Lidové noviny Datum vydání

Odkaz:	http://www.lidovky.cz/
Zdroj:	Lidové noviny
Datum vydání:	25.11.2008
Autor:	BARBORA MINKSOVÁ
Rubrika:	Zdraví - příloha
Strana:	3
Název:	Antibiotika bez imunity nefungují

Ačkoliv látek s antibiotickými účinky jsou tisíce, využíváme jich jen stovky, říká Vlastimil Jindrák, primář klinické mikrobiologie a antibiotické stanice Nemocnice Na Homolce.

 

* LN Na jakém principu vlastně antibiotika fungují?

 

Způsoby účinku jsou různé. Některá antibiotika jako například Penicilin fungují tak, že zabraňují bakteriální buňce, aby si vytvořila buněčnou stěnu, a následkem toho buňka nedrží pohromadě. Tím se ovlivní její růst, množení i samotná existence. Tato antibiotika mají nejlepší účinnost na infekce, při nichž se bakterie rychle množí. Další častý mechanismus účinku spočívá v inhibici syntézy bílkovin bakteriální buňky. Tato syntéza probíhá jak při množení, tak i v klidové fázi, proto se tato antibiotika s výhodou využívají nejen u akutních, ale i u chroničtějších infekcí.

 

* LN Antibiotika sama o sobě ale všechny bakterie nezničí, v konečné fázi se s nimi stejně musí vypořádat imunitní systém. Zabírají proto pacientům se sníženou imunitou - například po chemoterapii - hůře?

 

Je to přesně tak. Antibiotika při léčbě infekce pouze pomáhají, a čím méně je pacientův imunitní systém schopen se infekci bránit, tím je omezenější účinnost antibiotické léčby. Jedinci se sníženou imunitou proto musí někdy dostávat velmi vysoké dávky často širokospektrých antibiotik, a to i v různých kombinacích.

 

* LN Používají se kombinace různých skupin antibiotik i v jiných případech?

 

Ano, v některých případech je to nutné. Jsou známy infekce, k jejichž zvládnutí vede právě jen určitá kombinace, jako například u život ohrožující endokarditidy, tedy zánětu nitroblány srdeční a srdečních chlopní.

 

* LN Jak dlouho může pacient antibiotika užívat?

 

To je různé. Některé infekce se léčí jen jedinou dávkou, u jiných se musí antibiotika podávat měsíce. Například angína se léčí Penicilinem 10 dní, infekce močového měchýře u žen lze většinou antibiotiky léčit jen tři dny. Závisí to na tom, jaký mikroorganismus infekci vyvolává, jaký orgán je postižen, jak je infekce závažná a jak je původce rezistentní vůči běžným antibiotikům. Obecně platí pravidlo, že by antibiotika měla být podávána v dostatečných dávkách co nejkratší dobu.

 

* LN Jaké jsou druhy antibiotik?

 

Antibiotika se rozdělují podle řady vlastností. Základním kritériem je jejich chemická struktura. Látky, které mají podobné chemické složení, mívají podobné vlastnosti a spektrum účinnosti. Přestože existují tisíce chemických látek s antibiotickými účinky, využíváme jich v klinické praxi jen stovky.

 

* LN Proč se neužívají i ty ostatní?

 

Například proto, že některé tyto látky mají významné nežádoucí účinky. V klinických studiích se třeba zjistilo, že ohrožují pacienta toxicitou. Nebo se nedaří připravit vhodnou aplikační formu. V přírodě pravděpodobně existuje mnoho dosud nepoznaných účinných látek.

 

* LN Jaké mohou mít antibiotika nežádoucí účinky?

 

Nežádoucí účinky se obecně dají rozdělit do dvou skupin - na toxické a ekologické. Toxické působí na různé orgány a některá antibiotika mohou vyvolat až selhání ledvin, jater nebo mohou mít negativní účinky na vnitřní ucho a při dlouhodobějším podávání mohou vést dokonce až k hluchotě. Ekologické vedlejší účinky souvisejí s tím, že určitá antibiotika mohou měnit přirozenou rovnováhu mikroorganismů, které osidlují naše tělo. A z toho potom mohou vyplynout určité komplikace, i vážné.

 

* LN Můžete být konkrétní?

