Gebelere d vitamiNİ destek programi rehberi Genel Bilgi

GEBELERE D VİTAMİNİ DESTEK PROGRAMI REHBERİ
Genel Bilgi:

D Vitamininin başlıca etkileri arasında intestinal kalsiyum emilimini arttırmak, PTH gen transkripsiyonunu inhibe etmek, kemik matriks proteinlerinin ekspresyonunu düzenlemek ve osteoklast farklılaşmasını hızlandırmak bulunmaktadır. D vitamini yetersizliğine bağlı klinik problemler olan rikets ve osteomalazi günümüzde önemini korumakla birlikte D vitamini, son yıllarda esas olarak “subklinik D vitamin eksikliği” tanımı çerçevesinde ve iskelet sistemi dışındaki etkileri nedeniyle güncelleşmiştir.

Bunun yanında D vitamin düşüklüğü özellikle sekonder hiperparatiroidizm gelişen bireylerde olmak üzere osteporoz gelişimi için önemli bir risk faktörüdür; ayrıca kas güçsüzlüğüne(ve buna bağlı düşmelere) neden olarak kırık riskini arttırmaktadır. D vitamin düşüklüğü kanser, diyabet ve diğer otoimmün hastalıklar için risk faktörüdür. Bu nedenle erişkin sağlığı bakımdan yeterli D vitamini düzeyine sahip olmak giderek önem kazanmaktadır.

İnsan vücudunda D vitamini durumu 25-hidroksivitamin D 10–30 (25-OH D) düzeyi ile değerlendirilmektedir. Serum 25-OH D düzeyi güneş ışığına maruziyet, yaşanılan bölgenin deniz seviyesinden yüksekliği, deri pigmentasyon yoğunluğu, yaş ve beslenmeyle alınan D vitamini miktarına göre değişmektedir. Bu nedenlere bağlı değişiklikler göstermekle birlikte genel olarak; erişkinlerde paratiroid hormon (PTH) yükselmesine neden olmayacak 25-OH D düzeyi olan 30 ng/ml eşik değer olarak alınmakta ve 30 ng/ml altındaki değerler yetersiz/düşük, 10 ng/ml altı ise eksiklik olarak normal kabul edilmektedir.

Perinatal D vitamin eksikliği ve etkileri:

Son 20 yılda dikkatler anne ve bebeğin biyolojik birliği temelinde D vitamini eksikliğinin anne ve bebeğin ortak bir sorunu olduğuna yoğunlaşmış ve bu çerçevede perinatal D vitamini eksikliği tanımlaması önem kazanmıştır. Maternal D vitamini eksikliğinin yenidoğan ve bebeklik dönemindeki D vitamini eksikliği ve “infantil rikets” için en önemli risk faktörü olmasının yanı sıra, D vitamininin özellikle kemik dışı etkileri göz önüne alındığında gebelik döneminin kritik bir dönem olabileceği, gebelikteki D vitamin eksikliğinin fetus üzerindeki etkilerinin yaşam boyu sürebileceği üzerinde durulmaktadır.

Fetus kalsiyum ihtiyacını anneden karşılar; annenin gebelikte ve laktasyon döneminde normak kalsiyum dengesi için D vitamini düzeyinin yeterli olması gereklidir. Doğumla birlikte anneden sağlanan kalsiyum kesilir ve ilk günlerde bebekler PTH ve aktif D vitamin ile kendi kalsiyum dengelerini korumaya çalışır. 25-OHD plasentayı geçebilir ve yenidoğanlar doğumda annelerin sağladığı D vitamin desteğine bağımlıdır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada yenidoğanlarda düşük 25-OHD düzeyi için en önemli risk faktörünün anne 25-OHD düzeyinin <10 ng/ml olması ( (OR = 15.2, p = 0.02) gösterilmiştir. Bu nedenle D vitamini eksikliği olan annelerden, doğan bebeklerde eğer dışardan destek sağlanmazsa serum 25-OHD düzeyleri hızla düşer ve bu da yenidoğan döneminde hipokalsemi ve/veya konjenital riketse neden olur. Annedeki D vitamin eksikliğinin şiddetli olduğu durumlarda bebeklere verilen 400 IU D vitamin ile yenidoğan dönemindeki hipokalsemileri önlemek mümkün olmayabilir. Ayrıca bebeklere ilk hafta içinde D vitamin başlanması mümkün olmayabilir. Dolayısı ile erken yenidoğan döneminde D vitamin eksikliğinin önlenmesi ancak annelerin D vitamin düzeyinin yeterli olması ile sağlanabilir. Benzer şekilde anne sütündeki 25-OHD düzeyi de annenin D vitamini durumundan etkilenmekte ve bebeklerdeki D vitamin eksikliği için risk faktörü olarak kabul edilmektedir.

Maternal D vitamin eksikliği ve etkileri :

Son yıllarda yapılan çalışmalarda; maternal D vitamin eksikliğinin neonatal hipokalsemi ve infantil rikets yanında eklampsi/preeklampsi, fizyolojik kraniotabes sıklığında artma, düşük doğum ağırlığı/prematür doğum, dental/enamel hipoplazi, konjenital katarakt, çocuklarda Tip 1 diyabet, multiple skleroz, bipolar bozukluk, depresyon, astım, mental retardasyon sıklığında artma gibi sorunlarla ilişkili olabileceği üzerinde durulmaktadır.

Ayrıca D vitamininin fetal beyin ve immün sistem gelişimini etkilediği ileri sürülmektedir. Gebelikte D vitamini yetmezliğinin yenidoğan üzerindeki etkileri kalıcı olabilir ve daha sonradan verilecek D vitamin desteği ile tam olarak düzeltilemeyebilir. Bu durum özellikle beyin ve immün sistem gelişiminde önemlidir.

Yapılan araştırmalarda; D vitamin seviyesi düşük olan annelerde sezaryen oranı yüksek bulunmuştur. Preeklampsi riski 5 kat, gestasyonel diyabet riski 3 kat, bakteriyel vajinozis riski 2 kat artmış bulunmuştur.

Maternal D vitamini eksikliğinin anne ve bebekler üzerindeki etkisi aşağıda yer alan Tablo’da özetlenmiştir.

Maternal D vitamin eksikliği ve etkileri

EKSİKLİĞİN DERECESİ	SERUM 25-OHD DÜZEYİ (ng/ml)	ANNEYE ETKİLERİ	YENİDOĞANA ETKİLERİ
Şiddetli eksiklik	<10	Preeklampsi/Eklampsi riskinde artma, Kalsiyum emiliminde azalma, Kemik kaybı, Yetersiz kilo alımı, Yüksek PTH düzeyleri	Düşük doğum ağırlığı, Neonatal hipokalsemi, nöbet, İnfantile kalp yetmezliği, Enamel defekt, fontanel genişliği, Konjenital rikets, İnfantil rikets (D vitamin desteği almadan anne sütü ile beslenenlerde )
Yetersizlik	10-30	Kemik kaybı Subklinik miyopati	Neonatal hipokalsemi, Düşük kemik mineral dansitesi, İnfantil rikets (D vitamin desteği almadan anne sütü ile beslenenlerde )
Fazlalık/toksisite	>100	Hiperkalsemi, hiperkalsiüri	İnfantile idiopatik hiperkalsemi

D Vitamini eksikliğini önlemek için yapılması gerekenler:

Ülkemizde gebelik ve süt verme döneminde annelere D vitamin desteği sağlanması hem anne sağlığı bakımından hem de bebeklerde D vitamini eksikliğinin önlenmesi bakımından gereklidir. Bakanlığımız da gebelerde D vitamini eksikliğinin yaygın bir sorun olmasını dikkate alarak ücretsiz D vitamini dağıtılmasına dayanan bir program başlatmıştır. Programın aşağıdaki şekilde uygulanması gerekmektedir.

1. 
   Gebelere D vitamini başlanırken; ülkemizde değişik bölgelerde yapılan çok geniş ölçekli olmayan çalışmaların sonuçları, D Vitamini eksikliğinin sıklığı ve şiddeti göz önüne alındığında gebelerde kan düzeyine bakılmaksızın başlanır.
   
2. 
   Gebeye uygulanacak D vitamini desteği, gebeliğin 12. haftasından itibaren başlanmalı, gebelik süresince anneye destek sağlanmalı, doğum sonrası 6 ay sürdürülmelidir.
   
3. 
   Doğum öncesi dönemde gebelere ve doğumdan sonraki dönemde annelere uygulanacak D vitamini dozu günlük tek doz olarak alınmak üzere 1200 IU (9 damla) olmalıdır.
   
4. 
   D Vitamini desteği başlanan anne; hiperkalsemi bulguları hakkında (iştahsızlık, bulantı, kabızlık, poliüri, polidipsi vb) bilgilendirilmeli, izlenmeli ve değerlendirilmelidir. Gerekli durumlarda serum Ca, serum 25-OHD ve spot idrarda kalsiyum düzeyi bakılması için sevk edilmelidir.
   
5. 
   D vitamini damlası içeren preparat; program kapsamında ödeme gücü olmayanlar için ücretsiz olarak temin edilecek sosyal güvencesi olanlar için ise reçete edilecektir.
   
6. 
   Gebeler, ek olarak önerilen D vitamin damlasının yanı sıra önerilen multivitamin içerikli ilaçları kullanmaya devam edebileceklerdir.