Gebelik ve süt verme döneminde d vitamiNİ desteğİ sorular ve cevaplar

GEBELİK VE SÜT VERME DÖNEMİNDE D VİTAMİNİ DESTEĞİ SORULAR VE CEVAPLAR

1. D vitamini ve etkileri konusunda neler biliyoruz?

D vitamini ile insan sağlığı arasındaki ilişki, 1900'lerin başında riketsin tedavisinde D vitaminin etkili olduğunun gözlenmesi ile kurulmuştur. D vitamini yetersizliğine bağlı klinik problemler olan rikets ve osteomalazi günümüzde önemini korumakla birlikte D vitamini, son yıllarda esas olarak "subklinik D vitamin eksikliği" tanımı çerçevesinde ve iskelet sistemi dışındaki etkileri nedeniyle güncelleşmiştir. Aktif D vitamini vitamin D reseptörüne (VDR) bağlanarak etkisini gösterir. Başlıca etkileri arasında intestinal kalsiyum emilimini arttırmak, PTH gen transkripsiyonunu inhibe etmek, kemik matriks proteinlerinin ekspresyonunu düzenlemek ve Osteoklast farklılaşmasını hızlandırmak bulunmaktadır. Son yıllarda VDR nakavt fare modelinden elde edilen bilgiler D vitamini eksikliği durumunda immün sistemin "gros" olarak normal, fakat tetik çekici faktörlerin varlığında Tip l diyabet, inflamatuar barsak hastalığı gibi otoimmün hastalıkların riskinin arttığını, spontan kanser oluşumunda artma olmadığını fakat onkogen ve kemokarsinojlenlerin kolaylaştırdığı tümörlere eğilimin arttığını ayrıca renin yüksek hipertansiyon, kardiyak hipertrofi ve tromboz eğiliminde artışın söz konusu olduğunu göstermiştir. Bu araştırmalar dikkatleri D vitamininin kemik dışı (klasik olmayan) etkilerine yöneltmiştir.

2. Vücudumuzda D vitamininin yeterli düzeyde olup olmadığı nasıl değerlendirilir ve
D vitamini eksikliğinde ne gibi sorunlar veya hastalıklar meydana gelir?

İnsan vücudunda D vitamini durumu 25-hidroksivitamin D (25-OHD) düzeyi ile değerlendirilmektedir. Serum 25-OHD düzeyi güneş ışığına maruziyet, yaşanılan bölgenin deniz seviyesinden yüksekliği, deri pigmentasyon yoğunluğu, yaş ve beslenmeyle alınan D vitamini miktarına göre değişmekte ve D vitamini eksikliği için kesin bir eşik değer belirlenmesi konusunda tartışmalar sürmektedir. Erişkinlerde paratiroid hormon (PTH) yükselmesine neden olmayacak 25-OHD düzeyi olan 30 ng/ml eşik değer olarak alınmakta ve 30 ng/ml altındaki değerler yetersiz/düşük, 10 ng/ml altı ise eksiklik olarak kabul edilmektedir. Genel olarak eksiklik/şiddetli eksiklik durumlarında bir süre sonra çocuklarda rikets, erişkinlerde ise osteomalazi gelişmektedir. Bunun yanında D vitamin düşüklüğü özellikle sekonder hiperparatiroidizm gelişen bireylerde olmak üzere osteporoz gelişimi için önemli bir risk faktörüdür; ayrıca kas güçsüzlüğüne (ve buna bağlı düşmelere) neden olarak kırık riskini arttırmaktadır. Daha önce değinildiği gibi D vitamin düşüklüğünün kanser, diyabet ve diğer otoimmün hastalıklar için risk faktörü olduğu konusunda epidemiyolojik/biyolojik veriler vardır. Bu nedenle erişkin sağlığı balomdan yeterli D vitamini düzeyine sahip olmak giderek önem kazanmaktadır.

