Introducere

4.1. DEFICITELE POSTOPERATORII.


1. Deficitele respiratorii.
Sunt foarte variate şi reprezintă obiectivul central al recuperării.

1. 
   Încărcarea bronhoalveolară cu secreţii este aproape regulă după operaţie şi se datorează:
   

• 
  pe de o parte, anesteziei care a afectat mişcările vibratile ale cililor
  

• 
  pe de altă parte, însuşi stresul chirurgical poate determina o reacţie neurovegetativă, ce se traduce prin hipersecreţie şi spasm bronşic.
  

Imposibilitatea de a tuşi a bolnavului toracotomizat, ca şi imobilizarea la pat, agravează retenţia secreţiilor bronhice.
Încărcarea bronhică este o permanentă ameninţare pentru instalarea atelectaziilor prin dop mucos, ca şi a infecţiei bronhice. Este ştiut, de asemenea, rolul factorului secreţie în geneza şi agravarea sindromului obstructiv.

2. 
   Deteriorarea mecanicii toracale este o consecinţă “normală” a toracotomiei şi a inhibiţiei musculare. Toracotomia însăşi secţionează o serie de muşchi:
   

• 
  trapez;
  
• 
  romboid mare;
  
• 
  marele dorsal;
  
• 
  dinţatul.
  

Ea induce inhibiţia intercostalilor şi chiar a hemidiafragmului respectiv. La deteriorarea mecanicii ventilatorii contibuie şi durerea. Această deteriorare a hemitoracelui va duce la tulburări de ventilaţie, putând apărea “zone mute” ventilator în rezecţiile parţiale.
Suprimarea activităţii musculare determină, ca la orice muşchi, un proces de degradare metabolică cu atrofie. Această disfuncţionalitate musculară a hemitoracelui operat lasă neechilibrată musculatura hemitoracelui indemn care, tracţionând, poate favoriza devierile de coloană.
În timp, de multe ori, se va constata un torace mai rigid cu un proces de fibroză, îngroşări ale părţilor moi, redori ale articulaţiilor costovertebrale şi costosternale. Toate aceste aspecte creează substratul morfopatologic al unui sindrom restrictiv, care se poate suprapune DVR determinată de o eventuală exereză largă.

3. 
   Respiraţii paradoxale atât ale diafragmului cât şi ale toracelui sunt întâlnite de multe ori după operaţii.
   

Afectarea frenicului paralizează hemidiafragmul, care se va ridica în inspir şi va coborâ în expir. La fel, observând toracele se poate sesiza că în inspir el se retractă pentru a se lărgi în expir. Cauza este variaţie presiunilor endotoracice. Un rol îl poate avea şi balansarea mediastinului (după pneumonectomie).

4. 
   Deficitul funcţional respirator este foarte variabil, fiind în legătură cu starea preoperatorie funcţională şi desigur cu tipul de operaţie.
   

2. Durerea.
Durerea postoperatorie este resimţită în tot hemitoracele operat şi chiar în tot toracele iradiind spre gât şi umăr. Durerea îşi are sediul în:

• 
  structurile toracelui,
  
• 
  tegumente,
  
• 
  muşchi,
  
• 
  nervi,
  
• 
  os.
  

Uneori se adaugă şi dureri create de distorsiile sau chiar entorsele costovertebrale determinate de tracţiunea depărtătoarelor din timpul operaţiei. Aceste fenomene articulare pot rămâne ca o cauză şi pentru durerile tardive postoperatorii. Durerile tardive pot avea la bază şi cicatricea dură cu aderenţe la planul profund sau cu nevroame.
În exerezele pulmonare stângi, se întâlnesc uneori dureri gastrice prin distorsia stomacului, antrenată de ascensionarea hemidiafragmului.
Intervenţiile chirurgicale toracale pot determina, la pacienţi cu teren predispus sindromul algoneurodistrofic al membrului superior homolateral, unipolar sau bipolar (sindrom Steinbroker). Apariţia sindromului algoneurodistrofic este anunţată de extinderea şi intensificarea durerilor în umăr şi eventual în mână. Deseori, bolnavii se plâng de dureri în zona omoplatului la cea mai mică mişcare a umărului. Datorită noilor raporturi postoperatorii, între omoplaţi şi grilajul costal se formează o neobursă seroasă, care se inflamează cu uşurinţă provocând durere.


3. Tulburările staticii vertebrale.
Majoritatea toracotomizaţilor suferă ulterior devieri mai mult sau mai puţin importante ale coloanei.
Exerezele determină:

• 
  scolioze cu concavitatea spre partea operată. La baza scoliozei ar fi:
  
• 
  fenomenele fibroase retractile din toracele operat,
  
• 
  durerea parietală, dezechilibrul muscular.
  

Toracoplastiile duc la:

• 
  scolioze cu concavitatea spre partea sănătoasă. Scoliozele după toracoplastii sunt mai severe, fiind probabil determinate de insuficienţa muşchilor laterocervicali, privaţi de inserţia lor costală. Poziţia capului este ca într-un torticolis obligând coloana cervicală şi dorsală superioară la o mişcare de corectare a poziţiei capului deformând coloana “în baionetă”.
  

Deformarea staticii coloanei va contibui la creşterea tulburărilor funcţionale respiratorii postoperatorii.


4. Deficitul scapular.
Majoritatea intervenţiilor chirurgicale din patologia tuberculoasă se adresează 1/3 superioare toracale, afectând centura scapulară, uneori antrenând disfuncţionalităţi severe (umăr blocat) de lungă durată.
Secţionarea marelui dinţat lezează, în exerezele înalte, planul de alunecare scapulocostal, blocând mişcarea scapulei. În toracoplastiile prinzând coasta a VII-a dispare planul de sprijin al omoplatului, ceea ce perturbă grav funcţia umărului. Imobilizarea singură duce la redoare în articulaţia glenohumerală.
Durerea la orice mişcare este semnul precoce al periartritei scapulohumerale, care apare imediat postoperator. Evoluţia este spre:

• 
  umăr blocat sau
  
• 
  algoneurodistrofia umărului.
  

Forţa musculară a centurii scapulare este compromisă:

• 
  datorită secţionării muşchilor:
  
• 
  marele dinţat,
  
• 
  marele dorsal,
  
• 
  romboizii,
  
• 
  trapezul.
  

• 
  atrofiei de imobilizare.
  

Rezultatul hipotoniei şi hipotrofiei musculare este diminuarea în special a abducţiei braţului cât şi a adducţiei – retropulsiei, iar omoplatul ia aspectul de “scapula alata”.


5. Deficitul psihic.
Este o problemă de mare importanţă, care din păcate este de prea multe ori neglijată. Pacientul căruia I s-a practicat o exereză, uneori a unui plămân întreg şi care îşi cunoaşte şi diagnosticul de neoplasm, are, în mod explicabil, un psihic alterat cu fenomene depresiv-anxioase. Dar şi pentru un diagnostic mai puţin sever ca prognostic, toracotomia rămâne o operaţie cu mare efect psihologic asupra bolnavului. Suferinţa postoperatorie nu face decât să accentueze anxietatea acestuia. Din aceste motive, psihoterapia pre- şi postoperatorie trebuie să facă parte obligatorie din metodologia de recuperare.


6. Alte deficite.
Aici intră toate complicaţiile postoperatorii:

• 
  hemotoraxul,
  
• 
  empiemul,
  
• 
  tromboemboliile,
  
• 
  tulburările digestive (mai ales în exerezele pentru tuberculoză),
  
• 
  tulburările renale etc.
  

Toate acestea însă cer în principal intervenţia chirurgului, medicului ATI sau internistului.


KINETOTERAPIA – OBIECTIVE.


Obiectivele generale ale kinetoterapiei aplicate pacienţilor din secţia de chirurgie pulmonară sunt:

•