Zdroj: Týden Datum vydání

Zdroj:	Týden
Datum vydání:	25.8.2008
Název:	Bakterie v útoku
Podtitulek:	Nadužívání antibiotik může vrátit léčbu o století zpátky
Číslo:	34
Strana:	74
Autor:	Radka Smejkalová
Rubrika:	Moderní život

V USA či v Řecku je situace kritická, na poplach bijí i ostatní státy. Z choroboplodných bakterií se stávají neřízené střely, množí se nemoci, na něž dostupné léky nestačí.

 

Jedenačtyřicetileté učitelce Lence Schöppové loni znetvořil obličej útok agresivního stafylokoku. "Do dvou dnů jsem se osypala, zhoršovalo se to každou hodinu. Úplně mi zfialověla brada, pak se mi na tvářích začaly tvořit vředy. Antibiotika nezabírala. Trvalo rok, než jsem se z toho dostala," vzpomíná Východočeška.

Případy selhávání ověřené léčby se množí. Odolné proti antibiotikům jsou některé formy tuberkulózy, spoušť zanechává i zlatý stafylokok, odolný původce kožních nemocí, sepse a zápalu plic. "Dnes jsou bohužel některé bakterie natolik rezistentní, že už je lze antibiotiky jen stěží ovlivnit," říká šéf oddělení mikrobiologie pražské Nemocnice Na Homolce Vlastimil Jindrák. "Existuje potenciální riziko, že nebude čím léčit," varuje před pomyslným návratem do doby před objevem antibiotik, kdy lidé umírali třeba na zápal plic.

Za agresivní invazi zmutovaných mikrobů si přitom člověk může vlastně sám. Od roku 1928, kdy Alexander Fleming objevil penicilin (viz Zázrak jménem penicilin), jsme si zvykli polykat antibiotika téměř jako doplněk stravy. Paralen nezabírá, dejte mi antibiotikum, žádají pacienti v domnění, že antibiotika jsou všelék na všechny neduhy. Neuvědomují si přitom, že antibiotika nemají žádný vliv na průběh infekcí způsobených viry, mezi něž patří nejen chřipka, ale i většina projevů nachlazení a dýchacích potíží, se kterými nejčastěji lékaře navštěvují.

Díky masovému používání antibiotik tak bakterie měly dostatek času na to, aby si vyvinuly obranné mechanismy, jak se účinkům antibiotik bránit. Jejich odolnost posiluje i chybné užívání - při nedodržení správného dávkování nebo délky podávání se totiž nedostatečně zdecimované bakterie v duchu Darwinova učení o přežití silnějších poučí, jak antibiotikum příště zneškodnit. Rezistentními bakteriemi jsou nejvíce ohroženy nemocnice, v nichž už mnohé mikroorganismy zmutovaly do "superbacilů" odolných proti všemu.

Jejich atakům jsou vystaveni zejména pacienti s oslabenou imunitou. "Už v sedmdesátých letech koloval mezi lékaři vtip, že nejlepším místem k provedení operace břicha je parkoviště za nemocnicí. Když tam pacient chytne infekci, tak alespoň ty bakterie nebudou odolné proti antibiotikům," vzpomíná britský lékař Richard Bray. Díky antibiotikům se rozvinula řada lékařských oborů, jako jsou transplantace, kardiochirurgie, hematoonkologie. "Když nebudeme mít účinná antibiotika, výsledky léčby budou dramaticky horší, zvýší se úmrtnost," vysvětluje Jindrák: úspěch náročných operací totiž zvyšuje preventivní podávání antibiotik, aby se zamezilo infekcím.

 

Kampaň za všechny peníze

 

Do obchodu s jízdními koly přijde posmrkávající mladík. "Bolí mě hlava, svaly a mám horečku," říká prodavači. "To bude chřipka," odpovídá muž za pultem, a bez mrknutí oka vytáhne z regálu cyklistické kalhoty. "Třikrát denně obléknout před jídlem a budete jako rybička," ujistí mladíka. "Připadá vám to absurdní?" ptá se titulek na konci televizního spotu. Cyklistické kalhoty jsou na léčbu chřipky stejně absurdní a asi stejně platné jako antibiotika, sděluje belgická kampaň. Na začátku devadesátých let patřili Belgičané mezi tři největší evropské konzumenty antibiotik. Po sedmi masivních informačních kampaních se spotřeba omezila o čtvrtinu a rezistenci bakterií se podařilo zvrátit, takže má klesající tendenci. Podobnou zkušenost prodělala i "antibioticky prostopášná" Francie.

