Kardiyovasküler sistemin geliŞİMİ

KAPİLLERLERİN HİSTOFİZYOLOJİSİ

Kapiller endotel hücreleri, küçük porlar (9-11 nm çapında) ve büyük porlar (50-70 nm) olmak üzere 2 farklı por sistemi içerebilirler. Daha küçük porların endotel hücre bağlantılarının kesintileri olduğuna inanılır. Büyük porlar ise pencere ve taşıyıcı veziküller olarak bilinir. Oksijen, karbondioksit ve glukoz hücre zarından diffüze olabilir veya hücre zarından taşınabilir ardından sitoplazmada diffuze olur ve sonuçta adluminal hücre zarından ekstravasküler boşluğa geçer. Su ve hidrofilik moleküller (1.5 nm ) hücrelerarası bağlantılardan kolayca diffuze olurlar.

11 nm çapından büyük suda çözünür maddeler, üst hücre membranından alt membrana hücre zarına yakın çok sayıda pinositotik vezikülle taşınırlar. Bu süreç materyel tüm hücreyi katettiği için transsitoz olarak adlandırılır. Kesintisiz kapillerlerde materyel apikal membrandan açık veziküllerle alınırlar ardından sitoplazmayı katederek bazal membran ile kaynaşır ve içeriğini ekstravasküler boşluğa bırakır. Endotel hücrelerinde m² de 1 000 pinositotik vezikül olduğundan, bu çok etkili bir süreçtir.

Lökositler kan dolaşımını terkederek diyapedez ile dokuya geçerler. İnflamasyonda miktarları artan histamin ve bradikinin gibi vasoaktif maddeler kapiller permiabiliteyi artırır ve fazla miktarda sıvı ekstravasküler boşluklara geçer ve ödem oluşur. Kapiller endotel hücreleri tip II kollajen, tip IV kollajen, fibronektin ve laminin gibi maddeleri de salgılarlar. Endotel hücreleri ayrıca pıhtılaşma, vasküler düz kas tonusu, lenfosit dolaşımı ve nötrofil hareketi ile ilgili birçok önemli maddeyi de üretirler. Göç eden lökositlerin hücre zarlarındaki adezyon molekülleri (L-selectin ve -integrinler), inflamasyon alanlarındaki kapiller endotel hücrelerindeki reseptörlere tutunurlar. Bağlanmış lökositler inflamasyon sürecindeki fonksiyonlarını yapacakları bağ dokusuna girerler. Kuvvetli bir vasodilatatör ve trombosit aggregasyonu inhibitörü olan prostasiklinler de kapillerlerden salınır.

Kapiller endotel hücreleri vasokonstriktör bir madde olan ve damar düz kaslarına tutunan endotelin I’i sentezlerler. Bu madde hipertansif bir ajan olarak hareket ederek düz kasları uzun süre kasılı tutar ve kan basıncını yükseltir. Endotelin I, Angiotensin II’den daha etkili bir madde olmasına karşın geniş etkilerinin nasıl olduğu hala tam anlaşılamamıştır. Bu fonksiyonlarına ek olarak kapillerler, seratonin, bradikinin, prostaglandinler, norepinefrin ve trombinlerin inaktif bileşiklere dönüştürülmesini de sağlarlar. Yağ dokusunda kapiller endotel hücrelerinin lüminal yüzeyindeki enzimler, adipositlerde depolanması için lipoproteinleri trigliseridler ve yağ asitlerine parçalarlar.

VENLER (Kapasitans Damarları)

Ven ve venüller, homolog arter ve arteriyollerinden daha ince duvarlı, daha geniş lümen ve çaplıdır. Venler, arterlerden çoktur. Total kan hacminin %70’i venöz damarlardadır. Duvarları ince ve esneklikleri arterlere göre az olduğundan kesitlerde venler genellikle büzülür, lümeni düzensiz izlenir. Aynı ebattaki, hatta aynı vende bile venlerin yapısı unifom değildir. Duvarlarında 3 tabaka vardır. Muskuler ve elastik tabakalar iyi gelişmemiş olmasına karşın bağ doku bileşenleri arterlere göre daha belirgindir. Bazı vücut alanları (örn.retina, meninksler, plasenta ve penis) kendilerini basınçtan koruyan venleri bulundururlar. Venler, duvarlarında az miktarda düz kas bulundurur ya da hiç bulundurmazlar hatta çoğu vende tunika intima ve media arasındaki sınır da belirgin olarak ayırt edilemez.

