Erkek cinsel sağLIĞI

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

168

 Priapizm tam veya parsiyel penil tümesansın 4 saatten

uzun süredir devam etmesi şeklinde tanımlanabilen nadir

bir patolojidir (1-3). Priapizmin üç farklı tipi bulunmakta-

dır:  İskemik  (veno-oklüsif,  düşük  akımlı),  non-iskemik

(arteriyel, yüksek akımlı) ve stuttering (tekrarlayan, keke-

me).  Her  priapizm  tipinin  patofizyolojik  nedenleri  ve

tedavi yöntemleri birbirinden farklıdır.

 Priapizm nedeniyle değerlendirilen bir hastada korpo-

ral  aspirasyon  ve  kan  gazı  analizi  yol  göstericidir  (1).

Renkli doppler ultrasonografi rutin olarak önerilmemekle

birlikte hem iskemik hem de non-iskemik priapizmin ayırt

edilmesinde  faydalı  olabilir.  İskemik  priapizmde  korpus

kavernozumda hiç veya çok az arteriyel akım izlenmekte-

dir  (4).  Non-iskemik  priapizmde  ise  kavernozal  arteriyel

akım normal, yüksek debili veya düzensiz olabilmekte ve

arteriyosinüzoidal  fistül  veya  psödoanevrizma  izlenebil-

mektedir  (5).  İskemik  priapizm  tanısında  gadolinyumlu

manyetik  rezonans  görüntüleme  (MRG)  ve  non-iskemik

priapizmde ise penil anjiyografi kullanımı ile ilgili çalışma-

lar bulunmaktadır (5,6).

1-  İskemik priapizm

 Tüm priapizm olgularının %95’ini oluşturmaktadır. Yıl-

lık insidansı 100000 erkekte 0,3-1,5 arasında rapor edil-

mektedir  (7).  İskemik  priapizm  penisin  kompartman

sendromu  şeklinde  düşünülebilir.  İskemik  priapizmde

venöz obstrüksiyon ve korpus kavernozum içerisinde staz

meydana gelmekte ve sonuç olarak asidik, anoksik, hiper-

karbik  ve  glukopenik  bir  ortam  meydana  gelmektedir

(2,3).

 İskemik priapizm tespit edilen hastaların %60’ında hiç-

bir sebep ortaya konulamazken, %40’ında ise hematolojik

hastalıklar,  ilaç  kullanımı  öyküsü  (vazoaktif  ilaçlar,  anti-

depresanlar,  anti-hipertansif  ilaçlar  vb.),  malignite  veya

nörolojik  hastalık  öyküsü  tespit  edilebilmektedir  (1,8,9).

Klinik olarak korpus kavernozumun tamamen sert ve ağrı-

lı olması ile birlikte korpus spongiozum ve glans penisin

az  veya  hiç  etkilenmemesi  iskemik  priapizm  açısından

tipik bir bulgudur (7,8). İskemi 4-6 saatten uzun sürerse

geri dönüşümsüz korporal doku nekrozu ve fibrotik doku

oluşumu izlenebilmektedir (9-11).

Tedavi

 İskemik  priapizm  tedavisindeki  amaç  anoksik  kanın

boşaltılması, korpus kavernozumun dekomprese edilmesi

ve reperfüzyonun sağlanmasıdır. Bu sayede ağrı, iskemi,

nekroz,  fibrozis,  penil  deformite  oluşumu  ve  erektil  dis-

fonksiyon olasılığının azaltılması amaçlanmaktadır (3,12).

Dört saatten uzun süreli iskemik priapizm varlığında kon-

zervatif  tedavi  (ejakülasyon,  miksiyon,  buz  uygulaması,

oksijen ve hidrasyon) ile vakit kaybedilip, intrakavernozal

sempatomimetikler  ile  birlikte  veya  tek  başına  korporal

aspirasyon geciktirilmemelidir (12,13).

