Military Medicine International Journal of amsus raising the bar: extremity trauma care guest editors



Yüklə 2,47 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə19/20
tarix14.01.2017
ölçüsü2,47 Mb.
#5396
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20

Of the 44 million diagnosed with or at risk for the disease,

68% are female, and 80 to 90% of all prosthetic users have

a reduction of approximately 30% bone mineral density in

their residual limb.

15,16


This is increased in females com-

pared with males living with limb loss.

16

Thus, there is need



*Extremity Trauma and Amputation Center of Excellence, 2748 Worth

Road, Suite 29, Fort Sam Houston, TX 78234.

†U.S. Department of Veterans Affairs, Rehabilitation and Prosthetics

Services, 810 Vermont Avenue, NW Washington, DC 20420.

‡University of South Florida, Morsani College of Medicine, School of

Physical Therapy & Rehabilitation Sciences, 3515 E, Fletcher Avenue,

Tampa, FL 33613.

Contents of this article are the opinions of the authors and may not

represent those of the EACE or the U.S. Department of Veterans Affairs.

doi: 10.7205/MILMED-D-16-00262

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

66


to develop strategies to decrease the risk of loss of bone

mineral density.

Pregnancy is another consideration for many women with

amputations of traumatic etiology that are of reproductive,

childbearing age. Pregnancy-related volume change weight

gain may cause abnormal wear on components (e.g., pros-

thetic feet) that need to be monitored more frequently. Signif-

icant


fluid and volume fluctuations of the residual limb are

also more common in women particularly during pregnancy,

and this can affect the

fit of the prosthetic socket.

17

Addition-



ally, weight

fluctuation may necessitate a category change in

selected componentry if, for instance, a component

’s weight

limit is exceeded during gestation. Similarly, pregnancy will

alter the woman

’s center of mass throughout the pregnancy,

which may challenge balance, prosthetic alignment, and risk

of falls for the prosthetic user. Appropriate monitoring and

intervention should be applied if any of these complications

arise; however, prevention of such issues is always the pre-

ferred strategy.

Transdisciplinary care teams including medical profes-

sionals that work with female Veterans with amputations

should consider that enhanced levels of communication may

be necessary in order to maximize satisfaction and quality of

care. Women Veterans may also have a greater need for pri-

vacy and security in the clinic setting. Women Veterans with

amputations will frequently have different rehabilitation

goals, including a greater desire to become independent in

household activities and to pursue different recreational and

leisure pursuits.

18

Women who have undergone amputation



also have different psychological and adjustment issues

related to their amputation.

18

–20


Providers caring for this

group will be able to optimize health and quality of life if

armed with awareness of key differences in gender as well

as the latest scienti

fic developments.

VA INITIATIVES AND STRATEGIES

The VA increasingly recognizes the growing population and

unique health care needs of women Veterans, including those

who have limb amputations. VA implemented the Poly-

trauma System of Care and the Amputation System of Care

(ASoC) to provide specialized expertise in rehabilitation and

amputation care.

21

The ASoC incorporates the latest prac-



tices in medical rehabilitation, therapy services, and pros-

thetic technology in order to enhance the environment of

care and ensure consistency in the delivery of rehabilitation

services for all Veterans with amputations.

VA clinicians working with Veterans with amputations

evaluate each patient individually and develop unique,

patient-speci

fic treatment plans that consider the Veteran’s

gender and other individual characteristics.

22

A transdisci-



plinary team including specialized physicians, prosthetists,

and rehabilitation therapists utilizing a team-based approach

helps to assure that each Veteran

’s short- and long-term

goals and health care needs are addressed. To ensure that

the psychosocial and emotional needs of the female Veteran

with an amputation are met, enhanced supportive services,

including peer support mentoring or psychological counsel-

ing are provided.

23

Counseling or psychological support for



other mental health issues such as post-traumatic stress dis-

order (PTSD) or military sexual trauma are also extended

as needed.

Since implementing the ASoC in 2008, VA has com-

pleted and implemented numerous initiatives related to

this group:

• Convening education and training conferences focused

on women


’s health care needs;

• Conducting panel discussions with groups of Female

Veterans with amputations;

• Hosting national conference calls including education for

various groups of providers and care managers on the Vet-

eran amputee population and speci

fic considerations;

• Publishing scientific journal articles to educate pro-

viders on the unique needs of Female Veterans with

amputations;

18,24

and


• Providing online educational training (FY2013) on the

unique needs of female Veterans with traumatic extrem-

ity injury and amputation.

This review has provided an overview of considerations

unique to the female Veteran with amputation. These factors

should be taken into account if treatment strategies are to be

successful and gaps in commercially available products and

research are going to be appropriately identi

fied. Logical next

steps might include rigorously de

fining the population of

women Veterans with amputation, systematically reviewing

the literature regarding what is known about issues facing

women Veterans with amputation, and generating associated

research priorities. Still, much remains unknown and ongoing

clinical and academic discourse on this topic is necessary to

continue advancing the science and improving care for this

deserving population.

REFERENCES

1. Ziegler-Graham K, MacKenzie EJ, Ephraim PL, Travison TG,

Brookmeyer R: Estimating the prevalence of limb loss in the United

States: 2005 to 2050. Arch Phys Med Rehabil Mar 2008; 89(3): 422

–9.

2. U.S. Department of Veterans Affairs: V.A. Of



fice of Inspector General.

Healthcare Inspection Prosthetic Limb Care in VA Facilities. (Report

no. 11-02138-116). Washington, DC, 2012. Available at http://www.va

.gov/oig/pubs/VAOIG-11-02138-116.pdf; accessed July 7, 2016.

3. U.S. Department of Housing and Urban DevelopmentOf

fice of Commu-

nity Planning and DevelopmentU.S. Department of Veterans Affairs:

National Center on Homelessness Among Veterans. Veteran Homeless-

ness: A Supplement to the 2010 Annual Homeless Assessment Report

to Congress. 2010. Available at http://www.va.gov/HOMELESS/docs/

2010AHARVeteransReport.pdfm; accessed July 7, 2016.

4. U.S. Department of Labor: Bureau of Labor Statistics. Employment

Situation of Veterans Summary (USDL-15-0426). 2014. Available

at http://www.bls.gov/news.release/archives/vet_03182015.pdf; accessed

July 7, 2016.

5. Singh R, Hunter J, Philip A, Tyson S: Gender differences in amputation

outcome. Disabil Rehabil 2008; 30(2): 122

–5.


MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

67

A Review of Unique Considerations for Female Veterans With Amputation



6. Abe T, Brechue WF, Fujita S, Brown JB: Gender differences in FFM

accumulation and architectural characteristics of muscle. Med Sci Sports

Exerc 1998; 30(7): 1066

–70.


7. Hill DW, Smith JC: Gender difference in anaerobic capacity: role of

aerobic contribution. Br J Sports Med 1993; 27(1): 45

–8.

8. Kubo K, Kanehisa H, Fukunaga T: Gender differences in the viscoelastic



properties of tendon structures. Eur J Appl Physiol 2003; 88(6): 520

–6.


9. Lewis DA, Kamon E, Hodgson JL: Physiological differences between gen-

ders. Implications for sports conditioning. Sports Med 1986; 3(5): 357

–69.

10. Pezzin LE, Dillingham TR, Mackenzie EJ, Ephraim P, Rossbach P:



Use and satisfaction with prosthetic limb devices and related services.

Arch Phys Med Rehabil 2004; 85(5): 723

–9.

11. Biddiss E, Chau T: Upper-limb prosthetics: critical factors in device



abandonment. Am J Phys Med Rehabil 2007; 86(12): 977

–87.


12. Hirsh AT, Dillworth TM, Ehde DM, Jensen MP: Sex differences in

pain and psychological functioning in persons with limb loss. J Pain

2010; 11(1): 79

–86.


13. Frlan-Vrgoc L, Vrbanic TS, Kraguljac D, Kovacevic M: Functional out-

come assessment of lower limb amputees and prosthetic users with

a 2-minute walk test. Coll Antropol 2011; 35(4): 1215

–8.


14. Struyf PA, van Heugten CM, Hitters MW, Smeets RJ: The prevalence

of osteoarthritis of the intact hip and knee among traumatic leg ampu-

tees. Arch Phys Med Rehabil 2009; 90(3): 440

–6.


15. Lim LS, Hoeksema LJ, Sherin K, ACPM Prevention Practice Committee:

Screening for osteoporosis in the adult U.S. population: ACPM position

statement on preventive practice. Am J Prev Med 2009; 36(4): 366

–75.


16. Smith E, Comiskey C, Carroll A, Ryall N: A study of Bone Mineral

Density in Lower Limb Amputees and a National Prosthetics Center. J

Prosthet Orthot 2011; 23(1): 14

–20.


17. Sanders JE, Allyn KJ, Harrison DS, Myers TR, Ciol MA, Tsai EC: Pre-

liminary investigation of residual-limb

fluid volume changes within one

day. J Rehabil Res Dev 2012; 49(10): 1467

–8.

18. Elnitsky CA, Latlief GA, Andrews EE, Adams-Koss LB, Phillips SL:



Preferences for rehabilitation services among women with major limb

amputations. Rehabil Nurs 2013; 38(1): 32

–6.

