Komali hastaya yaklafiIM

128

S‹VA, A

Tablo 14

Bilinç bozuklu¤u ile gelen bir hastada göz küresi hareketlerinin anlam›

1.  Yüzen göz küresi hareketleri

- Bilateral serebral hemisfer lezyonlar›/beyin sap› sa¤lam

- Hafif metabolik koma

2.  Periodik alternan-ping-pong bak›fl

- Bilateral serebral infarktlar

- Serebellar-vermian hemorajiler

3.  Primer pozisyonda diskonjüge oküler deviasyon

- Eski strabismus

- Beyin sap› yap›sal lezyonu

4.  Göz kürelerinin lateral tonik deviasyonu

- Hemipleji ile ters yönde: ipsilateral hemisferik (anatomik) lezyonlarda

- Hemipleji ile ayn› yönde: Kontralateral talamik veya pons lezyonu

5.  Gözkürelerinin vertikal tonik deviasyonlar›

- Afla¤› yönelik-Anatomik (diskonjüge/konjüge deviasyon):

- Pons lezyonlar›,

- Afla¤› yönelik-Metabolik (genellikle konjüge):

- Hepatik koma

- Hipoglisemi

- Yukar› yönelik-Anatomik:

- Mezensefalik-pons lezyonlar›nda

- Yukar› yönelik- Metabolik (Ocular dipping):

- Global beyin iskemisi-kardiyak arrest

- Çarp›k deviasyon: Anatomik

- Pons lezyonlar›

---

bafl›nda  bu  ayr›m›  yapmaya  yarayacak  basit  bir  yöntem  steteskopun  çan›n›

simfisis  pubis  üzerine  koymak  ve  sonra  muayene  çekici  ile  s›ras›yla  her  iki

patellaya  vurmak  olacakt›r.  E¤er  k›r›k  yoksa  her  iki  tarafta  da  ayn›  ses

duyulacakt›r, ama bir tarafta k›r›¤›n varl›¤› sesin iletimini engelleyece¤inden

baca¤›n  eksternal  rotasyonda  oldu¤u  k›r›k  tarafta  steteskopla  ses  daha  az

duyulacakt›r, ya da hiç al›nmayacakt›r.

Bir  tarafta  yakalama  refleksinin  varl›¤›,  kontralateral  frontal  lob  lez-

yonunu ya da bilateral serebral hemisfer disfonksiyonunu gösterir.

Taraf  bulgular›n›n  varl›¤›  genellikle  anatomik  kökenli  bir  bilinç  bozuk-

lu¤unu  düflündürür.  Bununla  birlikte  daha  önceden  geçirilmifl  hemiparezisi

olan  ya  da  bir  tarafta  ileri  derecede  karotis  veya  orta  serebral  arter  stenozu

bulunan bir hastada gözlenen bilinç bozuklu¤unun nedeni metabolik kökenli

olsa dahi taraf bulgular›n›n ortaya ç›kmas› beklenebilir. 

e. Postüral De¤ifliklikler 

Komayla gelen hastalarda a¤r›l› uyaranlarla (örne¤in suprarobital bas›, t›r-

nak  köküne  bas›  vb.)  ortaya  ç›kan  veya  spontan  olarak  gözlenen  hipertonik

fleksiyon  ve  ekstansiyon  postürleri  de¤iflik  anlamlar  tafl›rlar.  Bunlardan  üst

ekstremitelerde  fleksiyon-addüksiyon,  altta  ekstansiyon  postürü  gösterenine

dekortikasyon yan›t›-durumu denir ve daha çok hemisferik lezyonlara iflaret

eder.  Buna  karfl›l›k  deserebrasyon  durumunda  üst  ekstremitelerde  ekstan-

siyon-pronasyon altta da gene ekstansiyon postürü vard›r. Genelde desereb-

rasyon postürünün dekortikasyona göre daha kaudal, yani beyin sap› lezyon-

lar›yla iliflkili oldu¤unu kabul eden görüfller olmakla beraber pratikte desreb-

rasyon  postürü  gerek  supratentoriyel  ve  infratentoriyel  anatomik  bütünlü¤ü

bozan lezyonlarda (ör. kafa travmas›, serebral kanamalar, bilateral MCA in-

farktlar›,  transtentoriyel  herniasyon,  pons  lezyonlar›,  serebellar  kanamalar

vb.),  gerekse  metabolik  kökenli  komalarda  (ör.  hepatik  koma,  hipoglisemi,

anoksi,  intoksikasyonlar  vb)  ortaya  ç›kabilir.  Anatomik  lezyonlarla  beraber

gözlenen  deserebrasyon  postürü  genellikle  olumsuz  bir  prognoza  iflaret  et-

mekle beraber metabolik kökenli olaylarda gözlenen desebrasyon postürünün

özel  prognostik  bir  anlam›  yoktur,  koma  reverzibl  olabilir  ve  hasta  normale

dönebilir.

Diagonal postürler: Bir taraf ekstremitesinde dekortikasyon, di¤er tarafta

ise  deserebrasyon  postürünün  gözlenmesi  sadece  anatomik  lezyonlarla  göz-

lenir ve genellikle supratentoriyal, nadiren beyin sap› lokalizasyonuna iflaret

eder buna karfl›l›k her iki üst ekstremitede ekstansör, alt ekstremitelerde zay›f

fleksör  yan›t  ise  alt  pons  (vestibüler  çekirdekler)  düzeyinde  bir  etkilenmeyi

gösterir.