"Každé euro investované do francouzské kampaně přineslo úsporu čtrnácti eur za antibiotika, která nebyla lékaři předepsána," upozorňuje primář Jindrák. V podobné výsledky doufá i Velká Británie, kampaň v přepočtu za osm miliard korun odstartovala nedávno.

 

Vyhánění čerta ďáblem

 

Češi loni spotřebovali přes dvanáct milionů balení antibiotik, o dva miliony více než v roce 1991; pojišťovny za ně utratily přes dvě a půl miliardy korun. "Polovinu z toho přitom zbytečně," odhaduje na základě analýz Jindrák.

Devadesát pět procent všech "nachlazení" včetně zánětů dutin či "chřipkových" onemocnění, zánětů středouší a průdušek je virového původu nebo způsobeno málo rizikovými bakteriemi. "Nekomplikované nachlazení by nemělo být léčeno antibiotiky vůbec, zánět průdušek pouze v deseti procentech, bolesti v krku maximálně v patnácti procentech případů," domnívá se Doubravka Košťálová ze Státního ústavu pro kontrolu léčiv.
Lidé se však všeléku často za každou cenu domáhají. "Jak pacienti, tak zdravotníci chtějí vidět okamžité výsledky a nejsou ochotni marnit čas tím, že se budou vracet do ordinace pro předpis," všímá si Bray. Napomáhá tomu i tlak zaměstnavatelů, aby se lidé rychle vrátili do práce, reklama a marketing farmaceutických firem. "Nedávno do mé ordinace přišla jedna matka z Prahy a vehementně vyžadovala, abych jejímu dítěti předepsal antibiotika na rýmu kvůli výtěru z nosu. Na mé přání zavolala své pražské lékařce, od níž jsem se dozvěděl, že tento měsíc si už na ní antibiotika vynutila. Doporučil jsem řadu dalších vyšetření a antibiotika jsem nepředepsal. O indikaci musí vždy rozhodnout odborník," vzpomíná pediatr Jiří Marek, který má ordinaci ve Veselí nad Lužnicí. S podobnými případy se dennodenně setkává i předseda Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost Pavel Neugebauer: " Lidé si přitom neuvědomují, že opakované podávání antibiotik snižuje imunitu organismu a vždycky s sebou nese nějaké vedlejší účinky." Například v USA doženou vedlejší účinky antibiotik kolem 140 000 lidí na pohotovost.

Pokušení předepsat antibiotikum není snadné odolat. Lékař totiž musí přistoupit i na určitou míru rizika. " Nenasadí- li se včas antibiotikum, hrozí v některých případech riziko trvalého poškození. Přitom některá taková onemocnění nemají jiné příznaky než vysokou teplotu," říká Neugebauer. U mnoha doktorů hraje roli i určitý alibismus, že proti případným komplikacím udělali, co mohli. " Čekat na průběh stavu nemocného je svým způsobem riziko, které na sebe musíte vzít. Pokud pacient spolyká antibiotika, která nepotřeboval, tak ho to bolet nebude, a pokud je potřeboval, tak mu pomohou. Důsledek onoho zbytečného užívání je však latentní, dlouhodobý, o to nebezpečnější," upozorňuje Marek.

Pomůckou při rozhodování může být přístroj na měření hladiny bílkoviny CRP, která odhaluje zánět. Použití na nátlak lékařů začaly od loňského roku hradit pojišťovny. Na základě analýzy kapičky krve má lékař ve zhruba devadesáti procentech případů do několika minut jasno, zda v těle probíhá bakteriální infekce, na níž je třeba antibiotik.

"Z vlastní analýzy mi vyšlo, že za srovnatelné období, kdy jsem začal používat vyšetření CRP, jsem předepsal o třicet šest procent antibiotik méně a dosáhl čtyřiačtyřicetiprocentní úspory nákladů," uvádí Marek. Přístroj v hodnotě 1000 eur (asi 24 tisíc korun) si podle Marka do ordinací mezitím pořídilo zhruba čtyřicet procent pediatrů.