3. Gebelik dönemindeki D vitamini eksikliği ne gibi sorunlara neden olur?

Son 20 yılda dikkatler anne ve bebeğin biyolojik birliği temelinde D vitamini eksikliğinin anne ve bebeğin ortak bir sorunu olduğuna yoğunlaşmış ve bu çerçevede perinatal D vitamini eksikliği tanımlaması önem kazanmıştır. Maternal D vitamini eksikliğinin yenidoğan ve bebeklik dönemindeki D vitamini eksikliği ve "infantil rikets" için en önemli risk faktörü olmasının yanısıra, D vitamininin özellikle kemik dışı etkileri göz önüne alındığında gebelik döneminin kritik bir dönem olabileceği, gebelikteki D vitamin eksikliğinin fetus üzerindeki etkilerinin yaşam boyu sürebileceği üzerinde durulmaktadır.

Fetus kalsiyum ihtiyacını anneden karşılar; annenin gebelikte ve laktasyon döneminde normal kalsiyum dengesi için D vitamini düzeyinin yeterli olması gereklidir. Doğumla birlikte anneden sağlanan kalsiyum kesilir ve ilk günlerde bebekler PTH ve aktif D vitamin ile kendi kalsiyum dengelerini korumaya çalışır. 25-OHD plasentayı geçebilir ve yenidoğanlar doğumda annelerin sağladığı D vitamin desteğine bağımlıdır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada yenidoğanlarda düşük 25OHD düzeyi için en önemli risk faktörünün anne 25OHD düzeyinin<10 ng/ml olması ( (ÖR =' 15.2, p = 0.02) gösterilmiştir. Bu nedenle D vitamini eksikliği olan annelerden doğan bebeklerde eğer dışardan destek sağlanmazsa serum 25-OHD düzeyleri hızla düşer ve bu da yenidoğan döneminde hipokalsemi ve/veya konjenital riketse neden olur. Annedeki D vitamin eksikliğinin şiddetli olduğu durumlarda bebeklere verilen 400 IU D vitamin ile yenidoğan dönemindeki hipokalsemileri önlemek mümkün olmayabilir. Kaldı ki bütün çabalara rağmen bebeklere ilk' hafta içinde D vitamin başlanması mümkün olmamaktadır. Dolayısıyla erken yenidoğan döneminde D vitamin eksikliği ancak annelerin D vitamin düzeyinin yeterli olması ile sağlanabilir. Benzer şekilde anne sütündeki 25-OHD düzeyi de annenin D vitamin durumundan etkilenmekte ve bebeklerdeki D vitamin eksikliği için risk faktörü olarak kabul edilmektedir.

Son yıllarda yapılan çalışmalarda maternal D vitamin eksikliğinin neonatal hipokalsemi ve infantil rikets yanında eklamsi/preeklamsi, fizyolojik kraniotabes sıklığında artma, düşük doğum ağırlığı/prematür doğum, dental/enamel hipoplazi, konjenital katarakt, çocuklarda Tip l diyabet, multiple skleroz, bipolar bozukluk sıklığında artma gibi sorunlarla ilişkili olabileceği üzerinde durulmakta, ayrıca D vitamininin fetal beyin gelişimini etkilediği ileri sürülmektedir.

4. Dünyada ve ülkemizde gebelerde D vitamini eksikliği sıklığı ne kadardır?

Son yıllarda farklı ülkelerdeki doğurganlık çağındaki kadınlarda, gebelerde ve emziren annelerde D vitamini eksikliğinin sık görüldüğüne ve bu durumun hem anneler hem de bebekler için önemli riskler yaratttığına ilişkin raporlar yayınlanmaktadır. Yakın zamanda İngiltere'de gebe kadınların %18'inde, Birleşik Arap Emirlikleri'nde %25'inde, iran'da %80'inde, Kuzey Hindistan'da %42'sinde, Yeni Zelanda'da %61'inde, Hollanda'da (batı kökenli olmayan) %60-84'ünde 25(OH)D düzeyleri 10 ng/ml'nin altında olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde ise son 10 yılda yayınlanan araştırmalarda gebe veya doğurganlık çağındaki kadınlarda % 46-80 oranında D vitamini eksikliği (<10 ng/ml) bildirilmektedir. Gebelerdeki D vitamini yetersizliği erken bebeklik döneminde hipokalsemik konvülsiyon ile başvuran vakaların artmasına neden olmaktadır.

