Epilepsi nöbeti; anormal aşırı deşarjlara ve senkron nöronal aktiviteye bağlı çeşitli bulgu ve işaretlerin geçici olarak ortaya çıkmasına denir
tarix 15.03.2017 ölçüsü 445 b. #11267
Epilepsi nöbeti ; anormal aşırı deşarjlara ve senkron nöronal aktiviteye bağlı çeşitli bulgu ve işaretlerin geçici olarak ortaya çıkmasına denir. Epilepsi nöbeti; anormal aşırı deşarjlara ve senkron nöronal aktiviteye bağlı çeşitli bulgu ve işaretlerin geçici olarak ortaya çıkmasına denir. NÖBET bir semptomdur !
Epilepsi beynin nöbet geçirme potansiyeli ile karakterize olan , bu durumun nörobiyolojik, kognitif, psikolojik ve sosyal sonuçları ile birlikte ortaya çıkan bir durumdur. Epilepsi beynin nöbet geçirme potansiyeli ile karakterize olan , bu durumun nörobiyolojik, kognitif, psikolojik ve sosyal sonuçları ile birlikte ortaya çıkan bir durumdur. Epilepsi: Tekrarlayıcı provoke olmamış nöbetlerin olduğu kronik durum Epilepsi tanımı için en az bir nöbet olması gerekir
Bebek ve çocukluk Prenatal veya doğum travması Doğumsal metabolizma hastalıkları Konjenital malformasyonlar Çocuk ve ergenlik Idyopatik/genetik sendrom SSS infeksiyonu Travma
I. Parsiyel: I. Parsiyel: A. Basit (bilinç tutulumu yok) B. Kompleks (bilinç tutulumu var) C. Sekonder jeneralizasyon gösteren p.n. II. Jeneralize: A. Absans B. Myoklonik C. Klonik D. Tonik E. Tonik-klonik F. Atonik III. Sınıflandırılamayan
I. Parsiyel (Lokalizasyonla ilişkili) I. Parsiyel (Lokalizasyonla ilişkili) II. Jeneralize III. Fokal yada jeneralize olduğu anlaşılmayan (Yeni doğan nöbetleri, ESES, Landau-Kleffner ) (Febril konvulzyon, izole nöbetler, akut metabolik veya toksik durumlarda olan nöbetler: alkol, eklampsi,vb.. )
Eksitatör Postsnaptik potansiyel (EPSP) Na++ içeri Ca++ akımları Paroksizmal depolarizasyon
Nöronlar Nöronlar İyon kanalları Reseptörler Glia İnhibitör ve eksitatör nörotransmitterler
Tıbbi (antiepileptik ilaç-AEİ) tedavi Tıbbi (antiepileptik ilaç-AEİ) tedavi Cerrahi tedavi Diğer yöntemler
Epilepsi nöbetinin Epilepsi nöbetinin Epilepsi tipinin Etyolojinin Doğru tanısından sonra!
Önleme Önleme Farmakoterapi İdeal bir teröpatik ajan henüz yok! Tam bir tedaviden bahsetmek zor! Antiepileptik ilaçlar epileptogenezi engellemez! Nöbetleri engeller! İLAÇ ETKİNLİĞİ İLE YARAR-ZARAR DENGESİ BAĞLAMINDA HASSAS TERAZİ AYARI YAPMALI!
Gerçekten epilepsi nöbeti mi ? Gerçekten epilepsi nöbeti mi ? Hangi tip ? Tekrarlama olasılığı var mı? Nöbeti tetikleyen faktörler varsa ortadan kaldırılabilir mi ? Altta yatan bir neden varsa ortadan kaldırılabilir mi? Risk / yarar oranı
7 yaşında kız 7 yaşında kız Gün içinde sayısız dalmalar Okul başarısında düşme Öz, soy geçmiş : özellik yok FM, NM: Normal Neler düşünürüz? Tetkik ne isteriz ? Nasıl tedavi ederiz ?
Belirlenebilmiş yapısal lezyon varsa Görüntüleme bulguları (MRI) Belirlenebilmiş yapısal lezyon varsa Görüntüleme bulguları (MRI) EEG epileptiform aktivite Öyküde daha önce geçirilmiş semptomatik nöbet varsa Öyküde kafa travması, SSS enfeksiyonu,inme Başlangıçta Status epileptikus
14 yaşında, erkek 14 yaşında, erkek Düğüne gittiği ve geç yattığı bir günün sabahı JTK Özellikle sabah kalkınca kollarında sıçrama Ne düşünürüz? Hangi tetkik? Tedavi?