Korporal aspirasyon

 Korporal kanın aspirasyonu sayesinde hastaların yakla-

şık  olarak  1/3’ünde  priapizm  düzeltilebilmektedir  (3).

Korporal aspirasyona dorsal nörovasküler demete dikkat

ederek  peno-skrotal  bileşke  seviyesinde,  saat  3  veya  9

hizasında lateralden 19 veya 21 G kelebek iğne ile kırmı-

zı, taze kan gelene kadar devam edilmelidir (2,13).

İntrakavernozal sempatomimetikler

 İntrakavernozal  sempatomimetikler  kavernoz  düz

kası uyararak detümesans sağlamaktadırlar ve tedavinin

başarı  şansı  priapizm  süresine  bağlı  olmakla  birlikte

%80’e yakındır (14,15). İskemi süresinin 72 saatten faz-

la olduğu hastalarda tedaviye cevap oranı azalmaktadır.

 

Priapizm: Tanı ve tedavi yöntemleri 

Yrd. Doç. Dr. Özgü Aydoğdu, Yrd. Doç. Dr. Ayhan Karaköse, Prof. Dr. Yusuf Ziya Ateşçi

İzmir Üniversitesi, Üroloji Anabilim Dalı

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

169

İstenmeyen olası kardiyak yan etkileri en aza indirmek

için selektif α1-adrenerjik reseptör agonistlerinin kulla-

nımı  önerilmektedir  (3,14).  İlaç  uygulanması  sırasında

kalp  hızı  ve  kan  basıncı  değerleri  sıkı  bir  şekilde  takip

edilmelidir (1). 200 µg fenilefrin 5-10 dakikada bir kez

maksimum  1mg’a  kadar  uygulanabilmektedir  (12,16).

İskemik priapizm tespit edilen hastalarda korporal aspi-

rasyon  ile  birlikte  bir  cGMP  inhibitörü  olan  metilen

mavisinin  intrakavernozal  enjeksiyonunun,  korpus

kavernozum düz kas relaksasyonunu inhibe ederek etki-

li  olduğu  rapor  edilmiştir  (17,18).  İskemik  priapizm

tedavisinde, trombolitik bir ajan olan doku plazminojen

aktivatörünün intrakavernozal enjeksiyonu ile ilgili çalış-

malar  bulunsa  da  bu  yöntem  deneysel  uygulamanın

ötesine geçememiştir (19).

Cerrahi şantlar

 İntrakavernozal sempatomimetikler başarısız olduğun-

da cerrahi şant uygulaması yapılabilmektedir (3,7). Cerra-

hi şant işleminde patolojik veno-oklüzyon by-pass edile-

rek korpus kavernozumdan dışa doğru bir kanal oluştur-

mak için iyatrojenik fistül meydana getirilmektedir (1,2).

Perkütan distal (korporoglanular) şantlar

  Ebbehoj: 11 numara bistürinin doğrudan glans penis-

ten korpus kavernozum içine doğru ilerletilmesi şeklinde

gerçekleştirilmektedir.

  Winter: ‘Tru-cut’ biyopsi iğnesinin glans penisten kor-

pus kavernozuma doğru sokulması ile gerçekleştirilmek-

tedir.

  T-şant: 10 numaralı bir bistüri üretral meatusdan en az

4 mm uzak olacak şekilde korpus kavernozumlardan biri-

sinin içine doğru glans penisten sokulmakta ve sonrasın-

da üretraya göre 90

o

açıyla döndürülmekte ve çıkarılmak-

tadır.

Açık distal (korporoglanular) şantlar

  Al-Ghorab:  Koronal  sulkusun  hemen  distalinden  2

cm’lik transvers bir insizyon yapılır. Her iki korpus kaver-

nozumda  tunika  albuginea  eksize  edilerek  korporoglan-

dular bir şant oluşturulmaktadır.