19. Benetato BB: Posttraumatic growth among operation enduring freedom



and operation Iraqi freedom amputees. J Nurs Scholarsh 2011; 43(4):

412


–20.

20. Cater JK: Traumatic amputation: psychosocial adjustment of six Army

women to loss of one or more limbs. J Rehabil Res Dev 2012; 49(10):

1443


–56.

21. Webster JB, Poorman CE, Cifu DX: Guest editorial: Department of

Veterans Affairs Amputations System of care: 5 years of accomplish-

ments and outcomes. J Rehabil Res Dev 2014; 51(4): vii

–xvi.

22. VA/DoD Clinical Practice Guideline for Rehabilitation of Lower Limb



Amputation: Guideline Summary. U.S. Department of Veterans Affairs

Of

fices of Quality & Performance and Patient Care Services. U.S. Depart-



ment of Defense. 2008. Available at http://www.healthquality.va.gov/

guidelines/Rehab/amp/amp_sum_correction.pdf; accessed July 7, 2016.

23. Webster JB, Poorman CE, Cifu DX. Department of Veterans Affairs

amputation system of care: 5 years of accomplishments and outcomes.

JRRD 2014; 51(4): vii

–xiii. Available at http://www.rehab.research.va

.gov/jour/2014/514/pdf/jrrd-2014-01-0024.pdf; accessed July 7, 2016.

24. Highsmith MJ, Kahle JT, Knight M, Olk-Szost A, Boyd M, Miro RM:

Delivery of cosmetic covers to persons with transtibial and transfemoral

amputations in an outpatient prosthetic practice. Prosthet Orthot Int

2016; 40(3): 343

–9.


MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

68

A Review of Unique Considerations for Female Veterans With Amputation



MILITARY MEDICINE, 181, 11/12:69, 2016

Outcomes Associated With the Intrepid Dynamic Exoskeletal

Orthosis (IDEO): A Systematic Review of the Literature

CPT M. Jason Highsmith, SP USAR*†‡; Leif M. Nelson, DPT*†; Neil T. Carbone, CP, BOCO§;

Tyler D. Klenow, MSOP∥; Jason T. Kahle, MSMS, CPO, FAAOP‡; LTC Owen T. Hill, SP USA*¶;

Jason T. Maikos, PhD§; Mike S. Kartel, CO, BOCP∥; COL Billie J. Randolph, SP USA (Ret.)*†

ABSTRACT High-energy lower extremity trauma is a consequence of modern war and it is unclear if limb ampu-

tation or limb salvage enables greater recovery. To improve function in the injured extremity, a passive dynamic

ankle-foot orthosis, the Intrepid Dynamic Exoskeletal Orthosis (IDEO), was introduced with specialized return to

run (RTR) therapy program. Recent research suggests, these interventions may improve function and return to duty

rates. This systematic literature review sought to rate available evidence and formulate empirical evidence state-

ments (EESs), regarding outcomes associated with IDEO utilization. PubMed, CINAHL, and Google Scholar were

systematically searched for pertinent articles. Articles were screened and rated. EESs were formulated based upon

data and conclusions from included studies. Twelve studies were identi

fied and rated. Subjects (n = 487, 6 females,

mean age 29.4 year) were studied following limb trauma and salvage. All included studies had high external valid-

ity, whereas internal validity was mixed because of reporting issues. Moderate evidence supported development of

four EESs regarding IDEO use with specialized therapy. Following high-energy lower extremity trauma and limb

salvage, use of IDEO with RTR therapy can enable return to duty, return to recreation and physical activity, and

decrease pain in some high-functioning patients. In higher functioning patients following limb salvage or trauma,

IDEO use improved agility, power and speed, compared with no-brace or conventional bracing alternatives.

INTRODUCTION

The decision to amputate or attempt salvage of injured limbs

is a subject of debate. This decision often emerges in the

presence of high-energy lower extremity trauma (HELET).

1,2


An increase in HELET cases has resulted from con

flicts


related to Operations Iraqi Freedom (OIF), Enduring Free-

dom (OEF), and Operation New Dawn (OND) compared to

previous con

flicts.


3,4

This is because of improvements in

body armor and battle

field trauma care, as well as changes in

warfare style including enemy use of improvised explosive

devices (IEDs).

2,5

–7

Approximately 15,000 cases of extremity



injury are associated with these con

flicts, with 79% of all

combat injuries resulting from blast exposure.

2

–4,7



Further,

approximately 1,600 amputations have occurred as a result of

injuries sustained in these con

flicts.


3

Both limb amputation and salvage result in neuromus-

culoskeletal de

ficit, which can lead to pain and loss of

strength, power generation, range of motion, and sensation.

These impairments can impact function and quality of life.

Outcomes following amputation have been compared to

those following limb salvage.

8

A de


finitive advantage to

either has not been identi

fied.

9

–12



Common goals of many

injured service personnel include returning to an active life-

style and possibly to active duty.

1

The high incidence of



HELET and high functional expectations following rehabili-

tation has pressed the U.S. Departments of Defense (DoD)

and Veteran

’s Affairs (VA) to create innovative adaptive

devices and rehabilitation interventions.

One such device is the Intrepid Dynamic Exoskeletal

Orthosis (IDEO). This energy storing and return

—ankle-foot

orthosis was

first reported in 2009.

13

The IDEO was designed



to address impairments created by HELET, such as dimin-

ished plantar

flexion and propulsive force, decreased weight

acceptance, and compromised joint stabilization.

1,13,14

Addi-


tionally, an integrated rehabilitation program Return to Run

(RTR) in concert with prescription of an IDEO has shown

promise in enabling military personnel to return to duty

(RTD) and reintegrate into an active lifestyles following

injury.

1,15


This orthosis also shows potential in managing

other military- and combat-related conditions such as primary

and traumatic arthritis.

16

Several studies have demonstrated



ef

ficacy in military service personnel after accommodation

and use of the IDEO following HELET.

17

Therefore, the pur-



pose of this systematic literature review was to rate the level

of evidence and formulate empirical evidence statements

(EESs) regarding outcomes associated with IDEO utilization.

*Extremity Trauma and Amputation Center of Excellence, 2748 Worth

Road, Suite 29, Fort Sam Houston, TX 78234.

†U.S. Department of Veterans Affairs, Rehabilitation and Prosthetics

Services, 810 Vermont Avenue, NW Washington, DC 20420.

‡University of South Florida, Morsani College of Medicine, School of

Physical Therapy & Rehabilitation Sciences, 3515 E, Fletcher Avenue,

Tampa, FL 33613.

§Veterans Affairs New York Harbor Healthcare System, 423 E, 23rd

Street, New York, NY 100105.

∥James A. Haley Veterans Administration Hospital, 13000 Bruce B.

Downs Boulevard, Tampa, FL 33612.

¶Headquarters and Headquarters Company, Brooke Army Medical Center,

3551 Roger Brooke Drive, Fort Sam Houston, TX 78234.

Contents of the manuscript represent the opinions of the authors and not

necessarily those of the Department of Defense, Department of Veterans

Affairs, or the Department of the Army.

doi: 10.7205/MILMED-D-16-00280

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

69


PICO QUESTION

The PICO


18

(population, intervention, comparison, outcome)

question guiding the search for evidence for this review was:

In patients exposed to high-energy lower extremity trauma

and limb salvage (P), what functional outcomes can be

expected (O), following use of the IDEO (I) compared to

alternatives such as conventional orthoses or amputation (C).

METHODS


Search Strategy

A search strategy used in several previous prosthetic and

amputee systematic reviews was implemented.

19,20


The

Medline and CINAHL databases were searched via the Ovid

and EBSCO Host interfaces (respectively). Google Scholar

was also searched. Searches were conducted on July 1, 2015,

and were based on the following terms:

— Primary search terms: “ankle-foot orthosis, IDEO or

Intrepid Dynamic Exoskeletal Orthosis, military, and

limb salvage

” (searched independently and in combi-

nation with 1 of the secondary search terms).

— Secondary search terms: “AFO, ankle brace, ground

reaction, energy storing and return, running orthosis,

patella tendon bearing orthosis, posterior strut orthosis,

orthoses, orthotic, return to duty, return to run, lower

extremity trauma, high activity, veteran, high energy

lower extremity trauma, HELET, post-traumatic, lower

limb impairment, integrated orthotic, integrated rehabili-

tation, integrated orthotic and rehabilitation, carbon

fiber, limb reconstruction, and trauma.”

Searches were prelimited using the following criteria:

English language, abstract available, and peer reviewed

(CINAHL and Google Scholar). In Medline, the

“map term

to subject heading

” feature was deselected to eliminate a

medical subject heading (MeSH) term search. In CINAHL,

a default Boolean search was used. A publication date of

2003


–2015 was chosen in all databases as the beginning

of OIF was in 2003. A manual search of included articles

reference lists was also conducted in the event of very recent



publications or keywords missed important publications in

the automated search.

Screening

Resulting references were exported to EndNote (vX7,

Thompson, California) bibliographic citation software. Two

reviewers independently screened resulting references

’ titles,

then abstracts, and

finally, full-text articles according to

inclusion/exclusion criteria (listed below). Articles were

then classi

fied as either (i) pertinent, (ii) not pertinent,

or (iii) uncertain pertinence. Full-text articles were then

reviewed for all manuscripts classi

fied as pertinent or uncer-

tain pertinence. Disagreements regarding citations of uncertain

pertinence were resolved by having the 2 reviewers indepen-

dently review full-text articles then discussing and agreeing

on ultimate inclusion or exclusion.

Inclusion Criteria

(1) Peer-reviewed publication;

(2) Study used objective/quanti

fiable outcome measures;

(3) IDEO was utilized as an intervention.

Exclusion Criteria

(1) Endoprosthetic ankle joints (i.e., joint arthroplasty);

(2) Editorial, classi

fication or taxonomy articles; and

(3) Duplicate publication.

Study Data

Data from each article including demographic, anthropomet-

ric, dependent and independent variables, quanti

fiable out-

comes, and conclusions were entered into an Excel database

(Microsoft Corporation, Redmond, Washington). These data

were veri

fied by a multidisciplinary team (i.e., physical ther-

apists, orthotists, epidemiologists, and biomechanists) for

completeness and accuracy. Data were assessed for the abil-

ity to aggregate for descriptive characteristics (i.e., anthro-

pometrics) as well as outcomes (i.e., RTD rate, number of

delayed amputations). Effect sizes (Cohen

’s d), were calcu-

lated for all articles with available data using formulas based

on independent t tests.

21

Controversy exists in the use of this



technique compared with a calculation enabling control for

data dependency. Effect sizes are commonly larger when

data dependency is considered. However, limitations include

requiring more information from source studies (i.e., correla-

tion and coef

ficient between the data under examination).

21

Because the articles reviewed provided limited information,



the calculation based on independent groups was selected rec-

ognizing that this is a conservative approach. Cohen described

effect sizes as small (0.2), medium (0.5), and large (0.8).

21

Quality Assessment



The study design and methodological quality of those publi-

cations that met eligibility criteria were independently

assessed by 2 reviewers according to the American Acad-

emy of Orthotists and Prosthetists (AAOP) State-of-the-

Science Evidence Report Guideline Protocol.

22

Reviewers



discussed pertinent issues until consensus on study design

and methodological quality was obtained for the included

publications. Each reviewer rated each study according to

the AAOP Study Design Classi

fication Scale that describes

the type of study design.

22

The State of the Science Confer-



ence (SSC) Quality Assessment Form

22

was used to rate



methodological quality of studies classi

fied as experimental

(E1

–E5) or observational (O1–O6). The form identifies 18



potential threats to internal validity with the

first 4 (E3–E5)

or 5 (O1

–O6) criteria not applicable for given study classifi-

cations and 8 potential threats to external validity. Threats

were evaluated and tabulated.

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

70

Outcomes Associated With the Intrepid Dynamic Exoskeletal Orthosis



The internal and external validity of each study was then

subjectively rated as

“high,” “moderate,” or “low” based on

the quantity and importance of threats present. As a guide,

for internal validity, 0 to 3 threats was rated

“high,” 4 to 6

threats as

“moderate,” and 7 to 13/14 threats as “low.” For

external validity, 0 to 2 threats was rated

“high,” 3 to 5

threats as

“moderate,” and 6 to 8 threats as “low.” Each

study was given an overall quality of evidence of

“high,”


“moderate,” and “low” outlined by the AAOP State-of-the-

Science Evidence Report Guidelines.

22

The overall ratings



from the AAOP State-of-the-Science Evidence Report Guide-

lines were used in assigning con

fidence to the developed

EESs described in the results section.

Empirical Evidence Statements

Based on results from the included publications, EESs were

developed describing ef

ficacy of the IDEO. Reviewers rated

the level of con

fidence of each EES as “high,” “moderate,”

“low,” or “insufficient,” based on the number of publications

contributing to the statement, the methodological quality of

those studies and whether the contributing

findings were

con

firmatory or conflicting.



22

RESULTS


In total, 375 articles were identi

fied from the search (Fig. 1).

Of these, 12 met inclusion criteria. Publication dates of the

12 included articles ranged from 2011 to 2015 with 6 pub-

lished in 2014. Half of the studies were observational and the

other half was experimental (Table I). No systematic reviews

or meta-analyses were identi

fied. Because of heterogeneity

in sample size and demography, methods, accommodation

periods, outcome measures and design, and meta-analyses

were not possible. Manuscripts were published predomi-

nantly in orthopedic trauma and biomechanical journals

(Table II).

Subjects


A total of 487 subjects were studied within all 12 manuscripts

(Table III). Only six females were reportedly studied.

14,16

One subgroup of amputees (n = 57) were included.



23

Uninjured, healthy subjects were recruited as controls in two

studies to provide reference values of unimpaired gait func-

tion in which to compare against. This accounted for 25 sub-

jects wherein both articles, reference groups

’ mean age was

23 years, mean height was 1.8 m, and the mean mass was

86 kg


24

and 87 kg

25

respectively. Conversely, control subjects



(n = 81), utilized in two other studies had experienced

HELET including volumetric muscle loss below the knee,

distal motor nerve injury, lower limb fracture, and other inju-

ries.


15,23

Of these 81 control subjects, 31 had a mean age of

30 years and received IDEO only as opposed to IDEO and

RTR training.

15

The remaining 50 of these subjects received



limb salvage and there were no reports of IDEO provision

nor anthropometry.

23

Of the total 487 subjects from all included studies, another



subgroup of 102 participants served as their own controls in

FIGURE 1.

Results of the literature search and application.

TABLE I.


Distribution of Included by Studies by Study Design

Study


Design Publications

S1

Meta-Analysis



0

S2

Systematic Review



0

E1

Randomized Control Trial



1

E2

Controlled Trial



2

E3

Interrupted Time Series Trial



1

E4

Single Subject Trial



0

E5

Controlled Before and After Trial



2

O1

Cohort Study



2

O2

Case



–Control Study

0

O3



Cross-Sectional Study

2

O4



Qualitative Study

1

O5



Case Series

0

O6



Case Study

1

X1



Group Consensus

0

X1



Expert Opinion

0

Total



12

TABLE II.

Distribution of the Studies per Journal

Journal


Number of

Publications

Clinical Biomechanics

1

Clinical Orthopaedics and Related Research



2

Gait and Posture

1

Journal of Biomechanical Engineering



1

Journal of Bone and Joint Surgery

1

Journal of Orthopaedic Trauma



2

Journal of Surgical Orthopaedic Advances

1

Journal of the American Academy of



Orthopaedic Surgeons

1

Journal of Trauma and Acute Care Surgery



1

Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care

1

Total


12

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

71

Outcomes Associated With the Intrepid Dynamic Exoskeletal Orthosis



repeated measure design protocols. They

first completed

preorthotic physical therapy. One group (n = 84) underwent

baseline assessment then received IDEO plus additional ther-

apy followed by post-assessment.

14

This group included



5 females and was described in the manuscript better from an

injury perspective than from a demographic perspective. The

remaining 18 randomized for repeated assessment with three

different orthoses including IDEO.

26

Finally, a total of 253 of the 487 subjects were studied as



experimental subjects. Eleven of the 12 studies reported age,

and


five5

24

–28



reported subject height and mass or body mass

index (BMI). Interquartile mean (range) for studies reporting

anthropometric data yields an age of 29.4 (1.7) years, height

of 1.8(0.02) m, and mass of 87.8(1.9) kg. Mean BMI was

28.5 kg/m

2

reportedly.



23

Diagnoses for subjects in the experi-

mental groups of studies included; open ankle fracture, knee,

or ankle ligamentous damage or instability; bone, muscle, or

other tissue loss; post-traumatic osteoarthritis; fractures of the

spine and upper extremity; burns; hip subluxation; lower

extremity motor nerve injury; ankle muscle weakness; neu-

ropathy; paresis; equinovarus; shrapnel presence; vascular

injury; ankle arthrodesis; reconstruction of the foot or ankle

and soft tissue trauma. Additionally, subjects with spinal cord

injury were provided IDEOs and physically assessed.

14,15


The

mechanism of injury for these diagnoses tended to include

HELET and more speci

fically causes such as motor vehicle

accidents, blast injuries, gunshot wounds, and falls.

Delayed Amputation and RTD

Seventy three patients initially requested amputation. Of

these, 13 continued to request or received an amputation fol-

lowing provision of an IDEO and RTR training. Among

these, there were no reports of RTD.

14,16,17,26

Conversely,

one study

23

reported that of 57 patients who received amputa-



tion, 7 (12.3%) RTD. Of 325 patients that received limb sal-

vage, 108(33.2%) returned to duty. Within these 325 cases,

one subset of 275 (84.6%) received an IDEO and a second

subset of 244 (75.1%) reportedly received an IDEO in combi-

nation with RTR therapy. From the

first subset, 96 (34.9%)

returned to active duty, whereas 92 (37.7%) from the second

subset returned to active duty.

1,13,15

–17,23


Internal Validity

The most prevalent threats to internal validity in this body

of literature include a lack of blinding, a lack of reporting

exclusion criteria, no reported consideration for fatigue and

learning, and no reporting of effect size (Table IV). The

overall assessment was blended with 5/12 of the studies

being rated as having low internal validity, 5/10 having

moderate-level internal validity, and 2/10 having high inter-

nal validity. Additionally, two studies had attrition greater

than 20% (22

–38%).

14,15


External Validity

All 12 studies had high external validity. The most common

threat to external validity across studies was a lack of describ-

ing the sample adequately. For instance, 7 of 12 studies did

not adequately describe the sample in terms of anthropometry

and demography.

Effect Size

Effect sizes were unable to be calculated in several of the

included studies. Five studies utilized either case report

methodology or descriptive outcomes, which are not condu-

cive to these calculations.

1,13,15


–17

Additionally, Harper et al

TABLE III.

Characteristics of Included Studies

Author (Year)

Study Design

Independent Variable(s)

Sample


Size

Mean


Age*

Outcome Measures

Overall Quality

of Evidence

Patzkowski et al (2011)

O6

IDEO + RTR



1

29

Return to Recreation and Duty



Moderate

Owens et al (2011)

O4

IDEO + RTR



10

28.8


Return to Recreation and Duty

Moderate


Patzkowski et al (2012)

O3

IDEO + RTR



16

28

Return to Function, Recreation



and Dutyd

Moderate


Patzkowski et al (2012)

O3

IDEO + RTR



17

31.4


RTD + Clinical Endpoints

Moderate


Patzkowski et al (2012)

E1

IDEO + RTR vs. Other Orthoses



18

31

Clinical Functional Performance



Outcome Measures

Moderate


Harper et al (2014)

E5

IDEO Strut Stiffness



13

29.4


LE Biomechanical Analyses

High


Blair et al (2014)

O1

IDEO + RTR



146

31.5


Return to Duty

Moderate


Bedigrew et al (2014)

E2

IDEO + RTR. Early vs. Late



Rehab Entry

84

NR



† Functional Performance Outcomes

and Perceptive Measures

Moderate

Esposito et al (2014)

E3

IDEO Strut Stiffness



26

29.4


LE Biomechanical Analyses

Moderate


Harper et al (2014)

E5

IDEO Strut Construction



10

28.7


LE Biomechanical Analyses

High


Sheean et al (2014)

O1

Hindfoot Reconstruction



(w/IDEO + RTR)

vs. Amputation

122

26

Return to Function, Recreation



and Duty

Moderate


Haight et al (2015)

E2

IDEO Strut Stiffness



24

29.3


LE Biomechanical Analyses

Moderate


IDEO, (Intrepid Dynamic Exoskeletal Orthosis; LE, Lower Extremity; NR, Not Reported; RTR, Return to Run. *Experimental subjects and age in years.

†Eligibility was aged >18 year.

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

72

Outcomes Associated With the Intrepid Dynamic Exoskeletal Orthosis



chose a graphic representation of spatiotemporal and bio-

mechanical differences between carbon

fiber and nominal

stiffness IDEO braces.

28

This is an acceptable method for



presenting measures of central tendency and variance and

even preferred at times to depict continuous phenomena.

However, this form of data presentation is also not condu-

cive to the calculation of magnitude of effect.

Bedigrew et al compared differences in physical perfor-

mance and perceptive measures at 3 assessment points; immedi-

ately postinjury, post physical therapy before bracing and again

following bracing with additional physical therapy.

14

This


group reported effect size (calculated as a difference in means)

in all study measures. Effect sizes for differences in physical

performance measures immediately postinjury compared to post

bracing and therapy were considerable, ranging from 24 to

166% improvements. Effect sizes for pain scores were generally

improved (i.e., reduced pain) following bracing and therapy by

a magnitude of 23 to 35%. Patients entering into rehabilitation

late experienced reduced magnitude of effect to 16 to 45% for

physical performance and 27 to 38% for perceptive measures.

Although these outcomes were of a relatively reduced effect

compared to their early-entry peers, these were still statistically

signi


ficant ( p ≤ 0.05) as well as clinically important.

In total, 82 comparisons were eligible for effect size anal-

ysis per this review

’s protocol. Of these, 64 involved use of

an IDEO. More speci

fically, IDEO was compared relative

to either a comparator (or no brace) or IDEO con

figuration

(i.e., strut stiffness) was modi

fied and compared. Within the

subset of IDEO involved comparisons, 37.5% were of a

large magnitude of effect, 25% were of medium magnitude,

and the remaining 37.5% were of a small effect size.

For instance, Haight et al studied differences in IDEO strut

stiffness between sound and involved limbs and to unimpaired

control limbs.

24

Effect size (Cohen



’s d ) was 0.03 (small)

regarding peak knee extension moment between control and

experimental subjects

’ involved limb while using a compres-

sive IDEO brace. Oppositely, effect size was 5.9 (large) when

comparing the differences in ankle range of motion between

sound and involved sides when a stiff IDEO brace was utilized.

Esposito et al identi

fied 5 statistically significant kine-

matic comparisons.

25

Of these, comparisons between com-



pliant and more rigid IDEO strut designs were larger than

those comparing nominal with stiff strut designs. Speci

fi-

cally, 3/3 kinematic comparisons were of medium effect size



when comparing compliant with nominal and stiff IDEO

struts, whereas 2/2 signi

ficant comparisons between nominal

and stiff strut designs resulted in small effects.

During functional performance tasks, IDEO use resulted

in large effects in self-selected walking velocity regardless

of comparator and again had large effects on speed over

uneven terrain and the 40-yd dash compared to a Blue

Rocker orthosis (Allard USA, Rockaway, New Jersey).

Medium effects were observed during stair climbing and in

the four-square step test when IDEO was used in compari-

son with the Blue Rocker and a no brace condition.

26

When


non-IDEO braces or no brace was used all signi

ficant com-

parisons were of a small magnitude of effect. Conversely,

when IDEO was used during these tasks, 25% of signi

ficant

comparisons were of a medium or large magnitude of effect.



Empirical Evidence Statements

The following four evidence statements were formulated and

supported by moderate-level evidence:

(1) In service personnel under 40 years of age, injured

with high-energy lower extremity trauma, potentially

confounded by post-traumatic ankle osteoarthritis,

fitting, and use of IDEO with RTR physical therapy

following limb salvage surgery may allow return

to active duty for a limited population of high-

functioning patients.

1,13,15

–17,23


(2) In service personnel under 40 years of age, injured

with high-energy lower extremity trauma, potentially

confounded by post-traumatic ankle osteoarthritis,

TABLE IV.

Internal and External Validity of Included Studies

Author (Year)

Study

Design


Internal Validity

External Validity

1

2

3



4

5

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18



Total

1 2 3 4 5 6 7 8 Total

Patzkowski (2011)

O6

n/a n/a n/a n/a n/a





• Low

• • • • • • • High

Owens (2011)

O4

n/a n/a n/a n/a n/a





• Low


• • • • • • • High

Patzkowski (2012)

O3

n/a n/a n/a n/a n/a



• •



• Low


• • • • • • • High

Patzkowski (2012)

O3

n/a n/a n/a n/a n/a



• •





• Low

• • • • • • • High

Patzkowski (2012)

E1



• n/a


• •





• Moderate • • • • • • • • High

Harper (2014)

E5

n/a n/a n/a n/a



• •







• High

• • • • • • • • High

Blair (2014)

O1

n/a n/a n/a n/a n/a



• •



• Moderate



• • • • • • • High

Esposito (2014)

E2



n/a



• •






• Moderate • • • • • • • • High

Bedigrew (2014)

E3

n/a n/a n/a n/a









• Moderate

• • • • • • • High

Harper (2014)

E5

n/a n/a n/a n/a



• •







• High

• • • • • • • • High

Sheean (2014)

O1

n/a n/a n/a n/a n/a







• Moderate

• • • • • • • High

Haight (2015)

E2



n/a







• Low


• • • • • • • • High

“n/a” indicates this particular criteria is not applicable for the given study design. The symbol “•” indicates that the criteria was satisfied. A blank space

(no symbol) indicates that the particular criteria was not satis

fied.


MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

73

Outcomes Associated With the Intrepid Dynamic Exoskeletal Orthosis



fitting, and use of IDEO with RTR physical therapy

following limb salvage surgery may allow return

to exercise, recreation and physical activity, and

decreased pain for a limited population of high-

functioning patients.

1,13,14,16,17,26

(3) In service personnel under 40 years of age, injured

with high-energy lower extremity trauma,

fitting, and

use of IDEO with RTR physical therapy following

limb salvage surgery, results in improved agility,

power, and speed, compared with no-brace or conven-

tional bracing alternatives.

26

(4) IDEO strut stiffness should be considered with respect



to patient preference.

24,27


–29

Evidence statements 1 and 2 are each supported by six

moderate-quality studies. Evidence statement 3 is supported

by a single moderate-quality study and statement 4 is

supported by two high-quality studies and two moderate-

quality studies. These combinations of evidentiary support

provide a

“moderate” level of confidence for each of the

four EESs.

DISCUSSION

With regard to study design, half of included studies were

observational and half experimental. Although this is a rea-

sonable blend of study designs, an optimal body of literature

would enable meta-analysis from more prospective, random-

ized control trials. Internal validity could have been strength-

ened in these studies with minor reporting changes in

accordance with standardized criteria.

30,31


For instance, had

the included samples been better described (i.e., more uni-

form reporting of anthropometry and demography), effect

sizes been reported and learning/accommodation and fatigue

reported, more of the studies would have likely improved

their internal validity ratings from

“low” to “moderate” or

“moderate” to “high.” Conversely, external validity was uni-

formly high which provides con

fidence that results have

clinical importance but may be biased from a methodologic

perspective (i.e., internal validity). Selection and reporting

bias could contribute to favorable results in the included

articles. Epidemiologic studies including larger samples

could clarify the potential for larger generalizability to clini-

cal practice.

Another strength of the included studies is that a blend of

outcome measures supports the evidence statements and

conclusions from these studies. Perceptive, functional perfor-

mance, biomechanical, RTD, and delayed amputation out-

comes have been studied. Although this is a strength and

provides the ability to determine how the IDEO and RTR

program may effect patients like those studied, it is unlikely

that some of the outcomes selected would be valuable to

others who may be able to utilize these interventions. For

instance, older Veterans and civilians will not have compa-

rable endpoints such as RTD. Many others such as bio-

mechanical, functional, and perceptive measures will likely

translate across populations. The fact that the majority of the

effect sizes were medium and large when IDEO and RTR

therapy were provided suggests that the outcome measures

selected were responsive to change and that these interven-

tions had clinical signi

ficance in the studied populations.

As anticipated, all of the subjects studied were young

(

≤30-year mean) in accordance with a military population.



With the exception of subjects diagnosed with post-traumatic

osteoarthritis,

16

the majority were recently injured with acute



HELET. A small number of female patients and some with

spinal cord injury were included. However, there was insuf

fi-

cient representation to determine ef



ficacy of IDEO and RTR

in either of the latter groups. Further, the performance results

described herein are largely attributed to IDEO and RTR

(independent variables). However, it must be considered that

a factor contributing to the effects observed include the

prior


fitness level and age of the subjects. It could be that

the magnitude of effect would not be as large in patients

who are older, have increased BMI and have lower levels

of

fitness. Moreover, the confounding effects of post-traumatic



stress disorder (PTSD) and traumatic brain injury (TBI) as

it relates to prescription, utilization, and ef

ficacy of IDEO

and RTR remain unknown. As patients such as those studied

begin to separate from military service and enroll for bene

fits


with the Veterans Health Administration, it is unclear the

extent to which these results will generalize to a larger Vet-

eran population.

Approximately 3% of studied subjects requested or received

an amputation despite provision of IDEO and RTR. None of

this group returned to duty and the factors preventing their

potential return were not reported.

14,16,17,26

Oppositely,

approximately 12% of patients who went directly to amputa-

tion, did RTD.

23

It is unclear what differentiated the clinical



decisions that lead each group to their respective endpoints.

However, it is important to understand through future study,

why limb salvage coupled with IDEO and RTR were not as

successful in these cases. This further emphasizes the value of

individual evaluations at the present time to determine the

best clinical path for the individual patient. Approximately

33% of patients who received limb salvage, returned to duty.

From these, approximately 80% received IDEO and RTR and

approximately a third, returned to active duty.

1,13,15


–17,23

A

signi



ficant barrier in understanding this patient demographic

and the associated clinical pathways they will follow, is the

lack of an agreed upon de

finition for “limb-salvage” cases.

Having such a de

finition would clarify which injuries are

determined to be

“salvageable” and what are the associated

functional prognoses.

Major


findings of this review include the EESs supported

by moderate evidence suggesting that following HELET it is

reasonable for a limited, homogeneous population within the

military community, to be able to RTD.

1,13,15

–17,23


Given

the high costs and time associated with training for military

service, this has obvious

financial implications. Further, pos-

itive outcomes associated with post-traumatic interventions

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

74

Outcomes Associated With the Intrepid Dynamic Exoskeletal Orthosis



such as IDEO and RTR may provide assurance with a deci-

sion to serve as opposed to a scenario where functional

prognoses following HELET are only poor. Although the

clinical endpoint of RTD is not applicable within the

Veteran and civilian communities, return to high levels of

function and recreation are.

1,13,15

–17,23


Accidents resulting in

lower limb trauma are prevalent outside of the military com-

munity accounting for nearly 250,000 hospitalizations per

year in the private sector.

32

Therefore, adoption of IDEO



and RTR interventions may likely have high clinical trans-

lation into the Veteran and private sectors. Under ideal cir-

cumstances, moderate evidence supports a return to high

levels of function and recreation and decreased pain in accor-

dance with these interventions.

1,13,14,16,17

Another salient

finding is that IDEO outperformed the

Blue Rocker and Posterior Leaf Spring designs in functional

tasks requiring multidirectional stepping, walking, and run-

ning on

flat and uneven ground and stair climbing. Perfor-



mance was also greater with IDEO than with a no brace

condition. Con

fidence in this statement is also supported by

moderate-level evidence. It is helpful to have comparative

outcomes assessments to assist with clinical prescription of a

device to maximize function with consideration for a certain

patient demographic. Unfortunately, this body of literature

only had a single comparative ef

ficacy study.

26

With regard to perceptive measures, moderate-level evi-



dence also supports that IDEO strut stiffness was more of a

factor with regard to patient preference than for gait qual-

ity.

24,25,27,28



Finally, pain is a concomitant issue following

limb trauma. Use of IDEO was associated with decreased

levels of pain.

14

Moderate-level evidence supports both of



these effects associated with use of the IDEO. Included liter-

ature did not contain reports of safety incidents (i.e., break-

age) or adverse events in association with use of the IDEO

or RTR therapy and the only contraindication reported

related to IDEO use was a knee range of motion of less than

90°.


13

The speci

fic design elements of the IDEO that led to

the reported outcomes were not clearly delineated. There-

fore, it is unclear if design and construction differences will

yield the same results. For instance, two speci

fic IDEO

designs are described: a modular rehabilitation device and a



de

finitive device.

13

However, performance differences between



these are not reported.

LIMITATIONS

This body of literature only included two studies with high

methodologic quality and one comparative ef

ficacy study

of multiple interventions. Additionally, the subjects studied

were homogeneous. Therefore, generalizability beyond young,

traumatically injured males is questionable. Methodologic qual-

ity could also be improved with standardized reporting.

30,31


Examples include more thorough sample descriptions and

effect sizes. Additionally, incorporating blinding (i.e. raters,

statisticians) would also improve internal validity.

CONCLUSIONS

The IDEO was introduced to increase function and return

to duty rates following lower extremity trauma and limb

salvage. A return to run clinical rehabilitation pathway

routinely accompanied the device. Twelve studies provide

moderate evidence to support four empirical evidence state-

ments. Brie

fly, following lower extremity trauma and limb

salvage, use of IDEO with RTR therapy can enable return to

duty, return to recreation and physical activity and decrease

pain in some high functioning patients. Further, in higher

functioning patients, the IDEO improved agility, power and

speed, compared with no-brace or conventional non-custom

bracing alternatives.

REFERENCES

1. Owens JG, Blair JA, Patzkowski JC, Blanck RV, Hsu JR, Skeletal

Trauma Research C: Return to running and sports participation after

limb salvage. J Trauma 2011; 71(Suppl 1): S120

–4.


2. Owens BD, Kragh JF, Jr., Macaitis J, Svoboda SJ, Wenke JC: Charac-

terization of extremity wounds in Operation Iraqi Freedom and Opera-

tion Enduring Freedom. J Orthop Trauma 2007; 21(4): 254

–7.


3. Krueger CA, Wenke JC, Ficke JR: Ten years at war: comprehensive anal-

ysis of amputation trends. J Trauma Acute Care Surg 2012; 73(6 Suppl 5):

S438

–44.


4. Stansbury LG, Lalliss SJ, Branstetter JG, Bagg MR, Holcomb JB:

Amputations in U.S. military personnel in the current con

flicts in

Afghanistan and Iraq. J Orthop Trauma 2008; 22(1): 43

–6.

5. Casey K, Demers P, Deben S, Nelles ME, Weiss JS: Outcomes after long-



term follow-up of combat-related extremity injuries in a multidisciplinary

limb salvage clinic. Ann Vasc Surg 2015; 29(3): 496

–501.

6. Wallace D: Trends in traumatic limb amputation in allied forces in Iraq



and Afghanistan. J Mil Vet Health 2015; 20(2).

7. Belmont PJ, Schoenfeld AJ, Goodman G: Epidemiology of combat

wounds in Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom:

orthopaedic burden of disease. J Surg Orthop Adv 2010; 19(1): 2

–7.

8. MacKenzie EJ, Bosse MJ, Pollak AN, et al: Long-term persistence of



disability following severe lower-limb trauma. Results of a seven-year

follow-up. J Bone Joint Surg Am 2005; 87(8): 1801

–9.

9. Bosse MJ, MacKenzie EJ, Kellam JF, et al: An analysis of outcomes of



reconstruction or amputation after leg-threatening injuries. N Engl J

Med 2002; 347(24): 1924

–31.

10. Andersen RC, Swiontkowski MF: Moderators



’ summary: perceived per-

formance differences. Limb salvage versus amputation in the lower

extremity (session II). J Am Acad Orthop Surg 2011; 19(Suppl 1):

S20


–22.

11. Doukas WC, Hayda RA, Frisch HM, et al: The Military Extremity

Trauma Amputation/Limb Salvage (METALS) study: outcomes of

amputation versus limb salvage following major lower-extremity

trauma. J Bone Joint Surg Am 2013; 95(2): 138

–45.


12. Busse JW, Jacobs CL, Swiontkowski MF, Bosse MJ, Bhandari M,

Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group: complex limb sal-

vage or early amputation for severe lower-limb injury: a meta-analysis of

observational studies. J Orthop Trauma 2007; 21(1): 70

–6.

13. Patzkowski JC, Blanck RV, Owens JG, Wilken JM, Blair JA, Hsu JR:



Can an ankle-foot orthosis change hearts and minds? J Surg Orthop

Adv 2011; 20(1): 8

–18.

14. Bedigrew KM, Patzkowski JC, Wilken JM, et al: Can an integrated



orthotic and rehabilitation program decrease pain and improve function

after lower extremity trauma? Clin Orthop Relat Res 2014; 472(10):

3017

–5.


MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

75

Outcomes Associated With the Intrepid Dynamic Exoskeletal Orthosis



15. Blair JA, Patzkowski JC, Blanck RV, Owens JG, Hsu JR, Skeletal

Trauma Research Consortium (STReC): Return to duty after integrated

orthotic and rehabilitation initiative. J Orthop Trauma 2014; 28(4): e70

–4.


16. Patzkowski JC, Owens JG, Blanck RV, Kirk KL, Hsu JR, Skeletal

Trauma Research Consortium: Management of posttraumatic osteo-

arthritis with an integrated orthotic and rehabilitation initiative. J Am

Acad Orthop Surg 2012; 20(Suppl 1): S48

–53.

17. Patzkowski JC, Owens JG, Blanck RV, Kirk KL, Hsu JR, Skeletal



Trauma Research Consortium (STReC): Deployment after limb salvage

for high-energy lower-extremity trauma. J Trauma Acute Care Surg

2012; 73(2 Suppl 1): S112

–5.


18. Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS: The well-built

clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club 1995;

123(3): A12

–13.


19. Highsmith MJ, Kahle JT, Bongiorni DR, Sutton BS, Groer S, Kaufman

KR: Safety, energy ef

ficiency, and cost efficacy of the C-Leg for trans-

femoral amputees: a review of the literature. Prosthet Orthot Int 2010;

34(4): 362

–7.


20. Kahle JT, Orriola JJ, Johnston W, Highsmith MJ: The effects of vac-

uum-sssisted suspension on residual limb physiology, wound healing

and function: a systematic review. Technol Innov 2014; 15: 333

–1.


21. Cohen J (editor): Statistical Power Analysis for the Behavioral

Sciences, Ed 2. Hillsdale, NJ, Erlbaum, 1988.

22. State of the Science Evidence Report Guidelines: American Academy

of Orthotists & Prosthetists. Washington DC, 2008. Available at http://

www.oandp.org/grants/MasterAgenda/AAOPEvidenceReportGuidelines

.pdf; accessed November 15, 2015.

23. Sheean AJ, Krueger CA, Hsu JR: Return to duty and disability after

combat-related hindfoot injury. J Orthop Trauma 2014; 28(11): e258

–2.

24. Haight DJ, Russell Esposito E, Wilken JM: Biomechanics of uphill



walking using custom ankle-foot orthoses of three different stiffnesses.

Gait Posture 2015; 41(3): 750

–6.

25. Russell Esposito E, Blanck RV, Harper NG, Hsu JR, Wilken JM: How



does ankle-foot orthosis stiffness affect gait in patients with lower limb

salvage? Clin Orthop Relat Res 2014; 472(10): 3026

–5.

26. Patzkowski JC, Blanck RV, Owens JG, et al: Comparative effect of



orthosis design on functional performance. J Bone Joint Surg Am 2012;

94(6): 507

–15.

27. Harper NG, Esposito ER, Wilken JM, Neptune RR: The in



fluence of ankle-

foot orthosis stiffness on walking performance in individuals with lower-

limb impairments. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2014; 29(8): 877

–84.


28. Harper NG, Russell EM, Wilken JM, Neptune RR: Selective laser sintered

versus carbon

fiber passive-dynamic ankle-foot orthoses: a comparison

of patient walking performance. J Biomech Eng 2014; 136(9): 091001.

29. Esposito ER, Rodriguez KM, Rabago CA, Wilken JM: Does unilateral

transtibial amputation lead to greater metabolic demand during walk-

ing? J Rehabil Res Dev 2014; 51(8): 1287

–96.


30. Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al: The PRISMA statement for

reporting systematic reviews and meta-analyses of studies that evalu-

ate healthcare interventions: explanation and elaboration. BMJ 2009;

339: b2700.

31. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG: Preferred reporting items

for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ

2009; 339: b2535.

32. MacKenzie EJ, Bosse MJ: Factors in

fluencing outcome following limb-

threatening lower limb trauma: lessons learned from the lower

extremity assessment project (LEAP). J Am Acad Orthop Surg 2006;

14(10 Spec No.): S205

–10.

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016



76

Outcomes Associated With the Intrepid Dynamic Exoskeletal Orthosis



MILITARY MEDICINE, 181, 11/12:77, 2016

Descriptive Characteristics and Amputation Rates With Use

of Intrepid Dynamic Exoskeleton Orthosis

LTC Owen Hill, SP USA*†; Lakmini Bulathsinhala, MPH*†; Susan L. Eskridge, PT, PhD†‡;

Kimberly Quinn, MSN, RN-BC†‡; MAJ Daniel J. Stinner, MC USA*†

ABSTRACT Advancements in ankle-foot orthotic devices, such as the Intrepid Dynamic Exoskeletal Orthosis

(IDEO), are designed to improve function and reduce pain of the injured lower extremity. There is a paucity of

research detailing the demographics, injury patterns and amputation outcomes of patients who have been prescribed an

IDEO. The purpose of this study was to describe the demographics, presenting diagnosis and patterns of amputation in

patients prescribed an IDEO at the Center for the Intrepid (CFI). The study population was comprised of 624 service

members who were treated at the CFI and prescribed an IDEO between 2009 and 2014. Data were extracted from the

Expeditionary Medical Encounter Database, Defense Manpower Data Center, Military Health System Data Repository,

and CFI patient records for demographic and injury information as well as an amputation outcome. The most common

injury category that received an IDEO prescription was injuries at or surrounding the ankle joint (25.0%), followed by

tibia injuries (17.5%) and nerve injuries below the knee (16.4%). Over 80% of the sample avoided amputation within

a one year time period using this treatment modality. Future studies should longitudinally track IDEO users for a lon-

ger term to determine the long term viability of the device.

INTRODUCTION

Improvement in U.S. military combat casualty care, coupled

with advances in surgical techniques and improved body armor,

has led to an increase in battle

field injury survival.

1

The


“wounded-to-killed ratio,” which compares the number of

wounded in action to the number who perished, currently stands

at 7.4:1 for Operation Iraqi Freedom (OIF) and Operation

Enduring Freedom (OEF).

2

Service members injured in these



current con

flicts have a survival rate that is higher than those

injured in previous con

flicts.


3

This increase in survival has led

to a substantial increase in the number of service members who

now struggle with long-term disability. In addition to battle inju-

ries, service members experience nonbattle injuries because of

training activities, physical

fitness training, as well as off-duty

accidents which can result in long-term disability.

4

Severe lower extremity injuries (LEI) make up the preponder-



ance of combat-related injuries seen in service members injured

within the OIF and OEF theatre of operations.

5,6

Data gleaned



from the Joint Theatre Trauma Registry showed that severe LEI

make up 65% of all injuries in both OIF and OEF theatre and

26% of these injuries involve a fracture, with over two thirds

complicated by concomitant open wounds.

1

Not surprisingly,



given the severity of many of these injuries, 10 to 15% of com-

bat-related amputations occur after attempts at limb reconstruc-

tion and are considered late amputations, de

fined as occurring

more than 90 days following the injury.

1,7


In a review of severe

open tibia fractures (G&A type III) sustained in combat, 16.9%

underwent early amputation whereas 5.2% underwent late ampu-

tation.


8

Those that went on to late amputation were more likely

to require free or rotational

flaps, had higher rates of deep soft

tissue

infection



or

osteomyelitis,

and

underwent



more

reoperations, all of which highlight the severity of these injuries

and complicated post-limb reconstruction clinical course.

9

Noncombat injuries can also result in severe and complex



extremity injuries. When considering the impact of noncombat

injuries, Hauret et al

3

reported that in 2009, injuries of the lower



extremity made up 35% of all noncombat injury problems

among military personnel; the most of any anatomical region.

These overuse injuries were found to have a huge impact on

mission readiness and deployment eligibility. The insurgence

of LEI and resulting disabled service members (from both bat-

tle and nonbattle environments) have brought attention to the

need for improving the rehabilitative care in the Department

of Defense.

The Center for the Intrepid (CFI), along with two other

Department of Defense Advanced Rehabilitation Centers, strives

to recuperate injured Soldiers back to duty or civilian life. An

*Center for the Intrepid, Department of Rehabilitation Medicine,

Brooke Army Medical Center, 3551 Roger Brooke Drive, Joint Base San

Antonio, Fort Sam Houston, TX 78234.

†Extremity Trauma and Amputation Center of Excellence, 2748 Worth

Road, Suite 29, JBSA Fort Sam Houston, TX 78234-6005.

‡Department of Medical Modeling and Simulation, Naval Health

Research Center, Ryne Road, #329, San Diego, CA 92152.

We are military service members (or employees of the U.S. Government).

