E □ k doğum Tarihi : Tarih : laxta əRİDİCİ (tromboliTİk müALİCƏ) ÜÇÜn raziliq formasi

Protokol No : Adı Soyadı : Cinsiyeti : □ E □ K Doğum Tarihi : Tarih :

LAXTA ƏRİDİCİ (TROMBOLİTİK MÜALİCƏ) ÜÇÜN RAZILIQ FORMASI
Hörmətli Xəstəmiz;

Laxta Əridici (Trombolitik Müalicə); ağciyər damarlarını tıxayan laxta üçün müalicə məqsədli laxta əridici (trombolitik) dərman tətbiq ədilməlidir. Massiv ağciyər tromboemboliyasının (ağır dərəcədə ağciyər damarlarının tıxanması) ağciyərə gedən böyük damarların qan laxtaları ilə tıxanmasına səbəb olan, həyata təhlükə yaradan, təcili müalicə olunması lazım olan bir xəstəlikdir.

Trombolitik müalicənin bəzi riskləri;

• 
  Bu müalicə zamanı damara daxil olan yerlərdən, mədə - bağırsaq və peritondan, yeni əməliyyat olunmuşsa, yara yerlərindən və beyin daxili qanama ola bilər
  
• 
  Beyin damarlarında genişlənmə, xərçəng, travma. Yaxın zamanda keçirilmiş beyin əməliyyatı olan xəstələrdə beyin qanaması riskinin daha çox ola bilər .
  
• 
  Qanama olduqda dərmanın kəsilməsi, bədən səthində olan qanamalarda qanayan bölgəyə əllə basma yolu ilə qanamanın dayandırılmasının ümumiyyətlə kafidir, ancaq qanama dayanmazsa qan məhsullarının verilməsi və əlavə müalicə üsullarının tətbiqi lazım ola bilər,
  
• 
  Qızdırma, allergik reaksiyalar, başağrısı, əzələ ağrısı, ürək bulanma - qusma, qanama və bunlara görə təcili cərrahi müdaxilə lazım ola biləcəyi və ölüm ilə nəticələnə bilər
  

Laxta əritmək məqsədiylə istifadə edilən trombolitik dərmanların; streptokinaz, ürokinaz və toxuma plazminogen aktivatoru olduğu, massiv emboli diaqnozu qoyulduqdan sonra ən qısa müddətdə lazımi müayinələr tamamlanaraq (qan təhlilləri, qan qrupu, qanama zamanı kimi) mümkünsə reanimasiya şərtlərində müalicə başlanması lazımdir.

RAZILIQ

Həkim tərəfindən mənə ediləcək ..................................................................... prosedurun nə olduğu, müddəti, ola biləcək nəticələri və ağırlaşmaları, riskləri, alternativ müalicə üsulları, müalicəni qəbul etmədiyim təqdirdə ortaya çıxacaq nəticələr detallı olaraq izzah edildi və bunları şurum başımda olaraq başa düşdüm. Mənə verilən 2 səhifəlik Laxta Əridici (Trombolitik Müalicə) Üçün Razılıq Forması’nı oxudum və başa düşdüm. İstədiyim zaman verdiyim razılığı geri götürmək haqqına sahib olduğum ifadə edildi.

Vəziyyətim, risklər, tətbiq olunacaq müalicə prosedurları və müalicə variantları haqqında narahatlıqlarım üçün həkimə suallar verdim və bütün düşüncələrimi özünə çatdırdım, aldığım cavablara görə razı qaldım. İzahat nəticəsində kafi olaraq məlumatlandırıldım. Əməliyyatın / cərrahı müdaxilənin / riskli prosedurların edilməsinə, müalicə əsnasında lazımdırsa əlavə müdaxilə və ya qan və qan komponentlərinin istifadə edilməsinə İCAZƏ VERİRƏM.

Öz xəttiniz ilə “Oxudum, başa düşdüm” yazınız:…………………………………………...

Xəstənin Adı Soyadı: …………………………………..…….. İmza:……………… Tarix:……./……../……… Saat:………

Xəstə Yaxını Adı Soyadı:………………………….....…... İmza:……..…….… Tarix:……./……../……… Saat:………

Yaxınlıq Dərəcəsi: ………………………………………….

Xəstədən Razılıq Alınamayıb, Xəstə Yaxınından Razılıq Alınmasının Səbəbi:

□ Xəstənin Şüuru qapalı □ Xəstə 18 yaşından kiçik

□ Xəstənin qərar vermək yetkisi yox □ Təcili □ Digər

HƏKİM

Xəstənin şikayəti, tədqiqləri, müayinə nəticələrinə görə nəticəsində qoymuş olduğum diaqnozu və səbəbini, təklif edilən müalicə məzmununu, məqsədini və müvəffəqiyyətli olma şansını, üstünlükləri və risklərini, müalicəyə və xəstəyə xüsusi riskləri *, varsa alternativ müalicə üsullarını, müalicə nəticələrini, müalicənin rədd edilməsi vəziyyətində ortaya çıxa biləcək riskləri, xəstəyə açıqladım və məlumatlandırma formasını xəstəyə verdim. Xəstə / xəstə yaxınları tərəfindən, tərəfimə soruşulan bütün sualları tam olaraq cavablandırdım.

* Müalicəyə və xəstəyə aid xüsusi risklər (varsa):

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Həkimin Adı Soyadı:……………………………………… İmza:…………………… Tarix:….../.……/…….… Saat:……

TƏRCÜMƏÇİ (Xəstənin Dil/ Ünsiyyət Problemi varsa)

Xəstəyə həkim tərəfindən edilən açıqlamaları tərcümə etdim. Fikirimə görə tərcümə etdiyim məlumatlar xəstə tərəfindən aydın olmuşdur.

Tərcüməçi Adı Soyadı:…………….……………. İmza:…………………… Tarix:….../.……/…….… Saat:..…..

Dok.No:HD.RB.010 Rev. No:1 (07.03.2016) Yayin Tarihi: 15.11.2015

/