1.
|
Diagnostyka zaburzeń czynności układu pozapiramidowego w przebiegu schorzeń zwyrodnieniowych ośrodkowego układu nerwowego za pomocą radiofarmaceutyków
|
Zastosowanie 123I-FP-CIT (DaTSCAN®) SPECT i 18F-DOPA PET w badaniu czynności układu dopaminergicznego mózgowia u chorych z niejednoznacznym obrazem klinicznym choroby Parkinsona
DaTSCAN - joflupan (123I), jest radiofarmaceutykiem diagnostycznym stosowanym do obrazowania ośrodkowego układu nerwowego za pomocą techniki SPECT (123I-FP-CIT SPECT). Joflupan jest analogiem kokainy. Badania przeprowadzone na zwierzętach wykazały, że joflupan wiąże się z wysokim powinowactwem z presynaptycznym transporterem dopaminy i wobec tego znakowany radioaktywnie joflupan (123I) jest stosowany jako marker zastępczy do badania integralności neuronów dopaminergicznych w istocie czarnej i w prążkowiu. Joflupan wiąże się również z transporterem serotoniny na neuronach 5-HT, lecz z mniejszym powinowactwem (średnio 10-krotnie). 18F-DOPA jest z kolei transportowana do komórek dopaminergicznych i ulega przemianie do dopaminy w wyniku reakcji katalizowanej przez dekarboksylazę (DDC). DaTSCAN i 18F-DOPA przeznaczone są do wykrywania zmniejszenia liczby funkcjonalnych dopaminergicznych zakończeń neuronalnych w prążkowiu u pacjentów z klinicznie niejasnymi zespołami parkinsonowskimi. Dane te wykorzystuje się w różnicowaniu drżenia samoistnego od zespołów parkinsonowskich związanych z idiopatyczną chorobą Parkinsona, zanikiem wieloukładowym oraz postępującym porażeniem nadjądrowym. Ponadto, DaTSCAN i 18F-DOPA ułatwiają różnicowanie prawdopodobnego rozpoznania otępienia z obecnością ciał Levy’ego oraz choroby Alzheimera, ale nie pozwalają na różnicowanie otępienia z obecnością ciał Levy’ego oraz otępienia w przebiegu choroby Parkinsona.
Stosowanie badania DaTSCAN lub 18F-DOPA u pacjentów z niejednoznacznym obrazem klinicznym pozwala na postawienie prawidłowego rozpoznania, w zależności od indywidualnego przebiegu schorzenia, w 1 do 3 lat przed rozwinięciem pełnoobjawowej choroby. Wiąże się to z wcześniejszym wdrożeniem prawidłowego leczenia u pacjentów prawidłowo zdiagnozowanych oraz z uniknięciem kłopotliwej i obarczonej działaniami niepożądanymi terapii przeciwparkinsonowskiej u pacjentów z nieprawidłowym rozpoznaniem.
Nie odnotowano poważnych reakcji niepożądanych związanych ze stosowaniem DaTSCAN lub 18F-DOPA natomiast mogą występować przejściowo bóle i zawroty głowy, parestezje oraz miejscowe odczyny w miejscu podania.
Materiały źródłowe:
NICE Clinical Guideline 35: Parkinson’s disease: diagnosis and management in primary and secondary care; issue date - June 2006; Developed by the National Collaborating Centre for Chronic Conditions
Lipczyńska- Łojkowska W., Jędrzejczak T. , Kuran W., Kulczycki J., Kozłowicz-Gudzińska I., Sienkiewicz-Jarosz H., Anna Bochyńska A., Sackiewicz-Słaby A., Ryglewicz D.; Rola badań DaTSCAN SPET w rozpoznawaniu chorób układu pozapiramidowego . obserwacje własne; Postępy Psychiatrii i Neurologii 2007; 16 (1): 23.29.
Identyfikacja poprzez ICD-9 PL: rozszerzenie w kategorii szczegółowej procedury 92.113 Scyntygraficzne badanie czynności układu dopaminergicznego.
Chorobę Parkinsona rozpoznaje się klinicznie, na podstawie stwierdzenia zestawu charakterystycznych objawów oraz wykluczenia innych stanów dających objawy zespołu parkinsonowskiego. Ostateczne rozpoznanie choroby Parkinsona jest rozpoznaniem histopatologicznym. Przyjmuje się, że specjalista neurolog posiadający doświadczenie w diagnostyce i leczeniu schorzeń pozapiramidowych prawidłowo rozpoznaje chorobę Parkinsona w 80-90% przypadków. Błędy diagnostyczne wynikają najczęściej z trudności w interpretacji objawów na wczesnym etapie choroby oraz dotyczą przypadków o nietypowym przebiegu. Czas od początku objawów klinicznych do postawienia prawidłowego rozpoznania wynosi średnio 1,5 roku.