5. Bebeklerde D vitamini eksikliği nasıl önlenebilir?

Bebeklik döneminde D vitamin eksikliğinin önlenmesi için en etkili strateji bütün yenidoğanlara en az l yaşın sonuna kadar günde 400 IU D vitaminini ilaç olarak vermektir. Bunun yanında gebelik ve süt verme döneminde annelere D vitamin desteği sağlanması hem anne sağlığı bakımından hem de bebeklerde D vitamini eksikiğinin önlenmesi bakımından olumu bir role sahiptir. Ülkemiz bebeklerde D vitamin eksikliğinin önlenmesi için gelişmiş ülkelere örnek olabilecek bir adım atarak 2005 yılında bütün bebeklere yaşamın ilk günlerinden itibaren günde

400 IU D vitamini (günde 3 damla DvitS damla) verilmesini öngören ve sağlık ocaklarından ücretsiz D vitamin dağıtılmasına dayanan bir program başlatmıştır. Bu programda D vitaminin ücretsiz dağıtılması ve bu sırada kullanımı konusunda uyanda bulunulması programın başarısını doğrudan etkilemektedir.

6. Gebelerde D vitamini desteğine ihtiyaç varandır? Günde kaç ünite D vitamini
verilmelidir?

Daha önce belirttiğimiz gibi gebelik ve süt verme döneminde annelere D vitamin desteği sağlanması hem anne sağlığı bakımından hem de bebeklerde D vitamini eksikiğinin önlenmesi bakımından olumu bir role sahiptir. Bir başka deyişle annelere D vitamini desteği "çifte" olumlu etkiye sahiptir. Bebeklik döneminde D vitamini suplemantasyon dozu için günde 400 IU D vitamini konusunda bir uzlaşma olmasına karşın gebelerde kullanılması gereken doz konusu tartışılmaya devam etmektedir. Son olarak 2010 yılında ABD'de vitamin ve mineral dozlarını belirleyen komite (Institute of Medicine) gebelerde günde 600 IU D vitamini verilmesini önermiştir. Bununla birlikte özellikle D vitamini eksikliği bakımından riskli bölgeler olmak üzere gebelerde günde 1000 ünitenin altındaki dozların suplementasyon için yetersiz olduğu kabul edilmektedir. Bazı araştırmacılar gebe olmayan kadınlarda D vitamin düzeylerini normalize etmek için günde 2000-4000 IU D vitaminine gerek olduğunu ve bu dozların güvenli olduğunu ileri sürmektedirler. Son olarak gebe kadınlarda günde 400, 2000 ve 4000 IU D vitamin dozlarını karşılaştıran bir araştırmada en etkili dozun 4000 IU olduğu gösterilmiş ve gebelere bu dozda suplemantasyon önerilmiştir. Sonuç olarak henüz yaygın olarak uygulanmasa da gebelik ve laktasyon döneminde günde en az 1000 ama tercihen 2000 IU D vitamin verilmesi ve bu dozun güvenli olduğu konusunda görüş birliği bulunmaktadır.

7. Gebelerde D vitamini kullanılmasının bir sakıncası varmıdır? Güvenli en üst doz
günde kaç ünite olarak belirlenmiştir?

Bütün araştırmalar gebeliğin başlangıcından itibaren yukarıda belirtilen dozlarda D vitamini kullanılmasının sakıncasının olmadığını göstermektedir. Tam tersine gebeler dahil doğurganlık çağındaki kadınların 25-OHD düzeylerinin 20 ng/ml üzerine çıkarılması gereklidir. Bunun sağlanması için ise gebelere fizyolojik ihtiyaç olan 600 RJ'nin bir kaç katı D vitamini verilmesi önerilmektedir. Daha önce değindiğimiz Institute of Medicine gebeler için güvenli olan üst doz olarak günde 4000 lU'yi belirlemiştir. Bir çok çalışmada bu dozun altındaki D vitamini dozlarının fetusta hiç bir anomaliye yol açmadığı, anne ve bebek bakımından hiperkalsemi riski yaratmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle de gebelerde günde 1000-2000 IU D vitamini alınması güvenlidir. Bu dozlarda D vitamini alan gebeler açısından besinler ve güneş ışını yoluyla D vitamini sağlanmasının da bir riski olmadığı bilinmektedir.

8. Ülkemizde niçin gebelerde D vitamini desteğine ihtiyaç duyulmuştur?

Ülkemizde doğurganlık çağındaki ve gebe kadınlarda yaygın bir D vitamini eksikliği sorunu olduğu, bunun süt verme döneminde de sürdüğü, bu durumun hem anne hem de bebekler için riskler yaratttığı, örneğin erken bebeklik dönemine hipokalsemiye neden olduğu bilinmektedir. D Vitamini Destek Programı sayesinde toplumda D vitamini kullanım bilinci güçlenecek, gebe ve

fetus sağlığı korunacak ve yenidoğan dönemi başta olmak üzere bebeklik döneminde D vitamin eksikliğinin önlenmesi sağlanacaktır.

9. Ülkemizdeki programda gebelere günde kaç ünite D vitamini verilmektedir?

Ülkemizdeki programda bütün gebelere ilk 3 aydan sonra günde 1200 IU (Günde 9 damla) D vitamininin ağızdan verilmesi ve bu uygulamanın doğum sonrası ilk 6 ay sürdürülmesi sağlanmaktadır. Doz belirlenirken gebelere günde en az 1000 IU D vitamini verilmesi gerektiği önerisi.dikkate alınmıştır. Ülkemizde doğurganlık çağındaki kadınların D vitamini düzeylerinin genel olarak düşük olması dikkate alınarak bütün gebelere aynı dozda D vitamini verilmesi önerilmiştir. Güvenli günlük üst dozun 4000 IU olduğu düşünüldüğünde programda önerilen 1200 IU D vitamini bütün gebeler için risk yaratmayacaktır.

10. D vitamini desteği yalnızda damla olarak mı yapılacaktır? Diğer kalsiyum ve D
vitamini içeren preperatlar kullanılmaya devam edilecek midir?

D vitamini destek programının standardizasyonu ve doz ayarlama kolaylığı bakımından gebelerde yalnızca D vitamini damlası kullanılması kararlaştırılmıştır. Gebeler, ek olarak önerilen multivitamin içerikli ilaçlan kullanmaya devam edebilecek olup ancak multivitamin içeriğindeki D Vitamini dozu dikkate alınarak toplam dozun 1200 IU 'ye tamamlanarak verilmesi uygundur.

11. Ülkemizdeki bazı D vitamini damlalarının ve diğer D vitamini içeren preperatlann
"prospektüslerinde" "Gebelerde kullanılması sakıncalıdır" ifadeleri yer almaktadır:
Bu doğrumudur?

Bakanlığımız İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü web sitesinde D vitamininin kısa ürün bilgisi (KÜB) ve kullanma talimatında (KT) gebelik ve emzirme döneminde gerektiğinde dozun 4000 lU'ye kadar çıkabileceği ifadesi yer almaktadır.

12. Erişkinlerde ve gebelerde hiperkalsemi nasıl anlaşılabilir?

Hiperkalsemi, kandaki kalsiyum seviyesinin normalin üstünde olması anlamına gelmektedir. Normal kandaki total kalsiyum değeri 8.5-10.2 mg/dl aralığındadır. Hiperkalseminin klinik bulguları kan kalsiyumunun düzeyi ile ilişkilidir. Genelde 12 mg/dL seviyesine kadar herhangi bir bulgu görülmemektedir. Kalsiyum 12-14 mg/dL düzeylerinde ise hiperkalsemi ile ilgili belirgin yakınmalar ortaya çıkar. Birlikte bulunan başka bir hastalığa ait bulgular da tabloya eklenir.

Kan kalsiyum düzeyi 14 mg/dL in üstünde ise hiperkalsemin tüm bulguları görülür. Bulantı, kusma, kabızlık, karın ağrısı, distansiyon, kan basıncı yüksekliği görülebilir. Hiperkalsemi hiperkalsiüri, poliüri ve polidipsiye neden olabilir. Üre kreatinin düzeyleri normal sınırlarda olan gebelerde önemli bir problem yaratmamakla beraber, her gebeye önerilen yeterli sıvı alımının sağlanması ve dehidratasyona müsaade edilmemesi yeterli bir önlem olacaktır. Bu bulguların sağlıklı gebelerde de bulunabileceği unutulmamalı ve karşılaşıldığı koşullarda iyi bir anamnez ve fizik muayene ile ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Hiperkalsemi klinik bulguları saptanan ve laboratuvar olarak tanısı kesinleşen olgularda vücuttan fazla kalsiyumun atılması hedeflenir. İlk tedavi seçeneği hastalara sıvı verilmesidir. 12 mg/dL düzeylerine kadar uygun hidrasyon tedavinin temel basamağıdır. Seçilmiş sıvı izotonik sodyum klorür (% 0.9 NaCl solüsyonu) solüsyonlarıdır.

13. D vitamini fazlalığı düşündüğümüzde ne yapmalıyız?

D vitaminini fazlalığının en önemli bulgusu hiperkalsemidir ve hiperkalsemi bulguları yukarıda anlatılmıştır. Hiperkalsemi saptanan gebelerde serum 25-OHD düzeyi bakılır ve serum düzeyi >100 ng/ml üzerinde ise bir endokrinoloji uzmanına yönlendirilir. Bu gibi vakaların görülme ihtimali çok düşük olmakla birlikte böyle vakaların Bakanlığımıza bildirilmesi gereklidir.

Kaynaklar;

1. • Hatun S, Özkan B, Bereket A. Vitamin D deficiencv and prevention: Turkish

experience. Açta Paediatr. 2011 Sep; 100(9):1195-9. doi: lO.llll/j.1651-2227.2011.02383.x. Epub 2011 Jul 4.

2. 
   Mutlu GY, Kusdal Y, Özsu E, Cizmecioglu FM, Hatun S. Prevention of
   Vitamin D defıciency in int'ancy: daily 400 IU vitamin D is sufficient. Int J
   Pediatr Endocrinol. 2011;2011(1):4. Epub 2011 Jun 28)
   
3. 
   Yeşiltepe-Mutlu G, Hatun Ş.Perinatal D vitamini eksikliği Çocuk Sağlığı ve
   Hastalıkları Dergisi 2011; 54: 87-98.
   
4. 
   Binkley N, Ramamurthy R, Krueger D. Low vitamin D status: definition,
   prevalence, consequences, and correction. Endocrinol Metab Clin North Am.
   2010;39(2):287-301.
   
5. 
   Misra M, Pacaud D, Petryk A, Collett-Solberg PF, Kappy M; Drug and
   Therapeutics Committee of the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society.
   Vitamin D deficiency in children and its management: review of current
   knowledge and recommendations. Pediatrics. 2008 ;122(2):398-417.
   
6. 
   Thandrayen K, Pettifor JM. Maternal vitamin D status: implications for the
   development of infantile nutritional rickets. Endocrinol Metab Clin North Am
   2010 ;39:303-320.
   
7. 
   Hatun S, Özkan B, Orbak Z, Doneray H, Cizmecioglu F, Toprak D, Calikoglu
   AS. Vitamin D deficiency in early infancy. J Nutr. 2005;135(2):279-282.
   
8. 
   Hatun S, Bereket A, Özkan B, Coşkun T, Köse R, Cahkoğlu AS. Free vitamin
   D supplementation for every infant in Turkey. Arch Diş Child 2007; 92:373-
   374
   
9. 
   Özkan B, Doneray H, Karacan M, Vançelik S, Yildirim ZK, Özkan A, Koşan C,
   Aydin K. Prevalence of vitamin D deficiency rickets in the eastern part of
   Turkey. Eur J Pediatr. 2009 ;168(1):95-100.
   
10. 
    Roth DE. Vitamin D supplementation during pregnancy: safety considerations
    in the design and interpretation of clinical trials. J Perinatol. 2011 Jan 20. [Epub
    ahead of print]