Venüller ve Küçük Venler: Kapillerden kanı 15-20 m çapındaki postkapiller venüller alır. Kapillerlere benzer olarak endotel, bazal lamina ve perisitler bulunmaktadır. Daha geniş çaplı venüllerde (1 mm) perisitler yerini düz kas hücrelerine bırakır. Önceleri düz kas hücreleri seyrek yerleşimlidir venül çapı arttıkça giderek birbirlerine yaklaşırlar en geniş venüllerde ve küçük venlerde kesintisiz bir tabaka oluştururlar. Venül çapı, kapillerden geniştir. Arterden venüle doğru geçirgenlik giderek artarak venülde maksimuma ulaşır. Bu nedenle lökositler buradan dolaşımı terketmeyi tercih ederler. Ven çapı artınca permiabilite birdenbire azalır. Zonula occludensler iyi gelişmemiştir. Bu yüzden endoteli damar geçirgenliğini üzerine etkili maddelere (histamin) karşı çok duyarlıdır. Enflamatuvar süreçlere, kan-doku arasındaki metabolit değişimine katılırlar. Postkapiller venülden sonra muskuler venül başlar. Duvarında 1-2 tabaka düz kas vardır.

Bazı lenfoid organlarda bulunan venüllerin endotel hücreleri yassı epitel yerine kübiktir ve yüksek endotelli venüller olarak adlandırılırlar. Lenfositlerin tanınmasında ve lüminal yüzeylerindeki tipe özgü reseptörlerin ayrımında işlev görürler ve lenfoid parankimada uygun bölgelere spesifik lenfositlerin göçünü sağlarlar.

Orta Boy Venler (1-9 mm): Anayolların dışındaki venlerin çoğu bu gruptadır. İntima incedir, endotel, bazal lamina ve retiküler fibrilleri içerir. Bazen, elastik bir şebeke endoteli çevreler ancak membrana elastika internanın laminal özelliklerini göstermez. Tunika media da kollajen fibriller ve fibroblastlar ile birarada bulunan gevşek düz kas hücreleri bulunur.Tunika adventisya en geniş tabakadır ve uzunlamasına düzenlenmiş kollajen demetleri, elastik lifler ve az sayıda düz kas hücresi bulunur. İç kısımlarında kapakçıklar (valvüla) bulunur. Bu yapılar, lümene yönelmiş olan 2 (1 ya da 3 de olabilir) tunika intima katlantısından oluşur. Kollajen ve elastik liflerle desteklenirler. Ekstremitelerde çoktur, venöz kanın geri akışını engelleyerek kanı kalbe iledir.

Büyük Venler: Tunika intima, iyi gelişmiştir. Kalın subendotelyal tabakalarında fibroblastları ve elastik fibril şebekesini içerir. Tunika media, çoğu büyük vende bulunmazken bazı büyük venlerde bulunur ve birkaç sıra düz kas tabakası içerir. Bacakların yüzeyel venlerinde yerçekimini ile oluşan gerilime karşı koymak için iyi gelişmiş muskuler duvar bulunur.

Tunika adventisya, en gelişmiş ve en kalın tabakadır. Kollajen liflerden zengindir. Az miktarda elastik lif ve vaso vasorumları içerir. Vena cava inferiorda uzunlamasına düzenlenmiş düz kas hücreleri yer alır. Bu kas lifleri yerçekimine karşıt akımı sağlar. Pulmoner venler ve vena cava kalbe yaklaşırken duvarlarında kalp kası hücreleri yer alır. Vaso vasorumlar intimaya kadar uzanır. Adventisya bol sinir liflerini içerir.

Özel Tip Venler

Kas Tabakası Bulunmayan Venler: Endotel, bağ dokusuna oturur. Maternal plasenta venleri, duramaterin venöz sinüsleri, piamater venleri, retinal venler süngerimsi kemik venleri, peniste corpus cavernosum ve spongiosum

Düz Kastan Zengin Venler: Gebelikte uterus venlerinde her 3 tabakada da düz kas hücreleri bulunur. Umblikal venlerde tunika mediada içte longitidünal dışta sirküler düz kas hücreleri bulunur.

