Infekční endokarditida
ložisko infekce je
•na chlopních •nástěnném endokardu •v místě defektu septa •na cizím
tělese
incidence l na 1000 přijatých pacientů
28-45% postižení mitrální chlopně
5-36% aortální chlopeň
0-35% kombinace obou
0-6% trikuspidální chlopeň (i.v. abúzus drog a katétry)
méně než 1% pulmonální chlopeň
oboustranná endokarditida 0-4%
Příčiny vzniku
1) změněný terén, včetně změny turbulence
2) depozita destiček a fibrinu (tzv. nebakteriální trombotická
endokarditida)
3) sepse tranzitorní bakteriémie (invazivní výkony)
4) adherence
5) kolonizace vegetace
Etiologie
1) streptokoky 60-80%
•viridující 30-40% •enterokoky 5-18% (E.faecalis,faecium) •ostatní
streptokoky 15-25%
2) stafylokoky 20-35%
•S. aureus 10-27% •S.epidermidis 1-3%
3) gramnegativní bakterie 1,5-13%
4) mykotické 2-4%
5) ostatní původci
6) smíšené
7) kultivačně negativní 5-24%
Klinický obraz
*subakutní a akutní forma
*plíživý či akutní začátek, charakterizovaný horečkou, nočními poty,
únavou, nevůlí, váhovým úbytkem a více či méně vyjádřenými kardiálními
příznaky včetně dekompenzace
*třesavky, artralgie
*vzdálené příznaky z embolizací, které jsou lokalizovány:
1) v ledvinách 10-15%
2) CNS 20-40% neurolog. projevy
3) na kůži 10-40% (třískovité hemoragie pod nehty , hemoragické léze na
sítnici, tzv. Rothovy skvrny, Oslerovy uzlíky -bolestivé podkožní uzlíky
u špiček prstů, Janewayovy skvrny)
4) plicní embolizace, pneumonie, plicní abscesy u pravostranných IE při
déle trvající nemoci splenomegalie, ev. paličkovité prsty.
Komplikace
1) akutní dysfunkce chlopně (absces, ruptura šlašinky)
2) embolizace do životně důležitých orgánů
3) vznik a ruptura mykotického aneuryzmatu
4) septický šok
5) renální selhání
6) komplikace srdeční operace
Diagnostika
Příznaky a fyzikální nálezy jsou nespecifické a je třeba po nich
intenzivně pátrat, zejména při rizikové anamnéze
Ze začátku až 15% nemocných nemá horečku, ke konci 100% je febrilních
Hemokultivace opakovaně (3-5 x během 24 hodin)
(identifikace mikroba je životně důležitá pro zahájení baktericidní
léčby)
TTE, TEE
Prognóza
neléčená IE končí vždy smrtí
prognóza ostatních IE závisí
•na věku a stavu nemocného •závažnosti preexistujícího onemocnění •místě
infekce •citlivosti vyvolávajícího agens na antibiotika (viridující
streptokok cca 10%, aspergilus po náhradě chlopní 100%) •ev. přítomným
komplikacím
Léčba
všeobecné zásady
1) udržení vysoké sérové koncentrace antibiotik
2) chirurgická léčba mechanických komplikací a rezistentních mikrobů
Antibioterapie
1) antibiotika parenterálně
2) léčba protrahovaná (2-4-6-8 týdnů)
3) antibiotika výhradně baktericidní
4) kombinace ATB (snižuje roziko kompl., snažší dosažení cidního účinku)
Monitorování antibioterapie
předpokládá izolaci agens v čisté kultuře a uschování kmene
•MIC ( na řadu ATB), MBC (na vybraná ATB) •baktericidie séra (= nebo
více než 1:16, jinak selhání léčby •hladiny antibiotik (aminoglykozidy,
VAN) •test baktericidní synergie
Antibiotika
Streptokoky citlivé na PEN(MIC méně než 0.5 ug/ml)
1) kryst.PEN G 10-20mil.j./den i.v. 4 týdny
2) prokain PEN-G 1.2 mil.j. a 6 h. i.m. + STM 0.5 g a 12 hod. i.m. 2
týdny
3) PEN + STM 2 týdny
4) PEN 4 týdny místo STM lze použít Genta 1mg/kg/den do 80mg l x denně
PEN a aminoglykozidy synergie zkrácený režim pouze u nekomplikovaných IE
U alergie na PEN cefalotin ev. CTX + aminoglykozidy
VAN-nelze-li betalaktamy
teikoplanin
Léčba stafylokokových IE
1) oxacilin 6x 2 g /i.v. 4-6t.
2) cefalotin 6x 2g/i.v. + GEN (3-5-14 dní)
U alergie na betalaktamy a MRSA
VAN 2x 1g i.v. 4-6týdny
Zkrácené režimy jen u pravostranných IE + další kritéria
IE vyvolané Staph. epid.
1)VAN 2x 1g i.v.
+ RIF 300mg a 8hod. p.o. 6-8 týdny
+GEN 2 týdny
IE vyvolané gramnegativními aerobními tyčemi
1. cefalosporiny 3.generace a aminoglykozidy 4 týdny
IE serratiového původu
-vždy operační řešení
Mykotické IE
1) amphotericin B + náhrada chlopně
při nemožnosti operace i dlouhodobě flukonazol 800mg/den
Kultivačně negativní IE
kryst.PEN 20 mil.j./den nebo ampicilin 12g/den
+ STM nebo GEN
Dostları ilə paylaş: |