Hazırlayan: Dr. Fatma özsoy
Yüklə 84,07 Kb. Pdf görüntüsü
|
|
PERİKARDİTLER
Perikardiyumun inflamasyonuna perikardit denir.NormaldePerikardi yal sıvı miktarı10-30 ml olup,perikard yapraklarınınkalınlıkları 1’er mm civarındadır.Perikard içi basınç -1 ile -2 mmHg olup, bu intraplev ral basınca eşittir,bu basınç inspiryumda -5 mmHg olur. Perikardite neden olan durum veya etkene bağlı olarak inflamasyonun özellikleri v klinikseyri değişiklikler gösterir. Bu nedenle klinik veya laboratuar (pa tolojik)özelliklerine göre perikarditler;akut veya kronik,efüzyonlu ve ya efüzyonsuz,fibrinöz veya serofibrinöz veya pürülan,konstriktif veya konstriktif olmayan perikarditler olarak tanımlanırlar. Perikar ditlerin seyri sırasında özellikle subepikardiyal myokardiyumda da inf lamasyon olabilmektedir.Bu durum klinik ve laboratuar olarak önem kazanırsa myoperikardit olarak adlandırılır.
Perikard Hipokrat zamanında kalbi çevreleyen zar olarak tanımlanmış. İlk kez süpüratif perikardit vakalarında cerrahi drenaj,antik çağlarda Galen tarafından uygulanmıştır.İlk kez 1913 yılında perikardiektomi gerçekleştirilmiştir.
PERİKARD 1) VİSSERAL PERİKARD (seröz membran-epikard) 2) PARYETAL PERİKARD (fibröz membran)
Perikard manibrium sterni, processus xiphoideus, columna vertebralis ve diafragmaya tutunur.Kalbe giren ve çıkan büyük damarları ve kalbi sarar.
Perikard intrauterin dönemde plöroperikardiyal membran ve septum transversumdan gelişir. Bu devredeki gelişim hataları parsiyel, veya daha yaygın olarak total perikard yokluğuna neden olmaktadır. Konjeni tal perikard defektli vakaların bir kısmında diğer organlara aitanoma liler görülebilmektedir.
PERİKARDIN FONKSİYONLARI
Kalbe içinde rahatça hareket edeceği bir ortam oluşturur. Myokar dın dayanıklılığını arttırır. Kalbin aşırı dilatasyonunu önler, negatif ba sınç sayesinde ventrikül sistolü sırasında atriumlara kan doluşu kolay laşır. Akciğer, mediasten, özafagus, diafragma,plevra gibi komşu or gan enfeksiyonlarına karşı fizyolojik bir bariyer oluşturur.
perikardit. Subakut perikardit: Hasta görüldüğü anda 6 hafta-6 ay arasında sürmüş olan perikardit. Kronik perikardit: Hasta görüldüğüanda 6 aydan daha fazla sürmüş olan perikardit. Kronik efüzyonlu perikardit. Kronik konstriktif perikardit.
Patolojik sınıflama Fibrinöz (kuru) perikarditler Efüzyonlu perikarditler Konstriktif perikardit ve adeziv perikardit Kalsifik perikardit
ETYOLOJİ
2)İnfeksiyöz perikarditler
Varicella, Hepatitis B, Kabakulak, Kızamık.
Streptokok, Pnömokok, Gonokok, vd.) Fungal Parazitik: Ekinokok, Entemoeba hystolitika, Cysticercus. Mycoplazmik Riketsiya ve Spiroketlere bağlı perikarditler 3)Kollagen doku hastalıkları: Romatizmal ateş,romatoid artrit,SLE,scleroderma,ankilozan spondilit
İlaçlar (procainamide, hydralazin, INH, penisilin, metisergid, minoksidil, phenytoin, kromolin, danarubisin, dantrolen) Postperikardiyotomi sendromu; Dressler sendromu, akut miyokard enfarktüsünün ilk haftasında(perikarditis epistenocardica) Posttravmatik Serum hastalığı
Primer(mezotelyoma,sarkoma) Sekonder 6)Metabolik: Renal yetmezlik,miksödem,kolesterol perikarditi
(mediastinal RT öyküsü) 8)Travma: Delici ve künt yaralanmalar, kalp ameliyatı, kateterizas yon, veya pacemaker implantasyonunda
perforasyon gelişimine bağlı. 9)Dissekan anevrizma
PERİKARDİTLERDE KLİNİK
Tipik semptomları;göğüs ağrısı,palpitasyon ve dispnedir.Ayrıca altta yatan nedene bağlı olarak ateş ve myalji gibi bulgu ve semptomlar ola bilir. Perikardial sürtünme sesi, kalp seslerinin derinden gelmesi, bo yun venlerinde dolgunluk, akciğer alt zonlarda matite.
Kronik konstrik tif perikarditte bunların dışında düşük kalp debisi ve yüksek sistemik venöz basınca bağlı semptomlar ve bulgular (ödem,hepatomegali,ça buk yorulma gibi) görülür.
Ağrı retrosternal bölgede,sol prekordiyalalanda,epigastrium veya batında sol üst kadranda lokalize olabilir. Bazen trapezius kemerine yayılım gösterebilir.Bazen de sol kola veya boyuna yayılabilir. Derin nefes alma, yutkunma ve sırtüstü yatmayla artar. Oturunca veya öne eğilince azalır. Saatler ve günler boyunca sürer.Fizik muayenede peri kardiyal frotman duyulması patognomoniktir. Ancak her zaman duyul maz. Fibrinöz (kuru) perikarditlerde veya akut perikarditlerin başlan gıç ve bitiş evrelerinde perikard yapraklarının birbirine sürtünmesi sonucu duyulur.Efüzyon gelişince sürtünme kaybolduğu için duyulamaz. Efüzyonlu perikarditlerde ayrıca kalp sesleri hafiflemiş veya uzaktan geliyormuş gibi duyulabilir.
diyumun her tarafında veya herhangi bir alanında lokalize olarak da duyulabilir. En iyi hasta soluğunu tutup öne doğru eğildiği ve nefesini tuttuğu sırada, steteskopun diyaframı göğüs duvarına sıkıca bastırılarak duyulur.
duğunda plevral frotmanın kaybolması, fakat perikard frotmanının ay nı şekilde duyulmaya devam etmesi yardımcı olabilir. 3) Perikarditlerin en ciddi akut komplikasyonları aritmiler ve tampo nattır.
4) Perikardiyal tamponat kardiyojenik şoka ve ölüme neden olabilece ği için son derece tehlikeli bir durumdur. Perikard boşluğunda artan sıvının yarattığı intraperikardiyal basınç artışı nedeniyle kalbin sıkış ması ve diyastolün bozulması sonucu kalp diyastolde dolamadığı için yeterli kanı pompalayamaz, şok ve ölüm tablosu gelişir.Bu nedenle tam ponat, tanısı çabuk konması gereken ve tedavisinin (perikardiyosen tez, perikardiyal drenaj) acilen yapılması gereken bir durumdur.
1)Sağ kalp dolumunun bozulmasına bağlı olarak;Venöz dolgunluk(X çö küntüsünde belirginleşme ve Y çöküntüsünde kaybolma ile birlikte olan juguler venöz dolgunluk) Kussmaul bulgusu (inspiryumda juguler venöz dolgunluğun artması) Hepatomegali ve karaciğer kapsülünün gerilmesi ne bağlı karında üst kadran ağrıları.Bazen az miktarda da olsa asit (USG bulgusu) 2) Kardiak debinin azalmasına bağlı olarak; Hipotansiyon pulsus para doksus; İnspiryumda kan basıncında 10 mmHg’dan fazla azalma olması (konstriktif perikardit, hemorajik şok, restriktif perikarditler), taşi kardi.
3) Kardiyak debinin azalması ve dolumunun bozulmasına bağlı olarak; Nabız basıncında daralma meydana gelir. Kardiak tamponatgelişen hastaların başlıca yakınmaları; fenalaşma hissi, dispne, şuur bozulması, koma, karında ağrı ve gerginlik hissi, iş tahsızlık ve göğüs ağrılarıdır.
1) Sistemik arteriyel basınçta düşme 2) Sistemik venöz basınçta artma (juguler venöz dolgunluk) 3) Boyutlarında artma olmamış kalpte, kalp seslerinde hafifleme veya sessiz kalp
Konstriktif perikarditli bir hstanın muayenesinde en önemli nokta juguler venlerin incelenmesidir.Bunlarda juguler venler dolgun olup, X ve Y çöküntüleri belirginleşmiştir. Kussmaul bulgusu izlenebilir.Akci ğer alanları genellikle temiz olmakla birlikte, bazen plevral sıvıya bağlı bulgular olabilir.Kalbin muayenesinde apikal vurular genellikle hafifle miş ve diffüzdür. Sol sternal kenarda inspiryumla şiddeti artabilen A2 ‘den 0.09-0.12 sn sonra oluşan, diyastolik bir perikardiyal vuru sesi (perikardiyal nock) duyulabilir. Batında asit, pulsatil ve genişlemiş bir KC bulunabilir. Pretibial ödem olabilir.
PERİKARDİTLERDE AYIRICI TANI
Konstriktif perikardit için ayırıcı tanıda ön planda düşünülmesi gereken hastalıklar: Restriktif KMP, triküspit hastalıkları, sağ ventrikül infarktüsü, KC-S, cor pulmonale, PH, sağ atrial miksoma. Efüzyonlu perikardit için ayırıcı tanıda ön planda düşünülmesi gere ken hastalıklar; Hipertrofi ve dilatasyona bağlı kalp genişlemeleri, kalp ve mediasten tümörleri.
Ayrıca, pnömoniler,pulmoner emboli, herpes zoster, reflü özafajit, abdominal patolojiler (diafragma irritasyonu)
TANI Perikardit düşünülen hastalarda hastalığın tanısı ve tedavisinin yapılabilmesi için gerekli olabilecek başlıca labaratuar tetkikleri şunlardır: CBC, sedimentasyon, PY,biokimya, ASO, boğaz kültürü, Mantoux testi, perikard sıvı yayması, sitolojisi, Poul-Bunnel
Soğuk aglütininler (mikoplazma), LE hücresi, ANA, AntiDNA, immünkompleks ve kompleman düzeyleri, tiroit fonksiyon testleri,perikard sıvısında ADA bakılması.
QRS voltajında azalma (aşırı sıvı artışı olan perikarditlerde) başlangıçta aVR, V1 ve V2 dışında bütün derivasyonlarda ST elevas yonu, bazen PR segmentinde depresyon izlenir.Bazen birkaç gün içinde
ama genelde 2 haftada ST elevasyonu düzelir ve T negatifleşmesi izle nir(MI’deki R kaybı, monofazik ST elevasyonu, ventrikülerkompleksler veya resiprok değişiklikler akut perikarditlerde görülmez. Kronik perikarditlerde ise T düzleşmesi veya negatifliği ,voltaj düşüklüğü,ve sıklıkla AF gibi aritmi bulguları olabilmektedir.
Akut fibrinöz perikarditlerde kalp konturu fazla büyümez, efüzyonlu perikarditlerde çadır manzarası görülür.
Perikard sıvı artışlarının,perikard kalınlığının ve yapısal değişikliklerin tanı ve takibinde en hassas tanısal metod EKO’dur. EKO ile tamponad ve konstriktif perikarditin tanıları da kolayca konabilir. M-mode eko ile 20 ml < sıvılar tespit edilebilir. İki boyutlu eko ile sıvının yayılımı ve loküle efüzyonlar saptanabilir.Az miktardaki efüzyonlar posteriorda toplanır,büyük efüzyonlar anterior ve posteriorda toplanır.Masif efüzyonlarda yüzen kalp görünümü oluşur.
Sağ atrial kollaps kalp tamponadının spesifik ve sensitif bir bulgusuy ken,kalınlaşmış bir perikard varlığı konstriktif perikardit tanısı için yeterli değildir.Sağ ventriküler kollapstan farklı olarak,sağ atrial kollaps ortaya çıktığında tamponad kliniği henüz başlamamış olabilir ama görüldüğünde erken bir bulgu olarak gereken tedbirlerin alınması yararlıdır.
PERİKARDİTLERDE TEDAVİ
Perikarditlerde tedavi planı tamponadın olup olmamasına göre deği şir. Akut idiopatik perikarditlerde medikal tedavi yeterlidir.Tüber küloz perikarditinde yatak istirahati ve antitüberküloz tedavi yapılır. Reversibl bir böbrek hastalığı varsa hemodiyaliz perikarditin iyileşme
sini sağlar.Spesifik enfeksiyonlarda uygun antibiyotik tedavisi yapılır. SLE’de steroidlerden yarar görülür. Postkardiyotomi ve postmyokar dial infarktüs sendromunun tedavisi akut idiopatik perikarditlerdeki gibidir. Semptomlara yönelik tedavide ağrı, dispne, kalp yetmezliği tedavisi yapılır.
PERİKARDİTLERİN ÖZEL FORMLARI VE TEDAVİLERİ
Medikal tedavi,tüp drenajı, perikardiektomi
Anti-tbc tedavi, perikardiektomi (tedaviye başlandıktan 4-6 haf ta sonra) AKUT İDİOPATİK PERİKARDİTLER Semptomatik tedavi uygulanır.Yatak istirahati, nonsteroid anti i nflamatuar ilaçlar (ASA, İndometazin) Kortikosteroidler Konstrüktif perikardit gelişirse perikardiyektomi.
Tüp drenajı,perikardiyektomi
Kolesterol perikarditi (medikal tedavi, drenaj, perikardiyektomi )
Aralıklı perikardiyosentezuygulanabilir.Bu hastaların genel durumları bozuk olduğu için perikardiyektomi yapılamayabilir, sol anterolateral torakotomi ile perikardiyal pencere açılabilir.
Hastaların genel durumu bozuk olduğu için tüp drenajı tercih edilir.
Postop 2-3 hafta sonra ateş, perikardit, plörezi ile ortaya çıkar, 2-4 hafta sürer nüks olabilir, analjezik, antipiretik, steroidler kullanıla bilir, tüp drenajı, bazen de perikardiektomi gerekebilir. Postoperatif perikardit ilk kez 1952’de tanımlanmıştır.
CVP yükselir, pulmoner venöz basınç artar.TA düşer. Paradoks nabız (inspirasyonla sistolik basınçta 10 mmHg’dan fazla düşüş) Kalp sesleri derinden gelir. Hasta taşikardiktir, FM’de hepatomegali, boyun venöz dolgunluğu saptanır.
Travma
Maligniteler İdiopatik, malign, üremik perikarditler Postmyokardial infarktüs sendromuna bağlı perikarditte antikoagülan kullanılması İatrojenik (perikard ponksiyonu, kataterizasyon, sternal kemik iliği bx, transvenöz pacemacer implantasyonu) Akut MI Antikoagülan tedavi Radyasyon perikarditi
Perikardiyosentez 2) Cerrahi
Subxiphoid, sol parasternal, apikal yaklaşımla yapılabilir. İlk 100 cc sıvı hızlı boşaltılır, sonra daha yavaş boşaltılır (10-30 dk’da) içeri kate ter konursa enfeksiyon riski nedeniyle 48 saatten fazla kalmamalıdır.
TEDAVİ
2) Torakotomi ile perikardial pencere açılması, torakoskopik yaklaşım 3) Perikardiyektomi KRONİK KONSTRÜKTİF PERİKARDİT Bu tür perikarditler akut fibrinöz, seröfibrinöz perikarditlerin iyileşmesi sonrası veya iyileşmenin granülasyon dokusuyla olduğu durumlarda perikardın oblitere olmasıyla meydana gelir. Kronik konstrüktif perikarditlerde strok volüm azalır,her iki ventrikülün enddiyastolik basıncı artar.
KRONİK PERİKARDİTTE PATOLOJİK ANATOMİ
Kalınlaşma, kalsifikasyon, fibröz doku artışı izlenir. MYOKARD Perikarda komşu bölgelerde fibrozis, myokardial atrofi, diyastolik disfonksiyon (gecikmiş vakalarda perikardiyektomi sonrasında düşük kalp debisi durumu devam edebilir).
Sağ kalp ve vena cavalara bası nedeniyle venöz staz oluşur, çok ileri evrede KC’de atrofi oluşabilir.Dalak ve böbreklerde konjesyon artar. Asit, plevral efüzyon, hipoalbüminemi gelişebilir. Bu hemodinamik değişikliklere rağmen myokard fonksiyonları normal olabilir. Akut perikarditlerin hangi oranda kronikleştiği bilinmiyor, ancak tbc peri karditin %16-20 oranında kronikleştiği belirtiliyor.Tbc, pürülan, trav matik orijinli perikarditlerin kronikleşme eğilimi fazladır.
Mortalitesi %5-15’tir.Mortalite kardiak kompresyonun, KC, böbrek fonksiyonlarının etkilenme derecesine bağlıdır. Kr.konstrüktif perikar ditlerde hasta operasyona optimal koşullar sağlandıktan sonra alınma lıdır
. PERİKARDİYEKTOMİ
Median sternatomi
yapılabilir.
KAYNAKLAR • Kaiser, L.R, Kron, I. L, Spray, T. L. Mastery of Cardiothoracic Surgery • Kirklin, W. J, Brian. G. Barrat, B, Cardiac Surgery • Fauci et.al, Harrison’s Principles of Internal Medicine • Bozer, A.Y. Kalp Hastalıkları ve Cerrahisi • Crawford,M.H Diagnosis and Treatment in Cardiology • Sonel, A. Kardiyoloji • Annals of Thorasic Surgery • Medline
• Cheema, A. M. et.al. Pattern of Pericardial Disease in Asir Region of Saudi Arabia, www.kfshrc.edu.sa/annals/192/98- 166.html
PERİKARDİTLER
Dr.Fatma ÖZSOY Document Outline
Yüklə 84,07 Kb. Dostları ilə paylaş:
|