Kalp Kası İçeren Venler: V.cava inf, superior ve V.pulmonalis

Venöz Kan Sinüsleri: Genişlemiş ven başlangıçlarıdır. Dalak ve kemik iliğinde bulunur.

KLİNİK İLİŞKİ

Varikoz venler, genellikle yaşlı insanların bacaklarındaki yüzeyel venlerin anormal genişlemesidir. Kas tonusunun kaybolması, damar duvarlarının dejenerasyonu ve kapakçıkların bozulması ile ortaya çıkar. Varikoz venler özefagusun alt ucunda (özefagal varisler) ve anal kanal altında da (hemoroid) ortaya çıkabilir.

KALP

Kalp, kanı dolaşım sistemine ritmik kasılımlarla pompalayan kas kitlesinden oluşmuş bir organdır. Kalp, kanı alan 2 atrium ve kanı kalpten boşaltan 2 ventrikül olmak üzere 4 odacıklıdır. Superior ve inferior vena cava, sistemik kanı sağ atriuma getirir. Kan buradan sağ atrioventriküler kapakçığı (triküspit valf) geçerek sağ ventriküle gelir. Ventriküller kasıldığında sağ ventriküldeki kan, daha sonra sağ ve sol pulmoner artere dallanacak pulmoner trunka pompalanır. Buradan oksijeni az olan kan gaz değişimi için akciğerlere gider. Akciğerde temizlenmiş kan pulmoner venlerle sol atriuma gelir. Buradan sol atrioventriküler kapağı (biküspid=mitral kapak) geçerek sol ventriküle geçer. Ventriküller kasıldığında kan aorta aktarılarak vücuda dağıtılır. Atrioventriküler kapaklar, kanın atriumlara geri kaçışını engellerken truncus pulmoniste ve aortada bulunan semilunar kapaklar, bu damarlardaki kanın kalbe kaçışını engeller.

KALP DUVARININ TABAKALARI

1. 
   Endokardiyum ......................................T.intima
   
2. 
   Miyokardiyum .......................................T.media
   
3. 
   Epikardiyum ..........................................T.adventisya
   

Endokardiyum

Endotel: Tek katlı yassı epiteldir ve damar içermez ve kalbe giren ve çıkan damarların endotelleri ile devamlılık gösterir.

Subendotelyal tabaka: Kollajen ve elastik lifleri, düz kas hücrelerini içeren gevşek bağ dokusudur.

Subendokardiyal tabaka: En kalın endokardiyum tabakasıdır. Elastik liflerden zengindir. Düz kas, sinir, damar ve Purkinje demetlerini içerir.

Miyokardium: En kalın tunikadır. Kompleks spiraller şeklinde düzenlenen çizgili kalp kası hücrelerinin oluşturduğu tabakadır. Bazı kalp kası hücreleri tipik kontraktil hücrelerdir. Bazıları endokrin salgılama yaparken bazıları impuls üretmek ve iletmek için özelleşmiş hücrelerdir. Atriumda ince, sol ventrikülde en kalındır. Kalp kası düzenlenimi çok farklılık gösterir. Ventriküllerdeki miyokard erginde kompakt iken embriyoda süngerimsi ağ yapısı oluşturur. Ventrikül boşluğunun duvarında bir çok embriyonik kas fibrilleri endokardiumla örtülü olarak bulunurlar. Bunlara trabecula carnea adı verilir. En içteki kalp kasları kalbin fibröz iskeletine tutunmaktadır.

Kalp hızı, epicard altında vena cava superiorun sağ atriuma açılma yerinde yerleşik sinoatrial düğüm (Keith-Flack=pacemaker) ile kontrol edilir. Bu özelleşmiş nodal kalp kası hücreleri kendiliğinden dakikada 70 kez depolarize olur ve oluşan impuls triküspid kapağın hemen yukarısındaki sağ atriumun orta duvarında, subendokardiumda yerleşik olan atrioventriküler düğüme (Tawara Düğümü) doğru yayılır. Atrioventriküler nodun modifiye kalp kası hücreleri sinoatrial noddan aldıkları impulsları atrioventiküler hüzme (His Hüzmesi) (Purkinje Lifleri) yoluyla atriumların miyokardiumuna iletirler. Atrioventriküler hüzmenin fibrilleri, interventriküler septumu geçerek kalp kası hücrelerine ulaşarak ritmik kasılmayı sağlarlar. Atrioventriküler demet, subendokardium bağ dokusunda büyük modifiye kalp kası hücreleri olan Purkinje fibrillerini oluşturarak yol alırlar. Purkinje lifleri impulsları kalbin apeksindeki kalp kası hücrelerine aktarır. Bu özelleşmiş kalp kası hücreleri daha az miyofibril içerir ve miyofibriller genellikle periferde yerleşimlidir. Kalbin impuls iletici sistemi, atriumlarla ventriküllerin uyumlu çalışmasını düzenleyen özelleşmiş kalp kası hücreleridir.

Otonomik sinir sistemi, kalp vurumunu başlatmaz. Kalp, OSS’den hem sempatik hem de parasempatik lifler alır. Sempatik lifler kalp ritmini hızlandırırken, parasempatikler yavaşlatır. Kalbin tabanında geniş bir pleksus yaparlar.

Özellikle atrial duvarda ve atrioventriküler septumda yerleşik özelleşmiş kalp kası hücreleri, atriopeptin, atrial natriüretik polipeptit, cardiodilatin ve cardionatrin gibi küçük peptidleri yakınlarındaki kapillerlere salgılarlar. Bu hormonlar, sıvı ve elektrolit dengesini korunmasına yardımcı olurlar ve kan basıncını düşürürler.

Epikardiyum: Kalbi saran visseral pericard tabakasıdır. Tek katlı yassı mezotelyum altında gevşek bağ dokusu yapısında lamina propria ve subepikardiumdan oluşur. Subepikardiyal tabakanın gevşek bağ dokusunda koroner damarlar, sinirler ve ganglionlar bulunur. Aynı zamanda kalbin yüzeyinde yağın depolandığı alandır. Kalbe giren ve çıkan damarların köklerinde visseral perikard, paryetal perikardın seröz tabakası ile devam eder. Paryetel perikard ile visseral perikard arasında perikardiyal kavite bulunur. Perikardiyal kavitedeki infeksiyon, perikardit olarak adlandırılır. Visseral ve paryetel pericard birbirine yapışırsa ve aralarındaki mesafe daralırsa kalp hareketleri zorlaşır.

KALP KAPAKLARI

Atrioventriküler Kapaklar (Valvula tricuspidalis ve bicuspidalis): Endokardium kıvrımı şeklinde geliştiklerinden dıştan çepeçevre endotel ile örtülü elastik ve kollajen liflerden zengin sıkı bağ dokusu yapısındadır. Kollajen lifler annuli fibrosi ve chorda tendinea dokusu ile devam eder. Sıkı sıkıya kalp iskeletine bağlıdır. Kapaklar ventrikülün m.papillareslerine chorda tendinea denen fibröz kordonlarla bağlıdır. Kapakların ters dönmesi engellenir.

Semilunar Kapaklar (Valvula aorta ve arteriopulmonalis): Atrioventriküler kapaklara benzer ancak daha incedir.

KALP İSKELETİ

Kalp yapılarını destekleyen, kalp kası ve kalp kapaklarının bağlandığı fibröz sıkı bağ dokusu yapısıdır. Yaşlılarda kalp iskeleti kireçlenebilir, hatta bazen kemikleşebilir. 3 bölümden oluşur.

Septum membranaceum: İnterventriküler septumun üst fibröz kısmıdır. Kollajen lifler paralel düzenlenmiştir..

Trigonum fibrosum: Anulusların arasını, Os.atrioventiculare sinistrum ile aorta arasındaki aralığın sol köşesini dolduran üçgen biçimli bölümdür. Kondroid doku adaları bulunur.

Annuli fibrosi: Aort, pulmoner arter ve atrioventriküler kanal çevresinde bulunur. Kondroid doku adaları bulunur.

LENFATİK VASKÜLER SİSTEM

Lenfatik vasküler sistem, fazla ekstraselüler sıvının (lenf) interstisyal doku boşluklarından lenfatik kapillere aktarılarak tekrar dolaşıma katılmasını sağlayan damarlardan oluşur. Lenfatik damarlar merkezi sinir sistem ile orbita, iç kulak, epidermis, kıkırdak ve kemik dışındaki tüm organlarda bulunur. Kardiyovasküler sistemden farklı olarak açık bir sistemdir. Lenf dolaşım sistemi ise dokularda ucu kapalı tübüllerle (lenfatik kapiller) başlar, birleşerek farklı çaplarda lenf damarları oluşur. En büyükleri, 2 büyük lenfatik kanaldan birine drene olurlar. Bu kanallar kalbe yakın bölgede internal jugular ve subclavian venlerin birleşme yerinde kardiyovasküler sistemin venöz kısmına açılırlar.

Lenfatik damarların yolları boyunca aralıklı olarak lenf nodları bulunur. Lenf, bu nodlardan geçerken süzülür. Afferent lenfatik damarlarla gelen lenf, lenf nodlarının endotelle ve bol makrofajla döşeli labirent kanallarında ilerlerken süzülür ve partiküllerden arındırılır.

Lenfatik Kapillerler ve Damarlar: Kör uçlu, ince duvarlı lenf kapillerleri, kesintili bazal lamina üzerine yerleşik tek tabakalı yassı endotel hücre tabakasından oluşur. Endotel hücreleri, birbiri üzerine uzanırlar ve interselüler yarıklar içerirler. Pencere içermezler ama birbirleri ile sıkı bağlantılar da kurmazlar. Lenfatik anchoring filaman bantları (5-10 nm) bazal hücre membranı üzerinde sonlanırlar. Filamanların bu ince damarların lüminal devamlılığını sağladığına inanılır.

Küçük ve orta boy lenfatik damarlar kapaklarıyla tanınırlar. Büyük lenfatik damarlar, küçük venlere benzerler ancak lümenleri daha geniş duvarları ise daha incedir. Endotel altında ince elastik fibril tabakası ve ince düz kas tabakası bulunur. En dışta da tunika adventisyaya benzer olarak bağ dokusu bulunur.

Lenfatik Duktuslar: Lenfatik vasküler sistemin son 2 toplayıcı damarları olan lenfatik duktuslar, yapı olarak büyük venlere benzerler. Kısa sağ lenfatik kanal, içeriğini sağ internal jugular ve subclavian venlerin birleşme yerinde kardiyovasküler sistemin venöz kısmına aktarır. Daha büyük olan ductus thoracius ise abdomende cisterna chyli olarak başlar ve toraks ve boyun içinde yükselerek içeriğini sol internal jugular ve subclavian venlerin birleşme yerinde kardiyovasküler sistemin venöz kısmına aktarır. Sağ lenfatik kanal, lenfi vücudun sağ üst çeyreğinden toplarken, geri kalan alanlardan lenfi, ductus torasicus toplar.

Lenfatik duktusların tunica intimasını endotel ve birkaç tabaka elastik ve kollajen lifler oluşturur. Tunika mediasına bakan yüzünde membrana elastika internayı andıran elastik lif kümeleri bulunur. Mediada hem uzunlamasına ve sirküler seyreden düz kas tabakaları vardır. Tunika adventisyaları, çevreleyici bağ dokusu ile devamlılık gösteren uzunlamasına düzenlenmiş düz kas ve kollajen liflerini içerir. Ductus torasicus duvarında arterlerdeki vaso vasorumlara benzeyen küçük damarlar bulunur.

KLİNİK İLİŞKİ

Malign tümör hücreleri (özellikle karsinomlar) tüm vücuda lenfatik damarlarla dağılır. Malign hücreler lenf nodlarına ulaştığında yavaşlarlar ve çoğalırlar. Hatta sekonder bir alanda metastaz yapmak üzere nodu terkederler. Kanserajenöz yapının cerrahi olarak çıkarılmasında lenf nodları da incelenir ve lenf damarları yolu üstündeki genişlemiş lenf nodları da ikincil olarak tümör oluşumunu engellemek için çıkarılır.