  Korporal ‘snake’: Al-Ghorab şantının bir modifikasyo-

nudur.  Korpus  kavernozumun  içine  doğru  birkaç  santi-

metre boyunca 7 veya 8 numaralı Hegar buji kullanılarak

kan penisin proksimalden distale doğru mobilize edilmesi

ile dışarı alınmaya çalışılmaktadır.

Açık proksimal şantlar (kavernospongiozal anastomoz)

  Qackels:  korpus  kavernozumun  proksimal  kısmının

korpus spongiozuma anastomoz edilmesi ile oluşturulan

unilateral kavernospongiozal şanttır. Korpus kavernozum

ve spongial dokudan kama şeklinde bir doku eksize edilip

birlikte sütüre edilmektedir.

  Sacher: Qackels şantına benzemektedir, ancak bilate-

raldir.

Safen ven kullanılarak yapılan ven anastomozu

  Grayhack: Korpus kavernozum ile safen ven arasında

oluşturulan  bir  şanttır.  Fossa  ovalisin  distal  kısımından

8-10 cm uzunluğunda bir safen ven parçası mobilize edi-

lip korpus kavernozumla anastomoz edilmektedir.

Yüzeyel veya derin dorsal venöz şant (Barry)

 1976 yılında tanımlanmıştır. Yüzeyel veya derin dor-

sal  ven  ile  korpus  kavernozum  arasında  oluşturulan  bir

şanttır.  Küçük  bir  cerrahi  alanda  gerçekleştirilebilmekte,

safen ven mobilizasyonuna gerek duyulmamakta ve üret-

rokutenöz fistül oluşum riski bulunmamaktadır. Bary şan-

tına rağmen priapizmin devam etmesi durumunda, has-

taya yeniden pozisyon verilmeden ve ilave bir hazırlığa

gerek  duyulmadan  korpuz  kavernozum  ile  safen  ven

veya korpus spongiozum arasında şant oluşturulabilmek-

tedir.

 Distal  şantların  başarı  oranı  %66-77  arasındayken,

proksimal şantların ve venöz anastomozların başarı oran-

ları  sırasıyla  %50  ve  %25’dir  (3).  Distal  şantlar  daha  az

travmatik,  uygulaması  kolay  ve  daha  az  komplikasyona

sahiptir (3,7). Şant işlemi sonrasında oluşturulan fistülün

devamlılığını  sağlamak  amacıyla  penise  aralıklı  olarak

kompresyon uygulanmalıdır. Penil ödem varlığında penis

semi-rijid görünebilmekte ve tedaviye alınan yanıtı değer-

lendirme  açısından  problem  yaşanabilmektedir.  Bu  gibi

durumlarda  korpus  kavernozumdan  kan  gazı  ve  penil

Doppler USG değerlendirmesi faydalı olabilmektedir.

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

Derleme

170

İskemik  priapizmin  akut  tedavisinde  penis  protezi 

uygulanması

 Yirmi dört saatten uzun süreli priapizmi olan hastaların

%90’ında  erektil  disfonksiyon  izlenmektedir  (7,9).  Pria-

pizm süresi uzadığında korpus kavernozumda yoğun bir

fibrozis  oluşmakta  ve  daha  sonra  yapılacak  olan  penis

protezi  işlemini  zorlaştırmaktadır  (7).  Malleable  protez,

fibrozis ve korpus kavenozumda skar dokusu oluşmasını

önleyerek penis boyunun korunmasını sağlamaktadır (7).

Erken dönemde penil protez yerleştirilmesi teknik olarak

daha kolay ve komplikasyon oranı daha azdır (7,9).

2- Non-iskemik priapizm

 Non-iskemik  priapizm  acil  bir  patoloji  değildir  ve

düzensiz arteriyel kan akımına neden olan arterio-sinüzo-

idal bir fistül nedeniyle meydana gelmektedir (7,10,13).

