Hİrsutizmli kadinlarin değerlendiRİlmesi GİRİŞ

HİRSUTİZMLİ KADINLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ

GİRİŞ- Hirsutizm bir kadında androjen bağımlı terminal vücut kılının gelişimidir. Hirsutizmin en sık nedeni polikistik over sendromu(PKOS) ve idiopatik hirsutizmdir.

• 
  Rotterdam kriterlerine göre, hirsutizmi ve düzenli adet ovulatuar siklusları olan, transvajinal sonografi ile de polikistik over gözlenen hastalar PKOS tanısı alırlar. Rotterdam kriterlerinden önce bu kadınların bir kısmı idiopatik hirsutizm tanısı alabilmekteydi.
  
• 
  İdiopatik hirsutizm diğer hiçbir klinik anormalliğin gözlenmediği hirsutizm olarak tanımlanır, özellikle menstrüel düzensizlik ve multifoliküler bir over gözlenmez. PKOS’un hafif bir varyantı olarak da düşünülebilir.
  

Hirsutizmin daha az rastlanan nedenleri arasında hiperprolaktinemi, ilaçlar, konjenital adrenal hiperplazi, Cushing sendromu, ovaryan ve adrenal tümörler yer alır. (Tablo 1).

TEMEL YAKLAŞIM- Hirsutizmli birçok hastanın PKOS ya da idiopatik hirsutizm olduğu düşünülse de, asıl zor olan, nadir sebeplere bağlı hirsutizmi olan kadınları belirlemektir. Ayırıcı tanıda temel yaklaşım şu şekilde olmalıdır:

• 
  Androjen fazlalığının derecesinin belirlenmesi
  
• 
  Ovaryan ya da adrenal tümörler gibi hirsutizmin nadir fakat ciddi nedenlerini ekarte etmek
  

Hirsutizmin az rastlanan fakat daha ciddi olan sebeplerini düşündüren bazı klinik bulgular mevcuttur:

• 
  Ani başlangıç, kısa süreç (tipik olarak 1 yıldan az), progresif olarak hirsutizmin kötüleşmesi
  
• 
  Puberteye yakın dönemden ziyade, hayatın üçüncü dekadında ya da daha geç dönemde ortaya çıkması
  
• 
  Virilizasyon belirti ve bulguları; frontal kellik, akne, kliteromegali, kas kitlesinin artması, ya da sesin kalınlaşması. Ovaryan hipertekoziste tipik olarak daha ağır hirsutizm ve virilizasyon görülür.
  
• 
  Orta derecede(ya da daha fazla) artmış serum androjen seviyeleri; serum testosteron >150 ng/dl (5.2 nmol/dl), serum serbest testosteron >2 ng/dl (0.07 nmol/dl), serum dehidroepiandrosteron sülfat >700 mcg/dl (13.6 µmol/L) olması genç kadınlarda androjen salgılayan tümör olma ihtimalini artırır.
  

ANAMNEZ VE FİZİK MUAYENE- Androjen fazlalığının derecesi ve spesifik nedenlerine yönelik önemli ipuçları hikaye, fizik muayene, ve uygun laboratuar testleri ile elde edilebilir.

Anamnez şu bilgileri içermelidir:

• 
  Menstrüel hikaye- Menarş yaşı, menstrüel siklusların düzeni, gebelik, oral kontraseptif kullanımı (neden, ne zaman, ne kadar süre ile, hangi hapların kullanıldığı, ilaca yanıt), ovulasyon ya da premenstrüel semptomların varlığı (ovulatuar ağrı, premenstrüel rahatsızlık, göğüslerde hassasiyet) sorgulanmalıdır. Düzenli adetleri ve ovulasyon semptomları olan kadınlarda ağır hiperandrojenemi olma ihtimali düşüktür. Daha önceden oral kontraseptif kullanmak, menstrüel disfonksiyonu ya da hiperandrojenik semptomları maskeleyebilir ya da geciktirebilir.
  
• 
  Semptomların ortaya çıkış zamanı- Başlangıç yaşı, ilerleme hızı, herhangi bir tedavi ya da kilo değişikliği not edilmelidir. Hirsutizmin giderek kötüleşmesi, başlangıç yaşının geç olması, ya da hızlı ilerleyiş ovaryan ya da adrenal tümör ihtimalini düşündürür, ancak daha önceki tedavilere cevap ya da kilo değişikliği ile de ortaya çıkabilir.
  
• 
  Kilo- Obez kadınlarda androjen üretimi ve klirens hızı artmıştır, bunlar da hirsutizmi artırarak özellikle PKOS’lu kadınlarda menstrüel düzensizlik ihtimalini düşündürür.
  
• 
  İlaç öyküsü- Hirsutizme yol açan ya da diğer androjenik etkileri olan ilaçlar arasında danazol ve levonorgestrel gibi androjenik progestinleri içeren oral kontraseptifler yer alır.
  
• 
  Aile öyküsü- Hirsutizm, akne, menstrüel düzensizlik, infertilite, erken kardiyovasküler hastalık, ve obezite PKOS’a yönelik ailesel bir yatkınlığın potansiyel belirteçleridir. İnfertilite, ve/veya hirsutizme dair aile hikayesinin olması, özellikle Aşkenazi Yahudi kadınlarda sık görülen klasik olmayan konjenital adrenal hiperplazi gibi hastalıkları da düşündürebilir.
  

Fizik muayene hirsutizm derecesi ve bazen de sebebi hakkında bilgi verir (Şekil 1). Kadında hirsutizm ya da hipertrikozun olduğu iyi belirlenmelidir. Hirsutizm, dudak, çene, göğüs, karın, ve sırt gibi normalde kılın olmadığı bölgelerde androjen bağımlı terminal vücut kılında artma olmasıdır. Hipertrikoz ise androjen bağımlı olmayan, genellikle cinsel olmayan bölgelerde belirgin olan ve vellüs olarak adlandırılan kılların fazla büyümesidir. Sıklıkla aileseldir, ancak sistemik hastalıklar (hipotiroidi, anoreksia nervoza, malnutrisyon, porfiri, dermatomiyozit gibi) ya da ilaçlara (fenitoin, penisilamin, diazoksit, minoksidil, siklosporin gibi) bağlı olabilir. Hipertrikoz genellikle kılların alınması ile tedavi edilir.

Ferriman-Gallwey skoru- Kıl gelişimini evrelemek için basit ve sıklıkla kullanılan modifiye Ferriman-Gallwey skalası beyaz kadınlar üzerine yapılan kohort bir çalışmadan ortaya çıkarılmıştır. Bu metot ile 9 androjen-duyarlı bölge 0’da 4’e kadar derecelendirilmiştir. Kadınların yaklaşık %95’inin 8 altında puanı olacaktır, bununla birlikte 3’ün üstünde olan kadınların çoğunluğu kendilerini hirşut olarak görmektedir. Bu nedenle bir çok kadın için androjen-duyarlı bölgelerde en azından bir miktar olan kıl gelişimi normaldir. 8’in üzerindeki puan androjen-bağımlı kıl gelişiminin fazla olduğunu gösterir ve hormonal değerlendirme gerektirir.

Bu skorlamanın klinik kullanımı zordur çünkü hastaların çoğu bir hekime başvurmadan kozmetik yollara başvurmuş olmaktadır (traş, ağda gibi).

Vücut durumu- Boy, kilo ve vücut kitle indeksi hesaplanmalıdır. PKOS’lu kadınların çoğu obezdir (VKİ>30 kg/m²). Bunun yanında, vücut yağ dağılımı da (trunkal obezite, buffalo hump görünümü, supraklaviküler yağ) Cushing sendromunu düşündürebilir.

Cilt- Akne, sebore, temporal kellik gibi androjen fazlalığını düşündüren ek bulgular, akantozis nigricans, strialar, ince cilt, ya da morarma not edilmelidir. Son 3 bulgu Cushing sendromunu akla getirirken, akantozis nigricans insülin direncini düşündürebilir.

Virilizasyon bulguları- Akneye ilaveten ses kalınlaşması, frontal ya da tepe kelliği, artmış kas kitlesi, ve kliteromegali orta derecede androjen fazlalığının belirtileridir. Normal kadınlarda klitoral büyüklük belirgin farlılık gösterse de, bir çalışmada ortalama glans klitoral uzunluk ve genişliğinin sırasıyla 5.1 ± 1.4 ve 3.4 ± 1.0 mm olduğu gösterilmiştir. Bununla birlikte, klitoral büyüme tipik olarak klitoral uzunluk ya da klitoral indeks(uzunluk x genişlik) ile belirlenir; uzunluk >10 mm ya da indeks >35 mm² normalin üstü olarak değerlendirilir.

• 
  Galaktore- Herhangi bir göğüs akıntısı hiperprolaktinemiyi düşündürür ve hastanın adet siklusları düzenli olsa da serum prolaktin seviyesinin ölçülmesi gerekir.
  
• 
  Abdominal ve pelvik muayene- Bu muayeneler ile androjen salgılayan bir tümörün varlığı belirlenebilir.
  

LABORATUAR TESTLERİ- Birçok hekim, hirsutizmli hastalar için bazı laboratuar testleri ister. Endokrin Birliği Klinik Uygulama kılavuzları, orta dereceli ve ağır hirsutizmi olan, ya da ani başlangıçlı, hızlı ilerleyen, ve düzensiz adet, obezite, veya klitoremagali gibi virilizasyon bulguları ile ilişkili hirsutizmi olan kadınlarda biyokimyasal tetkik yapılmasını önermektedir. Amaç, androjen salgılayıcı tümörler gibi ciddi hastalıkların belirlenmesinin yanında, menstrüel ve metabolik bozuklukları da olan PKOS’lu kadınların da ortaya konmasıdır.

Kılavuzlar, öncelikle sabah erken saatte serum total testosteron konsantrasyonu ölçümünü önermektedir. Serbest testosteron konsantrasyonu daha sensitif olsa da, tahlillerin çoğu bu ölçümde yetersiz kalmaktadır.

Hiperandrojenizm için diğer risk faktörlerinin varlığında total testosteron konsantrasyonu normalse, ya da terapiye rağmen hirsutizmde ilerleme olursa, sonuçların güvenilir olduğu bir laboratuarda total ve serbest testosteron ölçümleri yapılmalıdır. Aile hikayesi olan ya da yüksek riskli etnik gruptan olan kadınlarda serum 17-OH progesteron ölçümü ile, geç başlangıçlı konjenital adrenal hiperplazi testi endikedir.

Bir çok klinisyen tarafından kullanılan diğer bir yaklaşım da önce serum testosteron, prolaktin, ve DHEA-S ölçümünü takiben ek testlerin yapılmasıdır. Hirsutizm değerlendirmesinde kullanılan testler aşağıda belirtilmektedir.

Serum androjenleri- Hirsutizm etiyolojisinde rol alan ve dolaşımda yer alan temel steroidler androstenedion (AD), dehidroepiandrosteron (DHEA) ve sülfatlı formu (DHEA-S), ve testosterondur (T). Kadınlarda normalde overler ve adrenal bezler testosteron üretimine hemen hemen eşit katkıda bulunmaktadır. Ayrıca, total testosteronun yaklaşık yarısı direkt glandüler sekresyon sonucu iken, diğer yarısı da androstenedion ve dehidroepiandrosteronun periferik dönüşümünden kaynaklanır. Bu dönüşüm adrenal ve overden salgılanan steroidlerin işlenmesi için enzimler içeren karaciğerde, yağ dokuda, ve ciltte olur.

Serum androjen seviyelerinin ölçülmesinin asıl amacı, over ya da adrenal kaynaklı androjen salgılayıcı tümörler gibi hirsutizmin nadir fakat ciddi sebeplerini ekarte etmektir. Serum testosteron ölçümü hirşut kadınlarda genel olarak androjen üretimini değerlendiren en iyi testtir. Bir çok kadında androjen salgılayan tümör ekartasyonunda faydalı olmaktadır; özellikle < 150 ng/dl (5.2 nmol/L) ovaryan ya da adrenal tümörleri ekarte ettirir. Bu değerler ayrıca ovaryan hipertekozisi de ekarte etmeye yardımcı olur. Buna karşılık PKOS’lu kadınların çoğunda serum testosteron değeri 150 ng/dl altında olup bazen değerler tamamen normal olmaktadır, ayrıca idiopatik hirsutizmi olan kadınların normal değerlere sahip olma ihtimali daha yüksektir. Androjen fazlalığı olan tüm kadınlarda, serum seks hormonu-bağlayıcı globulin konsantrasyonu azalmasına bağlı olarak serum serbest testosteron seviyesi total testosterona göre çok daha yüksektir. Bu proteinin hepatik üretimi androjen fazlalılığında ve PKOS’ta da hiperinsülinemiye bağlı olarak azalır. İdiopatik hirsutizmli kadınlarda fark daha belirgin olup, serum serbest testosteron yüksekken, total testosteron normal olabilmektedir.

Bu nedenle androjen fazlalığını belirlemede serbest testosteron ölçümü daha faydalıdır ancak bir çok tahlil tekniği serbest testosteron ölçümünde başarısızdır. Denge diyalizi veya total testosteron ve SHBG ölçümleri tercih edilen yöntemler olmakla beraber rutin olarak endike değildir çünkü total testosteron seviyeleri ölçümü bu kadınların olası bir androjen salgılayıcı tümör açısından ileri tetkikini gerektirir. Serum DHEA-S değeri de tümör şüphesinde mutlaka ölçülmelidir, > 700 mcg/dl (13.6 µmol/L) adrenal bir tümör olasılığını ortaya çıkarır.

Serum prolaktin- Hiperprolaktinemi ekartasyonu açısından hirsutizmi ve düzensiz siklusları olan kadınlarda serum prolaktin değeri de ölçülmelidir. Bununla birlikte hiperprolaktinemiye bağlı hirsutizm nadirdir, dolayısıyla orta derecede artmış değerler hipotalamopitüiter bölgenin görüntüleme tetkikini gerektirir.

Serum LH- PKOS’lu kadınlarda yüksek LH ve düşük ya da normal FSH değerleri olabilir. Geçmişte, PKOS tanısı temel olarak artmış LH/FSH oranına dayanmaktaydı. Ancak tanı için bu yüksek oran şart değildir, çünkü LH salgısı pulsatil olup PKOS’lu birçok kadında LH değerleri normal ölçülmektedir.

Pelvik ultrasonografi- Transvajinal problu, yüksek çözünürlüklü pelvik ultrasonografi, çapları 3-5 mm olan ovaryan folikül ya da kistleri dahi belirleyebilmektedir. Ultrason, polikistik overi ya da ovaryan kökenli androjen salgılayıcı bir tümörü ortaya koymak açısından etkili ve güvenli bir yöntemdir. Şüpheli bulgular arasında büyük kistler, solid kitleler, ve 2-4 haftada spontan rezolüsyona uğramayan kompleks kistler yer alır. Bununla birlikte, hiperandrojenik kadınlarda ovaryan tümör tanısı için ultrasonun duyarlılığı ve özgüllüğü belirlenmemiştir. Fazla miktarda testosteron üreten küçük hilus-hücreli tümörler de ultrason ile ya da cerrahi sırasında dahi görülemeyebilir.

PKO için ultrason kriterleri, ilk tanımlandığı 1986’dan beri değişmektedir. Günümüzdeki kriterler arasında, her iki overde 2-9 mm çaplı 12 ya da daha fazla folikül olması ve/veya artmış ovaryan volüm (0.5 x uzunluk x genişlik x en ile hesaplanan hacmin >10 ml olması) yer alır. Folikül dağılımı, stromal ekojenite ve hacimde artma da tanı kriterleri olarak kullanılmıştır. Ultrasonla tespit edilen polikistik overler ile PKOS arasındaki korelasyon net değildir. Örneğin bir çalışmada, hirsutizmi olan 173 kadının %83’ünde polikistik over mevcutken, diğer bir çalışmada düzenli siklusları olan 158 kadının %23’ünde ultrasonla bu bulgu tespit edilmiştir. Ayrıca, konjenital adrenal hiperplazi gibi over kaynaklı olmayan hirsutizmde de polikistik görünümlü overler gözlenebilmektedir.

Özetle, pelvik ultrason yüksek serum androjen seviyesi olan kadınlarda over kökenli androjen salgılayıcı bir tümör şüphesi varsa endikedir (total testosteron >150 ng/dl). Ayrıca, PKOS’ta sık rastlanan ve karşılanmamış östrojen aktivitesine bağlı endometrial hiperplazinin ekartasyonunda da endike olabilir.

17-OH progesteron- Klasik olmayan 21 hidroksilaz eksikliği, puberte ya da hemen puberte sonrasındaki kızlarda androjen fazlalığının belirti ve bulguları ile karakterizedir. Bu hastalarda da akne, hirsutizm, ve adet düzensizliği görülmektedir, dolayısıyla PKOS’tan ayırt edilemeyebilir.

Klasik olmayan 21 hidroksilaz eksikliği, erken başlangıçlı hirsutizmi olan (prematür adrenarş olanlar da dahil), hiperkalemisi, konjenital adrenal hiperplazi için aile hikayesi olan hastalarda akla gelmelidir. Ayrıca, İspanyol, Yugoslav, ya da Batı Avrupa Yahudilerinde de akılda tutulmalıdır, çünkü bu etnik gruplarda daha sık görülür. Siklusun foliküler fazında ölçülen bazal serum 17-hidroksiprogesteron konsantrasyonu yalnızca bir miktar yükselebilir, ancak hemen her zaman 200 ng/dl (6nmol/L) üzerindedir. >200 ng/dl değeri genellikle şüphe uyandırır ve yüksek doz (250 mcg) ACTH testi ile tanı kesinleşir. Hastalardan bir çoğu ACTH uyarımına 1500 ng/dl (43 nmol/L) üzerinde yanıt verir.

Adrenal uyarım yapılmayacaksa, kan sabah erken saatte alınmalıdır, çünkü ACTH salınımı diürnal varyasyon nedeniyle en çok o dönem salgılanmaktadır.

Geç başlangıçlı konjenital hiperplazili kadınların tedavisinde oral kontraseptif ya da spironolakton gibi anti-androjen tedavileri hirsutizmin düzelmesinde glukokortikoid terapisi kadar etkili olabilmektedir. Sonuç olarak birçok klinisyen hirşut kadınlarda bu ayrımın yapılmamasını savunurken, diğerleri taşıyıcılık riski açısından genetik danışmanlığın göz önüne alınması için tanı koyma gerekliliğini öne sürmektedir.

Cushing sendromu testi- Bazı hirşut kadınlarda obezite, hipertansiyon, strialar gibi Cushing sendromu düşündüren bulgular mevcuttur. Bu hastalarda hastalığın taraması önemlidir. 24 saatlik idrarda kortizol (ve kreatinin) atılımının ölçülmesi ya da deksametazon supresyon testi yapılabilir.

Abdominal BT ya da MRI- Hastada belirgin yüksek serum DHEA-S konsantrasyonu ya da fazla miktarda adrenal steroid üretimini düşündüren diğer bulgular mevcutsa, adrenal bir kitle açısından adrenal görüntüleme endikedir. Diğer durumlarda adrenal görüntüleme önerilmez ve yanlış yönlendirici olabilir çünkü fonksiyonel olmayan adrenal kitleler sık görülür.

Laparoskopi ya da laparotomi- Adet düzensizliği, 200 ng/dl üzerinde serum testosteron konsantrasyon değeri olan, adrenal bir tümör bulgusu olmayan ve pelvik ultrasonu normal olan hirşut kadınlarda bu tekniklerden biri uygulanabilir. Böyle bir hastada, pelvik ultrason ile tespit edilemeyen oldukça küçük boyutlu hilus-hücreli tümör olabilir.

Ovaryan ve adrenal ven örneklemesi- Vajinal ve abdominal görüntülemesi normal olan kadınlarda, cerrahi eksplorasyona yardımcı olması açısından, fazla testosteron üreten alanın belirlenmesi için organa-spesifik venöz örnekleme kullanılabilir. Ancak bu tekniğin kullanımı oldukça sınırlıdır ve radyologun deneyimine bağlıdır.

Deksametazon supresyon testi- Orta derecede (ya da daha fazla) artmış serum androjen seviyeleri varlığında, örneğin testosteron > 150 ng/dl (5.2 nmol/L) ve DHEA-S > 700 mcg/dl (13.6 µmol/L), androjen salgılayan bir tümörün ekarte edilmesi için ek testler gerekir. Yukarda anlatıldığı gibi, bunlar arasında klinik duruma bağlı olarak pelvik ultrason, adrenal görüntüleme, ovaryan ve adrenal venöz örnekleme, laparoskopi yer alır.

Cushing sendromu tanısında kullanılan deksametazon supresyon testi, bazen androjen salgılayan tümör şüphesinde uygulanmaktadır. Bir çalışmada, deksametazon supresyon testi ile (5 gün boyunca, 8 saatte bir oral 1 mg verilerek, öncesinde ve sonrasında serum androjenleri ve 17-üriner ketosteroidler ölçülerek) adrenal tümörlerin, neoplastik olmayan hirsutizm nedenlerinden ayrıldığı belirtilmiştir.

Klinik değerlendirme araçları

• 
  Deksametazon supresyonu- Dolaşımdaki testosteron hem ovaryan hem adrenal kaynaktan ve prekürsörlerden (AS, DHEA, DHEA-S) köken alır. Deksametazon verilmesi adrenal androjen üretimini overe göre daha fazla baskılayacaktır. Testin öncesinde ve sonrasında kan alınır, günde 2 mg deksametazon bölünmüş dozlarda ve toplam 4 gün ağızdan verilir. Plazma serbest testosteron ve DHEA-S yanıtları tanı koydurur. Normal adrenal supresyon, serbest testosteron < 8pg/ml (27 pmol/L) ve DHEA-S < 70 mcg/dl olması demektir. Bu durumlarda özellikle 21 hidroksilaz eksikliğine bağlı klasik olmayan konjenital adrenal hiperplazi azçısından dikkatli olunmalıdır. İnkomplet supresyon, serbest testosteronun ≥8 pg/ml (27 pmol/L) olmasıdır. Bu durumda çoğunlukla PKOS akla gelmelidir.
  
• 
  GnRH agonist testi- GnRH agonist testi ovaryan hiperandrojenizmin spesifik tanısı için kullanılmaktadır. Bir çalışmada, 100 mcg nafarelinin subkütan verilmesini takiben 17-hidroksiprogesteron konsantrasyonunun 260 ng/dl (7.8 nmol/L) üzerinde olmasının ovaryan hiperandrojenizm için tanı koydurucu olduğu belirtilmiştir. Benzer bir tepe değer de 10 mcg/kg dozunda verilen leuprolid ile görülmektedir. Bununla birlikte bu test daha çok klinik araştırma boyutunda olup rutin kullanımını önermemekteyiz.
  

ÖNERİLER- Hirsuztizmli kadınların çoğunda PKOS ya da idiopatik hirsutizm olduğu düşünülürse, sorun diğer nadir sebeplerin ortaya konmasıdır. Ayırıcı tanıda temel yaklaşım şu şekildedir:

• 
  Olası etiyolojinin belirlenmesi
  
• 
  Over ya da adrenal kaynaklı androjen salgılayan tümörler gibi hirsutizmin nadir fakat ciddi nedenlerinin ekarte edilmesi
  

Hikaye- Kadınların adet düzenleri, hirsutizmin zaman süreci, aile, kilo, ve ilaç öyküleri sorgulanmalıdır.

Fizik muayene- Fizik muayene kıl tipine (hirsutizm ya da hipertrikozis), boy ve kiloya, akne, virilizasyon bulgularına (kalınlaşmış ses, kellik, kliteromegali), over boyutuna (ya da overde kitle) odaklanmalıdır.

Biyokimyasal değerlendirme- Serum androjen seviyelerinin ölçülmesi tümör ekartasyonu açısından önemlidir.

• 
  Over ya da adrenal kaynaklı olası bir tümör şüphesi varsa (ani başlangıçlı, puberteden ziyade yaşamın 3. dekadında ya da daha geç başlangıçlı hirsutizmde ve virilizasyon belirti ve bulguları varlığında), serum total testosteron ve DHEA-S ölçümünü önermekteyiz.
  
• 
  Endokrin Birliği Klinik Pratik Kılavuzları biraz daha farklı bir yaklaşımı önermektedir; orta ya da ağır derecede hirsutizmde, ani başlangıçlı ve hızlı ilerleyici hirsutizmde, ya da düzensiz adet, obezite, ya da virilizasyon (kliteromegali) gibi bulguların eşlik ettiği durumlarda biyokimyasal testleri önermektedirler.
  
• 
  Hastanın adet düzensizliği de varsa serum prolaktini bakılmalıdır.
  
• 
  Erken başlangıçlı hirsutizmi (prematür adrenarş olanlar da dahil), hiperkalemisi, konjenital adrenal hiperplazi için aile hikayesi olanlarda CYP21A2 eksikliğinin de test edilmesini önermekteyiz. Ayrıca yüksek riskli etnik grupta da testi öneriyoruz.
  

Erken foliküler fazda sabah bakılan 17-hidroksiprogesteron değerinin 200 ng/dl üzerinde olması tanıyı kuvvetle düşündürürken, ACTH uyarım testi ile tanı kesinleşir.

Görüntüleme yöntemleri- Serum DHEA-S konsantrasyonu ≥ 700 mcg/dl (13.6 µmol/L) ise adrenal bir tümör açısından bilgisayarlı tomografiyi, serum total testosteron seviyesi ≥ 150 ng/dl (5.2 nmol/L) ise transvajinal ultrasonu önermekteyiz.

Tablo 1. Kadınlarda hirsutizm nedenleri

Sık Polikistik over sendromu İdiopatik hirsutizm Nadir İlaçlar; danazol Konjenital adrenal hiperplazi Hipertekozis Ovaryan tümörler; sertoli-leydig hücreli, granüloza-teka hücreli, hilus-hücreli Adrenal tümörler Ağır insülin direnci sendromları Hiperprolaktinemi Cushing sendromu