 

Jak z kola ven

 

Velký podíl na nadužívání antibiotik má reklamní strategie farmaceutických firem, v jejichž zájmu omezení spotřeby antibiotik pochopitelně není. Ochotu, s níž lékaři sahají po antibiotikách, však spoluurčují i kulturní a historické podmínky. Zatímco při onemocnění horních cest dýchacích předepíše francouzský lékař antibiotikum každému druhému pacientovi, německý pouze každému čtrnáctému. Podle auditu antibiotického střediska Nemocnice Na Homolce dostane antibiotikum na stejný neduh každé čtvrté české dítě, na Slovensku však každé druhé. V České republice totiž už za socialismu existovala antibiotická centra, v nichž se schvalovalo použití speciálních antibiotik. Slováci je za potřebné nepovažovali a dnes je jejich spotřeba o čtyřicet procent vyšší než v Česku, úměrně větší problémy mají i s odolností.

"Rezistence se jen těžko vrací k normálu. V 90. letech se objevila u původců angíny odolnost na makrolidová antibiotika. Díky kampani mezi odbornou veřejností se tuto rezistenci podařilo snížit z šestnácti na osm procent, ale zpátky na nulu jsme se už nedostali," poznamenává Jindrák. Dvacetiprocentní až pětadvacetiprocentní zlepšení v zemích, jako je Francie a Belgie, však dává naději na odvrácení globální bakteriální katastrofy. Svou troškou chce nyní přispět i česká vláda, která si boj proti nadužívání antibiotik dala do programu předsednictví v EU.

"Nejlepším řešením by možná bylo nechat děti zase si hrát v prachu a písku, přestat sterilizovat a dezinfikovat svoje domovy, jíst biopotraviny od místních dodavatelů, a tak si postupně znovu vybudovat ztracenou imunitu. A antibiotika si nechat pro případ, kdy je opravdu potřebujeme," uzavírá Richard Bray.

 

Zázrak jménem penicilin

 

Ve staré Číně přišli lékaři před dvěma a půl tisíci lety na to, že když přiloží plesnivý sójový tvaroh na ránu, dostaví se jisté zlepšení. V Evropě se ve středověku používaly ke stejným účelům bylinné extrakty. Obecný princip fungování antibiotik však byl rozuzlen až ve dvacátém století.

"Když jsem se probudil za rozbřesku dne 28. září 1928, rozhodně jsem neměl v plánu provést revoluci v medicíně tím, že objevím první antibiotikum na světě," vzpomínal později Alexander Fleming. Britský lékař bádal nad vlastnostmi stafylokoků. Za to, že jednou Petriho misku, v níž tyto mikroby pěstoval, nechal dlouho bez povšimnutí, může dílem náhoda a dílem prý jeho pověstná nepořádnost. Onoho podzimního rána ji chtěl každopádně umýt, když si všiml, že na okrajích mezitím vyrostla plíseň, která mikroby ve svém okolí zlikvidovala. Její druh zvaný Penicillium dal jméno celé kategorii budoucích antibiotik, jež se používá dodnes.

Fleming však ve své době nebyl schopen objev uplatnit. Jeho článku v odborném časopise The British Journal of Experimental Pathology byla věnována minimální pozornost. Kultivace penicilinu a izolace antibiotika z něj byla totiž velice obtížná. Izolovat penicilin se podařilo teprve v květnu 1940 chemikům Ernstu Chainovi a Howardu Florymu. O rok později byl lék poprvé podán člověku umírajícímu na otravu krve. S hromadnou výrobou penicilinu se začalo na konci druhé světové války a tento lék pomohl přežít mnoha zraněným spojeneckým vojákům. Fleming spolu s Chainem a Florym získali za objev penicilinu v říjnu 1945 Nobelu cenu za medicínu.

Už Fleming si všiml, že když penicilinu použije málo nebo ho podává příliš krátkou dobu, bakterie si na něj zvyknou. Rezistence byla zaznamenána už v roce 1947 u záludného zlatého stafylokoku - pouhé čtyři roky po uvedení léku na trh.

  

Graf - Celková spotřeba antibiotik v˙Česku

V definovaných denních dávkách (DDD) na tisíc obyvatel a den

1991 14,46

1993 17,63

1995 21,35

1997 19,48

1999 21,17

2001 20,44

2003 19,92

2005 19,62

2007 18,97

Zdroj - Státní ústav pro kontrolu léčiv

 

Graf - Jak chutnají Evropanům antibiotika

Zdroj - ESAC (European Surveillance of Antimicrobial Consumption)