Genellikle  penis,  perine  veya  pelvise  olan  keskin  veya

künt  travmaya  sekonder  oluşmaktadır  (2).  Non-iskemik

priapizm travma sonrası akut veya geç dönemde izlene-

bilmektedir  (7).  İskemik  priapizm  nedeniyle  uygulanan

şant  cerrahisini  takiben  kavernoz  arter  hasarı  nedeniyle

non-iskemik  priapizm  izlenebilmektedir  (20).  Kavernoz

dokular iyi oksijenlendiği için erektil disfonksiyon ve fibro-

zis riski oldukça azdır.

Tedavi

 Non-iskemik priapizm vakalarının 2/3’ü kendiliğinden

geçmektedir  (2,7,10).  Sempatomimetik  ajanların

re-distribüsyonu kardiyak yan etkilere sebep olabildiğin-

den  yüksek  akımlı  priapizmde  intrakavernozal  sempato-

mimetik  ajanlar  kullanılmamalıdır  (1,7).  Yatak  istirahati,

buz  uygulaması  ve  arterio-sinuzoidal  fistül  trombozu

uygulanabilir.  Ancak  bu  tedavilerin  uygulanması  günler

boyunca sürebildiği için pratik değildir (7). Altın standart

tedavi anjiyografi ve süper-selektif embolizasyondur (7).

Alternatif olarak kavernoz arter oklüzyonu yapılabilmekte-

dir  (10).  Bu  girişimler  sonrasında  penil  kangren,  gluteal

iskemi ve pürülan kavernozit gibi komplikasyonlar izlene-

bilmektedir (7,10). Tek bir embolizasyon sonrasında nüks

oranı %30-40 arasındadır ve erektil disfonksiyon olasılığı

ise  kullanılan  materyale  göre  %5  ile  39  arasında  değiş-

mektedir (1,7,10). Embolizasyon ile birlikte doppler USG

eşliğinde vasküler lezyonun yer aldığı alanın kompresyo-

nu daha yüksek başarı oranına sahiptir (7,21). Açık cerrahi

sonrası erektil disfonksiyon oranı %50 civarında olduğun-

dan diğer tedavi seçeneklerinin başarısız olduğu durum-

larda uygulanmalıdır.

3- Stuttering (tekrarlayan, kekeme) priapizm

 Stuttering priapizm varlığında tekrarlayan ağrılı ereksi-

yonlar  ve  aralarda  tamamen  detümesans  izlenmektedir

(7,22). Priapizm atakları genellikle kendiliğinden geçmek-

te  ve  yaklaşık  olarak  3  saat  sürebilmektedir.  Genellikle

geceleri meydana gelmekte ve cinsel aktivite ile birlikte

görülme  olasılığı  da  artmaktadır.  Stuttering  priapizm

nedenleri arasında penis yapısındaki biyolojik düzensizlik,

santral ve periferik sinir sistemi regülasyonundaki bozuk-

luk  ve  hormonal  aks  disfonksiyonu  yer  almaktadır  (23).

Stuttering priapizm orak hücreli anemisi (OHA) olan has-

talarda daha sık izlenmektedir. Bunun nedeni hipervisko-

zite,  kan  hücrelerinin  vasküler  endotelyuma  daha  fazla

yapışması  ve  vasküler  hemostazın  bozulmasıdır  (7,17).

OHA tanısı olan hastaların %25-40’ında priapizm görül-

düğü ve yaklaşık olarak hastaların %90’ında ilk priapizm

atağının  20’li  yaşlarda  izlendiği  rapor  edilmiştir  (7,24).

Bununla birlikte herhangi bir ek hastalığı olmayan, tama-

men  sağlıklı  bireylerde  de  stuttering  priapizm  izlenebil-

mektedir. Priapizm atakları kısa süren hastalarda da tek-

rarlayan  vazo-oklüzyon  nedeniyle  korporal  fibröz  doku

oluşumu meydana geldiğinden, erektil disfonksiyon geliş-

me riski mevcuttur (7).

