Klinični center Ljubljana Zaloška 7, Ljubljana

SINDROM NAVZEJE IN BRUHANJA
NAUSEA AND VOMITUS
Prof.dr. Anton Mesec, dr.med.

Klinični oddelek za nevrologijo

Klinični center Ljubljana

Zaloška 7, Ljubljana

Izvleček

Navzea in bruhanje sta neprijetna spremljevalca mnogih bolezni. Patofiziološki mehanizmi refleksa bruhanja še vedno niso povsem pojasnjeni. Med možnimi vzroki bruhanja so v članku poudarjeni pogostejši in praktično bolj pomembni. Pregled razpoložljivih zdravil naj bi olajšal izbiro. Zdravljenje naj bi bilo čimbolj usmerjeno ob upoštevanju prevladujočega draženja struktur v osrednjem živčevju ali motene želodčne motilitete. Ob uporabi zdravil ne gre pozabiti drugih ukrepov, ki lahko prispevajo k lajšanju težav.

Abstract
Nausea and vomiting may occur in many diseases. The exact pathophysiogical mechanism of the vomiting reflex is still incompletely understood. More frequent and practically important causes are emphasized. Short overview of the available antiemetic drugs should help in the decision in individual cases. Treatment is aimed to the sedation of chemoreceptor zone in the central nervous system or to the normalisation of the disturbed gastric motility. In addition to drug treatment some general measures in the management should not be neglected.

Ključne besede: navzea, bruhanje, vzroki, antiemetiki, splošni ukrepi

Key words: nausea, vomitus, causes, antiemetics, general measures

Uvod

Navzea in bruhanje sta dokaj pogosta in le navidezno enostavna pojava. V resnici je njuna intenzivnost in trajanje lahko zelo različna in vzroki so številni – od povsem jasnih do neznanih kljub temeljitemu iskanju. Bolniku bruhanje lahko zelo zagreni življenje, mu podaljša okrevanje po boleznih ali vodi v zaplete zaradi dehidracije, metabolnih motenj in aspiracije.

Definicije
Navzea je neprijeten, neboleč subjektiven občutek siljenja na bruhanje (1).Spremljajo jo vegetativni znaki: bledica, tahikardija, znojenje in slinjenje.

Bruhanje je kompleksen refleks, ki privede do izpraznenja želodčne vsebine skozi usta. Poleg avtonomnih odzivov je vključeno tudi somatsko živčevje, ki regulira potek refleksnega dogajanja.

Blažja in subjektivno manj neprijetna pojava sta spahovanje – uhajanje zraka in plinov iz želodca, ter regurgitacija – vračanje želodčne vsebine v požiralnik in usta (1)
Mehanizem bruhanja
Refleks bruhanja sproži aktiviranje jedra v podaljšani hrbtenjači, znanega pod imenom center za bruhanje. Aktivirajo ga lahko zelo različni dražljaji. Iz možganske skorje izvirajo signali na osnovi prejšnjih neprijetnih izkušenj, ki so pustile strah pred njihovo ponovitvijo. Preko čutil prispejo dražljaji, ki so posameznikom neprijetni, npr. določene vonjave, gledanje neprijetnih scen, draženje vestibularnega aparata, huda bolečina. Pomembni so signali, ki pritekajo v center za bruhanje posredno preko kemoreceptorskega prožilnega področja (CTZ). Le-to leži v zadnjem delu dna 4. možganskega prekata (area postrema), je dobro prekrvljeno in – kar je zelo pomembno – v njem ni krvno-možganske pregrade kot drugje v osrednjem živčevju. Nanj zato lahko neposredno vplivajo različne snovi v krvi, preko n. vagusa pa ga dosežejo tudi dražljaji iz prebavil (2,3). Najpomembnejši nevrotransmitorji, ki posredujejo impulze v povezavah iz tega področja v center za bruhanje so serotonin, dopamin, acetilholin in histamin. Manj pojasnjena je vloga snovi P, ki je morda pomemben končni nevrotransmitor v centru za bruhanje (3). Ta biokemična spoznanja so tudi osnova za uspešnejše zdravljenje navzeje in bruhanja, ki naj bi temeljilo na zaviranju delovanja naštetih nevrotransmitorjev.

Pomembna je tudi dokaj avtonomna dejavnost mienteričnega živčnega sistema v želodčni steni. Dokazana je spodbujevalna vloga (»pacemaker«) skupka živčnih celic na veliki krivini (Cajalove celice), ki regulira želodčno peristaltiko. Motnje v delovanju tega spodbujevalnika s posledično dizritmijo ali parezo želodčne stene se kažejo predvsem kot upočasnjeno praznenje želodca (4).

Siljenje na bruhanje in samo bruhanje ima lahko fiziološko ali patološko osnovo. Akutno bruhanje ima običajno zaščitno vlogo, saj se prizadeti na ta način skuša znebiti zaužite potencialno škodljive snovi. Kronična navzea ali bruhanje sta lahko sestavni del številnih bolezni.

Bolezni in motnje, ki jih lahko spremlja navzea ali bruhanje (4)

Mehanske zapore

Želodec, duodenum

Tanko, debelo črevo

Žolčni, pankreatični vodi

Peptična bolezen

Požiralnik – GERB

Želodec, duodenum – vnetja, razjeda
Draženje peritoneja

Peritonitis, malignomi, obsevanja

Metabolno-hormonske motnje

Sladkorna bolezen

Uremija, hiperkalcemija

Hiper-, hipotirodizem

Nosečnost – progesteron, estrogen
Zdravila

Kardiotoniki, antiaritmiki, antiparkinsoniki,

NSAID, analgetiki, citostatiki, hormoni
Ishemična gastropareza

Postoperativno (dumping sindrom)

Nevrološke bolezni

Migrena

Vestibularne motnje

Infekcije

Tumorji

Visceralna nevropatija/miopatija

Psihiatrične motnje

Anoreksija nervoza

Bulimija nervoza

Psihogena navzea (bruhanje)

Idiopatska navzea in bruhanje

Z gastroparezo

Brez gastropareze

Gastrične dizritmije

Sindrom cikličnega bruhanja

Seznam ne more biti popoln, saj navzeo in bruhanje izzovejo tudi številne druge škodljivosti, če so le zadosti hude.

Pri posameznem bolniku že z anamnezo in kliničnim pregledom temeljito zožimo možne vzroke. Osnovne laboratorijske preiskave dodatno pomagajo pri diagnosticiranju vnetnih in metabolnih bolezni.

Pri nekaterih nevroloških boleznih je bruhanje lahko zelo intenzivno in bolnika hudo izčrpava. Pri migreni je anamneza praviloma značilna in s samim pregledom ne najdemo ničesar. Vestibularne motnje spremlja vrtoglavica, lahko tudi znaki okvare možganskega debla in/ali malih možganov. Vnetja (encefalitis, meningitis) se običajno kažejo z vnetnimi znaki. Pri povišanem intrakranialnem tlaku so vse hujši tudi glavoboli, pri akutnem povišanju tlaka, npr. pri krvavitvi v velike ali v male možgane, in pri obsežnejših tumorjih, je motena tudi zavest.

Pri psihičnih motnjah prehranjevanja si bolniki in zlasti bolnice v strahu pred pridobivanjem telesne teže in po preobilnih obrokih sami izzovejo bruhanje. Psihogeno bruhanje je pri posameznikih lahko način izražanja hude tesnobe, občutka ogroženosti ali neizživete agresivnosti.

V prvem trimestru nosečnosti ima okrog 80% nosečnic vsaj nekaj težav z navzeo in/ali z bruhanjem (5). Vzrok tako pogosti motnji iščejo v hormonskih spremembah in v dizritmiji želodčne peristaltike, ki upočasni praznjenje želodca (4). Ni enotnega mnenja, kolikšen je v tem občutljivem obdobju lahko vpliv psihičnih dejavnikov (6). Hujša oblika bruhanja – hyperemesis gravidarum – vodi v dehidracijo in hujšanje, včasih še do dodatnih komplikacij zaradi deficitarnih stanj, npr. do Wernickejeve encefalopatije zaradi pomanjkanja vitamina B1.

Zdravila lahko neposredno dražijo želodčno sluznico (nesteroidni antirevmatiki, antidepresivi SSRI, antibiotiki) ali kasneje preko krvi vplivajo tudi na kemoreceptorje v podaljšani hrbtenjači (digoksin, morfin, apomorfin) . Najbolj je raziskano je delovanje nekaterih onkoloških zdravil s citotoksičnim delovanjem, ki imajo tudi največji emetogeni učinek (npr. cisplatin). Iz enterokromafinih celic v črevesni sluznici sproščajo serotonin in ta po že opisani poti sproži refleks bruhanja. Ločimo tri tipe navzeje in bruhanja po kemoterapiji: akutno, pozno in predhodno (anticipatorno). Akutno bruhanje začne že prvi dan zdravljenja, zakasnelo pa šele po 24 urah in mehanizem pri slednjem je manj raziskan (3). Nekateri bolniki, ki imajo neprijetne izkušnje iz prejšnjih zdravljenj, bruhajo že pred ponovnim zdravljenjem ali že takoj po aplikaciji zdravila. Znani so tudi dejavniki s strani bolnikov, ki vplivajo na pojav in izrazitost neželenih učinkov kemoterapije. Bolj občutljivi so mlajši od 50 let, ženske in tisti, ki so že prej pogosto bruhali zaradi katerihkoli vzrokov (kinetoza, nosečnost, po zdravilih). Manj dovzetni za te učinke pa so kadilci in hujši pivci alkoholnih pijač.

Po podobnem mehanizmu kot kemoterapija učinkuje tudi zdravljenje z obsevanjem, saj po obsevanju zgornjega dela trebuha bruha do 80 % bolnikov (7).

V prvih 24 urah po operaciji bruha 20 – 30% operiranih bolnikov (2). Večina anestetikov in opioidov draži center za bruhanje, pomembni pa so še številni drugi dejavniki, kot so vrsta in dolžina operacije, intubacija in bolečine po operaciji.

Obravnava

Ukrepi pri bolniku z bruhanjem naj bi potekali v naslednjem zaporedju (1):

• 
  Odpravljanje posledic bruhanja, npr. dehidracije, elektrolitnih motenj
  
• 
  Ugotavljanje vzroka in – po možnosti – vzročno zdravljenje
  
• 
  Dolgotrajno zdravljenje, kadar je potrebno
  

Medikamentozno zdravljenje

Zdravila za odpravljanje navzeje in bruhanja v grobem delimo v dve skupini. Antiemetiki delujejo v glavnem preko osrednjega živčevja, prokinetiki pa delujejo periferno in vplivajo na moteno želodčno motoriko. V splošnem ni strogih shem, s katerim od zdravil začeti in kako jih kombinirati. Nekateri priporočajo kot prvo fenotiazinski preparat, ki je tudi v svečkah in parenteralni obliki (npr. tietilperazin). Neugodno je njihovo prehajanje krvno-možganske pregrade, zato povzročajo tudi sedacijo, tesnobo in včasih izrazite ekstrapiramidne motnje. Ni povsem izključena njihova teratogenost, zato je potrebna previdnost pri jemanju med nosečnostjo.

Serotoninski antagonisti 5-HT3 (granisetron,ondansetron, tropisentron) so med vsemi antiemetičnimi zdravili najučinkovitejši pri bruhanju po kemoterapiji, obsevanju in operacijah. Za dolgotrajno jemanje pri funkcionalnem bruhanju niso primerni. Dobro naj bi učinkovali tudi kanabinoidni preparati, ki pri nas še niso na razpolago.

