Ekstrapiramidal sistem ve parkinson hastaliği dr yaşar küTÜKÇÜ
tarix 10.04.2017 ölçüsü 445 b. #13812
EKSTRAPİRAMİDAL SİSTEM VE PARKİNSON HASTALIĞI
Bazal Ganglion Fonksiyonel Anatomisi
Parkinson Hastalığı Fonksiyonel Anatomisi
Bazal Ganglionlar Globus Pallidus Putamen Nükleus Kaudatus Substansia Nigra Subtalamik Nükleuslar (Corpus luysi, Red Nucleus) Parkinson Hastalığı (PH) Parkinson Hastalığı (PH) genellikle ileri yaştaki kişilerde ortaya çıkan ve esansiyel tremordan sonra ikinci sıklıkta görülen bir ekstrapiramidal sistem hastalığıdır Klinik Özellikler Motor ve non-motor (otonomik, davranışsal, bilişsel, duysal) bulgular vardır. Hastalık genellikle nonspesifik prodrom dönemi ile başlar(çabuk yorulma, katılık, halsizlik, yazma güçlüğü, ağrılar gibi) Genellikle tek taraflı başlar. Parkinsonizm Sınıflaması-1 1.Primer (İdiyopatik) Parkinsonizm Parkinson Hastalığı Juvenil Parkinsonizm 2.Sekonder (Semptomatik) Parkinsonizm İlaçlara bağlı Enfeksiyöz Hipoksik Toksik Vasküler Posttravmatik Strüktürel lezyonlara bağlı Hemiparkinsonizm-hemiatrofi sendromu Diğer nedenler (NBH gibi) Parkinson Sınıflaması-2 3.Parkinson Plus Sendromlar (Multisistem Dejenerasyon) Multipl Sistem Atrofi (MSA) Striatonigral dejenerasyon(SND veya MSA-P) Olivopontoserebellar atrofi (OPCA veya MSA-C) Shy-Drager sendromu (SDS veya MSA-A) Progressif Supranükleer Palsi (PSP) Kortiko-Bazal-Ganglionik Dejenerasyon (KBGD) Parkinsoizm-Primer Demans Kompleksi Alzheimer hastalığı Pick hastalığı Lewy Cisimcikli Demans(LCD) Guam’ın Parkinsonizm-Demans-ALS kompleksi (PDACG) Parkinson Hastalığının Bulguları Tremor Rijidite Bradiknezi-Hipokinezi Postüral Refleks Kaybı Ana Klinik Bulgular-1 Tremor Sıklıkla istirahat tremoru şeklindedir %50-75 ilk motor semptomdur %15 olguda hiç görülmeyebilir 4-6 Hz frekansındadır, yarısında postüral tremorda eklenir Genellikle ellerde bazen ayaklarda , dil, çene ve dudaklarda olabilir Ses ve baş tremoru görülmez Stres, mental aktivite ile ve yürürken artar Ana Klinik Bulgular-2 Bradikinezi (Hareketlerde Yavaşlama) Bazal ganglion disfonksiyonunun en karakteristik semptomudur Hipokinezi-akinezi olabilir PH tanısı için varlığı şarttır (UK Brain Bank). Her hastada erken yada geç dönemde mutlaka görülür Bradimimi, mikrografi, assosiye hareket kaybı, siyalore buna bağlı gelişir Özürlülük yaratan en temel belirtidir Ana Klinik Bulgular-3 Rijidite Agonist ve antagonist kaslarda eş zamanlı tonus artmasıdır Proksimal ve distal yerleşimli olabilir Dişli çark belirtiside denmektedir Pasif hareketle saptanır Karşı ekstremiteye aktif volonter hareket yaptırınca belirginleşir (Froment belirtisi) Hastalar sertlik yada katılık tarzında tanımlayabilirler Ana Klinik Bulgular-4 Postüral İnstabilite Hastalığın en az spesifik ancak en fazla özürlülük yaratan kardinal bulgusudur Sıklıkla hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkar Postüral refleks kaybına bağlı gelişir Düşmelerin en sık nedenidir Tanıda çekme (pull) testi kullanılır Blok tarzında oturmaya neden olurlar PH Tanı Kriterleri-1 1.Parkinsonien Sendromun Tanısı Bradikinezi Aşağdakilerden en az birinin varlığı Rijidite İstirahat tremoru Postüral instabilite (UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria) Epidemiyoloji PH, parkinsonizm olgularının yaklaşık olarak %80-85’ini oluşturur. Başlangıç yaşı ortalama 60’tır. (20-80) Vakaların yaklaşık %95’i sporadik 20 yaşından önce başlayan tipine Juvenil Parkinson denilir Erkek/Kadın oranı:3/2 Prevelans 100-350/100000 İnsidans 15-20/100000 Yaşla birlikte insidans ve prevelans artmaktadır. Patoloji Özellikle SNpc bölümünde dopaminerjik nöronlarda dejenerasyon vardır. Makroskobik olarak pigment kaybı vardır. Mikroskobik olarak nöronal dejenerasyon, nörofibriler dejenerasyon ve Lewy cisimleri görülür. Hastalık başlangıcında nöronal kayıp yaklaşık %60 Striatumdaki dopaminin ise %80’i kaybolmuş durumdadır. Parkinson Hastalığı Patolojisi
Etyoloji Nörotoksik Mekanizmalar Çevresel Faktörler Kırsal yaşam, kuyu suyu kullanımı, peptisid, herbisidler ve endüstriyel bileşiklere maruz kalma Enfeksiyon İleri Yaş Sigara İçme Kafa Travması Genetik Ayrıcı Tanı İlaca Bağlı Parkinsonizm(D2 bl-fenotiazin, butirofenonlar, striatal dopamini baskılayan -reserpine ve tetrabenazin) Hemiparkinsonizm-Hemiatrofi NBH Postensefalitik Parkinsonizm MPTP’ye Bağlı Parkinsonizm Vasküler Parkinsonizm MSA *Striatonigral Dej. *Shy-Drager Sendrom *OPCA *Amiyotrofi+Parkinsonizm PARKİNSON HASTALIĞI TEDAVİSİ
Tedavinin Amaçları Semptomatik rahatlamayı sağlamak Fonksiyonel disabiliteyi azaltmak Farmakolojik tedavinin uzun dönem komplikasyonlarını azaltmak veya geciktirmek motor fluktuasyonlar diskineziler Hastalığın progresyonunu yavaşlatmak: “nöroprotektif tedavi” Ne Zaman Tedaviye Başlanmalı Ne Zaman Başlanmalı? Oldukça tartışmalı bir konudur Kesin nöroprotektif tedavi henüz yok Hastalığın ilk dönemlerinde klinik yarar daha fazladır (?) Amaç levodopanın ileri dönem komplikasyonlarını geciktirmek DATATOP fonksiyonel etkilenme olana kadar tedaviyi geciktirmek gereklidir Başlangıç Tedavisi: Yaşlı Hastalar Daha kısa tedavi periyodu Uzun dönem komplikasyon riskinin az olması Birlikte bulunan diğer hastalıkların fazlalığı Levodopa: iyi tolere edilir, etkilidir Diğer ilaçlar dikkatli eklenmelidir Sedatif ilaçlar pek tercih edilmez Başlangıç Tedavisi: Genç Hastalar Uzun tedavi periyodu Geç dönem komplikasyon riski yüksek Hastanın sorumlulukları daha fazla Monoterapi olarak dopamin agonistleri Levodopanın daha az kullanımı Putatif nöroproteksiton Başlangıç Tedavisi: Ana Semptom Hangisi? Baskın Semptomlar Klinik Tercih Fonksiyonel etkilenme Tedaviyi geciktir yok Hafif semptomlar Amantadine, selegiline Belirgin semptomlar Tremorantikolinerjikler Depresyon antidepresan Anksiyete anksiyolitik Fonksiyonel etkilenme Levodopa, dopamin agonistleri var COMT inhibitorleri Tedavi Seçenekleri Preventif tedavi Semptomatik tedavi Non-motor tedavi Restoratif—deneysel Transplantasyon Neurotrofik faktörler PH’da Kullanılan İlaçlar Dopaminerjik ajanlar Levodopa Dopamin agonistleri COMT inhibitorleri MAO-B inhibitorleri Antikolinerjikler Amantadine PH.da Kullanılan İlaçlar Dopaminerjik ajanlar Levodopa Dopamin agonistleri COMT inhibitorleri MAO-B inhibitorleri Antikolinerjikler Amantadine Levodopa Altın standarttır. Semptomatik tedavisinde en etkili ilaçtır İlk kez 1960’ların sonunda tedaviye girdi Normal ve kontrollu salınan preparatları vardır Düşük doz başla ve çok yavaş artır Likit ve parenteral formlar araştırılmaktadır Kontrollu salınan formlar %30-40 daha az absorbe olurlar Akut yan etkiler: bulantı, başdönmesi, somnolans Levodopa’nın Metabolizması
Levodopa Amino asit yapısı nedeniyle intestinal mukozada protinlerle yarış haline girerler. D1-D2 reseptörlerini beraber etkilerler DDC +COMT İnhibitörleri ile birlikte kullanılabilmektedir Bulantı kusma gibi periferik yan etkiler için levodopadan ½ saat önce periferik dopamin reseptör antagonisti domperidon (10-20mg) verilebilir. 5-6 yıllık kronik kullanımlarda sonra hastaların %50sinden fazlasında motor ve non-motor komplikasyonlar gelişir. Levodopa Preparatları Levodopa+Benserazid Madopar kapsül (50/12.5mg,100/25mg,200/50mg,100/25 HBS ) Levodopa+Karbidopa Sinemet tablet (100/25mg, 100/10mg 250/25mg, 200/50CR) Levodopa+Karbidopa+Entakapon Stalevo tablet (50/12.5/200mg, 100/25/200mg, 150/37.5/200mg) Levodopa Yanetkileri Gastrointestinal Yanetkiler Bulantı, kusma, anoreksi, bazan kanama Kardiyovasküler Yanetkiler Mental Yanetkiler Psikotik ataklar, Halüsinasyonlar, Depresyon, Ajitasyon PH.da Kullanılan İlaçlar Dopaminerjik ajanlar Levodopa Dopamin agonistleri COMT inhibitorleri MAO-B inhibitorleri Antikolinerjikler Amantadine Dopamin Agonistleri Bromokriptin (Parlodel) Pergolid (Permax) Pribedil (Trivastal ret) Lisurid (Dopergine) Kabergolin (Cabaser) Pramipeksol (Pexola, Parkipex, Parkyn)) Ropinirol (Requip) Apomorfin (Apo-go) Apomorphine D1/D2 agonistidir. Parenteral uygulanabilir.(s.c., i.v., sublingual, intranazal, rektal) Hızlı “off” period düzelmesi(15’) Tedavisi mümkün olmayan motor fluktuasyonda Devamlı s.c. infusion (mini-pump) YE: bulantı, kusma, hipotansiyon PH.da Kullanılan İlaçlar Dopaminerjik ajanlar Levodopa Dopamin agonistleri COMT inhibitorleri MAO-B inhibitorleri Antikolinerjikler Amantadine COMT Inhibitörleri Entacapon (Comtan 200mg) Tolcapon (Tasmar) COMT: Etki Mekanizması
PH.da Kullanılan İlaçlar Dopaminerjik ajanlar Levodopa Dopamin agonistleri COMT inhibitorleri MAO-B inhibitorleri Antikolinerjikler Amantadine MAO İnhibitörleri 1.SELEGİLİN: 2.RASAGİLİN Sinaptik aralıkta DA yıkımını engeller ve serbest radikallerin formasyonunu bloke ederler Nöronal dejenerasyonu yavaşlatır Levodopa kullanımını 6-12 ay geciktirir ve gereksinimi %50 azaltır* Motor fluktuasyonlar daha az şiddette gelişiyor * DATATOP ve SINDEPAR Çalışmaları PH.da Kullanılan İlaçlar Dopaminerjik ajanlar Levodopa Dopamin agonistleri COMT inhibitorleri MAO-B inhibitorleri Antikolinerjikler Amantadine Antikolinerjikler Dopaminerjik azalmakolinerjik aktivite artışı İlk kez 1950lerde kullanılmış Asıl etkisi tremor ve az olarak rijidite üzerine Genç hastalarda tercih edilir Trihexyphenidyl: 2-15 mg/day (Artane) Biperiden Hcl: 1-8 mg/day (Akineton) Bornaprine Hcl (Sormodren) Yan etkileri: Ağız kuruluğu, sedasyon, delirium, konfusyon, hallusinasyon, konstipasyon, idrar retensiyonu PH.da Kullanılan İlaçlar Dopaminerjik ajanlar Levodopa Dopamin agonistleri COMT inhibitorleri MAO-B inhibitorleri Antikolinerjikler Amantadine Amantadin Antiviral bir ilaçtır Tremor, bradikinezi, rijidite , diskinezi Dopaminejik ilaçlar kontrendike olduğunda Etki mekanizması tam bilinmiyor; muhtemelen: Dopamin salınımını artırıyor Dopamin reuptake’ini inhibe ediyor Dopamin reseptör agonist etkisi NMDA reseptör antagonist etkileri (nöroprotektif etki) Yan etkileri:Konfüzyon, halüsinasyon, insomnia 200-300 mg/gün Nöroprotektif Tedavide Olası Etkili İlaçlar Selegiline, Rasagiline Antioksidanlar (vitamin C veya E, glutation) Co-enzyme Q Dopamin agonistleri Östrojen NMDA reseptör antagonistleri Nörotrofik faktörler Riluzole Nöroimmunofilin ligandları Yeni Tedavi Seçenekleri Ropinirole CR Rotigotine CDS-D2 agonist patch Sumanirole maleate-D2,3 agonisti Etilevodopa Selegiline sublingual(Zydis) KW-6002-adenosine A2 antagonisti CEP-1347 antiapoptotik THC-346-MAO-B inhibitörü Sarizotan-antipsikotik (diskinezi) Glial-derived NF Cerrahi Tedavi
Ablatif Elektrik stimulasyon VIM talamus, globus pallidus internus, sub-talamik nükleus Transplant otolog adrenal, human fetal doku grefti, genetik hücre çalışmaları Derin Beyin Stimulasyonu (DBS) Stereotaktik olarak hedef nukleusa yerleştirilir. Dışardan magnetic bir stimulasyonla aktif yada pasif hale getirilebilir. Gerçek fizyolojisi bilinmiyor ancak yüksek frekanslarda sellüler ablasyon tarzı etki gösterdiği düşünülmektedir. DBS
Hücre Transplantasyonları Otolog adrenal transplantları Allogenic human fetal transplantları İlk klinik veriler ümit verici özelliktedir. Xenogenic fetal transplant (porcine ve bovine) Sonuçlar henüz bilinmiyor Genetik olarak hücre çalışmaları( embriyonik stem cell-DNA manupilasyonları) Dostları ilə paylaş:
