Masarykova univerzita lékařská fakulta současné možnosti korekce presbyopie bakalářská práce Vedoucí práce: Vypracovala
Yüklə 0,7 Mb.
|
5.2MiózaMiózou rozumíme zúžení zornic. Zúžením zornic dochází k vyloučení periferní části čočky, a tím se zvýší ostrost vidění. [16] 6GULLSTRANDOVO SCHÉMATICKÉ OKO A ZMĚNY PŘI AKOMODACIObr. 5: Gullstrandovo schématické oko Tento model navrhl švédský oftalmolog Alvar Gullstrand. Za předmětové prostředí je zde považován vzduch o indexu lomu 1. Model vychází z předpokladu, že jednotlivé prvky optické soustavy oka jsou kulové. Tento model je doposud nejužívanější pro optické výpočty. [6, 19]
7PRESBYOPIE7.1DefinicePresbyopie, označována také jako vetchozrakost, je fyziologický stav, kdy dochází k poklesu akomodační šíře. Obvykle se objevuje kolem 40 let a přispívá k ní stárnutí všech struktur, které se účastní akomodace. 7.2Teorie podstaty presbyopieExistují dvě teorie podstaty presbyopie. První z nich je teorie Helmholtze-Hessa-Gullstranda, která připisuje pokles akomodační šíře biochemickým změnám v čočce. Další teorií je teorie Donderse-Duana-Finchhama, která tvrdí, že pokles akomodační šíře při presbyopii souvisí s insuficiencí ciliárního svalu. Tyto dvě teorie se pokusil spojit Morgan, který předpokládal, že Helmholtzova teorie by mohla platit pro mladší presbyopy a Duanova pro starší, kteří již mají výrazně menší akomodační šíři. [1, 2, 31] 7.3VývojAkomodace se vyvíjí ve 4. měsíci. Již v dětství dochází k prvním poklesům akomodační šíře. V dětství je akomodační šíře kolem 14 D, tato hodnota se během života postupně snižuje (jak je znázorněno na obr. 6) a kolem 65-70 roku v podstatě zaniká. Blízký bod se posunuje ze 7 cm v dětství na vzdálenost asi 25 cm ve 45 letech. Refrakční vady ovlivňují nástup presbyopie. U hypermetropických pacientů dochází k presbyopickým obtížím dříve, protože využívají část akomodace při pohledu do dálky. Naopak u myopů s refrakční vadou -3 D se presbyopie prakticky neprojeví. Úbytek akomodace v závislosti na věku popisuje Dondersova křivka. [1, 2, 4, 31]
7.4Teorie vznikuSnižuje se elasticita a plasticita čočky, dochází k její sklerotizaci (čočka žloutne, ztrácí vodu a tvrdne) a není schopná se vyklenout. Dochází také k ekvatoriálnímu růstu čočky. V ciliárním svalu ubývá počet svalových vláken a přibývá vaziva. Presbyopie má dvě teorie vzniku. Helmoholtzova teorie uvádí jako příčinu vzniku presbyopie ztrátu elasticity čočky, a tím neschopnost dostávat ji při akomodaci do vyklenutějšího tvaru. Druhou teorií je Schacharova teorie, která tvrdí, že příčinou presbyopie je neustálý růst čočky. Čočka se zvětšuje především ve svém vertikálním průměru. Její ekvátor se s růstem stále více přibližuje ciliárnímu tělesu, a tím se snižuje účinnost kontrakce zonulárních vláken. Dnes se přiklání spíše k Helmoholtzově teorii vzniku presbyopie. [2, 31]
7.5SymptomyPresbyopie se začne projevovat většinou tehdy, pokud se stane akomodační rezerva menší než ½ potřebné akomodační šíře. Mezi příznaky presbyopie lze zařadit prodlužující se čtecí vzdálenost, pomalejší zaostřování, astenopické obtíže, diplopii, bolest hlavy a oční dyskomfort. Obtíže se obvykle v průběhu dne zhoršují. Prodlužující se čtecí vzdálenost se presbyop snaží korigovat posunutím textu dále od oka do bodu, kde už není potřeba zapojovat celou akomodaci. Proto se také presbyopie někdy označuje jako “nemoc krátkých rukou“. [30, 31] 7.6Typy presbyopiePresbyopii lze rozdělit na časnou, funkční, absolutní, prematurní a noční. Pro časnou presbyopii je charakteristická dobrá zraková ostrost za cenu vyššího akomodačního úsilí. U funkční je akomodační úsilí mnohem vyšší a začínají se projevovat první obtíže. Jako absolutní presbyopie je označován stav bez akomodační schopnosti. A jako noční presbyopie jsou označeny presbyopické potíže za snížených světelných podmínek. [30, 31]
8KOREKCE PRESBYOPIEPři korekci presbyopie je důležité, aby zůstala část akomodační šíře nevyužita jako akomodační rezerva (přibližně 1/3). K tomu se využívá (u emetropa) spojná korekční čočka. Rozdíl mezi korekcí do dálky a do blízka se nazývá přídavek do blízka neboli adice. Adice nahrazuje fyziologicky se snižující akomodační šíři. Přídavek do blízka bývá většinou pro obě oči téměř stejný. Hodnoty přibližné adice při pracovní vzdálenosti 33 cm u emetropa jsou uvedené v následující tabulce. [2, 31]
Pro první presbyopickou korekci si lidé chodí nejčastěji kolem 45 let. Nejdříve presbyopickou korekci potřebují hypermetropové, dále emetropové a naposled myopové. Toto pořadí je dáno tím, že hypermetropové využívají část akomodace již během života při vidění do blízka, myopové ne. [2, 31] Pro korekci presbyopie je nutné co nejpřesněji stanovit adici. K tomu slouží 4 základní metody. První z možností je tabulková metoda, kde je základní parametr věk pacienta (viz výše). Další metodou je subjektivní stanovení adice. U této metody nejdříve určíme přesnou binokulární korekci do dálky a po té při pozorování čtecí tabulky za současného předřazování spojných čoček najdeme takovou čočku, která jako poslední zlepšila zrakovou ostrost. Pro ověření hodnoty adice je předřazena rozptylná čočku s hodnotou - 0,25 D. Pokud zhorší zrakovou ostrost, je stanovená adice správná. Třetí možností pro stanovení adice je výpočtová metoda. Adici lze zjistit z následujícího vzorce: ADD = -1/HPV – 2/3 AŠ, kde HPV je hlavní pracovní vzdálenost a AŠ je akomodační šíře. Zjištěnou adici je třeba individuálně ověřit. Poslední metodou je metoda zkříženého cylindru. Na počátku je opět nutná přesná binokulární korekce do dálky. Postupně předřazujeme spojné čočky (po 0,25 D) do té doby, než jsou horizontální i vertikální linie na mřížkovém testu stejně viditelné. Pro ověření správnosti přídavku do blízka se využívá červeno-zelený test. Cílem je dosažení rovnováhy na obou barvách. Nepřesnost tohoto ověření může být způsobená tím, že s rostoucím věkem kvůli žloutnutí čočky roste preference k červené barvě. Ke korekci presbyopie se v dnešní době využívá korekce brýlovými nebo kontaktními čočkami. Stále více se rozšiřuje také chirurgická korekce presbyopie. [2, 31, 35] Obr. 7: Presbyopické oko bez korekce a s korekcí 9KOREKCE PRESBYOPIE BRÝLOVÝMI ČOČKAMIKorekce presbyopie brýlovými čočkami patří stále mezi nejběžnější metody korekce presbyopie. Dnes už brýle nejsou nepříjemným korekčním prvkem, ale stávají se spíše módním doplňkem. Při první brýlové korekci by adice neměla být vyšší než 0,75 D. Vyšší adice by mohla působit problémy při návyku na korekci.
9.1 Historický vývoj brýlových čočekDějiny brýlové korekce sahají až do antického Řecka (500 l. př. n. l.), kdy byly známé technologie na opracování skla, také vznikl první typ sklářské formy a byly popisovány problémy presbyopů. Ve starověkém Římě básník Seneca popisoval zvětšující účinek skleněné koule naplněné vodou. Prvním výrobcem brýlí byl Alexandr della Spina. Jednalo se o nýtované spojení dvou držátek s objímkami, ve kterých byly čočky z broušeného skla nebo křišťálu. Další typ brýlí byl vynalezen v roce 1780 Benjaminem Franklinem (viz níže). Mezi moderní typy brýlových čoček se řadí meniskové, bodově zobrazující, bifokální/trifokální a progresivní brýlové čočky. [8, 34] 9.2Dělení brýlových čoček9.2.1Dělení podle materiáluPodle materiálu se brýlové čočky dělí na anorganické (minerální BČ) a organické (plastové BČ), které jsou stále více oblíbené. Minerální čočky mohou být nízkoindexové a vysokoindexové. Nízkoindexové BČ mají index lomu 1,523 a jsou vyrobeny z korunového skla. Vysokoindexové, které dosahují indexu lomu až 1,9, jsou vyrobeny z flintového skla nebo přidáním titanu a lantanu do korunového skla. Snahou u vysokoindexových čoček, je dosažení co nejmenší tloušťky. S rostoucím indexem lomu však u čoček klesá Abbeovo číslo, což zvyšuje disperzi. Tuto vysokou odrazivost však lze eliminovat antireflexní vrstvou. Organické čočky se dělí na čočky z CR-39, polykarbonátu, trivexu, fototropní a absorpční plastové čočky. [34] 9.2.2Dělení podle optického účinku
9.3Jednoohniskové brýlové čočky ke korekci presbyopieJednoohniskové brýlové čočky na čtení patří mezi nejjednodušší metodu korekce presbyopie. Jednoohniskové čočky jsou určeny pouze pro jednu pracovní vzdálenost, v tomto případě většinou na 40 cm. Jednoohniskové čočky, které jsou určeny ke korekci presbyopie, mohou být buď sférické, nebo asférické. Sférické čočky mají jak přední, tak zadní plochu sférickou. Při dopadu paprsku na sférickou plochu se láme každý paprsek v jiném úhlu, ale všechny paprsky se setkají v jednom ohnisku. Dělí se dále na konvexní (spojné čočky) a konkávní (rozptylné čočky). Sférické čočky patří mezi jedny z nejvyužívanějších kvůli velkému výběru a cenové dostupnosti. Asférické čočky se dříve využívaly jako postkatarální (vysokoplusové), když už nešlo využít (dle Tscherningovy definice) sférické čočky. Dnes se již asférické čočky využívají běžně při větších dioptrických hodnotách. Jejich poloměr křivosti se na rozdíl od sférických čoček mění a to od středu rotace k okraji čočky. Výhodou asférických čoček je jejich estetický vzhled a nižší váha oproti sférickým čočkám. Nevýhodou jednoohniskových čoček je to, že jsou konstruovány pouze na jednu vzdálenost. Tedy pokud má presbyopický pacient brýle na čtení, vidí s nimi na střední vzdálenost i do dálky rozmazaně. Pokud pacient využívá korekci i do dálky je nutné neustálé střídání brýlí, u emetropa je nutné sundávání brýlí. Poslední variantou jsou poloviční brýle, které jsou speciálně upraveny pro presbyopy -emetropy. Mají delší stranice, výše posazený širší nosník a horní okraj očnic je rovný. Tato odlišnost od klasických brýlí je dána jejich způsobem nošení. Poloviční brýle se nosí níže na nose, aby bylo možné vidět nad čočkami do dálky. [8, 34]