Alkol kesilme Alkol kesilme Akut bir hastalıkla ilişkili nöbetler (yüksek ateş, hipoglisemi, dehidratasyon..) Akut olayla ilişkili (kafa travma, inme..) İyi huylu epilepsi sendromları Refleks nöbetler
Göz önüne alınması gerekenler Göz önüne alınması gerekenler Nöbet tipi/epilepsi yaş cins maliyet Diğer sağlık sorunları Yaşam koşulları
İlaç düzenli olarak alınmalı İlaç düzenli olarak alınmalı Pozolojiye sadık kalınmalı Hekime danışmadan doz değişikliği yapılmamalı Her nedenle olursa olsun ilaç birden kesilmemeli Doz unutma durumlarında ilaç alınmalı Belli aralarla lab. tetkik yapılmalı Yan etkilere karşı hastalar uyarılmalı
Nöbet deşarjı için gerekli olan eşiği yükseltmek Nöbet deşarjı için gerekli olan eşiği yükseltmek Nöbet yayılımını engellemek
ESKİ AEİ ESKİ AEİ Fenobarbital Pirimidon Fenitoin Karbamazepin Valproat Benzodiyazepinler
Jeneralize epilepsiler Jeneralize epilepsiler Valproat Lamotrijin Topiramat Levetirasetam Zonizamid Benzodiyazepinler Ethosüksimid(absans)
İlacın vücuda ne yaptığı (farmakodinamik) İlacın vücuda ne yaptığı (farmakodinamik) Vücudun ilaca ne yaptığı (farmakokinetik)
ENZİMLER ENZİMLER CYP(Sitokrom P450) UGT(Uridine glukronil transferaz) Lamotrijin Metabolik etkileşimler özellikle AEİ arasında çok önemli
Gabapentin Gabapentin Vigabatrin Levatirasetam Pregabalin
Monoterapinin avantajları İlaç etkileşimleri olmaz Yan etkiler daha az Hasta uyuncu daha iyi Daha ucuz Hastaların çoğuna yeterli İkinci ilacı eklemeden monoterapi iyice değerlendirilmeli
Gebelik öncesi danışmanlık Gebelik öncesi danışmanlık AEİ ların teratojenisite riski Epilepsili kadınların 25-30% nöbetler artabilir Obstetrik sorunlar daha fazla Herşeye rağmen >90% sorunsuz gebelik yaşar
Hastalığına uygun AEİ devam etmeli Hastalığına uygun AEİ devam etmeli Mümkünse monoterapi En düşük etkin doz bulunmalı Yavaş salınımlı formüller veya bölünmüş dozlar kullanılmalı Folik asid >0.4mg/gün gebelik öncesi ve 1. trimesterde kullanılmalı Gebelik öncesi ve her trimesterde kan düzeyleri izlenmeli Vit K1 10mg/gün son ayda (enzim indukleyici alıyorsa)
Anneler bebeklerini emzirmeli ! Anneler bebeklerini emzirmeli ! Benzodiyazepin ve fenobarbital alanlar sedasyona dikkatli olmalı!
AEİ yan etkileri açısından dikkatle seçilmeli AEİ yan etkileri açısından dikkatle seçilmeli İlaç-ilaç etkileşim olmayan AEİ seçilmeli Düşük dozda başlamalı, klinik etki görülene kadar yavaş arttırılmalı Rutin lab tahlilleri, özellikle protein bağlanması yüksek ilaçlar için önemli
“Yeterince uzamış ya da aralarında nörolojik durumun ve şuurun düzelmesine olanak sağlamayacak sıklıkta tekrarlayan nöbetler” Uluslar arası Epilepsi ile Savaş Derneği (ILAE), 1981 “Yeterince uzamış ya da aralarında nörolojik durumun ve şuurun düzelmesine olanak sağlamayacak sıklıkta tekrarlayan nöbetler” Uluslar arası Epilepsi ile Savaş Derneği (ILAE), 1981 Uzamış / tekrarlayıcı epileptik nöbetler >30 dk. Nöbet aktivitesi veya > 2 ard arda nöbet (aralarda bilinç tam düzelmez)
1964, 1981 (ILAE): (Süre belirtilmeksizin) uzun süreli nöbet 1964, 1981 (ILAE): (Süre belirtilmeksizin) uzun süreli nöbet veya ataklar arasından düzelme olmadan yeni nöbet “Nöbetlerin ataklar arasında düzelme olmaksızın üst üste gelmesi veya başlamış nöbet aktivitesinin 30 dak. uzun sürmesi” (JAMA, 1993) 30dak: deneysel çalışmalarda geri dönüşümsüz nöron hasarı: (Meldrum ;1970 , babunlarda >82 dak.) Bleck, 1991 (derleme) ; >20 dak Treiman; VA cooperative study, 1998 NEJM;>10 dak İnsanlarda JTKN ort.1-4 dak sonlanır (Gastout;1972,Theodore; 1994)
Erişkin ve 5 y büyük çocuklarda, Erişkin ve 5 y büyük çocuklarda, jeneralize konvulsiv status epileptikus: ≥ 5 dakika , sürekli nöbet veya bilinçde düzelme olmaksızın iki veya daha fazla nöbet geçirmek.