Tedavi

 Stuttering priapizmin tedavisindeki amaç akut atakla-

rın acil tedavisi ile birlikte sonraki atakların engellenmesi-

dir (3,7). Rutin kullanımları ile ilgili yeterli veri olmamak-

la birlikte korporal düz kas kasılmasını düzenleyen ilaçlar

(digoksin,  terbutalin,  etifrin,  psödoefedrin,  fenilefrin),

orak hücre oluşmasını engelleyen ajanlar (hidroksikarba-

mid), nöromodülatör ilaçlar (gabapentin, baklofen, PDE-5

inhibitörleri) ve hormonal tedavinin (östrojen, GnRH ana-

logları,  anti  androjenler)  etkili  olabileceği  bildirilmiştir

(25).

 Stuttering  priapizmin  medikal  tedavisinde  özellikle

son  yıllarda  PDE-5  inhibitörlerinin  kullanımı  üzerinde

Derleme

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

171

durulmaktadır. PDE-5 inhibitörleri PDE-5 ekspresyonu ve

aktivitesinin düzenlenmesi yoluyla etki etmektedir ve kul-

lanımları sırasında cinsel uyarıdan uzak durulmalıdır (26).

Akut atak sırasında intrakavernozal sempatomimetik ajan-

ların enjeksiyonu ile priapizm sonlandırılabilmektedir (3).

İntrakavernoz  enjeksiyon  sadece  akut  priapizm  atağını

tedavi etmesine ve rekürrensi engellememesine rağmen,

özellikle diğer tedavi seçeneklerini tolere edemeyen veya

fayda  görmeyen  hastalarda  kullanılabilir  (1,3,7).  Yapılan

bir  çalışmada  stuttering  priapizm  tanısı  olan  hastalarda

sempatomimetik ilaç tedavisi için kullanılmak üzere imp-

lant  uygulanması  tanımlanmıştır  (27).  Medikal  tedavinin

etkisiz olduğu hastalarda penil protez yerleştirilmesi gibi

cerrahi tedaviler uygulanabilmektedir (22).

Kaynaklar:

1.  Broderick GA, Kadioglu A, Bivalacqua TJ, Ghanem H, Nehra A, Shamloul 

R. Priapism: pathogenesis, epidemiology, and management. J Sex Med 

2010; 7:476-500.

2.  Burnett  AL,  Bivalacqua  TJ.  Priapism:  new  concepts  in  medical  and 

surgical management. U rol Clin North Am 2011; 38: 185-94.

3.  Montague  DK,  Jarow  J,  Broderick  GA  et  al.  American  Urological 

Association  guideline  on  the  management  of  priapism.  J  Urol  2003; 

170: 1318-24.

4.  LeRoy TJ, Broderick GA. Doppler blood flow analysis of erectile function: 

who, when, and how. Urol Clin North Am 2011; 38: 147-54.

5.  Ciampalini S, Savoca G, Buttazzi L et al. High-flow priapism: treatment 

and long-term follow-up. Urology 2002; 59:110-.

6.  Ralph DJ, Borley NC, Allen C et al. The use of high-resolution magnetic 

resonance  imaging  in  the  management  of  patients  presenting  with 

priapism.

7.  Yeng K, Tay, Daniel S, Kathryn RW, Sree A, Chris L. Acute Management 

of Priapism in men. BJUI 2012; 109:15-21.

8.  Burnett  AL,  Bivalacqua  TJ.  Priapism:  current  principles  and  practice. 

Urol Clin North Am 2007; 34: 631-42.

9.    Ralph  DJ,  Garaffa  G,  Muneer  A  et  al.  The  immediate  insertion  of  a 

penile prosthesis for acute ischaemic priapism. Eur Urol 2009; 56: 1033-

8.