9.4Bifokální brýlové čočkyBifokální brýle jsou vhodné pro ametropy, ale i emetropy v presbyopickém věku. Bifokální brýle mají oblast do dálky i do blízka a není nutné neustálé střídání brýlí jako u jednoohniskových čoček. Horní oblast bývá určena ke korekci do dálky a spodní do blízka. Spodní oblast může být buď vybrušovaná, nebo zatavovaná. Při konstrukci bifokálních brýlí by měly být splněny 4 požadavky - oblast do dálky a blízka by měla být vůči oku řádně centrována, obě oblasti by měly být bodově zobrazující, prizmatický účinek na předělu by měl mít stejnou velikost a orientaci báze pro obě oblasti, také by měl být splněn hygienicko-estetický požadavek. Nejstarší bifokální brýle navrhl v roce 1780 Benjamin Franklin. Franklinovy bifokály jsou tvořeny dvěma rozpůlenými čočkami v jedné obrubě. V dnešní době jsou Franklinovy bifokály méně používány, a jsou nahrazovány čočkami s rovným předělem typu E line. Nevýhodou těchto brýlí je absence oblasti na střední vzdálenost a také skok obrazu při pohledu z dálky do blízka. [6, 13, 34] 9.5Trifokální brýlové čočkyU trifokální čočky je se základním dílem na dálku spojen díl na střední a blízkou vzdálenost. Přidaný segment pro střední vzdálenost má většinou hodnotu ½ adice. Trifokální čočky využívají hlavně lidé, kteří mají rozsáhlou pracovní oblast ve střední vzdálenosti. Takovou profesí je například dirigent, který potřebuje vidět jak na partituru, tak orchestr a zpěváky. [6, 13, 34] 9.6Progresivní brýlové čočkyPrvní progresivní čočku (Varilux 1) uvedla na trh v roce 1959 firma Essilor. Tato čočka měla symetrický a tvrdý design. Spodní oblast obsahovala vysoký stupeň periferního astigmatismu, což kladlo zvýšené nároky na návyk korekce pacienta. První asymetrické progresivní čočky byly představeny v roce 1964, což napomohlo rychlejšímu přizpůsobení pacienta na korekci. Další pokrok nastal v roce 1972, kdy byla představena čočka Varilux 2, která uvedla na trh druhou generaci progresivních čoček s asymetrickým a měkkým designem, který byl vhodnější pro prvonositele. 3. generaci progresivních čoček představuje v roce 1988 Varilux Multi-Design. Tato čočka bere v úvahu pokročilost presbyopie. V raném stádiu presbyopie jsou lepší čočky s měkkým designem, aby se pacient rychleji přizpůsobil. V pokročilejším stádiu je naopak vhodnější čočka s tvrdým designem. Jinak řečeno u této generace roste současně s adicí i tvrdost designu. Značná část čoček, které jsou na současném trhu, využívají právě multi-designu. 4. generaci představila čočka pro přirozené vidění Varilux Comfort v roce 1993. U této čočky se zkrátila progresivní část. Je možné pohodlné vidění do blízka se zrakovým pohodlím při periferním vidění. 5. generaci uvedla čočka Varilux Panamic v roce 2000. Tato čočka má oproti 4. generaci rozšířený progresivní kanál, což rozšířilo pacientům zorné pole. 6. generace progresivních čoček využívá Freeform technologie. Tato čočka – Multigressiv 2 má přední plochu asférickou a zadní freeform. V roce 2006 uvedla firma Essilor na trh čočky Varilux Physio. Tyto čočky umožňují ostřejší vidění, rozšiřují zorné pole a umožňují vidění s lepším kontrastem i za horších světelných podmínek. Modifikací těchto čoček jsou čočky Varilux Physio eyecode, které mají všechny výhody čoček Varilux Physio a navíc zohledňují individuální potřeby klienta. Jako první zohlednila potřeby klienta firma Rodenstock se svými čočkami Impression ILT. Další firmou byla firma Zeiss s čočkami Individual. Těmito čočkami začínají nastupovat progresivní čočky na míru. V současné době jsou již progresivní čočky velmi rozšířené a jsou považovány za nejpohodlnější, nejmodernější, ale také nejdražší presbyopickou brýlovou korekci. U progresivní čočky optická mohutnost plynule roste. Je zajištěno vidění do dálky, na střední vzdálenost (přes progresivní kanál) i do blízka. Hlavními výhodami progresivních čoček je spojitá oblast vidění od dálky až po blízko, pohodlné vidění na celou střední vzdálenost, plynulá podpora akomodace pro každou vzdálenost a plynulé vnímání prostoru. Nevýhodou může být výskyt optických aberací. [18, 23, 34]
9.7Degresivní brýlové čočkyDegresivní brýlové čočky jsou modifikací progresivních čoček na střední a blízkou vzdálenost (od 3 m do 30 cm). Nejsou určeny k používání do dálky, zvláště k řízení automobilu. Dochází u nich také k plynulé změně vrcholové lámavosti a jsou určeny primárně ke korekci presbyopie. Využívají se hlavně v kancelářích a v menších prostorech. [23, 34] 10KOREKCE PRESBYOPIE KONTAKTNÍMI ČOČKAMIKontaktní čočka je korekční pomůcka, která leží přímo na rohovce. Od rohovky je kontaktní čočka oddělena tenkou vrstvou slzného filmu. Z tohoto důvodu se při výrobě musí dbát na prodyšnost čočky. 10.1Vyšetření před aplikací kontaktních čočekPřed aplikací KČ by se mělo provést několik základních vyšetření, aby bylo možné zjistit, jaká KČ je pro pacienta nejvhodnější. Mezi tato vyšetření patří biomikroskopie, keratometrie nebo topografie rohovky, test slzivosti, break-up time test, stanovení frekvence mrkání a pachymetrie. [9] 10.1.1BiomikroskopieBiomikroskopie je vyšetření pomocí štěrbinové lampy. Při tomto vyšetření se rozeznává několik technik osvětlení. Prvním je difúzní osvětlení, dále přímé, nepřímé a vyšetření s použitím filtrů. Vyšetření začíná difúzním osvětlením, které nabízí celkový pohled na přední segment oka. Osvětlovací svazek se nastaví co nejširší a intenzita světla maximální. Začíná se s předřazeným matným filtrem (difúzerem) a malým zvětšením (5 – 10 x). Poté se pokračuje se středním zvětšením bez difúzeru, s menší intenzitou osvětlení od temporálního koutku podél dolního víčka, kde se pozoruje jeho okraj a postavení řas, až k nasálnímu koutku oku. Ve střední části se spodní víčko mírně odtáhne a sleduje se také spojivka pod dolním víčkem. Od nasálního koutku pokračuje vyšetření přes horní víčko, kde se provede everze, až k temporální straně. Jednotlivými technikami se pak vyšetřuje rohovka, slzný film atd. Po difúzním osvětlení se provádí přímé osvětlení. Zde se také rozlišuje několik technik - optický řez, paralelní řez, široký svazek, kuželovitý paprsek, zrcadlový reflex, šikmé osvětlení a oscilační osvětlení. Nejběžněji se používá optický řez a paralelní řez. Při optickém řezu se využívá tenký svazek světla (0,02 – 0,1 mm) s maximální intenzitou. Paralelní řez je obdobou optického řezu, ale využívá se širší svazek (0,1 -0,7 mm). Při nepřímém osvětlení je světlo natočené jinam než mikroskop a využívá se odrazu světla od vnitřních struktur, který osvětluje pozorovaný detail. Jsou zde tři techniky - osvětlení blízkého okolí, sklerální rozptyl a zpětné osvětlení (retroiluminace). Posledním typem vyšetření je použití barevných filtrů. Nejčastěji se používá modrý kobaltový nebo zelený filtr. Po nakapání fluoresceinu se využívá modrý kobaltový filtr, přes který jsou dobře zřetelné defekty na rohovce. Přes zelený filtr se zvyšuje kontrast v červených strukturách oka, pozorují se například cévy. [9, 11]
10.1.2KeratometrieKeratometrií se měří poloměr křivosti centrální části rohovky. Keratometrie je nezbytná pro výběr správného tvaru KČ. Poloměr křivosti přední plochy rohovky dle Gullstranda je 7,7 (7,8) mm. Pokud má rohovka menší poloměr křivosti než 7,4 mm, jedná se o strmou rohovku. Hodnoty vyšší než 8,2 mm přísluší ploché rohovce. Mezi nejznámější typy keratometrů patří Littmanův, Helmholtzův, Hartingerův a Javal-Schiötzův keratometr. [3, 9] 10.1.3Rohovková topografieTato metoda podrobně popisuje povrch rohovky, jak centrální části, tak i periferie. Topografem lze měřit poloměr křivosti, rohovkový astigmatismus a excentricitu rohovky. [3, 9] 10.1.4Test slzivosti (Schirmerův test)Pomocí filtračního papírku se určuje slzivost. Délka smočení papírku 15 mm za 5 minut je považována za normální hodnotu. [6] 10.1.5Break-up time testPři tomto testu se obarví rohovka fluoresceinem a pozoruje se kobaltovým filtrem. Pacient je vyzván, aby nemrkal, a na štěrbinové lampě se sleduje roztržení tenké vrstvy fluoresceinu na povrchu rohovky. Norma break-up time testu je 15 sekund. [6] 10.1.6Frekvence mrkáníFrekvence mrkání je přibližně 5 až 10 mrknutí za minutu, při čemž jedno mrknutí trvá 0,2 – 0,3 sekundy. [11] 10.1.7PachymetriePachymetrií se měří tloušťka rohovky. Normální tloušťka rohovky je okolo 550 mikrometrů ve středu a 660 mikrometrů v periferii. [6] 10.2Materiály pro výrobu kontaktních čočekPrvním materiálem, ze kterého byla kontaktní čočka vyrobena, bylo sklo. Dalšími materiály byly celuloid, polymethylmethakrylát, hydrogely, silikonhydrogely a doposud nejnovější materiál je HyperGel. HyperGel byl vyvinutý na základě bioinspirace. Vědci si během vynálezu HyperGelu více všímali fyziologie a funkce lidského oka. První bioinspirace se projevila v napodobení lipidové vrstvy slzného filmu. Na plochách kontaktní čočky je povrchově aktivní látka, díky které nedochází k osychání povrchu čočky jako u předchozích kontaktních čoček. Druhou bioinspirací je obsah vody v kontaktní čočce, který tvoří 78% (stejně jako lidská rohovka). HyperGel udržuje stálé prostředí po celý den, což je důležité pro komfort během nošení. Třetí bioinspirací je dostatečné množství kyslíku, který se dostane k rohovce. [9, 28] 10.3Komplikace spojené s nošením kontaktních čoček
10.4Kontraindikace
10.5Typy kontaktních čoček ke korekci presbyopie10.5.1Jendnoohniskové kontaktní čočky v kombinaci s brýlemiTato metoda se řadí mezi nejjednodušší možnosti korekce presbyopie kontaktními čočkami. U jednoohniskových kontaktních čoček v kombinaci s brýlemi jsou většinou určeny kontaktní čočky ke korekci do dálky a brýle do blízka. Nevýhodou je časté sundávání a nasazování brýlí. Tomu se lze vyhnout bifokálními brýlemi, které mají horní část bez dioptrií. [32] 10.5.2MonovisionU metody monovision je dominantní oko korigováno na dálku a nedominantní do blízka. Tato metoda se doporučuje u počínajících presbyopů. Monovision se dělí na konzervativní (zde je oko korigováno brýlovými nebo kontaktními čočkami), konduktivní keratoplastiku (CK monovision) a chirurgickou monovision (LASIK monovision). Při korekci presbyopie kontaktními čočkami se tedy hovoří o konzervativní monovision. Výhodou této metody je její reverzibilita oproti chirurgické monovision. Obecnou nevýhodou všech typů monovision je navození anizometropie a současně s ní aniseikonie, dále také dochází k narušení binokulárního vidění. Úspěch monovision spočívá ve schopnostech pacienta potlačit neostrost jednoho obrazu. U modifikované metody monovision je na dominantním oku korekce do dálky a na nedominantním bifokální nebo multifokální kontaktní čočka. [11, 32] 10.5.3Bifokální kontaktní čočkyJsou dva možné typy bifokálních čoček. Jedny využívají alternativního (translačního) principu, druhé simultánního. Při alternativním principu jsou na čočce dvě zóny, jedna do dálky (většinou uprostřed), druhá do blízka. Při pohledu má tedy pacient k dispozici vždy jen jednu optickou zónu. Další variantou založenou na alternativním principu jsou KČ se segmentem, které jsou podobné brýlovým čočkám se segmentem. Simultánní kontaktní čočky lze rozdělit do tří skupin. Nejběžnější je anulární forma bifokální kontaktní čočky, která má ve středu umístěný segment do dálky, následuje segment do blízka a periferní zóna. Některé čočky mají segment do blízka uprostřed a segment do dálky v periferii. Simultánní korekci provádí také asférické kontaktní čočky. Mají podobnou konstrukci jako anulární typ. Posledním typem jsou difrakční či holografické čočky. Tyto čočky vytvářejí sérii koncentrických difrakčních kroužků, které umožňují, aby paprsky z dálky i blízka dopadaly na sítnici. Tyto čočka se obvykle pohybují po rohovce, a kvůli jejich nestabilitě je většina presbyopů odkládá. [6, 11] 10.5.4Multifokální kontaktní čočkyMultifokální kontaktní čočky jsou podobné progresivním brýlovým čočkám. Jsou určeny pro pacienty, kteří potřebují korekci do dálky, do blízka i na střední vzdálenost. Mezi zónami je plynulý přechod optické mohutnosti. Dělí se stejně jako bifokální KČ na alternativní (radiálně asymetrické) a simultánní (radiálně symetrické). Oproti metodě monovision jsou schopné zachovat lepší binokulární vidění a větší hloubku ostrosti. [6, 11] 11CHIRURGICKÁ KOREKCE PRESBYOPIE11.1 Refrakční chirurgie11.1.1 HistorieZa nejstarší metodu v refrakční chirurgii se považuje Fukalova nitrooční operace (1890), kdy se odstranila čirá čočka z oka a následná afakie řešila vyšší myopii. Od roku 1949 se běžně provádí zákrok keratomileusis, kdy se vytvoří lamela v centrální části rohovky, dále se provádí její zmrazení a opracování. Rohovka se poté vrací na své původní místo. Dalšími refrakčními operacemi byly keratotomie (incize rohovky), epikeratoplastika (na povrch rohovky, který je zbaven epitelu se našije dárcovský terč konkávního nebo konvexního profilu a tím se změní její zakřivení) a dále již metody s využitím excimerového laseru – technika PRK (fotorefrakční keratektomie) a LASIK (laser in situ keratomileusis). [10] 11.1.2 Dělení refrakčních zákroků
11.1.3 Vyšetření před refrakčním zákrokemPřed každým refrakčním zákrokem je důležité vyšetřit zrakovou ostrost bez korekce, s korekcí, případně v cykloplegii (zvláště u hypermetropie). Rozlišují se dvě základní jednotky refrakce. První z nich je manifestní refrakce, tu lze získat vyšetřením oka bez předchozí přípravy. Pokud se vyloučí akomodační úsilí oka, jedná se o cykloplegickou refrakci. Správné vyšetření před refrakční chirurgií by mělo zahrnovat vyšetření jak manifestní, tak cykloplegické refrakce. Další vyšetření zahrnuje vyšetření předního segmentu oka na štěrbinové lampě. Při vyšetření štěrbinovou lampou se hodnotí stav víček, slzného filmu, rohovky (zde je důležité si všimnout transparence, jizev a neovaskularizací), spojivky (zde se sleduje projev zánětu a případné řasení) a čočky (u čočky se sleduje transparentnost, zákaly a změny jejího umístění). Nedílnou součástí vyšetření před refrakčním zákrokem je rohovková topografie, která dokáže zachytit i počáteční stádia keratokonu a celkový rohovkový astigmatismus. Jak keratokonus, tak příliš strmá nebo plochá rohovka může vést ke komplikacím po refrakční chirurgii. Pro všechny laserové zákroky na rohovce je důležitá pachymetrie, kterou lze změřit tloušťku rohovky. Pachymetrie je buď kontaktní (ultrazvuková) nebo bezkontaktní (optická). Tloušťka rohovky se v centru pohybuje okolo 550 mikrometrů a směrem do periferie klesá. Parametry rohovky se před refrakčním zákrokem měří také na Pentacamu. Pentacam provádí měření až v 25 000 bodech za méně než 2 sekundy. Tento přístroj pracuje na principu Scheimpflugovy kamery. Pentacamem lze získat virtuální model předního segmentu a určit přesněji parametry intraokulární čočky. Lze jím také sledovat pokročilost keratokonu. Společně s wavefront analýzou (aberometrie spojená s topografií využívaná v refrakční chirurgii) je Pentacam velmi vhodný pro vyšetření před a po refrakční chirurgii. Před operací se také stanovuje oční dominance. Předpokládá se, že každý člověk má jedno oko dominantní, i když je vidění obou očí normální. Rozdíl je pouze v tom, že jedno oko se více prosazuje při binokulárním vidění. Ke zjištění oční dominance slouží jednoduchá zkouška: při obou otevřených očích nastavíme vztyčený ukazováček tak, aby se kryl s hranou vybraného předmětu. Potom střídavě zavíráme levé a pravé oko a sledujeme, kdy ukazováček zůstane na sledované hraně (zde se jedná o dominantní oko), a kdy naopak uskočí (zde jde o podřízené oko). Na základě předoperačního vyšetření stanoví lékař vhodný typ zákroku, který doporučí pacientovi. [3, 6, 14, 17]
11.1.4Nitrooční čočky = IOL (intraocular lens)Nitrooční čočky se implantují do zadní nebo přední oční komory, aby nahradily optickou funkci lidské čočky, která byla při operaci odstraněna. Nitrooční čočky lze využít ke korekci myopie, hypermetropie, astigmatismu, afakie, katarakty a také presbyopie. Nitrooční čočka má dvě části – optickou a haptickou. Optická část nahrazuje optickou funkci lidské čočky a haptická část slouží k fixaci čočky. Akomodační čočky mají mezi optickou a haptickou částí speciální spojení, které je tenké a flexibilní, což umožňuje posun optické části během pokusu o akomodaci (pseudofakická akomodace = akomodce u oka s IOL). Mezi základní charakteristiky IOL se řadí optická mohutnost (většina od -10 D do +35 D po 0,5 D), zakřivení povrchu (nejčastěji na obou plochách konvexní, nebo jedna plocha konvexní a druhá rovná), počet ohnisek, tvar okraje optické části (zaoblený nebo ostrý) a konstanta A pro výpočet optické mohutnosti (teoretická hodnota bez jednotky, která se liší s designem jednotlivých nitroočních čoček). [6, 10]
Typy dle spojení mezi optickou a haptickou částí
Obr. 8: IOL z jednoho kusu materiálu Obr. 9: IOL z více kusů materiálu Typy dle umístění v oku
Typy dle refrakčních vlastností
Ke korekci presbyopie se nejvíce využívají multifokální IOL, které mají dvě nebo více ohnisek. Podle způsobu, kterým multifokální IOL mění procházející paprsky, se dělí na refrakční, difrakční a refrakčně-difrakční. U multifokálních refrakčních IOL se koncentricky střídají odlišná prostředí, která mají různou optickou mohutnost. Multifokální difrakční čočky mají na jedné straně vytvořen reliéf malých schodů, na jejichž hranách může docházet k difrakci. Výhodou multifokálních čoček je, že nahrazují akomodaci. Nevýhodou je snížení kontrastu obrazu na sítnici. Oproti monofokálním čočkám vykazují multifokální celou řadu rušivých efektů (halo efekt atd.). [6, 10, 16] 11.2 Typy zákroků využívajících se ke korekci presbyopieV posledních letech se stále zvyšuje zájem o chirurgickou korekci refrakčních vad. Mezi nejznámější metody chirurgické korekce presbyopie se řadí Schacharova operace, přední ciliární sklerotomie, konduktivní keratoplastika, Prelex, presbylasik, monovision a různé rohovkové implantáty. [16, 29] 11.2.1 Schacharova operacePři Schacharově operaci se provádí implantace 4 sklerálních implantátů do 4 sklerálních tunelů mezi přímé oční svaly, čímž dochází k relativní změně polohy ciliárního svalu a čočky tlakem implantátu na skléru. Operace vychází z principu Schacharovy teorie akomodace. Výsledky této operace jsou nespolehlivé a jen dočasné. [6, 16] 11.2.2 Přední ciliární sklerotomieDalší metodou je přední ciliární sklerotomie (ACS). Při sklerotomii se do skléry (perilimbálně) mezi přímé oční svaly vytvoří radiální nářezy, které jsou 600 mikrometrů hluboké a 3 mm dlouhé. Tyto nářezy způsobí napnutí periferní části ciliárního tělesa a změnu tvaru čočky, což posílí akomodaci. Tato metoda má velkou nevýhodu v uzávěru nářezů a následném jizvení. Kvůli nevýhodám této metody vznikla její japonská modifikace ACS (Fukasaku), kde se využívá silikonových expanzivních proužků, které zabraňují uzávěru nářezů a jejich následnému jizvení. Vzhledem k tomu, že dnes se věda přiklání spíše k Helmholtzově teorii akomodace, tyto metody se v podstatě nevyužívají. [6, 16] 11.2.3 Konduktivní keratoplastikaKonduktivní keratoplastika využívá ke změně zakřivení rohovky radiofrekvenčních vln. Aplikací rádiových vln do periferie rohovky dochází k zahřátí kolagenu a jejímu centrálnímu vyklenutí. Tato metoda také nenaplnila očekávání, protože jsou u ní nedořešené problémy se stabilitou refrakce po zákroku. [6, 10, 16] 11.2.4 Prelex = presbyopic lens exchangeS metodou prelex souvisí další metoda, kterou je RLE = refractive lens exchange, kdy dochází k chirurgickému odstranění čočky z důvodu korekce refrakční vady. Do čočkového pouzdra se poté implantuje monofokální, torická, multifokální nebo akomodativní nitrooční čočka. Prelex je modifikací RLE pro presbyopy. Tato metoda je v dnešní době velmi využívaná. Jedná se o výměnu stárnoucí čočky. Při této metodě se implantuje trifokální, multifokální nebo akomodativní nitrooční čočka. Trifokální nitrooční čočky umožňují pohled do dálky, na střední vzdálenost i do blízka. Multifokální nitrooční čočky mají dvě nebo více ohnisek a umožňují tak simultánní vidění do blízka i dálky. Multifokální nitrooční čočky fungují na principu difrakce, refrakce nebo kombinace obou způsobů. Akomodativní nitrooční čočky jsou alternativou k multifokálním nitroočním čočkám při řešení presbyopie. Metoda prelex byla v ČR poprvé provedena v roce 1993. Metoda prelex slouží jako prevence šedého zákalu, a také záchvatovitého zeleného zákalu. Provádí se ambulantně a trvá asi 15 minut. Nejdříve se operuje jedno oko a asi po 7 dnech druhé. V dnešní době se nejvíce využívají trifokální nitrooční čočky AT LISA tri, Physiol Fine Vision, PanOptix atd. Jak již bylo zmíněno, výhodou trifokálních nitroočních čoček, oproti multifokálním nitroočním čočkám, je oblast pro vidění na střední vzdálenost (60-70 cm). Nevýhodou může být, že na každou tuto čočku je potřeba si zvyknout, takže je nutná motivace pacienta. [6, 10, 21, 25, 26, 32] Trifokální nitrooční čočka AT LISA tri pochází od firmy Zeiss. Tuto čočku nejlépe vystihuje vysvětlení zkratky LISA. L (light intensity) představuje světelnou intenzitu, která je asymetricky rozdělena na dálku (50%), střed (20%) a blízko (30%). I (independent of pupil size) vysvětluje, že u této čočky nezáleží na velikosti pupily. S (SMP technology) poukazuje na technologii výroby, díky níž je čočka kvalitnější (nevykazuje například tolik rušivých světelných jevů, má dokonale oblé okraje). A (abberation correcting) znamená, že čočka eliminuje i sférické aberace. Tato čočka má adici + 3,33 D. Díky těmto vlastnostem patří čočka mezi nejmodernější na trhu a jsou s ní velmi dobré zkušenosti. [21, 37] Obr. 10: AT LISA tree Další velmi využívanou nitrooční čočkou je trifokální čočka Fine Vision od firmy PhysIOL. Tato čočka je navržena tak, aby při jejím průchodu nedocházelo k velké ztrátě světelné energie. Přenáší až 86% světla. Adice čočky pro blízkou vzdálenost je + 3,5 D. [26] Obr. 11: Fine Vision Poslední zmíněnou čočkou je PanOptix od firmy Alcon. Čočka využívá technologie ENLIGHTEN (enhanced light energy = zvýšená světelná energie) pro napodobení výkonnosti lidské čočky. Čočka přenáší až 88% světla, což pomáhá zlepšit vidění na všechny vzdálenosti. Díky velikosti difrakční zóny (4,5mm) je u této čočky menší závislost na velikosti zornice. Adice čočky je + 3,25 D. [25, 38] Obr. 12: PanOptix 11.2.5 PresbylasikPři této metodě se využívá k úpravě rohovky excimerový laser s elektromagnetickým zářením o vlnové délce 193 nm. Presbylasik lze rozdělit na centrální a periferní. Vzhledem k tomu, že Presbylasik využívá některé principy metody LASIK, je tato metoda níže popsána. [6, 16] LASIK Při této metodě dochází k vytvoření lamely pomocí femtosekundového laseru s následnou fotoablací excimerovým laserem. Před zákrokem je nutné provést pachymetrii, tedy změřit tloušťku rohovky a to z toho důvodu, aby bylo možné zjistit, kolik dioptrií lze zákrokem odstranit. Obvyklá tloušťka rohovky je kolem 550 nm. Po zákroku je důležité, aby zůstalo alespoň 250 nm rohovkové tkáně neporušené. Zachováním takové části tkáně se předchází ektazii rohovky. [6, 16, 36] 11.2.6 MonovisionZa běžných okolností spolu obě oči spolupracují a je možné binokulární vidění. U metody monovision je tomu jinak. Záměrně dochází k částečnému narušení binokulárního vidění, protože jedno oko je korigováno do dálky a druhé do blízka. Jak již bylo uvedeno v kapitole o kontaktních čočkách, metodě monovision dávají přednost mladí, počínající presbyopové. Rozlišují se dva typy chirurgické monovision – CK (konduktivní keratoplastika) a LASIK monovision. CK – monovision se provádí u nižších hypermetropií (0,75 D – 3,5 D) a astigmatismem do 0,75 D. Zákrok se provádí v lokální anestezii. Dochází k vyklenutí a zvýšení lomivosti centrální části rohovky. Nevýhodou je nestabilita refrakce po zákroku. Po operaci je navozena anizometropie, což narušuje binokulární vidění. Úspěšnost spočívá ve schopnosti jedince naučit se potlačit vjem z jednoho oka. Získání schopnosti suprimovat vjem z jednoho oka může trvat až několik měsíců. Po LASIK – monovision se často objevuje světloplachost a snížení kontrastní citlivosti, což může působit problémy obzvláště řidičům za zhoršených světelných podmínek. Před každým chirurgickým zákrokem monovision je vhodné nosit alespoň 1 týden kontaktní čočky aplikované na monovision. [6, 16, 32] 11.2.7 Rohovkové implantátyV současné době se rozeznávají 3 druhy rohovkových inlayí. Jsou to refrakční inlaye, inlaye měnící zakřivení a malé aperturní inlaye. Před implantací jakékoliv inlaye je vhodné dát pacientovi nejméně na týden zkušební kontaktní čočku využívající metody monovision do nedominantního oka. Pokud pacient nebude spokojen se zkušební KČ, je velmi malá pravděpodobnost, že bude spokojen s implantací inlaye. [15, 24] Mezi refrakční inlaye se řadí inlay Flexivue. Flexivue má průměr asi 1,8 mm a tloušťku 