Konvulsiv: motor bulgularla gider Konvulsiv: motor bulgularla gider Non konvulsiv: EEG de sürekli aktivite vardır, konfuzyondan komaya kadar mental değişikliklerle seyreder
Travma Travma Enfeksiyon Antiepileptik İlaç kesilmesi SSS enfeksiyonu: Abse,Menenjit, Ensefalit (Mycoplazmosis pneumonia, kedi tırmığı hastalığı, HSV6, AIDS, dural metastasis) SSS Tumor SVA Intoksikasyon Akut metabolik bozukluk İlaçlar: sipro, baklofen, flumazenil,
Tedavi ne kadar erken başlanırsa sonuç o kadar iyi Verilen antikonvulzif tedavinin etkiye başlaması için süre gerekli Prognozu esas belirleyen altta yatan patoloji
Vital fonksiyon desteği :A (airway),B (breathing),C (circulation) Vital fonksiyon desteği :A (airway),B (breathing),C (circulation) SE nedenlerinin belirlenmesi : Hızla hasta değerlendirilmeli (infeks, stroke, metabolik vd:öykü+sistemik+nörolojik muayene) Nöbetin sonlandırılması SE medikal komplikasyonlarının engellenmesi Nöbet veya SE tekrarının önlenmesi
1. basamak: Vital fonksiyon desteği 1. basamak: Vital fonksiyon desteği (ilk 5-10 dak.) Sol tarafına yatırılır (aspirasyon!) O2 verilir Kan basıncına bakılır Hipota sıvı replasmanı veya vazoaktif ajanlar Hasta Hipotansif : >1 saat SE veya başka bir sorun var HipertaSE kontrol edilene kadar ilaç verilmez Takma dişler varsa çıkarılır, NGS (kusma!) Havayolu açılır Ateş varsa düşürülür (EKG monitorizasyonu)
IV AEİ başlanır IV AEİ başlanır Normal saline solusyonu (0.9 NaCl) sıvı ve ilaç verilmesi için başlanır. Damarlar geniş venlerden seçilir İlaçlar karıştırılmamalıdır İlaç vermek için arteryel yol kesinlikle kullanılmamalıdır! Hastalara aşırı uyarmadan kaçınmalıdır (gereksiz aspirasyon)
7. Kan tetkikleri için kan alınır 7. Kan tetkikleri için kan alınır -AEİ kan ilaç düzeyi -glukoz (kapiller de bakılabilir) -elektrolitler, Mg, Ca, P -Hemogram, PT, aPTT -Karaciğer ve Renal Fonk. Testleri -serum toksikoloji taraması (50ml sonraki analiz için sakalanabilir) Hipoglisemi şüphesi varsa: Glukoz 25-50g IV (dikkat ! nöron hasarını arttırabilir!) Tiamin 100mg IV sonra ve yavaş (Alkoliklerde Wernicke ensefalopatisi tetiklenebilir) Asidoz varsa bikarbonat verilebilir . Genellikle solunumun hızlı kontrolu ve motor nöbetin önlenmesi yeterli (Süt çocuğu : piridoksin 100-200mg IV)
3. Basamak (1-60/90 dak) 3. Basamak (1-60/90 dak) 1. Etyolojik inceleme: BT, LP AEİ kesilmesi hemen aynı ilacın verilmesi 2.Fizyolojik değişiklikler ve komplikasyonlar için aktif tedavi: Hipoksi, KİBA, pulmoner ödem ve hiperTA, aritmi, KY, laktik asidoz, hiperpireksi, hipoglisemi, elektrolit boz, kc böb yetm, DIK, rabdomiyolisis 3.HipoTA için presor tedavi: dopamin 2-5 micgr/kg/dk, IV , EKG monitor
1.Nöbet hala devam ediyorsa yoğun bakım 1.Nöbet hala devam ediyorsa yoğun bakım 2.İntra arteriel kan basıncı, oximetri, santral venöz katater 3.Serebral ödem : 4mg dekzametazon 4 sa arayla veya mannitol infuzyonu 4.İdame AEİ tedavisi NGS’den verilmeli, yükleme dozu kullanılır (epilepsi öyküsü olsa da olmasa da )
a)Başlangıç dönemi: a)Başlangıç dönemi: Diazepam 10mg supp ile bu dönemde, hatta evde engellenebilir. b)Erken dönem (0-30dk)BENZODİYAZEPİN Diazepam IV, 10-20 mg, 2-5mg/dk, nöbet durana kadar veya total doz 20mg Çocuk: 0.25-0.5mg/kg süresi kısa, yoğun solusyonlarda çöker, diğer ilaçlarla etkileşir, plastikle reaksiyona girer
BNZ sonra 2. seçenek ne olacak? BNZ sonra 2. seçenek ne olacak? 1. Sınıf bir çalışma verisi YOK. FENİTOİN IV 18-20mg/kg, yavaş <50mg/dk 0.3mg/kg/dak durmazsa ek 5mg/kg (2 kez) max: 30mg/kg KB ve EKG monitorizasyonu, ARİTMİ, HİPOTA Not: 70 kg hasta 25 dak sürer (Epanutin, 250mg amp)
IV Valproate , 10-25mg/kg IV Valproate , 10-25mg/kg Topiramat (NGT) 400-1600mg Fosfenitoin : 20mg/kg 150mg/dak
ENDOTRAKEAL İNTÜBASYON (YBÜ) ENDOTRAKEAL İNTÜBASYON (YBÜ) Fenobarbital IV (20mg/kg, <100mg/dk) nöbet bitene dek, vital bulguların monitorizasyonu ile veya
Fenobarbital (Luminal?) ile genel anestezi indüksiyonu 5-15mg/kg IV yavaş infüzyon ardından 0.5-5mg/kg saat başı Fenobarbital (Luminal?) ile genel anestezi indüksiyonu 5-15mg/kg IV yavaş infüzyon ardından 0.5-5mg/kg saat başı Eğer epileptiform aktivite devam ederse Propofol IV 1mg/kg 5 dk. da ver, sonra saat başı 2-4mg/kg veya Midazolam (Dormicum) IV 0.2mg/kg bolus, saat başı 0.05-0.5mg/kg
Yüksek doz barbitüratlar (barbitürat koma) Yüksek doz barbitüratlar (barbitürat koma) Pentobarbital Thiopental Fenobarbital Yüksek doz benzodiyazepinler Midazolam Diazepam Propofol
A) prodromal faz: diazepam (10mg IV,2-5mg/dak,15dk tekrar, rectal), midozolam, paraldehid, clonozepam A) prodromal faz: diazepam (10mg IV,2-5mg/dak,15dk tekrar, rectal), midozolam, paraldehid, clonozepam B) erken SE: (0-30dk) diazepam, midozolam,clonazepam (1mg/30sn) C)Yerleşmis SE(30dk<): fizyolojik dekompansasyon, fenobarbiton 10mg/kg 100mg/dak ve/veya Pht 15-20mg/kg 50mg/dk D) Refrakter SE(60-90dk): anestezi
Fokal başlangıçlı nöbet Fokal başlangıçlı nöbet Antiepileptik ilaçlarla tedavi edilemiyor Nöbetler ciddi handikap oluşturması Nöbetlerin ilaca yanıtsız olduklarına karar verdirecek yeterli süre (min.2 sene) geçmiş Hasta operasyon konusunda yeterince motive olmuş, pre-intra ve post op. İncelemelerde koopere olabilecek mental ve sosyal düzeyde bulunmakta *Çocuklarda çok daha liberal davranışlar Cerrahi girişim zamanı tamamen hastaya göre kişisel yaklaşımla ayarlanmalıdır !
Birincil amacı medikal tedaviye dirençli epilepsiyi ortadan kaldırmak olan cerrahi girişim Birincil amacı medikal tedaviye dirençli epilepsiyi ortadan kaldırmak olan cerrahi girişim nöbetleri mümkün olduğunca azaltmak yan etkileri en aza indirmek yaşam kalitesini attırmak Tüm epilepsilerin %25-30 medikal tedavi ile kontrol altına alınamaz Bu grubun da 1/3’ü epilepsi cerrahisi adayıdır
Cerrahinin yararları Cerrahinin yararları nöbetlerden kurtulmak AEİ’ların azalması
Vagal sinir uyarımı: Sol vagus sinirinin önceden programlanmış ve cilt altına yerleştirilmiş bir cihazla uyarılması Vagal sinir uyarımı: Sol vagus sinirinin önceden programlanmış ve cilt altına yerleştirilmiş bir cihazla uyarılması Ketojenik diyet: Alınan kalorinin %80 ninin yağlardan elde edilmesine dayalı Psikolojik tedavi: davranışsal, kognitif ve psikodinamik yaklaşımlar
Mesial Temporal Lob Epilepsisi ve hipokampal skleroz Mesial Temporal Lob Epilepsisi ve hipokampal skleroz Sınırları belirgin,epileptojenik lezyonlara bağlı epilepsi Yaygın hemisferik lezyona bağlı unilateral ve sekonder jeneralize epilepsi Ağır nörolojik defisitli geniş destruktiv/atrofik lezyonlar Nöronal migrasyon anomalisi ve diğer gelişimsel bozukluklar
Dostları ilə paylaş: