Delirij (akutni moždani sindrom, akutno konfuzno stanje) definicija

DELIRIJ (akutni moždani sindrom, akutno konfuzno stanje)

DEFINICIJA:

Delirij je sindrom kojeg karakterizira akutni poremećaj svijesti i kognitivnih funkcija uzrokovan akutnim organskim poremećajem mozga. Očituje se kao poremećaj orijentacije i pozornosti, uz koji mogu postojati poremećaji pamćenja, mišljenja, percepcije i razine psihomotorne aktivnosti, te poremećaj ciklusa budnost-spavanje i poremećaj afektivnosti.

Dijagnostički kriteriji
DSM V

Osnovni dijagnostički kriteriji za delirij:

A) poremećaj pozornosti i svijesti

-smanjena sposobnost usmjeravanja, održavanja i premještanja pozornosti

-smanjena orijentiranost prema okolini

B) poremećaj se razvija u kratkom vremenskom razdoblju (obično tijekom nekoliko sati ili dana),

predstavlja promjenu u odnosu na osnovnu razinu pozornosti i svijesti,

i obično fluktuira u težini tijekom dana (pogoršanje tijekom večeri i noći)

C) dodatni poremećaj kognitivnih funkcija

-npr. poremećaj pamćenja (posebno kratkoročnog), orijentacije (posebno prostorne i

vremenske), jezika, vidnoprostornih sposobnosti ili percepcije (iluzije, halucinacije)

D) poremećaji navedeni u kriterijima A i C ne mogu se bolje objasniti od ranije prisutnim i

utvrđenim ili razvijajućim neurokognitivnim poremećajem

i ne događaju se u kontekstu teže smanjene razine budnosti (poput kome)

E) postoje podaci iz anamneze, fizikalnog pregleda ili laboratorijskih nalaza koji ukazuju da je

poremećaj direktna fiziološka posljedica nekog drugog medicinskog stanja,

intoksikacije ili sustezanja (odnosi se na sredstva ovisnosti i lijekove), izlaganja toksinima ili

kombinacije navedenih čimbenika (višestruka etiologija)

Dodatni dijagnostički kriteriji:

1) poremećaj ciklusa budnost-spavanje

-vrlo je čest u deliriju

-može uključivati otežano usnivanje, budnost tokom cijele noći, noćnu agitiranost,

pospanost tijekom dana

-može doći do potpunog preokreta ciklusa budnost-spavanje

2) poremećaj afektivnosti

-može uključivati anksioznost, strah, iritabilnost, ljutnju, depresiju, apatiju, euforiju

-mogu postojati nagli prijelazi iz jednog afektivnog stanja u drugo

MKB10

Osnovni dijagnostički kriteriji za delirij:

A) smanjena jasnoća svijesti o okolini uz smanjenu sposobnost usmjeravanja, održavanja ili

premještanja pozornosti,

B) poremećaj kognitivnih funkcija koji uključuje sve navedeno

1) poremećaj kratkoročnog pamćenja (uz relativno očuvano dugoročno pamćenje)

2) dezorjentiranost u vremenu, prostoru ili prema drugim osobama

C) poremećaj psihomotorike koji uključuje barem jedno od navedenog

1) brze nepredvidive promjene iz hipoaktivnosti u hiperaktivnost

2) povećano vrijeme reakcije

3) povećana ili smanjena brzina govora

4) pojačana reakcija iznenađenja (startle reaction)

D) poremećaj ciklusa budnost-spavanje

1) nesanica (sa ili bez pospanosti tijekom dana) ili potpuni preokret ciklusa

budnost-spavanje

2) pogoršanje simptoma noću

3) uznemirujući snovi ili noćne more koje se mogu nastaviti kao iluzije ili halucinacije

nakon buđenja

E) brzi početak i fluktuacije simptoma tijekom dana

F) objektivni podaci iz anamneze, fizikalnog ili neurološkog pregleda ili laboratorijskih

pretraga da su simptomi navedeni u kriterijima A-D uzrokovani bolešću mozga ili

sistemskom bolešću

Simptomi koji se često javljaju u deliriju ali su nespecifični (dodatni kriteriji?):

1) poremećaji afektivnosti

-depresija, euforija, anksioznost, strah, iritabilnost, apatija, začuđenost

2) poremećaji percepcije (iluzije i halucinacije) i prolazne deluzije

Klasificira se u sljedeće osnovne skupine:

1) delirij koji nije izazvan psihoaktivnim tvarima (F05)

2) delirij izazvan psihoaktivnim tvarima

a) akutna intoksikacija s delirijem (F1x.03)

b) apstinencijski sindrom s delirijem (F1x.4)

EPIDEMIOLOGIJA:
Prevalencija

Delirij se u općoj populaciji javlja u 0.4% osoba starijih od 18 godina, te u 1% za osoba starijih od 55 godina. U oko 10-30% hospitaliziranih bolesnika razvija se delirij, dok se u jedinicama intenzivne skrbi taj postotak penje i do 60%.

Mortalitet u hospitaliziranih pacijenata s delirijem seže 22-76% (slično mortalitetu pacijenata sa sepsom ili akutnim infarktom miokarda).
Čimbenici rizika

Starija životna dob, premorbidni kognitivni poremećaj (npr. demencija), lošije premorbidno funkcioniranje, postojeća bolest, izloženost lijekovima i dr.

ETIOLOGIJA:

Primarni ili sekundarni poremećaj funkcije mozga

I) primarne bolesti mozga

-intoksikacija psihoaktivnim tvarima: alkohol, kanabinoidi, halucinogeni, opijati,

psihostimulansi, benzodiazepini, barbiturati

-sustezanje od psihoaktivnih tvari: alkohol, benzodiazepini, barbiturati, opijati (rijetko)

-intoksikacija lijekovima: nekianalgetici, antimikrobni lijekovi, antiepileptici,

antiparkinsonici, antikolinergici, antihistaminici i dr.

-epileptički napadaji

-traume mozga: kontuzija mozga, subarahnoidalno krvarenje

-infekcije: encefalitis, meningitis

-cerebrovaskularne bolesti: CVI, TIA, hipertenzivna encefalopatija

-tumori mozga

II) sekundarni poremećaji funkcije mozga u sistemskim bolestima

-sistemske infekcije: bakterijemija, sepsa, pneumonija, celulitis, urinarne infekcije

-zatajenja organa: zatajenje srca, zatajenje bubrega, zatajenje jetre,

respiratorna insuficijencija

-metabolički poremećaji: acidoza/alkaloza, hipoglikemija/hiperglikemija,

hipokalcemija/hiperkalcemija, hipokalemija/hiperkalemija,

hiponatremija/hipernatremija, hipoksemija

-endokrini poremećaji: panhipopituitarizam, adrenalna hipofunkcija/hiperfunkcija,

hipotiroidizam/hipertiroidizam

-autoimune bolesti: vaskulitis SŽS-a, Hashimotova encefalopatija, SLE

PATOFIZIOLOGIJA:

Patofiziologija delirija je još uvijek nejasna.

U deliriju postoji:

-difuzno usporenje aktivnosti korteksa u EEG-u,

-opći poremećaj viših kortikalnih funkcija mjerljiv neuropsihološkim testovima,

-disfunkcija prefrontalnog korteksa, frontalnog i temporoparijetalnog korteksa, supkortikalnih

struktura (bazalni gangliji, talamus) vidljiva neuroimaging-om

Dominantne hipoteze o patogenezi delirija usredotočene su na uloge:

1) neurotransmiterskih sustava

-poremećena razina ili učinak neurotransmitera, npr. smanjen učinak acetilkolina,

povećan učinak dopamina, glutamata i GABA-e

2) upale

-sistemska upala djelovanjem citokina dovodi do povećanja propusnosti krvno-moždane

barijere i posljedičnih promjena neurotransmisije

3) kroničnog stresa

-kronični stres uzrokovan bolešću ili traumom aktivira simpatikus i os hipotalamus-

hipofiza-nadbubrežna žlijezda, što dovodi do porasta razine citokina

DIJAGNOZA:
Dijagnostičke metode

Anamneza i heteroanamneza

-posebno su značajni podaci o uzimanju lijekova, alkohola i drugih psihoaktivnih tvari
Fizikalni i neurološki pregled

-obratiti pozornost na znakove koji sugeriraju metabolički poremećaj, infekciji ili fokalnu

neurološku bolest
Neuropsihološko testiranje:

-formalno testiranje kognitivnih funkcija dijagnostičkim instrumentima poput MMSE i

Confusion Assessment Method (CAM- dijagnostička skala za delirij)
Laboratorijske pretrage

-KKS, GUK, elektroliti, urea, kreatinin, hepatogram, analiza urina

-u posebnim slučajevima može se odrediti razina lijekova u krvi i toksikološke pretrage
RTG toraksa

-isključivanje pneumonije

EEG

-može se koristiti pri sumnji na nekonvulzivni status epilepticus ili za razlikovanje delirija od

funkcijskih poremećaja
Neuroimaging: CT mozga, MRI mozga

-koriste se kod prisutnih fokalnih neuroloških ispada, anamnestičkih podataka ili znakova

traume glave, sumnje na encefalitis (febrilitet i akutne promjene u psihičkom statusu)

Klinička slika

Simptomi delirija:

1) poremećaj svijesti/orijentacije (konfuzija)

-poremećaj orijentacije u vremenu, prostoru, prema drugim osobama,

dok je orijentacija prema sebi najduže očuvana

2) poremećaj pažnje

-otežano usmjeravanje i održavanje pažnje

3) poremećaj percepcije

-javljaju se iluzije i halucinacije, najčešće vidne (često zastrašujućeg sadržaja, zbog čega

bolesnici postaju anksiozni i agitirani)

4) poremećaj mišljenja

a) poremećaj forme mišljenja: inkoherentno mišljenje

-nepovezanost/dezorganiziranost misli i govora

b) poremećaj sadržaja mišljenja: paranoidne ideje

5) poremećaj pamćenja: narušeno kratkotrajno pamćenje, amnezija za period delirija

6) poremećaj psihomotorike

-psihomotorička otkočenost/ekscitacija (agitacija), ev. agresivnost (pod utjecajem

deluzija i halucinacija)

-psihomotorna usporenost

7) poremećaj afektivnosti

-depresija, euforija, anksioznost, strah, iritabilnost, ljutnja

-afektivna labilnost

8) poremećaji ciklusa budnost-spavanje

-npr. nesanica, obrnuti ciklus

9) vegetativni simptomi

-tahikardija, midrijaza, znojenje, crvenilo lica, povišenje tlaka, povišenje temperature,

ubrzano disanje

10) neurološki simptomi

-tremor
Klinički tipovi delirija prema razini psihomotorne aktivnosti:

1) hiperaktivni

-postoji psihomotorna hiperaktivnost koja može biti praćena promjenjivim raspoloženjem,

agitacijom, produktivnim simptomima i nesuradljivošću

-često je povezan sa nuspojavama antikolinergičkih lijekova, intoksikacijom sredstvima

ovisnosti i sustezanjem od sredstava ovisnosti

2) hipoaktivni

-postoji psihomotorna hipoaktivnost koja može biti praćena usporenošću i letargijom

(smanjeno reagiranje na podražaje i smanjena voljna aktivnost) koja se približava stuporu

-često je povezan sa hepatičkom i renalnom encefalopatijom

3) miješani

-postoji normalna razina psihomotorne aktivnosti uz poremećaj pozornosti i svijesti

ili se razina psihomotorne aktivnosti brzo mijenja

Tijek bolesti

Delirij karakterizira brz početak i razvoj simptoma kroz nekoliko sati ili dana. Simptomi mogu biti vrlo varijabilni. Za delirantno stanje je karakteristična oscilacija kako tijekom vremena tako i razlika između dana i noći. Ovi bolesnici mogu imati tzv. lucidne intervale u kojima su orijentirani i adekvatni; odnosno svi navedeni simptomi pogoršavaju se u uvjetima smanjene količine vanjskih orijentirajućih podražaja, tj. noću.

Simptomi delirija obično traju 7 dana, no tu postoji velika varijabilnost i u teže bolesnih pacijenata mogu trajati i 6-8 tjedana. Neki simptomi delirija u manjeg dijela bolesnika mogu trajati i više mjeseci.
Diferencijalna dijagnoza: demencija, depresija, manija, akutna psihoza, anksioznost.
Posljedice delirija: produženo bolničko liječenje, povećan mortalitet, duguročno kognitivno oštećenje, smanjeno opće funkcioniranje, smanjena kvaliteta života.

TERAPIJA:

Liječenje je najbolje provoditi u jedinici intenzivne skrbi.

I) Etiološka terapija

Potrebno je otkriti i liječiti uzrok delirija, te prekinuti uzimanje lijekova koji mogu dovesti do delirija.

II) Simptomatska terapija

1) Nefarmakološke terapijske metode

Uključuju maksimiziranje sigurnosti okoline (npr. adekvatno osvjetljenje, smanjivanje buke, pomoć u reorijentiranju pacijenata, pojačan nadzor), psihosocijalnu podršku (od strane medicinskog osoblja i obitelji), fizičku aktivnost, adekvatnu prehranu i hidraciju.

2) Farmakoterapija

Psihofarmaci su indicirani u deliriju povezanom s apstinencijskim sindromom, zatim kod psihotičnih simptoma (halucinacije, deluzije) te kod agitacije i agresivnog ponašanja (tj.

kod ponašanja koje predstavljaju opasnost za bolesnika ili za druge).

Najčešće se koriste antipsihotici (u manjim dozama) i benzodiazepini. Od antipsihotika se najčešće koristi haloperidol, a u manjoj mjeri i atipični antipsihotici (povezani s manje ekstrapiramidnih nuspojava) risperidon, olanzapin i kvetiapin, ziprasidon i aripiprazol.

U deliriju uzrokovanom apstinencijom od psihoaktivnih tvari (benzodiazepina, barbiturata, alkohola) lijek izbora su benzodiazepini (diazepam, lorazepam, oksazepam), dok se u slučaju prisutnih psihotičnih simptoma i agitacije u terapiji daju i antipsihotici.

U svim drugim vrstama delirija lijek izbora su antipsihotici, dok se benzodiazepini mogu koristiti samo kao pomoćna terapija npr. u slučaju teških ekstrapiramidnih nuspojava.

Postoje dokazi i o učinkovitosti profilaktičke uporabe antipsihotika u prevenciji delirija kod postoperativnih stanja.

DELIRIUM TREMENS (ALKOHOLNI APSTINENCIJSKI DELIRIJ)

DEFINICIJA:

Delirium tremens ili alkoholni apstinencijski delirij je delirij koji se javlja u ovisnika o alkoholu nakon smanjenja ili prestanka pijenja.

Dijagnostički kriteriji
DSM-V

Postoje podaci iz anamneze, fizikalnog pregleda ili laboratorijskih nalaza koji ukazuju da je

poremećaj direktna fiziološka posljedica sustezanja od alkohola. Dakle, trebaju biti zadovoljeni i kriteriji za delirij i kriteriji za alkoholni apstinencijski sindrom.
Kriteriji za alkoholni apstinencijski sindrom

A) Prestanak ili smanjenje uporabe alkohola koja je bila teška i produljena.

B) Dva ili više sljedećih simptoma i znakova koji se razvijaju kroz nekoliko sati ili dana

nakon prestanka ili smanjenja uporabe alkohola:

1) autonomna hiperaktivnost (npr. znojenje, tahikardija)

2) pojačan tremor ruku

3) nesanica

4) mučnina ili povraćanje

5) prolazne vidne, dodirne i slušne halucinacije ili iluzije

6) psihomotorna agitacija

7) anksioznost

8) generalizirani toničko-klonički epileptički napadaji

C) Znakovi ili simptomi navedeni u kriteriju B uzrokuju klinički značajni distres ili

narušenost socijalnog, radnog ili drugog značajnog područja funkcioniranja.

D) Znakovi ili simptomi nemogu se pripisati ili bolje objsniti nekim drugim medicinskim

stanjem.

MKB10

Moraju biti zadovoljeni opći kriteriji za apstinencijski sindrom i opći kriteriji za delirij. Opći kriteriji za apstinencijski sindrom podrazumijevaju zadovoljenost posebnih kriterija za apstinencijski sindrom uzrokovan određenom psihoaktivnom tvari, u ovom slučaju alkoholom.

Opći kriteriji za apstinencijski sindrom

G1) Jasni dokazi o nedavnom smanjenju ili prestanku uzimanja sredstva koje je bilo

ponavljano, obično produljeno ili u visokoj dozi.

G2) Simptomi ili znakovi sukladni su sa poznatim svojstvima apstinencijskog sindroma

vezanog uz određeno sredstvo (ili više njih).

G3) Stanje se ne može pripisati drugom medicinskom stanju nepovezanom s uporabom

sredstva, niti drugom mentalnom poremećaju
Kriteriji za alkoholni apstinencijski sindrom

A) Ispunjeni su opći kriteriji za apstinencijski sindrom.

B) Prisutno je tri od sljedećeg:

1) tremor ispruženih ruku, jezika ili očnih kapaka

2) znojenje

3) mučnina ili povraćanje

4) tahikardija ili hipertenzija

5) psihomotorna agitacija

6) glavobolja

7) nesanica

8) opća slabost

9) prolazne vidne, dodirne i slušne halucinacije ili iluzije

10) grand mal konvulzije

EPIDEMIOLOGIJA:

Javlja se u 1-3% ovisnika o alkoholu i u 5% hospitaliziranih alkoholičara.

Mortalitet se kreće od 0.5% za delirij liječen u jedinici intenzivne skrbi do 20% za neliječeni delirij.
Čimbenici rizika

Dugotrajno pijenje velikih količina alkohola (5-15 godina), dipsomansko pijenje, nedavni apstinencijski epileptični napadaji, prethodni apstinencijski delirij ili epileptički napadaji, starija dob, postojeće tjelesne bolesti (infekcije, traume, te bolesti srca, pluća i gastrointestinalnog sustava (npr. hepatitis, pankreatitis)), kirurški zahvati.

PATOFIZIOLOGIJA:

Alkohol uzrokuje depresiju središnjeg živčanog sustava, poput benzodiazepina i barbiturata.

Djeluje na dva značajna neurotransmiterska sustava:

1) gabaergički

-povećava izlučivanje GABA-e u mozgu djelujući posebno na GABA A receptore

2) glutamatergički

-inhibira postsinaptičke NMDA glutamatne receptore

Sa ponavljanom izloženošću mozak se prilagođava učincima alkohola putem promjena receptora i drugih proteina. Ove prilagodbe dovode do smanjenog depresornog učinka, pa su potrebne sve veće količine alkohola za postizanje sličnih učinaka.

Smanjenje koncentracije alkohola u krvi dovodi do apstinencijskih simptoma koji su, u principu, suprotni akutnim učincima alkohola, a slično je i sa drugim depresorima središnjeg živčanog sustava. Ti apstinencijski simptomi uključuju nesanicu, anksioznost, povećanu srčanu i respiratornu frekvenciju, povišenje krvnog tlaka i tjelesne temperature i krvnog tlaka, tremor ruku.

Zbog kratkotrajnog djelovanja etanola, apstinencijski simptomi obično počinju unutar 8 sati nakon smanjenja koncentracije alkohola u krvi, najjače su izraženi nakon tri dana, te se obično znatno smanjuju nakon 5-7 dana apstinencije.
DIJAGNOZA:
Dijagnostičke metode

Anamneza i heteroanamneza

-postojanje bolesti ovisnosti o alkoholu
Klinički pregled
Laboratorijske pretrage

-KKS, DKS, elektroliti (uključujući kalcij i magnezij), GUK, jetrene transaminaze, bilirubin,

PV, albumini, ukupni proteini, urea, kreatinin, serumska amilaza, antigen hepatitisa Bi C,

vitamin B, folna kiselina, toksikološka analiza krvi i urina na sredstva ovisnosti, poglavito na

alkohol
Druge dijagnostičke pretrage

-RTG toraksa EKG, EEG, lumbalna punkcija, CT glave, gastrointestinalne pretrage

Klinička slika

-javlja se u tjednu (obično 3 dana) nakon smanjenja ili prestanka pijenja

-razvoju delirija često prethode simptomi alkoholnog apstinencijskog sindroma (npr. tremor,

iluzije i halucinacije, apstinencijski epileptični napadaji) koji se javljaju unutar jednog dana

od smanjenja ili prestanka pijenja

-akutnoj slici mogu prethoditi prodromalni simptomi u vidu nemira, straha (osobito noću),

nesanice, prolazne smušenosti (konfuzije)

-tipični simptomi i znakovi delirium tremensa:

1) kvalitativni poremećaj svijesti

-suženje svijesti (smanjena jasnoća svijesti o okolini)

-dezorijentiranost u vremenu i prostoru

-javlja se i zbunjenost i izrazita sugestibilnost

2) psihomotorni nemir ili agitiranost

-pacijent mogu biti agresivni ili suicidalni ili mogu djelovati na temelju halucinacija i

paranoidnih ideja, pa mogu biti opasni za sebe i za druge

3) anksioznost

4) nesanica

5) znatna autonomna hiperaktivnost (npr. tahikardija, hipertenzija, znojenje, povišena temp.)

6) halucinacije

-vidne halucinacije insekata ili malih životinja, te taktilne ili olfaktorne halucinacije i

iluzije

-bolesnici mogu halucinirati svoju profesionalnu djelatnost (tzv. profesionalni delirij)

7) paranoidne ideje

8) tremor

-slabost i tremor čitavog tijela
Tijek i prognoza

Delirium tremens obično počinje trećeg dana nakon smanjenja ili prestanka pijenja.

Bolest je obično akutna i traje do pet dana. Može biti i subakutna u trajanju od deset i više dana te prijeći u kronične komplikacije alkoholizma kao što su alkoholna demencija i Korsakovljeva psihoza. Smrtnost je obično posljedica interkurentne tjelesne bolesti, kao što je pneumonija, bolest srca ili bubrega i jetrena insuficijencija.

TERAPIJA
Prevencija

Delirij je najbolje prevenirati: pacijenta s prepoznatim alkoholnim apstinencijskim simptomima treba pažljivo nadzirati i liječiti da bi se prevenirala progresija u delirium tremens. Također trebale bi se liječiti i eventualne postojeće tjelesne bolesti. U liječenju alkoholnog apstinencijskog sindroma koriste se benzodiazepini (npr. diazepam u dozi 10-20 mg 3-4 puta dnevno), a mogu se koristiti i beta-blokatori (atenolol i propranolol) i alfa-adrenergički agonisti (klonidin) za smanjivanje autonomne hiperaktivnosti (tj. vegetativnih simptoma), te tiamin (vitamin B1, u dozi od 100 mg dnevno peroralno) za prevenciju Wernicke-Korsakovljeva sindroma.

Terapija

Nužno je stacionarno liječenje, najbolje u jedinici intenzivne skrbi, uz stalno nadziranje pacijenta i provjeru vitalnih znakova svakih 6 sati ili prema potrebi češće, te smanjivanje vanjskih podražaja. Potrebno je nadziranje i korekcija tjelesne temperature, GUK-a, acido-baznog statusa, elektrolita u krvi i hidracije. Istodobno se trebaju liječiti eventualne somatske bolesti ili ozljede (npr. interkurentne infekcije, bolesti jetre i portalna encefalopatija, gastrointestinalno krvarenje, Wernicke-Korsakovljev sindrom, ozljede glave).

Psihofarmakoterapija:

1) benzodiazepini (diazepam, lorazepam, oksazepam (kod oštećenja jetre i starijih))

-osnovna terapija u delirium tremensu

-smiruju agitaciju, tremor, vegetativne simptome i omogućuju sedaciju i uvod u san

-daju se peroralno u dozama dovoljnim za smirivanje simptoma

-u jedinicama intenzivne skrbi mogu se davati intravenski u dozama dovoljnim za

postizanje i održavanje somnolencije (tj. laganog sna iz kojeg se pacijenta još može

probuditi) obično kroz tri dana, uz kontinuirani nadzor vitalnih znakova

-nakon što se pacijent stabilizira, postupno se smanjuje doza psihofarmaka

2) antipsihotici (haloperidol, atipični antipsihotici)

-ako je pacijent agitiran ili psihotičan (halucinira)

-antipsihotike treba primjenjivati oprezno jer snizuju epileptični prag i mogu precipitirati

epileptičke napadaje

Ostala terapija:

1) vitamin B1 (tiamin)

2) multivitaminske infuzije