 

Jako příklad lze uvést pacienty, kteří leží na jednotce intenzivní péče, selhávají jim základní životní funkce a jsou ve vysokém riziku infekčních komplikací. Jsou proto často léčeni antibiotiky, a tím jim hrozí zvýšené riziko kvasinkových infekcí. Invazivní kvasinková infekce je nebezpečná a její léčba je někdy velmi obtížná. Oproti situaci před třiceti lety se dnes kvasinkové infekce vyskytují podstatně častěji.

 

* LN K čemu dalšímu může v souvislosti s ekologickými vedlejšími účinky dojít?

 

Například k tzv. postantibiotické kolitidě, tedy zánětu střeva vyvolanému toxiny bakterie clostridium difficile. Může se to stát při užívání určitých antibiotik nebo při dlouhodobém užívání antibiotik obecně. Clostridium difficile je bakterie, která u části zdravé populace žije ve střevech a je přirozeně rezistentní k mnoha antibiotikům. Podáváním některých antibiotik dochází k potlačení normální střevní mikroflóry, a pro clostridium difficile se tak uvolní prostor pro rozmnožení. Některé kmeny mohou produkovat určité toxiny, které poškodí střevní stěnu. Někdy může mít toto onemocnění těžký průběh a může se jednat až o život ohrožující infekci. Pacientovi musí být nasazena jiná antibiotika, která jsou na clostridium účinná. U některých pacientů tato infekce probíhá naopak poměrně lehce a projeví se průjmem, který při správné léčbě rychle odeznívá.

 

* LN Jaká antibiotika může předepsat praktický lékař?

 

Pro praktické lékaře je k dispozici dostatečné spektrum základních antibiotik, která používají jako tzv. léky volby podle infekce. V určitých situacích mohou jako náhradu za základní léky volby předepsat antibiotika alternativní.

 

* LN Co když žádná antibiotika, která může předepsat praktický lékař, nezabírají. Má pacienta odeslat ke specialistovi?

 

Pokud se jedná o dlouhodobě selhávající terapii určitého onemocnění, které má všechny atributy infekce, pak je jistě namístě poslat pacienta na vyšší pracoviště. Kam, to závisí na klinické diagnóze a závažnosti onemocnění.

 

* LN V příbalových letácích je stanovena dávka a dávkovací interval, navíc přesné instrukce nám vždy poskytne lékař. Co by se stalo, kdyby je pacient ignoroval a požíval antibiotika ve vyšších dávkách nebo v kratších intervalech?

 

Mohl by se vystavit silným nežádoucím účinkům.

 

* LN A pokud zapomene dávku užít, může to výrazně ovlivnit účinnost léčby?

 

Jedna dávka při běžné infekci účinnost příliš nezasáhne. Pokud by ale bylo vynechávání častější, léčba dostatečně účinná nebude.

 

* LN Je potřeba dodržovat přesně hodinu? Co když si pacienti, kteří mají užívat antibiotika například po osmi hodinách, myslí, že je stačí užívat v rozmezí dvanácti nebo více hodin?

 To může být závažná chyba, která způsobí selhání léčby. Dodržování správného dávkování, zejména dávkovacího intervalu a délky léčby stanovené lékařem, je pro účinnost antibiotik zásadní.

 

* LN Jaké procento dávky se dostane do střev při ústním podání?

 

Není důležité, co se dostane do střev, ale co se dostane do krve a do séra a posléze až do cílové struktury, která je postižena infekcí. Říká se tomu biologická dostupnost. Ta, na rozdíl od nitrožilního podání, není v případě perorálního užití nikdy stoprocentní, i když některá moderní antibiotika se sto procentům blíží. Jiná ale mají biologickou dostupnost poměrně nízkou, třeba 20 či 30 procent. A jsou dokonce i antibiotika, která se ze zažívacího traktu vůbec nevstřebávají a lze je podávat jen nitrožilně.

 

* LN V jakých dalších případech se podávají antibiotika nitrožilně?

 

Pokud je pacient nemůže přijímat ústy a dále u těžších infekcí, jako je meningitida, pneumonie neboli zápal plic, endokarditida, či pokud dojde k septickému stavu. Obecně se podávají tehdy, když je potřeba, aby jejich hladina v cílové struktuře rychle nastoupala.