Antihistaminiki (difenhidramin) in antiholinergiki (skopolamin) so primerni za umirjanje navzeje in bruhanja ob vrtoglavici, ki je posledica motenj v ravnotežnem aparatu.

Benzodiazepini (diazepam, lorazepam) so koristni pri predhodni navzeji pred kemoterapijo, triptani pa so zdravila izbora pri migrenskih napadih.

Metoklopramid in domperidon imata kombinirano, antiemetično in prokinetično delovanje. Metoklopramid deluje centralno kot dopaminski antagonist in hkrati periferno kot serotoninski agonist, ki stimulira želodčno praznenje. Ni primeren za otroke. Domperidon je periferni dopaminski antagonist, ki ne prehaja v možgane in ima manj neželenih učinkov. Včasih je koristen tudi prokinetik cisaprid.

Kortikosteroidi so lahko koristni v kombiniranem zdravljenju, ko npr. ondasetron ali tietilperazin kot samostojno zdravila ne pokažeta zadostnega učinka.

Triciklični antidepresivi (amitriptilin) so lahko učinkoviti pri funkcionalnem bruhanju in pri diabetični gastropatiji. Želodčno praznenje naj bi učinkovito pospešil tudi eritromicin, vendar je njegovo terapevtsko okno zelo ozko.

Analgetiki z lajšanjem bolečin po operaciji posredno zmanjšajo tudi slabost in bruhanje.

Tabela 1. Nekatera zdravila za odpravljanje navzeje in bruhanja (2)

Tip zdravila predstavniki glavne indikacije neželeni učinki
Serotoninski ondansetron kemoterapija glavobol

(5-HT3)antagonisti (Onilat, Zofran) obsevanje

postoperativno

Dopaminski haloperidol kemoterapija sedacija

antagonisti (Haldol) obsevanje posturalna hipotenzija
metoklopramid postoperativno ekstrapiramidne motnje

(Degan, Reglan) želodčne slabosti

domperidon akutne slabosti, suha usta, driska

(Tametil) spodbujanje želodčne

motilitete

tietilperazin vse ekstrapiramidne motnje

(Torecan)

Antihistaminiki difenhidramin vertigo, kinetoza moten vid, suha usta

(Dimidril)

Antiholinergiki skopolamin profilaksa kinetoze motena akomodacija, suha usta

G-kortikosteroidi dexametazon po kemoterapiji želodčne bolečine, nespečnost

metilprednizolon postoperativno

(Dexamethason,

Medrol)
benzodiazepini diazepam, lorazepam predhodno sedacija, amnezija

(Apaurin, Loram, bruhanje

Lexaurin)

Tabela 2: Priporočeni odmerki pri nas registriranih antiemetikov v onkologiji (8)

Serotoninski (5HT3) antagonisti (1x/dan)

Ondansetron 16–24 mg p. o. ali 8–32* mg i. v. (pozna S/B 2 x 8 mg p. o.)

Granisetron 2 mg p. o. ali 1–3* mg i. v. (pozna S/B 2 mg p. o.)

Tropisetron 5 mg p. o. ali 5 mg i. v. (pozna S/B 5 mg p. o.)

Dopaminski antagonisti (3-4x/dan)

Metoklopramid 20–30 mg p. o. ali i. v.

Tietilperazin 10 mg p. o., supp ali i. v. (pri nas 6,5 mg!)
Kortikosteroidi (1x/dan)

Deksametazon 20 mg i. v. (pozna S/B 2 x 4–8 mg i. v.) !, p. o. nimamo

Metilprednizolon 125 mg i. v. (pozna S/B 2 x 16–32 mg p. o.)
Drugi (1-4x/dan); v kombinaciji z zgoraj omenjenimi

Anksiolitiki: lorazepam p. o. ali s. l. (0,5–2 mg), alprazolam, diazepam

Butirofenoni: haloperidol (1–2 mg per os/4–6 ur ali 1–3 mg i. v.), domperidon, 20 mg p. o.

med obroki hrane in pred spanjem

S/B – slabost in bruhanje

*tako velike odmerke uporabljamo le pri zelo emetogenih kemoterapevtskih shemah, ki vključujejo odmerke cisplatina > 50 mg/m², zlasti če je pozitivna anamneza o nagnjenosti k S/B in pri obsevanju vsega telesa

Drugi pristopi (4,7)
Akupunktura in akupresura sta se ponekod uveljavili v profilaksi bruhanja pred začetkom kemoterapije. Na podobnih principih z draženjem določenih točk poskušajo s transkutano električno stimulacijo živcev (TENS).

Sprostitvene tehnike, ki vključujejo tudi preusmerjanje bolnikove pozornosti na pravilno dihanje, naj bi zmanjšale navzejo, bolečino in izboljšalo spanje.

Med zelišči se največ uporablja ingver, predvsem pri preprečevanju morske bolezni in med kemoterapijo.

Aromaterapija z vdihavanjem snovi, ki vsebujejo mentol, ima nekaj pristašev, pomagala naj bi pri navzeji po operacijah. Pri zelo trdovratnih bruhanjih zaradi diabetične gastropareze so poskušali tudi z implanti, ki stimulirajo želodčne kontrakcije.

Splošni ukrepi
Usmerjeni so v zmanjševanje dražljajev, ki povzročajo bruhanje in v odtegnitev bolnikove pozornosti z drugačnimi stimulacijami. Bolnik naj bi bival v mirnem okolju s svežim zrakom. Neprijetne vonjave, zlasti na vonj po določeni hrani so lahko močan dražljaj na bruhanje. Včasih za navzejo zadostujejo že zvoki ob pripravi hrane.

Splošno je tako občutljivim bolnikom manj priporočljiva mastna ali sladka hrana ter začinjene ali močno dišeče jedi. Obroki naj bi bili manjši in bolj pogosti. Koristna je pritegnitev bolnikove pozornosti z aktivnostmi, ki so mu tudi sicer prijetne, npr. branje, pogovor, radio, televizija.

Zaključek

Navzea in bruhanje sta neprijetna pojava, ki ju je možno večinoma uspešno lajšati ali odpraviti. Pomembno je pravočasno simptomatsko ukrepanje za preprečevanje dodatne škode, hkrati pa je treba prepoznati vzroke in zdravljenje usmeriti tudi nanje. Izbira zdravil je vse večja in nam omogoča bolj usmerjen pristop glede na patofiziološki mehanizem bruhanja. Upoštevati je treba značilnosti posameznega bolnika in možne neželene učinke izbranega zdravila. Ne gre pozabiti, da so za lajšanje navzeje in bruhanja poleg zdravil pomembni tudi drugi ukrepi.

Literatura:

1. 
   Hasler WL, Chey WD. Nausea and vomiting. Gastroenterology 2003; 125: 18607.
   

2. 
   Garrett K, Tsuruta K, Walker S, Jackson S, Sweat M. Managing nausea and vomiting. Critical Care Nurse 2003; 23: 31-50.
   

3. 
   Schwoerer H, Ramadori G. Nausea und Emesis. Dtsch Med Wochenschr 1997; 122(33): 1014-9.
   

4. 
   Koch KL, Frissora CL. Nausea and vomiting during pregnancy. Gastroenterol Clin N Am 2003; 32: 201-34.
   

5. 
   Koch KL. Gastrointestinal factors in nausea and vomiting of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002; 186 (5): S198-203.
   

6. 
   Buckwalter JG, Simpson SW. Psychological factors in the etiology and treatment of severe nausea and vomiting in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002; 186 (5): 204-11.
   

7. 
   Lichter I. Nausea and vomiting in patients with cancer. Hematology/oncology Clinics of North America 1996; 10: 207-20.
   

8. 
   Pajk B. Priporočila za preprečevanje in zdravljenje slabosti in bruhanja zaradi zdravljenja s citostatiki. Onkologija 2004 (v tisku).