kolaylıkla yerleşir ve çoğalma fırsatı bulur. Obstrüksiyon yapan üriner taş hastalığı, üreteropelvik ve üreterovesikal darlıklar, nörojen mesane, mesane boynu darlığı, BPH, prostat karsinomu, üretra darlıkları vs. gibi obstrüksiyonlarda üriner staz gözlenir ve infeksiyon sık görülür. Mesane işlev bozuklukları, rezidüel idrar varlığı, mesane içi basınç yükselmesi de üriner infeksiyonu kolaylaştırır.

b)Üriner yabancı cisim: Üriner taş hastalığı var ise obstrüksiyon yapmasa da infeksiyon gelişebilir. Yapılan bir çalışmada taşların merkezi kısımlarında bakteri saptanmıştır. Taş infeksiyona neden olduğu gibi üreyi parçalayan bakterilerden gelişen infeksiyonlar da üriner taş hastalığına neden olmaktadır. Struvite ve Apatitte gibi infeksiyon taşları görülmektedir. Sonda, kateter ve tüp gibi yabancı cisimler de infeksiyona yol açmaktadır. Üriner enstrümentasyon, endoskopik girişimler mukozal iskemi, kontüzyon ve erozyon yaparak mukozal devamlılığı bozup bakterilerin yerleşmesine olanak vermektedirler.

c)Genel durum düşkünlüğü: Diabet, KBY, KC parankim hasarı, anemi, dehidratasyon, maligniteler , SLE-RA gibi immunolojik hastalıklar ,geçirilmiş serebrovaskülar patolojiler , kronik yorgunluk vücudun genel direncini azaltmakta ve infeksiyon riskini artırmaktadır.

d)Bakteriyolojik virülans: Üriner patojen bakterilerin virülansının artması ve üriner sistemin üst bölümlerine ulaşması ile infeksiyon gelişebilir. Travma ve obstrüksiyondan sonra normal flora bakterileri de patojenite kazanabilir.

e)Mesane savunma mekanizmasının bozulması: Üroepitelin bakterilere karşı savunma düzeneği vardır. Mesane tam olarak boşalırsa, rezidüel idrar kalmazsa infeksiyon çok seyrek görülür. Yabancı cisim varlığında ve mesane işlevinin yetersizliğinde mesane yüzeyinin antibakteriyel etkinliği zayıflamaktadır. Epitelde metaplazik değişiklikler, infeksiyon zemininde geliştiği gibi infeksiyona da yol açmaktadır. Ayrıca bazı maddeler ve metabolitleri yüzey polisakkaridleri inhibe ederek bakteriyel yapışmayı artırmaktadırlar.

BAKTERİLERİN ÜROGENİTAL SİSTEME GİRİŞ YOLLARI

Üriner sistem infeksiyon etkenleri sisteme pekçok yoldan gelebilir ve bu giriş herzaman belirgin bir şekilde izlenemeyebilir. Bakterilerin üriner sisteme geliş yolları:

a)Assendan yol: Perine ve vulva bakterilerinin üriner sisteme giriş yoludur. Üretral mea’dan giren bakteriler üretra, mesane, üreter ve pelvis renalis yoluyla böbrek parankimine kadar ulaşır. Kadınlarda yaygın görülen sistitlerin ve erkeklerde genital sistem infeksiyonlarının en sık görülen bulaş yoludur. Gram (-) basiller ve en sık da E.coli bu yoldan yayılır. Üriner sistem infeksiyon insidansının yaş ve cinsiyete göre değişiklik göstermesi assendan yolun anatomik ve fizyolojik özelliklerindeki değişikliklerle ilgilidir.

Kadınlarda üretranın kısa (4 cm) oluşu, intestinal bakterilerin sıkça perine ve vagen ağzında kolonize olması özellikle seksüel aktif çağda üriner infeksiyon riskini artırmaktadır. Üretranın, perine ve vulva gibi ısı ve nem bakımından bakteri üremesini kolaylaştıran yapılara yakınlığı seksüel temasta periüretral bölgede bakterilerin kolonize olmasına ve sonradan üretra ve mesaneye geçmesini sağlar.

