İlkbahar Mah. Turan Güneş Bulvarı 13. Sokak No: 06550 Çankaya / ankara
Yüklə 1,18 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Kalıtsal
Hemofili Edinsel Hemofili Sıklık (yıl) 1/10.000 Çocuklarda 0,045/milyon; erişkinlerde 1,5/milyon Patofizyoloji FVIII geninde bozukluk
FVIII’e karşı gelişen otoantikor Tanı anında hasta yaşı
Genellikle çocuk Genellikle ileri yaşta, gebelikle ilişkili olaylarda genç yaşta Aile veya bireysel öykü
Var Yok
Altta yatan hastalık
Yok Var*
Kanama yeri Eklem ve kas içi Yumuşak doku, deri ve mukoza
Klinik bulguların ağırlığı
Faktör düzeyi ile ilişkili
Faktör veya inhibitör düzeyi ile ilişkili değil Faktör VIII düzeyi Çok düşük Orta veya hafif düzeyde düşüklük
İnhibisyon kinetiği Tip 1; tam inhibisyon Tip 2; doğrusal olmayan inhibisyon nedeniyle artakalan FVIII saptanabilmektedir *: Otoimmun hastalıklar, habaset, gebelik, ilaç reaksiyonları, deri hastalıkları, vd.
Daha önceden hemostaz sistemi normal bir bireyde ani ortaya çıkan kanama varlığında veya kanama olmaksızın PZ normal ve aPTZ’si uzamış bulunan olgularda EHA’nın laboratuvar araştırması yapılmalıdır. APTZ’nin normalin üst sınırından >4 saniye olması aPTZ’de uzama olarak tanımlanır. PZ ve TZ’nin normal bulunduğu, tek başına aPTZ uzamasının saptandığı durumlarda, bir sonraki aşamada karışım testi yapmak gerekir. Normal havuzlanmış ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 30 plazma ile hasta plazması 1:1 oranda karıştırılarak aPTZ değerinde düzelme olup olmadığına bakılır. aPTZ’de %50’den fazla düzelme olmaması inhibitör varlığını düşündürür. Kanaması olmadan tek başına aPTZ uzaması saptanan olgularda eğer lupus antikoagülanı (LA) varsa FVIII düzeyinde düşüklük görülebilir ve yanlışlıkla EHA tanısı konabilir. LA ile ayırıcı tanı bu nedenle dikkatlice yapılmalıdır. LA ayırıcı tanısı için kaolin pıhtılaşma zamanı ve dilüe (seyreltilmiş) Russel’ın yılan zehir testi (DRVVT) yapılması zorunludur. APTZ’nın normal sınırlarda olduğu durumlarda klinik olarak şüphe duyuluyorsa, mutlaka FVIII düzeyine bakılmalı ve faktör düzeyi düşük ise inhibitör tayini yapılmalıdır. Bu hasta grubunda kontakt faktör eksikliği (FXII, prekallekrein ve yüksek molekül ağırlıklı kininojen) olabileceği de akıldan çıkarılmamalıdır. Şekil 2. Kanama bulgusu olmayan sadece aPTZ uzaması saptanan olgularda kullanılabilecek basamaklı tanı yöntemi Kanama bulgusu olmadan sadece aPTZ uzaması (normalin üst sınırından >4 sn); Protrombin zamanı normal yeni ve hemen çalışılan örnekle aPTZ Tekrarı, yine uzunsa Trombin Zamanı Uzun
Normal Heparin
bulaşı, YDP, Direkt
trombin inhibitörler Edinsel Hemofili Şüphesi; Şekil 3’ bak Şüpheli faktör eksikliği; Şekil 3’ bak Karışım Testi 37
o C 0. ve 2. saatte aPTZ değerinde %50’den fazla düzelme
EDİNSEL HEMOFİLİ A TANI VE TEDAVİ KILAVUZU 31 Bu aşamadan sonra inhibitör titresi için modifiye Bethesda testi yapılmalıdır. Bethesda testi FVIII’e karşı gelişmiş tip 1 kinetik inhibisyon gösteren alloantikor saptanması için geliştirilmiştir. Oysa EHA’da FVIII’e karşı gelişmiş otoantikorlar tip 2 inhibisyon kinetiği özelliğinde doğrusal olmayan bir inhibisyon yaptıklarından, Bethesda yöntemi ile ölçülen inhibitör titresi tabloyu tam olarak yansıtmayabilir. Bu durum gözden kaçırılmamalıdır. Laboratuvar tanısında kullanılabilecek basamaklı tanı yöntemi Şekil 2, 3 ve 4’te verilmiştir. Klinik şüphe olduğunda, aPTZ uzaması saptanamasa bile faktör düzeyi ölçülmelidir. FVIII düzeyi klasik hemofilide olduğu gibi çok düşük değildir. Von Willebrand hastalığı dışlandıktan sonra FVIII düşüklüğü EHA’yı işaret eder. LA varlığında faktör düzeylerinin yalancı düşük çıkabileceği unutulmamalıdır. Şekil 3. Kanama bulgusu olan hastada kullanılabilecek basamaklı tanı yöntemi Kendisinde ve ailesinde kanama öyküsü olmayan AKUT KANAMALI hastada aPTZ Uzaması var, protrombin zamanı normal, yeni ve hemen çalışılan örnekle aPTZ tekrarla, yine uzunsa Trombin Zamanı Uzun
Normal Karışım Testi 37 o
aPTZ değerinde %50’den fazla düzelme Heparin
bulaşı, YDP, Direkt
trombin inhibitörler Edinsel Hemofili Şüphesi; Şekil 3’ bak Şüpheli faktör eksikliği; Şekil 4’ bak ULUSAL TEDAVİ KILAVUZU 2011 32
EHA tanısı almış bir hastanın izlem ve tedavisinin bir hematoloji merkezinde yapılması gereklidir. Tedavi 3 ana bölüme ayrılmaktadır. Kanama atağının durdurulması, 1. İnhibitörün yok edilmesi (immunosupresif tedavi) 2. Varsa, altta yatan hastalığın tedavisi 3. Hastanın travmadan ve yaşamsal tehdit olmadığı sürece girişimsel işlemlerden uzak tutulması gerekir. Kanamayı durdurucu önlemle birlikte inhibitör yok etme tedavisine de başlanmalıdır. Şekil 4. Edinsel Hemofili A’da karışım testi sonrası kullanılabilecek basamaklı tanı yöntemi Karışım Testi 37 o
aPTZ kontrolü Edinsel Hemofili aPTZ’de %50’den fazla düzelme Şüpheli Faktör Eksikliği Zamana ve sıcaklığa bağlı olan FVIII ölç-İnhibitör titresi sapta FVIII, FIX, FXI tayini Tek faktör eksikliği* * FXII ve kontakt faktör eksikliklerinde kanama olmadığı için sadece aPTZ uzaması durumunda dikkate alınmalıdır. aPTZ’de %50’den az düzelme Şüpheli Edinsel Hemofili veya Lupus Antikoagülanı 0. saatte düzelme yok Zamana ve sıcaklığa bağlı olmayan
Lupus AK için test Negatif
Pozitif; LA tanısı koy
|