10.  Muneer A, Minhas S, Freeman A,Kumar P, Ralph DJ. Investigating the 

effects  of  high-dose  phenylephrine  in  the  management  of  prolonged 

ischaemic priapism. J Sex Med 2008; 5: 2152-9.

11.  Costa WS, Felix B, Cavalcanti AG, Medeiros J Jr, Sampaio FJ. Structural 

analysis of the corpora cavernosa in patients with ischaemic priapism. 

BJU Int 2010; 105: 838-41.

12.  Huang YC, Harraz AM, Shindel AW, Lue TF. Evaluation and management 

of priapism: 2009 update. Nat Rev Urol 2009; 6: 262-71.

13.  Broderick  GA.  Priapism.  In  :  Wein  AJ,  Kavoussi  LR,  Novick  AC,.  Partin 

AW,  Peters  CA  eds.,  Campbell-Walsh  Urology,  10

th

  edn,  chapt.  25. 

Philadelphia, USA: Saunders, 2011: 749-69.

14.  Burnett AL. Surgical management of ischemic priapism. J Sex Med 2012; 

9: 114-20.

15.   Kulmala RV, Tamella TL. Effects of priapism lasting 24 hours or longer 

caused by intracavernosal injection of vasoactive drugs. Int J Impot Res 

1995; 7: 131-6.

16.  Earle  CM,  Stuckey  BG,  Ching  HL,  Wisniewski  ZS.  The  incidence  and 

management of priapism in Western Australia: a 16 year audit. Int J 

Impot Res 2003; 15: 272-6.

17.  Keoghane SR, Sullivan ME, Miller MA. The aetiology, pathogenesis and 

management of priapism. BJU Int 2002; 90: 149-4.

18.  Martinez  Portillo  F,  Hoang-Boehm  J,  Weiss  J,  Alken  P,  Jünemann 

K.  Methylene  blue  as  a  successful  treatment  alternative  for 

pharmacologically induced priapism. Eur Urol 2001; 39: 20-3.

19.  Rutchik  S,  Sorbera  T,  Rayford  RW,  Sullivan  J.  Successful  treatment 

of  recalcitrant  priapism  using  intercorporeal  injection  of  tissue 

plasminogen activator. J Urol 2001; 166:628.

20.  Broderick  GA.  Priapism  and  sickle-cell  anemia:  diagnosis  and 

nonsurgical therapy. J Sex Med 2012; 9: 88-103.

21.  Cakan  M,  Altu  Gcaron  U,  Aldemir  M.  Is  the  combination  of 

superselective transcatheter autologous clot embolization and duplex 

sonographyguided  compression  therapy  useful  treatment  option  for 

the patients with high-flow priapism? Int J Impot Res 2006; 18: 141-5.

22.  Muneer  A,  Garaffa  G,  Minhas  S,  Ralph  DJ.  The  management  of 

stuttering priapism within a specialist unit. A 25-year experience. Br J 

Med Surg Urol 2009; 2: 11-16.

23.  Burnett AL. Sexual health outcomes improvement in sickle cell disease: 

a matter of health policy? J Sex Med 2012; 9: 104-13.

24.  Adeyoju  AB,  Olujohungbe  AB,  Morris  J  et  al.  Priapism  in  sickle-cell 

disease;  incidence,  risk  factors  and  complications–  an  international 

multicentre study. BJU Int 2002; 90: 898-902.

25.  Muneer A, Minhas S, Arya M, Ralph DJ. Stuttering priapism – a review 

of the therapeutic options. Int J Clin Pract 2008; 62: 1265-70.

26.  Chow  K,  Payne  S.  The  pharmacological  management  of  intermittent 

priapismic states. BJU Int 2008; 102: 1515-21.

27.  Ralph  DJ,  Pescatori  ES,  Brindley  GS,  Pryor  JP.  Intracavernosal 

phenylephrine  for  recurrent  priapism:  selfadministration  by  drug 

delivery implant. J Urol 2001; 165: 1632.