Nie ma opracowanych specyficznych markerów biochemicznych, a badania neuroobrazowe (RM mózgu i SPECT metodą badania przepływów mózgowych) nie przyniosły oczekiwanych efektów. Udało się zsyntetyzować kilka analogów kokainy, które wiążą się z transporterem dopaminy DAT. Związki te znakowane radioaktywnym jodem 123I lub technetem 99mTc znalazły zastosowanie w EmisyjnejTomografii Pojedynczego Fotonu (Single Proton Emission Computed Tomography - SPECT). Dla oceny układu presynaptycznego używa się obecnie 123I FP-CIT [2 beta-carbometoxy-3 beta-(4-iodophenyl)-N-(3 fluoropropyl) nortropane], inaczej 123I Joflupane (dostępny na rynku polskim jako DaTSCAN firmy General Electric). Poza tym do oceny tego układu są stosowane także 123I-beta-CIT, kompleks 99mTc TRODAT oraz 18F-DOPA (z zastosowaniem techniki PET). W opublikowanych pracach wykazano skuteczność diagnostyczną wymienionych metod w różnicowaniu między parkinsonizmem presynaptycznym, a innymi schorzeniami zwyrodnieniowymi prowadzącymi do występowania podobnych objawów klinicznych. Czułość badania z zastosowaniem 123I-DaTSCAN lub 18F-DOPA w rozpoznawaniu choroby Parkinsona została oceniona na ok. 97%. W badaniach układu dopaminergicznego stosuje się też znakowany 123I jodobenzamid (IBZM). Związek ten cechuje się powinowactwem do receptorów dopaminowych D2, a więc w przeciwieństwie do 123I FP-CIT, 18F-DOPA, lub kompleksu TRODAT ma on zastosowanie w badaniach receptorów postsynaptycznych układu dopaminergicznego. W wybranych przypadkach dopiero wykonanie obu badań (z zastosowaniem123I FP-CIT/ 18F-DOPA oraz 123I-IBZM pozwala na jednoznaczne rozpoznanie typu schorzenia: W chorobie Parkinsona występuje uszkodzenie czynności błony presynaptycznej, natomiast czynność błony postsynaptycznej jest zachowana; w atypowym parkinsonizmie zaburzenie czynności dotyczy zarówno błony pre- jak i post-synaptycznej).
|
Choroba Parkinsona jest jedną z najczęstszych chorób układu pozapiramidowego. Według nielicznych w Polsce badań epidemiologicznych występowanie tego schorzenia oszacowano na ok. 0,12%. Przyczyną choroby Parkinsona jest postępujące zwyrodnienie neuronów dopaminergicznych, głównie szlaku nigrostriatalnego. Rozpoznanie choroby opiera się, jak do tej pory, przede wszystkim na kryteriach klinicznych. Choć obraz kliniczny w pełni rozwiniętej choroby Parkinsona jest w przeważającej większości przypadków jednoznaczny, rozpoznanie jej w początkowym etapie lub w razie nietypowego przebiegu, może nastręczać jednak wiele trudności.
Obraz kliniczny rozwiniętej choroby Parkinsona obejmuje drżenie spoczynkowe o częstotliwości 4-7 Hz kończyny/ kończyn górnych lub głowy zmniejszające się podczas ruchu a ustępujące we śnie, sztywność mięśni nadająca przygarbioną sylwetkę oraz spowolnienie ruchowe. Dotyczy ono mięśni mimicznych twarzy (twarz maskowata), mięśni żuchwy oraz mięśni tułowia i kończyn. Następstwem bradykinezji jest dysfagia (trudności w połykaniu), dyzartria (niewyraźna mowa, trudności w artykulacji) oraz spowolnienie chodu. U chorego zmienia się również charakter pisma, które staje się niewyraźne i drobne (mikrografia). Chory chodzi drobnymi krokami, powłóczy nogami i przyśpiesza krok, coraz bardziej się pochylając. Mogą wystąpić zaburzenia ruchomości gałek ocznych. Do obrazu klinicznego choroby Parkinsona należą również zaburzenia funkcji autonomicznego układu nerwowego oraz objawy psychiatryczne, głównie zespoły otępienne i depresja.
Problemy mogą się pojawić przy różnicowaniu choroby Parkinsona z innymi chorobami zwyrodnieniowymi mózgowia określanymi mianem parkinsonizmu atypowego: postępujące porażenie nadjądrowe (PSP), zwyrodnienie wieloukładowe (MSA), zwyrodnienie korowo-podstawne (CBD), otępienie z obecnością ciał Lewy’ego (Dementia with Lewy Dobies – DLB). W schorzeniach tych, podobnie jak i w chorobie Parkinsona, stwierdza się również utratę presynaptycznych neuronów dopaminergicznych, dlatego często w literaturze dla określenia tych schorzeń stosuje się pojęcie parkinsonizm presynaptyczny.
Objawy parkinsonowskie mogą także rozwinąć się wtórnie do przebytych procesów naczyniowych i zapalnych, po zatruciach związkami chemicznymi, w wyniku stosowania niektórych leków (np. neuroleptyków), a także w chorobie Alzheimera, chorobie Creutzfeldta-Jakoba (CJ) i in. W przebiegu tych chorób nie dochodzi na ogół do zwyrodnienia komórek nerwowych istoty czarnej. Zmian takich nie obserwowano także w drżeniu samoistnym. To schorzenie, zwłaszcza w przypadkach nietypowych, może być nieprawidłowo rozpoznawane jako parkinsonizm. Według różnych źródeł błędne rozpoznanie choroby Parkinsona jest stawiane w 20.24% przypadków.
Prawidłowa diagnostyka w jak najwcześniejszej fazie choroby umożliwia właściwe leczenie, co poprawia jakość życia wielu chorym.
Zdaniem ekspertów klinicznych, 100-250 pacjentów rocznie wymagałoby zastosowania tej technologii w związku z niejasnym obrazem klinicznym.
Stanowisko Rady Konsultacyjnej AOTM nr 30/09/2009 z dnia 27 kwietnia 2009 r. w sprawie finansowania 123I-FP-CIT (DaTSCAN) SPECT w badaniu czynności układu dopaminergicznego mózgowia u pacjentów z niejednoznacznym obrazem klinicznym choroby Parkinsona na podstawie raportu HTA przygotowanego na zlecenie AOTM zostało wydane w oparciu o zlecenie Ministra Zdrowia z dnia 28 sierpnia 2006 roku (MZ-OZO-078-7688-1/LA/06). Obecnie możliwe jest wykonywanie badania czynności układu dopaminergicznego także z zastosowaniem 18F-DOPA. Czułość i swoistość badań jest porównywalna. Podobnie koszt obu badań jest taki sam.
| -
z uwagi na fakt, że ogólnie stosowane leki w chorobie Parkinsona nie są skuteczne w parkinsonizmie atypowym i objawach wtórnych, niewłaściwe leczenie wynikające z nieprawidłowego rozpoznania naraża chorego na zbyteczne skutki uboczne; chory poddany jest stresowi wynikającemu z błędnej świadomości o zachorowaniu na postępującą, nieuleczalną chorobę;
-
świadczeniodawcy uzyskują możliwość weryfikacji rozpoznania i podjęcia leczenia zgodnie z istotą schorzenia.
| -
Wymagania formalne: zakład albo pracownia medycyny nuklearnej.
-
Organizacja udzielania świadczeń:
-
poradnia specjalistyczna lub
-
oddział szpitalny o profilu 22 Neurologia
-
Wyposażenie w sprzęt i aparaturę medyczną: co najmniej dwugłowicowa gamma-kamera typu SPECT lub gamma kamera typu PET-CT
-
Pozostałe wymagania: odpowiednie doświadczenie w leczeniu chorób pozapiramidowych.
|
Diagnostyka zaburzeń czynności układu pozapiramidowego w przebiegu schorzeń zwyrodnieniowych ośrodkowego układu nerwowego za pomocą radiofarmaceutyków jako świadczenie gwarantowane z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej.
W przypadku diagnostyki pacjentów z klinicznie niepewnym obrazem choroby, obrazowanie SPECT/ PET może być wykorzystane w celu uniknięcia kosztów leczenia osób, które mimo występowania podobnych objawów w rzeczywistości nie cierpią na chorobę Parkinsona.
Płatnik świadczeń gwarantowanych nie ponosi kosztów nieprawidłowego rozpoznania i wdrożenia nieodpowiedniego leczenia. Roczny koszt leczenia chorego na chorobę Parkinsona wynosi ok. 1 000 zł, natomiast roczny koszt leczenia chorego na drżenie pierwotne ok. 123 zł. Zakłada się, że rozpoznanie choroby Parkinsona możliwe jest u 93% chorych, co przy zachorowalności w Polsce (ok. 60 tys. osób) oznacza, że u ok. 2 000 chorych rozpoznanie jest niejednoznaczne. W grupie tej, u ok. 15% chorych, na podstawie badania scyntygraficznego, można zrezygnować z nieskutecznego leczenia i ograniczyć liczbę powikłań wynikających z nieuzasadnionego leczenia.
Koszty jednostkowe wynikają głównie z kosztów radiofarmaceutyku (ok. 5 600 zł) oraz kosztów pracowni medycyny nuklearnej (ok. 200 zł). Koszty te są takie same przy zastosowaniu zarówno techniki SPECT jak i PET-CT. Roczne skutki finansowe dla płatnika wynikające z kosztów wdrożenia procedury ocenia się na 500 000 zł – 1 500 000 zł (100-250 osób).
|