Erkeklerde üretranın uzun (16-18 cm) ve perineal bulaşmanın daha az oluşu assendan yayılımı güçleştirmektedir. Ayrıca erişkin erkeklerde prostat antibakteriyel faktör etkinliği de koruyucu özellik göstermektedir. Ancak 50 yaş ve üzerinde insidans artmaktadır. Bu yaşlarda infravesikal obstrüksiyon ve rezidü idrar varlığı üretral patojenlerin böbreğe kadar çıkıp parankimal infeksiyon yapmasınada neden olabilir.

Her iki cinste de hangi etyolojik etkene bağlı olursa olsun vesikoüreteral reflü bakteriyel tutunma(E.coli – p fimbria) assendan böbrek infeksiyonu yoludur.

b)Hematojen yol:Ürogenital sisteme hematojen yolla yayılım nadirdir.Ancak tonsillit, osteomiyelit, endometrit, otit ve fronkül gibi infeksiyon odaklarından bakteriler bakteriyemi ile ürogenital infeksiyon oluşturabilir. Bu yolla daha çok akut piyelonefrit, böbrek absesi, perinefritik abse, akut prostatit, a.epididimit gelişir. Hematojen yoldan gelen bakterilerin böbreğe yerleşmesinde obstrüktif üropatinin önemi büyüktür. Hastalığın gelişmesi ve yerleşmesinde bakteri sayısı ve virülansı da önemlidir. Bakteriyemi de obstrüktif üropatinin önemli bir komplikasyonu olabilir.

c)Lenfojen yol: Bakteriyel patojenlerin rektal veya kolonik lenfatiklerden prostat ve mesaneye , uterus çevresi lenfatiklerle kadın ürogenital sistemine giriş olduğu yolunda çokta kesin olmayan görüşler vardır.

d)Komşu organlardan direkt yayılım: Özellikle inflamatuar bağırsak hastalığıyla, kadınlarda fulminant PID, paravezikal apseler ve ürogenital yol fistülleri( vezikovajinal , vezikointestinal ) ile birlikte görülen İntraperitoneal infeksiyonlar direkt yolla üriner sistemi infekte eder.

Ürogenital Sistem İnfeksiyonlarının Patogenezi

Patogenezi etkileyen faktörler; Bakterilere ait olanlar, kişiye ait olanlar ve çevreye ait olanlar olarak sınıflandırılırlar.

Bakterilerin üriner sistemdeki etkinliği iki temel görüşe dayanmaktadır.

A)Bakterilerin hücre yüzeyine yapışma mekanizmalarıi :

Üriner patojenlerden yüksek virülansa sahip olanlar skuamöz epitele daha kolay yapışmaktadırlar. Virülansı yüksek olanların düşük olanlara oranla hızlı ve kolay yapışmaları konağı da ilgilendirmektedir. Alt üriner sistem anatomik ve fizyolojik patolojisi olanlarda bu daha kolay gerçekleşmektedir. Kadınlarda özellikle menstruasyon döneminde, ayrıca postmenapozal dönemde de yapışmanın hızlı olması östrojenin hormonal etkisine bağlanmaktadır. Vagina pH’sının alkalizasyonu yapışmayı hızlandırmaktadır. Birçok araştırmada yapışma hızı ve kolaylığı ile infeksiyon arasında koşutluk gösterilmiştir. Tekrarlayan inatçı infeksiyonlarda ise bakterilerin aynı yapışma özelliğini gösterdikleri tespit edilmiştir.

ÜSİ’de %80 etken olan E.coli “üropatojen E.Coli” olarak isimlendirilmiştir. Bu suşlarda:

-Üroepitelyal hücrelere yapışma özelliği,

-Serum bakterisidal aktivitesine direnç,

-Hemolizin üretimi,

-Hemaglutinasyon yapma gibi virülans etkilere sahiptir.

Yapılan çalışmalarda adhesif özellik oldukça önemlidir. Bunun bakteri çeperindeki fimbriyalarda olduğu gösterilmiştir. Proteus mirabilis ve Klebsiella’larda da böyle fimbriyalar saptanmıştır.

Değişik araştırıcılar E.coli’deki Tip-1 fimbriaların mesane ve diğer üriner sistem mukozası kolonizasyonunda ve üriner sistem infeksiyonunda rol oynadığını göstermişlerdir. E.coli Tip-1 fibrialar ile üroepitele yapıştıktan sonra fimbriasız hale geçmekte ve böylece fagositozu önlemektedirler.

Son çalışmalarda belirli hastalarda ve dokularda çeşitli adhezinler bulunmuştur. Özellikle P fimbrialar ile olan bakteriyel adhezyon sonucu hastalarda sistit, prostatit ve pyelonefrit geliştiği çeşitliği araştırmalarca gösterilmiştir. Üriner sistem infeksiyonlarına olan yatkınlığın ailesel olabileceği de düşünülmektedir. Hamileliği sırasında bakteriürik annelerin yenidoğan bebeklerinin sık üriner sistem infeksiyonunan yakalandıkları ve sık piyelonefrit geçirdikleri bilinmektedir. Hamileliliği sırasında bakteriürisi olmayan annelerin çocukları ise nadiren üriner sistem infeksiyonuna yakalanmaktadırlar.

Mannoz dirençli E.coli’lerde üst üriner sistem infeksiyonu, mannoz duyarlı E.coli’lerle de alt üriner sistem infeksiyonu gelişmektedir. Bakteriyel adezyonu bozan bazı üriner maddeler de vardır. Üromukoid bunlardan en önemlisi olup üriner sistemin infeksiyona direnç sisteminde önemli bir yere sahiptir.

Bakterilerin epitelyal tutulmalarında özel kan grubu antijenleri sorumludur. Üriner infeksiyon yapan E.coli fimbriaları tutunma bakımından fekal E.coli fimbriyasına oranla 8-10 kat daha fazladır. Üriner infeksiyonunun değişik anatomik lokalizasyonuna göre E.coli fimbriya (P-pili) oranları şöyledir: Akut piyelonefrit %92-100, sistit %19 ve asemptomatik bakteriüri %14’dür.

B)Mesanenin antibakteriyel savunma sistemi:

Üretral mukoza dışında normalde üriner sistem bakteri yerleşmesine dirençlidir. Mesaneye kadar ulaşan mikroorganizmalar değişik savunma düzenekleri ile atılırlar. Bunda idrarın antibakteriyel aktivitesininrolü büyüktür. İdrarda yüksek üre konsantrasyonu ve düşük pH bakteri üremesine engeldir. Sistemin normal çalışmaması (obstrüksiyon, anomali, gebelik, VUR, nörojen mesane vs.) ÜSİ patogenezini etkiler.

Mesane mukozasının infeksiyona direnç düzeneğinde en önemli etken mukozal bakterisid etki göstererek intrensek faktördür. Ayrıca idrar yıkaması, mesanenin sık boşalması yanında mesane mukozasının bakteri yapışmasına karşı savunma düzeneğininde olduğu bilinmektedir.

Mukozanın bakteri yapışmasına karşı savunma düzeneği özgün antikorlarla sağlanmaktadır. IgA antibakteriyel defans düzeneğinde önemlidir. Mesanede adhezyona karşı bazı sekresyonların varlığı deneysel olarak gösterilmiştir. Bu madde glikozaminoglikan karekterinde bir poliskkariddir. Ayrıca ekzojen heparin ve pentosanpolisülfat’da hidrofilik niteliklerinden dolayı anti-adherans etki göstermektedirler. İdrar epitel ile bakteri, kristal, karsinojenler arasında bir sınır oluşturur ve teması önler. Sakkarin, karsinojenler, siklamat ve triptofan metabolitleri polisakkaridleri inhibe ederek bakteriyel tutunmayı kolaylaştırırlar.

ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARINDA GÜNCEL SINIFLAMA ve TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

1 ) Akut nonkomplike ÜSE

2) Akut nonkomplike pyelonefrit,

3) Akut komplike pyelonefrit

4) Özel formlar

- primer üretrit (sıklıkla seksüel yolla bulaşır)

- prostatit

- epididimit ve orşit

1. 
   Akut nonkomplike üriner sistem enfeksiyonu (akut sistit) :
   

Çoğunlukla kadınlarda görülür ve dizüri, pollaküri, pyüri,bakteriüri ile seyreder.Erişkin kadınların %20-30'u yılda bir ya da daha fazla dizüri atağı yaşarlar ve bunların çoğu ÜSE'na işaret eder. Tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonu olan hastalarda, adezyona daha fazla eğilim ve vajinal kolonizasyonun yüksek prevalansı gibi intrensek risk faktörleri ve/veya özellikle spermisitle beraber diafram kullanımı gibi ekstrensek risk faktörleri bulunabilir. Bazı kadınlarda seksüel aktivite ve 24-48 saat içinde başlayan akut sistit arasında korelasyon vardır.

Rekürren ÜSE olan kadınların özel kan grubu antijenlerini salgılamadıkları düşünülmüştür. Bununla birlikte rekürren enfeksiyonların %80-90 kadarı relapstan çok perineal floradan reenfeksiyon şeklindedir. Akut nonkomplike sistit hızlı ve bazen beklenmeyen başlangıcı ve pollaküri ve dizüri nedeniyle normal sosyal hayatı etkilemesi sonucu hasta için çok rahatsız edici olabilir.

Akut sistitte tedavinin amacı semptomların hızla giderilmesi, morbiditenin azaltılması ve sık rekürrenslerin efektif profilaksisidir.

Geçmişte yapılan çalışmalar tek doz ya da 3 güne kadar olan kısa süreli tedavilerin yeterli olduğunu ve daha fazla uzatmanın gerekli olmadığını göstermiştir. Bu şekilde bir uygulamanın avantajları iyi hasta uyumu, düşük maliyet, daha az yan etki ve periüretral, rektal ve vajinal florada rezistan suşların gelişmesine neden olabilecek kolonizasyonun azaltılması olarak sayılabilir. Sadece kısa dönem tedavinin başarısız olduğu hastaların ürolojik açıdan ileri tetkiki gerekli olarak kabul edilebilir.

Non-komplike üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisinde izlenebilecek bir algoritma var mıdır?

Kadınlarda non-komplike akut bakteriyel sistit ve pyelonefritin antimikrobiyal tedavisi için rehber oluşturmak amacıyla IDSA (Infectious Diseases Society of America)'dan bir komite, literatürü 1999'a kadar sistematik olarak taradı ve sonuçta kadınlarda akut non-komplike bakteriyel sistit ve pyelonefritin anti-mikrobiyal tedavisi için rehber oluşturdu. Bu rehber enfeksiyon hastalıkları uzmanları ve ÜSE'ları ile ilgilenen ürologlar tarafından değerlendirildi ve AUA (American Urological Association) ve ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infections Diseases) tarafından onaylandı. Bu yayınlanmış çalışmalarda aşağıdaki antibiyotikler kabul edildi: TMP-SMZ, Trimetoprim, Trimetoprim-Sulfodiazin, Kinolonlar (Siprofloksasin, Florofloksasin, Levofloksasin, Norfloksasin, Ofloksasin, Perfloksasin, Pipemidik asid, ) Nitrofurantoin, Beta laktamlar, Pivmecillinam, Ritipenem aksetil ve Fosfomisin tremetamol. ve şu sonuçlara varıldı:

1) Diğer açılardan sağlıklı, hamile olmayan kadınlarda, akut nonkomplike sistitte tek doz tedavi genellikle aynı antibiyotiğin, daha uzun kullanılmasından daha az etkilidir. Bununla birlikte üç gün süreyle verilen bir çok antibiyotik daha uzun süreli tedaviler kadar etkilidir. Uzun tedavi sıklıkla daha yüksek oranda yan etki ortaya çıkarır.

2) TMP-SMZ ile üç günlük tedavi standart tedavi olarak kabul edilebilir.

3) Florokinolonlar üç günlük tedavi şeklinde verildiğinde TPM-SMZ'a eşdeğer ya da büyük oranda benzer etkinlik gösterir. Fakat Florokinolonlar TMP ve TMP-SMZ'ye göre daha pahalıdır ve bu nedenle nonkomplike ÜSE'na neden olan TPM'a dirençli üropatojenlerin %10'dan fazla olduğu toplumlar dışında ampirik tedavide ilk seçenek olarak tercih edilmez.

4) Betalaktamlar grup olarak daha öndeki ilaçlardan daha az etkilidir.

5) Nitrofurantoin akut nonkomplike sistitin kısa süreli tedavisi için uygun bir ilaç olarak kabul edilemez.

Hangi hastalara profilaktik tedavi önerilmelidir?

6 ayda ikiden fazla ya da yılda 3 ve üzerinde gibi sık tekrarlayan enfeksiyon durumlarında hastaya profilaktik tedavi önerilmelidir.

Antibakteriyel profilaksi içinde 3 seçenek vardır:

a) Uygun bir antibakteriyal ajanla devamlı günlük düşük doz tedavi örneğin, nitrafurantoin 50 mg, TMP 50 mg, co-trimaksazol 40-200 mg, bir flurokinolon veya adolesan hamile ya da emziren kadınlar için sefaleksin 250 mg gibi bir oral sefalosporin

b) Rekürren ÜSE epizotlarının seksüel aktivite ile ilişkili olduğu durumlarda post-koital doz uygun olabilir.

c) Çok sık tekrarlamayan rekürren ÜSE varlığında bazı hastalar klinik semptomlar ortaya çıkar çıkmaz kendileri tedaviye başlamayı tercih ederler. Bu durumda tedaviden bir iki hafta sonra idrar örneğinde bakteriyel eliminasyonun gösterilmesi önerilir.

Postmenopozal kadınlarda ise 2 hafta süreyle her gece ve takiben 8 ay süreyle haftada 2 kez östrojen kremi (0.5 mgr/g) ile periüretral ve intravajinal hormonal destek rekürrenslerin sıklığını önemli ölçüde azaltabileceğinden, sonradan eklenecek antibakteriyel proflaksiden önce önerilmelidir.

2) Akut nonkomplike pyelonefrit :

Ateş, yan ağrısı, piyüri, bakteriüri ve/veya alt üriner sistem semptomları ile tanı konulan akut pyelonefrit vakalarında, renal parankimal hasar ve renal skar gelişimini engellemek için özellikle çocuklarda ve adölesanlarda efektif antibakteriyal tedavi mümkün olduğu kadar erken başlanmalıdır. Akut pyelonefriti nonkomplike olarak sımflandırabilmek için, üriner sistemde fonksiyonel ya da anatomik anomaliler USG veya diğer uygun yöntemlerle dışlanmalıdır. Özellikle akut nonkomplike pyelonefritin en sık nedeni olan E-coli 'ye karşı etkili olan antibiyotikler hastanın durumuna göre (bulantı, kusma vs.) parenteral ya da oral yoldan kullanılır. Bu durumda 2. ya da 3. kuşak Sefalosporinler, Aminoglikozitler, Florokinolonlar veya Beta laktamaz inhibitörleri ile birlikte Aminopenisilinler uygun olabilir. Başlangıç tedavisinin parenteral olması durumunda mümkün olduğunca çabuk oral tedaviye geçilmelidir.

Genellikle 5-10-14 günlük kürler yeterlidir. CRP, tedavi süresi için rehber kabul edilebilir. Genellikle pyelonefrit diffüzdür. Bu durumda antibakteriyel tedaviye hızlı bir cevap beklenebilir.

Eğer fokal pyelonefrit ya da abse gelişimi BT ya da MG 3 sintigrafı ile gösterildi ise, bu durumda 4-6-8 haftaya uzayan daha uzun süreli tedavi gerekebilir. Aksi takdirde kısa aralıkla sık rekürrensler görülebilir.

3) Komplike üriner sistem infeksiyonları :

ÜSİ; üriner sistemde anatomik ya da fonksiyonel anomali varlığı, renal parankimal hastalık veya altta yatan ÜSE'nuna zemin hazırlayan diğer hastalıklar durumunda komplike ÜSE olarak sınıflandırılır. Komplike ÜSE'larının tedavisinde amaç efektif antibakteriyal tedavinin yanında en kısa sürede normal ürodinami ve böbrek fonksiyonlarının sağlanmasıdır. Bu rekürrenslerin engellenmesinin yanında ürosepsis gelişimini engellemek içinde önemlidir. Hospitalizaston gereken veya komplike ÜSE da, nonkomplike sistit ya da pyelonefritten çok daha geniş çeşitlilikte bakteriyel etkenler söz konusudur. E-colinin yanında diğer enterobakteriler, Psödomonas spp, Enterokoklar ve Stafilokoklar önemli rol oynar. Bununla birlikte bakteriyel spektrum hastaneden hastaneye ve günden güne değişebilmektedir.

4. 
   Özel Formlar :
   

 Üretritler

Patojenler içinde N.gonorea, Chlamydia trachomatis, Mycoplazma genitalis ve Trichomonas vajinalis sayılabilir. Primer üretrit kateterizasyon uygulanan ya da üretral striktür gibi durumlarda oluşabilen ve üropatojenler ve staflokokların olduğu sekonder üretritlerden ayırt edilmelidir. Enfeksiyoz nedenlerin yanısıra kimyasal ve mekanik nedenler de göz önünde bulundurulmalıdır. Terapotik ve klinik açıdan bakıldığında gonore üretriti nonspesifık üretritten ayırt edilmelidir. Değişik suşların sıklığı esas olarak incelenen popülasyona bağlıdır. Erkeklerde trichomonas nispeten silik semptomlarla seyreder. Gonore tedavisinde kullanılabilinecek antibiotikler şunlardır: Siprofloksasin (500 mg tek doz); ofloksosin (400 mg tek doz); seftriakson (250 mg im, tek doz). Gonore sıklıkla klamidyal enfeksiyonla birlikte seyrettiğinden antiklamidyal tedavininde eklenmesi gerekebilir.

Klamidyal enfeksiyonlann tedavisinde doksisiklin ve azitromisin eşit olarak etkin görülmektedir. Doksisiklin fiyatı daha makul olmakla beraber tedaviye uyum gerektirir. Azitromisin ise kontrollü biçimde hızla uygulanabilir. Eritromisin daha az etkilidir ve daha fazla yan etkiye neden olur. Ofloksasin ilk tercih edilen ilaçlardan daha pahalıdır. Eğer tedavi başarısız olursa T. vajinalis veya mycoplasma enfeksiyonları göz önünde bulundurulmalıdır ve bunlar metronidazol (tek doz 2 mgr) ve eritromisin (7 giin günde 4 kez 500 mgr oral) kombinasyonu ile tedavi edilebilir. Diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklarda olduğu gibi, reenfeksiyonu engellemek için partner tedavisi mutlaka gerekir. Üretriti olan hastalar tedavi süresince ve semptomlar devam ettiği sürece cinsel ilişkiden uzak durmalıdır.
 Prostatit

Prostatit sendromu ürolojide tanısı ve tedavisi en güç durumlardan biridir. Literatürde tüm erkeklerin %35-50'sinin hayatlarının bir döneminde bu duruma maruz kaldığına dair bildiriler vardır. Prostatitin epidemiyolojisi, patofizyolojisi, tanı ve tedavisindeki bilgi yetersizliğinden dolayı Amerikan Ulusal Sağlık Örgütü (MH) uluslararası girişimlere başlamıştır. İlk planda ortak çalışmalan kolaylaştırmak amacıyla prostatitin değişik türlerinde uniform tanımlamaları sağlayan yeni bir sınıflandırma öne sürülmüştür. NIH/NIDDK (Diabet, Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Ulusal Birliği) aşağıda gösterilen sınıflandırmayı 1995'te ortaya koymuş ve 1998'te yeniden düzenlemiştir. Buna göre:

1. Kategori --Akut bakteriyel prostatit

2. Kategori --Kronik bakteriyel prostatit

3. Kategori --Kronik pelvik ağrı sendromu (KPPS)

3A --KPPS.İnflamatuar

3B --KPPS.Non-inflamatuar

4. Kategori --Asemptomatik inflamatuar prostatit

Tabidirki prostatit tedavisi de doğru konulmuş ve iyi kategorize edilmiş nedene yöneliktir.

 Epididimit ve orşit

Epididimit, ağrı ve şişliğe neden olan epididimin inflamasyonudur. Hemen daima tek taraflı olup başlangıcı nispeten akuttur. Bir çok vakada inflamatuar proçes testiside tutar ve epididimo-orşit adını alır. Diğer taraftan testisin inflamatuar proçesi, özellikle viral kökenli orşitler de epididimi tutabilir. Testisin ve epididimin inflamatuar proçesleri başlangıcına göre akut ve kronik olarak sınıflandırılmalıdır. Testiküler tutulum durumunda kronik inflamasyon testiküler atrofı ve spermatogenezin yıkımı ile sonuçlanabilir. Epididimoorşit komplikasyonları, abse oluşumu, testiküler infark, testiküler atrofı, kronik epididimal endurasyon gelişimi ve infertilite olarak sayılabilir.

Cinsel yolla bulaşan mikroorganizmalann neden olduğu epididimitler çoğunlukla 35 yaşın altındaki seksüel olarak aktif erkeklerde görülür. Epididimit vakalarının çoğu genellikle sık görülen üriner patojenlere bağlı olup akut epididimitin en sık nedeni bakteriüriye neden olan mikroorganizmalardır. Mesane çıkışı obstrüksiyonu ve ürogenital malformasyonlar bu çeşit enfeksiyonlar için risk faktörleridir.

Tipik olarak sık görülen bakterilere ve cinsel yolla bulaşan mikroorganizmalara bağlı epididimitler enfeksiyonun üretra ya da mesaneden yayılmasıyla ortaya çıkar. Çocuklardaki orşit ve kızamık orşitleri hematojen orjinlidir. Tipik sistemik hastalıklar tüberküloz, bruselloz, kriptokokal hastalıklardır.

Hekim için epididimit ve spermatik kord torsiyonu arasında ayırıcı tanının acilen yapılması zorunludur ve bunun için hastanın yaşı, üretrit hikayesi, klinik bulgular ve testiküler kan akımının doppler ile değerlendirilmesi gibi bütün bulgular kullanılmalıdır.

Cinsel aktif genç erkeklerde chlamydia trachomatis ve BPH ya da diğer miksiyon bozuklukları olan yaşlı erkeklerde çoğunlukla üropatojenler etyolojik ajanlar olarak karşımıza çıktığından ampirik tedavide antibiyotik seçimi buna göre yapılmalıdır. Epididimis ponksiyonu, üretral örnekler ve idrar örneklerinin mikrobiyolojik sonuçlarını karşılaştıran çalışmalar oldukça iyi korelasyon göstermektedir. Bu nedenle antibiyotik tedavisi öncesinde, mikrobiyolojik araştırma için üretral örnek ve orta akım idran alınmalıdır. Yine tercihen C.trachomatise karşıda aktif olan ofloksasin, levofloksasin ve gatifloksasin gibi florokinolonlar geniş antibakteriyel spektrumları ve ürogenital sistem dokularına elverişli penetrasyonları nedeniyle ilk tercih ilaçlar olmalıdır.

C.trachomatis'in etyolojik ajan olarak saptandığı durumlarda tedavi en az iki hafta günde 200 mg doksisiklin ile devam ettirilmelidir. Bu durumda makrolidler de alternatif ajanlar olabilir. Destek tedavisine yatak istirahati, testis elevasyonu ve soğuk uygulamada dahildir. Genç erkeklerde epididimit, epididimal kanalın kalıcı oklüzyonuna ve sonuçta infertiliteye yol açabileceğinden antiflojistik tedaviye gi,inde 40 mg metil prednizolon ile başlanması ve her iki günde yarı doz azaltılması tercih edilir.

C.trachomatis epididimitlerinde aynı zamanda seksüel partnerde tedavi edilmelidir. Etken olarak üropatojenler bulunduğunda miksiyon bozuklukları hakkında araştırma yapılmalı ve relapsı engellemek için düzeltilmelidir. Abse formasyonu gelişen epididimit ve orşitlerde cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Aynca kronik epididimitin bazen ürogenital tüberkülozun ilk klinik bulgusu olarak ortaya çıkabileceği de unutulmamalıdır.