Pokračování na straně IV

 

Dokončení ze strany III

* LN Může se pak přejít na perorální podávání?

 

Když se pacient stabilizuje a infekce je pod kontrolou, může. A někdy je to i doporučováno.

 

* LN Měla by se vždy před užíváním antibiotik udělat kultivace?

 

Kultivace je jen jedna z mnoha mikrobiologických metod, které se používají k průkazu původce infekce. Obecně by se mikrobiologické vyšetření mělo provést v převážné většině případů, kdy je možné od nemocného získat nějaký vzorek, ze kterého lze zjistit původce onemocnění. To ale nelze vždy. Neprovádí se například u každého pacienta se zánětem vedlejších nosních dutin, protože punkce je nejen nepříjemná, ale většinou není pro vyléčení nezbytná. V takových případech se pacienti léčí empirickou léčbou. To znamená, že původce infekce pouze předpokládáme a podle toho vybíráme vhodné antibiotikum. Na to jsou doporučené postupy. Obecně ale většina lékařů dělá chybu v tom, že pacienta vyšetřují až v okamžiku, kdy se domnívají, že základní terapie selhává.

 

* LN Jaké jsou další metody, kterými lze zjistit původce infekce?

 

Mikroskopické vyšetření či třeba průkazy antigenů. Ty lze například u pneumokoka či legionely vyvolávající zánět plic provést z moči. Výsledek známe během pár desítek minut. Je také možné udělat kultivaci ze sekretu z dolních dýchacích cest nebo v případě, že se bakterie rozšiřuje do krve, ji můžeme hledat tam.

 

* LN Kdy se rozšiřují do krve?

 

Když se chovají invazivně. Některé mají schopnost pronikat tkáněmi a do krve a vyvolat sepsi. Tuto schopnost ale nemá každá bakterie, a dokonce ani u jednoho a téhož mikrobiálního druhu to nemusí být stejné. To platí třeba i u meningokoka.

 

* LN Měly by se provádět kontrolní kultivace?

 

V běžných situacích se nedoporučují, pokud ale přetrvávají klinické příznaky a je podezření, že antibiotika nezabrala, pak ano. Kultivace se ale musí provést s určitým časovým odstupem, až poklesne hladina antibiotik v organismu.

 

* LN Za jak dlouho je tedy možné kontrolní kultivaci provést?

 

Antibiotika se z těla vylučují různými způsoby. Některá více močí, jiná žlučí nebo i jinými cestami. Většinou je to otázka dnů. Některé látky se ale kumulují ve tkáních a u nich to může být otázka týdnů.

 

* LN V případě, že by se kultivace provedla dříve, nebo dokonce během užívání antibiotik, může vyjít falešně negativní?

 

Ano. Antibiotikum potlačí růst bakterií na umělých půdách, na kterých kultivaci provádíme.

 

* LN Jak dlouho se bakterie kultivují?

 

To je různé. Například bakterie, která způsobuje tuberkulózu, tři až pět týdnů, protože se pomalu množí. Běžné bakterie je možné vykultivovat obvykle za 18 až 24 hodin. Někdy je možné použít takzvané rychlé systémy pro rychlou kultivaci, díky nimž zjistíme růst už po několika hodinách. To vyžaduje specifický detekční systém, jenž měří koncentrace zplodin metabolismu bakterie. Čím rychleji se bakterie množí, tím více zplodin z jejího metabolismu se v kultivačním médiu hromadí. Měřením koncentrace zplodin v kultivačním médiu můžeme zjistit přítomnost bakterie ve vzorku.

 

* LN Potřebují bakterie stejně jako viry k množení lidskou buňku?

 

Většina bakterií lidskou buňku nepotřebuje. Proto je kultivujeme na umělých půdách. Některé bakterie - například chlamydie, která způsobuje třeba zánět vejcovodů a následkem toho může způsobit i neplodnost, ale vyžadují ne vždy přímo lidskou buňku, ale určitý buněčný substrát.

 

Foto popis: "Antibiotika užívejte v dostatečných dávkách co nejkratší dobu," radí primář Jindrák.

Foto Autor - Foto LN - Jindřich Mynařík