Kardiyovasküler sistemin geliŞİMİ

ANORMAL VENÖZ DRENAJ

Lumbar bölgede çift vena cava inferior, inferior vena cavanın bulunmaması, sol superior vena cava, çift superior vena cava en sık görülen anomalilerdir.

FETAL DOLAŞIM

• 
  O₂'den zengin kan plasentadan umbilikal venle çıkar.
  
• 
  Plasentadan gelen kanın yaklaşık ½’si hepatik sinüzoidlerden, geri kalan kısmı karaciğeri by-pass ederek duktus venosus içinden Vena cava inferiora gider.
  
• 
  Duktus venosus’taki kan akışı umbilikal vene yakın bir sfinkter ile düzenlenir. Sfinkter gevşediğinde duktustan daha fazla kan; sfinkter kasıldığında ise portal sinus portal ven hepatik sinüzoid yoluyla akar. Sfinkter, umbilikal vende venöz akış fazla olduğunda kalbin aşırı yüklenmesini önler.
  
• 
  İnferior vena cava, sağ atriuma girer. İnferior vena cava, alt ekstremitelerden , abdomen ve pelvisten gelen O₂’den fakir kanı da içerdiğinden sağ atriuma giren kan, umbilikal vendeki kadar iyi olmasa da hala O₂’den zengindir.
  
• 
  Sağ atriumdan foramen ovale içinden sol atriuma geçer ve burada pulmoner venlerle akciğerden dönen O₂’den fakir kanla karışır.
  
• 
  Sol atriumdan kan sol ventriküle geçer ve Ascending aorta ile kalbi terkeder.
  
• 
  İnferior vena cavadan gelen O₂’den zengin kanın birazı sağ atriumda kalarak superior vena cava ve koroner sinüs’ten gelen az O₂’li kanla karışır ve sağ ventriküle gelir. Orta düzeyde O₂ içeren bu kan, truncus pulmonalis ile akciğerlere gitmek üzere kalbi terkeder ancak kanın büyük bölümü duktus arteriosus ile aortaya geçer.
  
• 
  Descendig aortadaki kanın % 40-50’si umbilikal arterlerle plasentaya temizlenmek için giderken, kalan kısmı organların ve vücudun alt yarısının kan kaynağını sağlar.
  

Teorik olarak karışma noktaları;

• 
  portal sistemden dönen az miktardaki kanla karaciğerde,
  
• 
  alt ekstremiteler, pelvis ve böbreklerden dönen kanla inferior vena kava içinde,
  
• 
  baş ve üst ekstremitelerden dönen kanla sağ atriumda,
  
• 
  akciğerden dönen kanla sol atriumda,
  
• 
  duktus arteriosusun inen aortaya giriş yerinde.
  

NEONATAL DOLAŞIM

• 
  Plasenta bağlantısı yok ve akciğerler artık fonksiyoneldir.
  
• 
  Artık foramen ovale’ye, ductus arteriosa, duktus venosusa ihtiyaç yoktur.
  
• 
  Duktus venosus’taki sfinkter sıkışır ve tüm kan hepatik sinüzoidlerden geçer.
  
• 
  Plasental dolaşımın kapanması, vena cava inferior ve sağ atriumdaki kan basıncında ani düşüşe yol açar.
  
• 
  Pulmoner kan akışında artış, pulmoner arter duvarlarında giderek incelme gözlenir.
  
• 
  Akciğer hacmi birkaç nefesten sonra artar.
  
• 
  Artan pulmoner kan akışından dolayı sol atriumdaki basınç sağa göre çok artar.
  
• 
  Bu basınç, foramen ovale valfini iterek kapatır.
  
• 
  Fetus ve yeni doğanda sağ ventrikül, sol ventrikülden daha kalındır.
  
• 
  1. ayın sonunda sol daha kalındır. Çünkü artık sol daha çok çalışmaktadır.
  
• 
  Doğumda umbilikal arterlerin sıkışması bebek kanı kaybını engeller. Kordon hemen bağlanmazsa umbilikal ven içinden plasentadan fötal kan bebeğe geçer.
  
• 
  Fetal dolaşımdan erişkin dolaşıma geçiş ani olmaz. İlk nefes alıştaki değişikliklerden sonra saatler ve günler sonra gerçekleşir. Duktus arteriosus 2-3 ay açık kalır. Foramen ovale 3.ayda anatomik olarak kapanır.
  

Umbilikal ven ………..Ligamentum teres

Ductus venosus…….Ligamentum venosum

Ductus arteriosus……Ligamentum arteriosum

Umbilikal Arterler

• 
  İntraabdominal kısımları medial umbilikal ligamentleri
  
• 
  Proksimal kısımları superior vesikal arterleri oluşturur.
  

Foramen ovale……doğumda fizyolojik kapanma

……anatomik kapanma 3. aydadır. Fossa ovalis olarak kalır.

Not: Umbilikal ven uzun süre açık kalır. Yeni doğanda kan transfüzyonunda kullanılabilir. Umbilikal ven lümeni tamamen yok olmaz. Gerektiği zaman ligamentum teres, kontrast madde injeksiyonu, kemoterapatik ilaçların verilimi ve hepatik sirozda kanüle edilerek kullanılabilir.

LENFATİK SİSTEM

Lenfatik sistem, kardiyovasküler sistem öncüllerinin görülmesinden 2 hafta sonra 5. hafta sonunda gelişmeye başlar. Lenfatik damarlar, kan damarlarına benzer şekille gelişerek, venöz sistemle bağlantı kurarlar.
DOLAŞIM SİSTEMİ HİSTOLOJİSİ

Dolaşım sistemi, kardiyovasküler sistem ve lenfatik vasküler sistem olmak üzere 2 ayrı fakat birbirleriyle ilişkili bileşene sahiptir. Kardiyovasküler sistemin işlevi, dokular ve kalp arasında 2 yönde kanı taşımaktır. Lenfatik vasküler sistemin işlevi ise ekstraselüler sıvının fazlası olan lenfi toplamak ve kardiyovasküler sisteme geri getirmektir. Bu yüzden lenfatik sistem tek yönlü iletim sağlarken; kardiyovasküler sistem çift yönlü taşıma yapar.

Kardiyovasküler sistem; kanı, akciğerlere götüren ve getiren pulmoner dolaşım ile kanı vücudun tüm doku ve organlarına götüren ve getiren sistemik dolaşım olmak üzere iki farklı dolaşıma pompalayan muskuler bir yapı kalpten oluşan sistemdir. Bu dolaşımlar;

• 
  Kanı kalpten alıp dallanarak daha küçük damarları oluşturan ve vücudun tüm bölgelerine taşıyan arterler,
  
• 
  Vücudun normal aktivitelerini sürdürebilmesi için gazların, besin maddelerinin, metabolik artıkların, hormonların ve sinyal moleküllerinin kan ve doku arasındaki geçişlerini sağlayan ince duvarlı bir ağ oluşturan kapiller damarlar,
  
• 
  Kapiller yatağa drene olan ve giderek büyüyerek kanı kalbe taşıyan venlerden oluşur.
  

KAN DAMARLARININ GENEL YAPISI

Birçok damar, bazı farklılıklar olmasına rağmen benzer özellikler gösterir ve farklı şekillerde sınıflandırılırlar. Örneğin yüksek basınçlı damarların duvarları (subclavian arterler), düşük basınçta kan ileten damarlardan (subclavian venler) daha kalındır. Arteriyel damarların çapları her dallanmada azalmasına rağmen venlerin çapları her katılımda artar. Kapiller ve venüller gibi küçük damarlarda duvar yapısı daha basitleşmesine rağmen duvarlarında 3 tabaka içerirler. Yapıları fizyolojik özellikleri ile uyumludur. Düşük basınçla karşı karşıya kalan pulmoner arter duvarları, karotis veya renal arterler gibi yüksek basınçlı arter duvarlarına göre daha incedir. Genel olarak arterlerin eşlik eden venlere göre duvarları daha kalın iken çapları daha dardır. Ayrıca histolojik kesitlerde arterler yuvarlaktır ve lümenlerinde kan bulunmaz. Sınıflandırmada kriter, damarın boyutu ya da doku bileşenidir. Damarlarda içten dışarı doğru 3 ana tabaka gözlenir.

1-Tunika intima

a-Endotel: Bazal lamina üzerine oturan tek katlı yassı epiteldir. Endotel hücreleri, tip II, IV, V kollajenleri, laminin, endotelin, nitrik oksit ve von Willebrand faktörü de sentezler ve salgılarlar. Ayrıca anjiyotensin I’i anjiotensin II’ye çeviren anjiyotensin-converting enzim (ACE); bradikinin, serotonin, prostaglandinler, trombin ve norepinefrin gibi maddeleri inaktive eden enzimler ile lipoproteinleri parçalayan lipoprotein lipaz enzimlere de (membranlarında) sahiptirler.

b-Subendotelyal Tabaka: Düz kas hücrelerini ve gevşek bağ dokusunu içerir. Her ikisi de longitidünal düzenlenmiştir.

c-Membrana elastica interna: Elastik liflerin çok bulunduğu tabakadır. Özellikle muskuler arterlerde iyi gelişmiştir. Elastinden oluşan bu tabaka, daha derinlerde yer alan hücrelerin beslenebilmesi için besinlerin diffüzyonunu sağlayan pencereler içerirler.

2-Tunika media: Proteoglikan özellikte ve tip III kollajen içeren matrikste yer alan konsantrik düzenlenimli düz kas hücreleri, elastik lifler, elastik membranları içerir. Matriks ve fibröz elementler düz kas hücrelerince sentezlenir. Kapiller ve postkapiller venüllerde tunika media bulunmaz. Bu küçük damarlarda media tabakası yerine perisitler bulunur. Daha geniş muskuler arterlerde ve büyük arterlerde media ve adventisya tabakası arasında internal elastik membrana göre daha ince olan membrana elastica eksterna bulunur.

3-Tunika adventisya: Fibroblastların, tip I kollajen liflerin ve uzunlamasına yerleşik elastik liflerin yoğun olduğu ve organın bağ dokusu ile devamlılık gösteren tabakadır. Vaso vasorumlar, nervi vasorumlar da bu tabakada bulunur.
Kan Damarlarının Beslenmesi: Tunika intima damardaki kanla beslenir. Büyük damarların kalınlığı ve muskularitesi damardaki kandan diffüzyonla beslenmeyi engeller. Tunika media ve adventisyanın derinlerdeki hücrelerin beslenmesi diffüzyonla zor olacağından beslenme, damar duvarına giren ve sık olarak dallanan vaso vasorumlardan sağlanır. Bu damarın damarları venlerde arterlerden daha fazladır ve intimaya kadar uzanabilir. Çünkü, venöz kan daha az oksijen ve besin içerir. Lenfatik kapillerler venlerin medialarına penetre olabilmelerine karşın arterlerin sadece adventisyalarında bulunur. Arter lümenine yakın olsalardı yüksek arteriyel basınçtan dolayı kollabe olabilirlerdi.

Kan Damarlarının İnnervasyonu: Duvarlarında düz kas taşıyan birçok damar, vasomotor sinir ağına ait miyelinsiz sempatik sinirlerle innerve edilir. Bu postganglionik sempatik sinirler vasokonstrüksiyondan sorumludur. Sinirler nadiren tunika mediaya girdiğinden, direkt olarak düz kas hücreleri ile sinapslaşmazlar. Bunun yerine sinir uçlarından mediaya norepinefrin salınır ve yakındaki düz kas hücrelerini etkiler. Bu impulslar gap junctionlar yoluyla tüm düz kas hücrelerine yayılır ve damar çapı azaltılır. Arterler, venlere göre vasomotor sinirlerden daha fazla yararlanır fakat venlerde adventisyada vasomotor sinir sonlanmaları da bulunur. İskelet kaslarını besleyen arterler, parasempatik kolinerjik sinirlerle de innerve edilir ve vasodilatasyon gerçekleşir. Arterler, duyu sinir sonlanmaları da alır. Baroreseptörler, karotis sinüs ve aort kavsinde; kemoreseptörler karotis ve aort gövdesinde yer alır.

ARTERLER

Arterler, kanı kalpten kapiller yatağa taşıyan efferent damarlardır.

1-Elastik (İletici-Büyük) Arterler: Aort ve büyük dallarını kapsar. Elastinden dolayı taze yapılarda sarı renkte izlenirler. Çapları 7 mm’den fazla ancak çaplarına göre duvarları incedir. Arterlerde en gelişmiş tabaka tunika mediadır. Kanın kalpten uzaklaştırılmasını ve kalp atımı sonucu basınç dalgalanmalarını yumuşatır. Sistolde elastik lamina gerilir ve basınç değişimini azaltır. Diyastolde, elastik sıkışma arteriyel basıncı düzenler. Kalpten uzaklaştıkça arter basıncı akım hızı, basınç değişkenlikleri azalır.

Endotel, tek katlı yassı epiteldir. Endotel hücreleri 10-15 m genişliğinde 25-50 m uzunluğundadır. Hücreler birbirlerine sıkı bağlantılarla ve gap-junctionlarla bağlanır ve bariyer oluşturur. Bol pinositotik vezikülleri vardır. Endotel hücrelerinde 0.1 m çapında ve 3 m uzunluğunda Weibel-Palade cisimcikleri (von Willebrand Faktörü) olarak bilinen membranla çevrili elektron-dens cisimcikler vardır. Bunlar çoğu endotel hücrelerince sentezlenirler ancak sadece arterlerde depolanırlar. Kana verilen faktör VIII içeren yapılardır. Subendotelyal tabaka kalındır. Ritmik kasılma ve gevşemelere yardımcı olan lifler uzunlamasına dizilirler. Düz kas hücreleri de bu tabakada yer alır. Hem kasılır hem de ekstraselüler ara madde ve fibrilleri sentezler. T.media’ya yaklaştıkça elastik lif miktarı artar. Media sınırında yoğunlaşan elastik lifler membrana elastika interna’yı oluşturur. Ancak mediaya benzediğinden ayırt etmek zordur.

Tunika media’da yaşla birlikte sayısı artan konsantrik yerleşimli 40-70 elastik lamina bulunur. Laminalar arasında pencere adı verilen açıklıklar bulunur. Elastik membranlar arasında düz kas, retiküler lifler, vaso vasorumlar ve kondroitin sülfat (metakromazi +) bulunur. Belirgin bir membrana elastica eksterna yoktur.

T.adventisya incedir ve media kalınlığının  yarısı kadardır. Elastik, kollajen lifler, vaso vasorumlar ve sinirleri içeren fibroelastik bağ dokusudur.

2-Muskuler (Dağıtıcı) Tip Arterler: Kanı organlara dağıtan ve en çok görülen arter tipidir. 2.5-7 mm çapındadırlar. Mediadaki düz kasların kasılmasına bağlı olarak kan akışı lokal hormon ve nöral uyarılarla ayarlanır. Elastik arterlerden muskuler arterlere geçerken, elastik materyel azalır, düz kas artar. Çok belirgin membrana elastika interna ve eksternaları vardır.

Tunika intima: Elastik arterlere göre daha incedir fakat subendotelyal tabakada az sayıda düz kas hücresi bulunurken membrana elastica interna çok belirgindir. Pencereli elastik membran özelliğindedir. Bu ve mediadaki düz kasların ölüm sonrası kasılması nedeni ile endotel yüzeyi kıvrımlı izlenir. Nadiren 2 membrana elastika interna bulunur (bifid internal elastik lamina). Elastik arterlerde olduğu gibi endotel, internal elastik membranları geçen uzantılara sahiptir. Bu uzantılar, intimaya yakın yerleşik mediadaki düz kaslarla gap-junctionlarla bağlanır. Bu gap-junctionların endotel ve düz kas hücreleri ile metabolik olarak çift olduklarına inanılır.

Tunika media: Başlıca düz kas hücrelerinden oluşur. Düz kas hücreleri, iç organ duvarındaki düz kaslardan daha küçüktür. İntimaya bakan yüzdeki birkaç düz kas bantı longitidünal seyirlidir. Küçük muskuler arterlerde 3-4 tabaka düz kas varken büyük muskuler arterlerde 40 tabaka konsantrik yerleşimli düz kas tabakası bulunur. Damar dallandıkça tabaka sayısı azalır. Her düz kas hücresi bazal laminaya benzer bir eksternal lamina ile çevrilidir. Matriks, PAS+ reaksiyon gösterir. Proteoglikan yapısındaki matrikste düz kaslar arasında elastik, retiküler lifler ve az miktarda kollajen fibriller ve kondroitin sülfat yer alır. Düz kaslar, matriks ve liflerin üretilmesinde de fonksiyon görürler. Kas hücreleri arasında vaso vasorumlar yer alır. Birkaç ince elastik tabakadan oluşan belirgin bir membrana elastica eksternaları vardır ancak iç elastik membrandan daha incedir. Tabakalar arasında pencereler de yer alır.

Tunika adventisya: Bağ dokusu fibrilleri, fibroblastlar, yağ hücreleri, vaso vasorumlar, lenfatik damarlar, miyelinsiz sinir sonlanmaları yer alır. Sinir sonlanmalarından salınan nörotransmiterler, dış elastik membranın pencerelerinden geçerek mediaya gelerek üstteki bazı düz kas hücrelerini depolarize ederler. Uyarı diğer düz kas hücrelerine gap-junctionlarla aktarılır. Vasomotor sinirler yer alır. Ara madde çoğunlukla dermatan sülfat ve heparan sülfattan oluşur. Kollajen ve elastik lifler, kesilen arterin büzülmesini kolaylaştıracak şekilde longitidünal seyirlidir.

3-Arterioller: Kapillerlere kan akışını düzenleyen terminal arteriyal damarlardır. Duvarlarının genişliği lümenlerinin çapı kadardır. Endotel, tip III kollajen ve birkaç elastik lif içeren subendotelyal bağ dokusu ile desteklenir. Büyük arteriyollerde ince ve pencereli internal elastik membran yer alırken daha küçük ve terminal arteriyollerde bulunmaz. Küçük arteriyollerde tek düz kas tabakası varken büyük arteriyollerde 2-3 kat düz kas tabakası bulunur. Dış elastik membranları yoktur. Adventisya tabakası az sayıda fibroblast içeren ince fibroelastik bağ dokusudur.

Kapiller yatağa kan getiren arterlere metarteriyol adı verilir. Düz kas tabakaları kesintilidir. Düz kas hücreleri birbirlerinden ayrı ayrı yerleşiktir. Düz kas hücreleri, kapillerlere kan akışını düzenleyen bir sfinkter (prekapiller sfinkter) oluştururlar. Arteriyel ve venöz sistemler arasındaki basınç farkını korur.