15-20 mikronů. Je umístěna do flapu (kapsy), který je vytvořen ve stromatu rohovky femtosekundovým laserem. Uprostřed této mikročočky je otvor o průměru 0,15 mm, který usnadňuje prostup kyslíku, metabolitů a udržuje základní fyziologické funkce rohovky. Raindrop je zástupcem inlayí měnících zakřivení. V České republice je tento implantát asi nejvíce využívaný. Raindrop má průměr 2 mm a tloušťku 30 mikrometrů. Má stejný index lomu jako lidská rohovka a z 80% je tvořen vodou. Tento zákrok probíhá opět s pomocí femtosekundového laseru, kterým se vytvoří ochranná lamela na rohovce, která se odklopí, vloží se do ní Raindrop a opět se přiklopí. Raindrop se implantuje jen do nedominantního oka, tedy do toho, které pacient využívá více na blízkou vzdálenost. Dominantní oko zůstává bez korekce. Zákrok trvá asi 10 minut. [15, 24] Obr. 13: Raindrop Mezi malé aperturní inlaye patří Kamra. Je to miniaturní neprůhledný disk, který funguje na podobném principu jako zúžení clony ve fotoaparátu, čímž je dosaženo zvýšení hloubky ostrosti. Kamra inlay má kolem 8400 otvorů, což zajišťuje snadné proudění živin a kyslíku. Průběh operace je podobný jako u předchozích metod. Femtosekundovým laserem se vytvoří rohovkový flap, vloží se inlay a flap se přiklopí zpět. Tento zákrok Trvá 15 – 20 minut. [15, 24] Obr. 14: Kamra Mezi další rohovkové inlaye lze zařadit Intracor, Supracor a Icolens. Ty se však v České republice využívají méně. [ 22, 24] Kontraindikace
Výběr pacientů
Výsledky První studie ukazují, že většině lidí (97%) se zlepšila zraková ostrost na Jägerových tabulkách asi o 2 - 3 řádky. Zbylým 3% musela být inlay kvůli nespokojenosti odstraněna. Tato studie proběhla na 508 očích. [15, 24] 12ZÁVĚRCílem mé bakalářské práce je popsat jednotlivé metody, které slouží ke korekci presbyopie. Nejstarší metodou je brýlová korekce. I zde však dochází k neustálému pokroku a vývoji nových progresivních čoček s lepšími zobrazovacími vlastnostmi. Kontaktní čočky se také již využívají několik let, ale vývoj materiálů jde neustále dopředu. Mezi nejnovější metody korekce presbyopie se řadí rohovkové implantáty a prelex využívající nové trifokální čočky. I přes velké množství možností korekce presbyopie, jsou lidé, kteří preferují střídání brýlí na dálku a blízko. Tato skutečnost může být dána malou informovaností o jednotlivých metodách ve společnosti nebo také finančními důvody. Celá řada presbyopů se však přiklání k jinému řešení, ať už k progresivním brýlovým čočkám, presbyopickým kontaktním čočkám nebo k refrakční chirurgii. Jednotlivé způsoby korekce mají své výhody a úskalí. Každá metoda není vhodná pro všechny klienty a volba by měla být vždy individuální. Pro klienta by měla být volena ta metoda, která mu dopřeje nejlepší zrakovou ostrost a pohodlí. Při rozhodování je důležitá informovanost o jednotlivých metodách, na kterou by neměla odborná veřejnost zapomínat. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY
SEZNAM INTERNETOVÝCH ZDROJŮ, ČASOPISŮ A DALŠÍCH STUDIJNÍCH MATERIÁLŮ
SEZNAM POUŽITÝCH OBRÁZKŮObr. 1: Myopické oko bez korekce a s korekcí (dostupné z: http://www.fibinger.cz/wordpress/?page_id=72) Obr. 2: Hypermetropické oko bez korekce a s korekcí (dostupné z: http://www.ocnioptika.com/33-Ocni-vady-hypermetropie.html) Obr. 3: Popis očních struktur (dostupné z: http://www.stavaocniambulance.cz/ocni-onemocneni) Obr. 4: Duanův a Glaserův test (dostupné z: http://is.muni.cz/th/175182/lf_b/Bakalarska_prace.pdf) Obr. 5: Gullstrandovo schématické oko (dostupné z: http://is.muni.cz/th/175182/lf_b/Bakalarska_prace.pdf) Obr. 6: : Akomodační šíře v závislosti na věku (dostupné z: http://is.muni.cz/th/175182/lf_b/Bakalarska_prace.pdf) Obr. 7: Presbyopické oko bez korekce a s korekcí (dostupné z: http://optikdomu.webnode.cz/ocni-optik-radi2/ocni-vady/) Obr. 8: IOL z jednoho kusu materiálu (dostupné z: http://www.ophthalmologymanagement.com/articleviewer.aspx?articleid=86116) Obr. 9: IOL z více kusů materiálu (dostupné z: http://www.reviewofophthalmology.com/content/i/1746/c/31864/) Obr. 10: AT LISA tree (dostupné z: http://www.okulista.com.pl/info/soczewka-wieloogniskowa/) Obr. 11: Fine Vision (dostupné z: http://medinetperu.com/productos/lente-lio-trifocal-difractivo-finevision/) Obr. 12: PanOptix (dostupné z: http://www.duovize.cz/aktuality/613-novinka-trifokalni-nitroocni-cocka-panoptix-v-duovizi/) Obr. 13: Raindrop (dostupné z: http://www.eyeworld.org/article-corneal-inlays-have-the-potential-to--treat-millions-) Obr. 14: Kamra (dostupné z: http://www.reviewofophthalmology.com/content/i/2746/c/46512/) SEZNAM ZKRATEKACS přední ciliární sklerotomie BČ brýlová čočka CK konduktivní keratoplastika D dioptrie IOL nitrooční čočka KČ kontaktní čočka LASIK laser in situ keratomileusis PRELEX presbyopic lens exchange PRK fotorefrakční keratektomie RLE refractive lens exchange Yüklə 0,7 Mb. Dostları ilə paylaş:
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||