This work was prepared as part of our of

ficial duties. Title 17, U.S.C.

§105 provides the copyright protection under this title is not available for

any work of the U.S. Government. Title 17, U.S.C. §101 de

fines a U.S.

Government work as work prepared by a military service member or

employee of the U.S. Government as part of those persons of

ficial duties.

This study was supported by work unit 60808.

The views expressed in this article are those of the authors and do not

necessarily re

flect the official policy or position of the Department of the

Navy, Department of the Army, Department of the Air Force, Department of

Veterans Affairs, Department of Defense, or the U.S. Government. Approved

for public release; distribution unlimited. Human subjects participated in this

study after giving their free and informed consent. This research has been

conducted in compliance with all applicable federal regulations governing the

protection of human subjects in research (Protocol NHRC.2003.0025).

doi: 10.7205/MILMED-D-16-00281

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

77


advanced ankle-foot orthotic (AFO) device, the Intrepid

Dynamic Exoskeletal Orthosis (IDEO), was developed at the

CFI. The IDEO offers an alternative treatment modality to con-

ventional AFOs and increases function of the injured limb

allowing patients to achieve relatively high levels of mobility

while simultaneously reducing pain levels.

10

When compared to



traditional, commercially available AFOs to include the posterior

leaf spring and Blue Rocker (Allard, Rockaway, New Jersey),

patients performed signi

ficantly better in all validated physical

performances measures when using the IDEO. The IDEO has

been shown to improve the functional capabilities of the LEI

population when accompanied with a comprehensive return to

run (RTR) clinical pathway.

11

For instance, a cohort of patients



prescribed an IDEO were found to have improved outcomes in

the domains of running, cycling, and self-reported decreased

amounts of pain.

10,11


The combination of the IDEO and RTR

pathway has been shown to change a patient

’s decision to

amputate and instead continue with their salvaged limb using

the IDEO.

12

Although the bene



fits of the IDEO device have been charac-

terized in the

fields of biomechanics and recreational activ-

ity


11,13

, there is a paucity of research detailing the descriptive

characteristics and injury patterns of the patients who have been

prescribed an IDEO. Moreover, little information exists quanti-

fying the percentage of patients that have undergone amputation

after being prescribed an IDEO and completing the RTR pro-

gram. Therefore, the purpose of this descriptive epidemiologic

study was to comprehensively detail demographic and occupa-

tional characteristics of those who use an IDEO, categorize the

presenting injury, and quantify the proportion of patients who

underwent amputation after IDEO prescription. The overarching

study aims were to: (1) comprehensively describe the demo-

graphic and service characteristics of the CFI patient population

who used an IDEO and (2) identify IDEO prescription patterns

and rates of amputation. This research was the

first step in cre-

ating an injury pro

file of patients who will benefit most from

an IDEO and the subsequent rehabilitation. Creating such an

injury pro

file will provide clinicians information on which

patients can bene

fit the most from the IDEO and the RTR

training program.

MATERIALS AND METHODS

The population under study included all injured service mem-

bers who were treated at the CFI during the period 2009

–2014.


Data were extracted from the Expeditionary Medical Encounter

Database (EMED), Defense Manpower Data Center (DMDC),

Military Health System Data Repository (MDR), and the CFI

patient records. An analytic dataset was constructed with vari-

ables representing the most current status on demographic and

military characteristics. Injured service members who were pre-

scribed an IDEO at the CFI were identi

fied and corresponding

administrative and medical records were merged to form the

final


analytical dataset. The demographic descriptions were: sex (M/F),

age (<20, 20

–25, 26–30, and >30 years), race (White, Black,

Asian, American Indian/Alaskan Native, Hawaiian/Other Paci

fic

Islander, and Other), and marital status (married, divorced/



single/separated). Military characteristics were: service (Army,

Marines, Air Force, and Navy/Coast Guard/NOAA) and length

of service (1

–5, 6–10, 11–20, and 20+ years).

Data elements such as initial referral diagnosis and date of

first visit were collected at CFI from February 2009 to Novem-

ber 2014 for all patients who were referred for an IDEO. Initial

referral diagnosis was the primary diagnosis that was the cause

of the IDEO referral to the CFI. Because of the absence of a

systematic method to record the referral diagnoses, this informa-

tion was collected in a disparate manner. To categorize these

data, subject-matter experts (a fellowship-trained orthopedic

trauma surgeon and a senior rehabilitative clinician) assigned

the primary referral diagnoses into seven injury types: (1) nerve

injury below knee; (2) tibia (excluding pilon fracture); (3) ankle

([pilon fracture, ankle post-traumatic osteoarthritis [PTOA], and

ankle fusion); (4) hindfoot (hindfoot PTOA, fusion); (5) midfoot/

forefoot; (6) soft tissue (compartment syndrome, Achilles tendon

injury, and quadriceps injuries); and (7) other. For data quality

assurance, a random 10% of referral diagnoses were compared

with the electronic military medical record system by a quali-

fied clinician.

An amputation of the lower extremity was identi

fied if one

of the diagnosis codes (see Appendix A) or procedure codes

(see Appendix B) was found after at least 22 days from the date

of initial evaluation. Procedure codes for

fitting a prosthesis

were taken into consideration only when found in consortium

with an ICD-9 (International Classi

fication of Diseases, 9th

TABLE I.


Demographic Characteristics and Amputation Status

of Service Members Prescribed IDEO (N = 624), 2009

–2014

Demographic



Characteristic

Total


a

N = 624,


n (%)

Amputation

a

N = 121,


n (%)

Sex


Male

573 (91.8)

120 (99.2)

Female


28 (4.5)

1 (<1)


Age (Years)

<20

5 (<1)


2 (1.6)

20

–25



121 (19.4)

31 (25.6)

26

–30


119 (19.1)

23 (19.0)

>30

313 (50.2)



52 (43.0)

Race


White

439 (70.3)

94 (77.7)

Black


64 (10.2)

10 (8.3)


Asian

32 (5.1)


7 (5.8)

American Indian/

Alaskan Native

4 (<1)


2 (1.6)

Hawaiian/Other

Paci

fic Islander



4 (<1)

2 (1.6)


Marital Status

Married


414 (66.3)

89 (73.5)

Divorced/Separated/

Single


178 (28.5)

32 (26.4)

Service

Army


423 (67.8)

80 (66.1)

Marines

97 (15.5)



32 (26.4)

Air Force

46 (7.4)

5 (4.1)


Navy/Coast Guard/

NOAA


37 (5.9)

4 (3.3)


Length of Service

(Years)


1

–5

95 (15.2)



21 (17.3)

6

–10



171 (27.4)

46 (38.0)

11

–20


169 (27.1)

34 (28.1)

>20

94 (15.1)



11 (9.1)

a

Subject numbers for each variable do not add to total sample due to miss-



ing data.

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

78

Descriptive Characteristics and Amputation Rates With Use of IDEO



Revision, Clinical Modi

fication) or procedure code for a lower

extremity amputation.

RESULTS


The study population comprised 624 service members who

were treated at the CFI and prescribed an IDEO between 2009

and 2014. The demographics of the population are documented

in Table I. The majority of the service members were equally

divided above and below 30 years of age (50.2%), male

(91.8%), married (66.3%), and white (70.3%). In comparison

with the overall Armed Services,

2

this sample is slightly older,



more likely to be male and married but similar in race/ethnicity.

The study cohort predominately consisted of Army (67.8%) ser-

vice members, followed by the Marine Corps (15.5%). This is

consistent with the U.S. military population.

2

The majority of



the population had a length of service between 6 and 10 years

(27.4%), closely followed by 11 to 20 years (27.1%).

The description and distribution of the referring injury diag-

noses are outlined in Table II. Of the 624 service members

prescribed an IDEO, 533 (85.4%) had a clear presenting diag-

nosis documented in the medical record and of these, 38 (7.1%)

had a bilateral diagnosis. The most common injury category that

received an IDEO prescription was of injuries at or surrounding

the ankle joint (25.0%), followed by tibia injuries (17.5%) and

nerve injuries below the knee (16.4%).

Less than 20% (n = 121) of the study sample underwent a

delayed amputation during the study period. Figure 1 displays

the percentage of service members prescribed an IDEO in each

injury diagnosis category who later underwent delayed amputa-

tion of the injured extremity. Service members with diagnoses

in the categories of midfoot/forefoot injuries (28.6%), soft tissue

injuries (27.3%), and hindfoot injuries (26.6%) experienced the

highest proportion of amputation after IDEO prescription.

Those with ankle joint injuries (13.7%) and nerve injuries

below the knee (14.3%) demonstrated the lowest rates of ampu-

tation. The majority of the delayed amputations (n = 64

[53.8%]) occurred within 3 months after referral for an IDEO

with 84% occurring within the

first year.

DISCUSSION

After over a decade of military con

flicts in Iraq and Afghanistan

and improvements in combat casualty care and body armor, the

focus of care of the wounded service member is shifting from

acute care to improving the quality of life for those with long-

term disability.

14

To adequately care for all injured service mem-



bers, a careful evaluation of current rehabilitative treatments is

necessary. This study provides information on the demographics,

injury pro

file, and delayed amputation rates of service members

who have been prescribed an IDEO at the CFI after severe LEI.

It is an important step toward identifying which injuries are most

appropriately treated by this type of lower extremity bracing.

When examining the IDEO prescription patterns, an injury

involving the ankle joint, including pilon fractures, ankle fusions,

and PTOA, was the most frequently reported primary diagnosis

(25%), followed by injury to the tibia (17%) and a nerve injury

below the knee (16%). Considering nearly 58% of the injuries

were at or could in

fluence the functioning of the ankle joint, these

groupings are consistent with the mechanism of action of the

IDEO, which is designed to provide support as well as energy stor-

age for the ankle joint during gait and other high-level activities.

11

Less than 20% of the study sample underwent an amputation



during the study period. In a prospective observational study of

IDEO users completing the RTR clinical pathway, 82% of

patients who were initially considering amputation at the start

of the program favored limb salvage after receiving an IDEO

and completing the RTR program.

12

When examining the indi-



vidual diagnostic categories of the present study, 29% of

midfoot/forefoot injuries, 27% of soft tissue injuries, and 27%

of hindfoot injuries required eventual amputations, whereas the

lowest rates of amputation were of nerve injuries below the

knee (14%) as well as injuries of ankle (14%). These results are

consistent with the categories in published disability data fol-

lowing combat-related injuries.

15

With the high prevalence of battle and nonbattle-related seri-



ous extremity injuries in our service members,

4

–6



it is important

to examine the ef

ficacy of treatment modalities for rehabilitative

care. This descriptive study is a

first step in identifying injured

patients who may bene

fit the most from an IDEO prescription

in terms of both rehabilitation and reducing the likelihood of

amputation. Further research is necessary to fully understand

this pro


file. Once an injury profile is identified, injured service

members can bene

fit from having an IDEO prescribed earlier in

the rehabilitative process and thus facilitate a more timely

recovery of function. In addition, by understanding who will

bene


fit most from an IDEO, resources that are currently allo-

cated for the unnecessary use of the IDEO could be redirected

TABLE II.

Referring Injury Diagnosis Categories, N = 533

Injury Type

Description

n (%)

Ankle


Pilon fractures, PTOA, fusion

139 (25.0)

Tibia

Fractures, excludes pilon fractures



96 (17.5)

Nerve injury;

below knee

Functional deficit below knee

91 (16.4)

Hindfoot


PTOA, fusion

79 (14.2)

Soft tissue

Compartment syndrome,

Achilles tendon injuries,

quadriceps injuries

33 (5.9)

Midfoot/Forefoot

Foot pain, forefoot/midfoot PTOA,

toe amputation

21 (3.8)

Other


Osteomyelitis, late effects of fracture,

nerve injury above knee

93 (17.4)

PTOA, post-traumatic osteoarthritis.

FIGURE 1.

Proportion of amputations by diagnostic category.

MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

79

Descriptive Characteristics and Amputation Rates With Use of IDEO



for other treatment options. This injury pro

file should not take

the place of clinical decision-making but rather enhance the cur-

rent knowledge base and help to inform both clinicians and ser-

vice members as decisions on care are made.

One of the limitations of this study is the potential for selec-

tion bias since the study sample was one of convenience and

included only service members who were prescribed an IDEO

at the CFI. In addition, a clear presenting diagnosis was docu-

mented in only 85% of the total study sample and acute diagno-

ses, side of injury, or mechanism of injury (including combat or

noncombat) was not available for the majority of the sample.

Since the side of injury is unknown, it is possible that the lower

extremity with an amputation was opposite to the lower extrem-

ity with the IDEO prescription. The amputation rate would be

an overestimation if this occurred. Although a functional bene

fit

to the use of the IDEO compared to other AFOs has been dem-



onstrated,

11

the number of patients who bene



fited from the

IDEO from a functional rehabilitation standpoint is unknown.

This study reports IDEO prescription but cannot determine the

extent to which the treatment may have been ef

ficacious. In addi-

tion, the current study suffers from some small sample sizes in the

diagnostic groups. Although the midfoot/forefoot had the highest

proportion of amputations, one or two individuals having an

amputation in another diagnostic group could shift that percentage

signi


ficantly. It will be beneficial for future studies to estimate

the weighted amputation probability for each diagnosis group.

Although a presenting diagnosis was not available for the

entire study sample, a quali

fied clinician from the armed forces

validated a random 10% of the referral diagnosis with electronic

military medical record system. The validation process provided

data quality assurance to the diagnostic category data element,

which was a key component of the analysis. A strength of the

study was that multiple datasets were able to be merged to

include primary data and secondary data. The primary dataset

identi


fied the study sample and presenting diagnosis whereas

secondary datasets provided access to a large volume of medi-

cal data for validation and augmentation of primary data.

This is the

first study to comprehensively examine the demo-

graphics, referral diagnoses, and amputation outcomes of a sam-

ple of service members prescribed the IDEO to facilitate function

of an injured lower extremity. The majority of the service mem-

bers had a presenting diagnosis at or near the ankle, and can

potentially bene

fit from an AFO designed to support the joint and

augment some of the lost ankle function. Twenty percent of the

sample underwent eventual amputation during the year follow-

ing initial IDEO prescription. This study is a

first step in catego-

rizing primary injuries that may bene

fit from IDEO prescription

and determining which injuries undergo delayed amputation at

higher rates. Longitudinal tracking of IDEO users and identi

fi-

cation of functional outcomes will provide additional information



on the ef

ficacy of this device for rehabilitation after an LEI.

APPENDIX A

ICD-9 Codes for Amputations

89600

89620


89700

89610


89630

89710


89720

89760


V4975

89730


89770

V4976


89740

V4973


V4977

89750


V4974

APPENDIX B

Procedure Codes for Amputation

8410


8414

8417


8446

8412


8415

8440


8447

8413


8416

8445


8448

REFERENCES

1. Owens BD, Kragh JF, Macaitis J, Svoboda DJ, Wenke JC: Characteri-

zation of extremity Wounds in Operation Iraqi Freedom and Operation

Enduring Freedom. J Orthop Trauma 2007; 21(4): 254

–57.


2. Pew Research Center: War and Sacri

fice in the Post-9/11 Era. Chapter 6:

A pro

file of the modern military. Washington, DC: Pew Social & Demo-



graphic Trends. Available at http://www.pewsocialtrends.org/2011/10/05/

chapter-6-a-pro

file-of-the-modern-military/; accessed August 11, 2015.

3. Holcomb JB, Stansbury LG, Champion HR, Wade C, Bellamy RF:

Understanding combat casualty care statistics. J Trauma 2006; 60(2):

397


–01.

4. Hauret KG, Jones BH, Bullock SH, Canham-Chervak M, Canada S:

Musculoskeletal injuries: description of an under-recognized injury prob-

lem among military personnel. Am J Prev Med 2010; 38(1): S61

–S70.

5. Owens BD, Kragh JF, Wenke JC, Macaitis J, Wade CE, Holcomb JB:



Combat wounds in Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring

Freedom. J Trauma 2008; 64(2): 295

–99.

6. Eskridge SL, Macera CA, Galarneau MR, et al: Injuries from combat



explosions in Iraq: injury type, location, and severity. Injury 2012;

43(10): 1678

–82.

7. Krueger CA, Wenke JC, Ficke JR: Ten years at war: comprehensive



analysis of amputation trends. J Trauma Acute Care Surg 2012; 73(6):

S438


–S44.

8. Stinner DJ, Burns TC, Kirk KL, et al: Prevalence of late amputations

during the current con

flicts in Afghanistan and Iraq. Mil Med 2010;

175(12): 1027

–9.


9. Huh J, Stinner DJ, Burns TC, Hsu JR; Late Amputation Study Team

(LAST): Infectious complications after soft tissue injury contribute to

late amputation after severe lower extremity trauma. J Trauma 2011;

71(1): S47

–S51.

10. Patzkowski JC, Blank RV, Owens JG, et al: Comparative effect of



orthosis design on functional performance. J Bone Joint Surg Am 2012;

94(6): 507

–15.

11. Owens JG, Blair JA, Patzkowski JC, Blanck RV, Hsu JR; Skeletal



Trauma Research Consortium (STReC): Return to running and sports

participation after limb salvage. J Trauma 2011; 71(1): S120

–S24.

12. Bedigrew KM, Patzkowski JC, Wilken JM, et al: Can an integrated



orthotic and rehabilitation program decrease pain and improve function

after lower extremity trauma? Clin Orthop Relat Res 2014; 472(10):

3017

–25.


13. Blair JA, Patzkowski JC, Blanck RV, Owens JG, Hsu JR; Skeletal

Trauma Research Consortium (STReC): Return to duty after integrative

orthotic and rehabilitation initiative. J Orthop Trauma 2014; 28(4):

e70


–4.

14. Cross JD, Ficke JR, Hsu JR, Masini BD, Wenke JC: Battle

field ortho-

pedic injuries cause the majority of long-term disabilities. J Am Acad

Orthop Surg 2011; 19(Suppl 1): S1

–S7.


15. Sheean AJ, Krueger CA, Hsu JR: Return to duty and disability after

combat-related hindfoot injury. J Orthop Trauma 2014; 28(11):

e258

–62.


MILITARY MEDICINE, Vol. 181, November/December Supplement 2016

80

Descriptive Characteristics and Amputation Rates With Use of IDEO




Yüklə 2,47 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   12   13   14   15   16   17   18   19   20




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin