Национальная ассоциация по борьбе с инсультом Всероссийское общество неврологов Союз реабилитологов России

Национальная ассоциация по борьбе с инсультом

Всероссийское общество неврологов

Союз реабилитологов России

Российское психологическое общество


НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ ПРАКСИСА И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С АПРАКСИЕЙ

ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Москва 2015

Рабочая группа по подготовке текста рекомендаций
Ахутина Т. В., д. психол. н., профессор (Москва)

Варако Н. А., к. психол. н. (Москва)

Григорьева В. Н., д. мед. н., профессор (Нижний Новгород)

Зинченко Ю.П., д.психол.н., профессор, академик РАО (Москва)

Микадзе Ю.В., д. психол. н., профессор (Москва)

Скворцов А. А., к. психол. н. (Москва)

Фуфаева Е. В. Клинический психолог (Москва)

Научное редактирование: Ахутина Т. В., Микадзе Ю.В.

Утверждено

Главный внештатный специалист по медицинской психологии МЗ РФ Ю.П.Зинченко

Профильная комиссия по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ РФ

Председатель Г.Е. Иванова

Оглавление
Введение_____________________________________________________4-6

Методология__________________________________________________7-10

Анатомия и физиология высших психических функций ______________10-13

Определение апраксии__________________________________________13

Нейропсихологическая диагностика пациентов с апрксиями__________13-21

Нейропсихологическая реабилитация пациентов с апраксиями________21-25

Эффективность реабилитационных мероприятий больных с апраксиями_____________________________________________________25

Недопустимые действия при апраксии______________________________26

Профилактика___________________________________________________26

Обучение пациентов и их родсвенников_____________________________26

Литература _____________________________________________________27

Приложения ____________________________________________________28

Приложение 1_________________________________________________28-35

Приложение 2___________________________________________________36

Приложение 3_________________________________________________36-37

Приложение 4_________________________________________________37-41

ВВЕДЕНИЕ

Расстройства когнитивных функций и эмоционально личностные нарушения являются одним из признаков диффузных и очаговых поражений мозга. Они могут наблюдаться при цереброваскулярных, нейродегенеративных, инфекционных и воспалительных заболеваниях, травматических повреждениях, нейроонкологических поражениях головного мозга, дисметаболических и токсических энцефалопатиях, эпилепсии.

Нарушения психических функций, когнитивные расстройства отличаются значительным многообразием, частота встречаемости и степень их выраженности при различных по этиологии и патогенезу поражениях мозга зависит от ряда факторов: локализации и характера патологического процесса, степени его злокачественности, величины травматического повреждения мозга, возраста пациента, уровня образования и др.

При наличии поражений головного мозга возникает необходимость в оценке состояния отдельных психических функций, определении зоны поражения мозга и описании функционального статуса больного. Такая диагностика направлена на выявление дефекта, возникающего при органическом поражении мозга, степени его выраженности, на оценку ухудшения повседневной активности и является необходимым предварительным этапом для дальнейшего проведения нейрореабилитационных мероприятий.

Оценка состояния психических функций осуществляется в ходе синдромного анализа (см. ниже), с помощью нейропсихологических проб, позволяющих выявить нарушенные компоненты в структуре психических функций. Использование психометрических тестов позволяет провести количественную оценку степени выраженности нарушения отдельных психических функций, описать динамику изменений в их состоянии при проведении лечения и реабилитации, а также дать обобщенную оценку функционального статуса пациента. Функциональный статус определяет возможность пациента осуществлять повседневную активность: обучаться и выполнять свою профессиональную деятельность, осуществлять социальное взаимодействие, навыки по самообслуживанию, инструментальную деятельность (Микадзе Ю.В., 2012; Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш., 2006).

Нарушения бытовой, профессиональной и социальной деятельности связаны со стойкими или преходящими нарушениями психических функций, которые могут быть устранены с помощью реабилитационных процедур и приемов, направленных на восстановление как отдельных психических функций, так и на улучшение повседневной активности и эмоционально- личностного статуса пациента.

Медицинский психолог (нейропсихолог) проводит первичное скрининговое обследование пациентов согласно региональному медико-экономическому стандарту департамента здравоохранения и внутреннему приказу о функциональных обязанностях в учреждении. Обследование проводится с целью диагностики состояния высших психических функций и эмоционально-личностной сферы. После первичного скринингового обследования по системе А.Р.Лурия, в ходе которого используются клиническая беседа и пробы, адекватные тяжести состояния пациента, медицинский психолог (нейропсихолог) принимает решение о необходимости

• 
  комплексного нейропсихологического обследования данного пациента (протокол см. Приложение 1)
  
• 
  специального нейропсихологического обследования по уровню сознания
  
• 
  специального нейропсихологического обследования по отдельным высшим психическим функциям
  
• 
  необходимости, сроках и количестве реабилитационных занятий.
  

Категории пациентов, требующих нейропсихологического обследования: больные с повреждениями головного мозга любой этиологии, больные сенильными деменциями различного генеза, дети с нарушениями развития, больные, страдающие нейродегенеративными заболеваниями, больные эпилепсией, шизофренией, онкологическими поражениями головного мозга, имеющие дисметаболические и токсические энцефалопатии, цереброваскулярные нарушения.
Клинические рекомендации представляют собой практическое руководство для специалистов по диагностике и реабилитации больных с нарушением управляющих (регуляторных) функций.

Основные правовые вопросы деятельности клинического психолога («медицинского психолога» в соответствии со штатным расписанием учреждений Министерства здравоохранения) изложены в Приложении 4.

Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования и рецензирования под руководством Главного внештатного специалиста по медицинской психологии МЗ РФ (утвержден приказом Минздрава России от 21 июня 2013 года N 400) при участии председателя профильной комиссии по медицинской реабилитации Экспертного Совета МЗ.

Маршрутная карта нейропсихологического обследования и реабилитации

для пациентов с повреждениями головного мозга




МЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

• 
  поиск в электронной базе данных
  
• 
  публикации в профильных медицинских журналах, монографиях
  

Описание методов, использованных для сбора/cелекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в базу данных MEDLINE, PABMED, DiseasesDB, eMedicine. Глубина поиска составила 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества доказательств:

• 
  консенсунс экспертов
  
• 
  оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой
  

Таблица 1

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязей.
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение эксперта

Методы, использованные для анализа доказательств:

• 
  обзоры опубликованных мета-анализов
  
• 
  систематические обзоры с таблицами доказательств
  

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная каждым исследователем методология изучалась для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций. Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, оказывающих влияние на валидность результатов и выводов. Ключевые вопросы варьируют в зависимости от типов исследований и применяемых методов оценки для стандартизации процесса оценки публикаций. Был использован вопросник MERGE, разработанный Департаментом здравоохранения Нового Южного Уэльса, позволяющий соблюдать оптимальный баланс между методологической строгостью и возможностью практического применения. С целью минимизации субъективного фактора в оценке опубликованных исследований каждое исследование оценивалось независимо минимум тремя экспертами. Итоги оценки обсуждались группой экспертов. При невозможности прийти к консенсусу привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулировки рекомендаций: консенсус экспертов.

Таблица 2

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцениваемые как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов, или группа доказательств, включающих результаты исследования, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+.
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++.
D	Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+.

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):

Рекомендуемая качественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

• 
  внешняя экспертная оценка
  
• 
  внутренняя экспертная оценка
  

Описание методов валидизации рекомендаций

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доступность для понимания изложенных интерпретаций приведенных в рекомендациях доказательств.

Получены комментарии со стороны врачей-неврологов, реаниматологов отделений /палат интенсивной терапии и реанимации, логопедов, специалистов по лечебной физкультуре в отношении доходчивости изложения материала и его важности, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была так же направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения пациента.

Комментарии, полученные от экспертов, регистрировались, тщательно анализировались и обсуждались членами рабочей группы. Принятые решения обосновывались и так же регистрировались.
Консультации и экспертная оценка

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на XII Международном конгрессе «Нейрореабилитация 2015» в июне 2015 г. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.expodata.ru для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых просили прокомментировать, прежде всего, доходчивость, точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций, исполнимость положений и рекомендаций.
Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ВЫСШИХ ПСИХИЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ (ВПФ)
В отечественной нейропсихологии психические функции, рассматриваются как функциональные системы, которые не могут локализоваться в узких ограниченных участках мозга. Для их осуществления необходимы “сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга” (А.Р.Лурия, 2002, с.77).

Таким образом, вывод, касающийся локализации психических функций можно сформулировать следующим образом. Материальной основой для любой психической функции является “весь мозг в целом, но мозг как высокодифференцированная система, обеспечивающая различные стороны целого”(А.Р.Лурия, 1969,с.34).

Поскольку каждый участок мозга вносит дифференцированный вклад в работу функциональной системы, то вопрос о локализации превращается в вопрос не о том, где локализуется психическая функция, а о том, как локализуются отдельные части, звенья целой функциональной системы и каков вклад каждого звена в осуществление психической функции. В нейропсихологии «собственная функция» каждой зоны мозга и вклад, вносимый ею в обеспечение психических функций, описывается с помощью термина «нейропсихологический фактор».

Нарушение работы каждой зоны мозга (разная локализация мозгового повреждения) будет приводить к страданию разных компонентов психической функции и проявляться в разных симптомах ее нарушения.

Для установления соотношения симптома и локализации А.Р.Лурия разработал процедуру синдромного анализа, опирающуюся на качественную квалификацию симптома, т.е. “детальный анализ психологической структуры возникающего нарушения”, позволяющую выявить те ближайшие причины и тот нейропсихологический фактор, которые лежат в основе распада функциональной системы (А.Р.Лурия, 2002, с.77).

Нейропсихологический синдромный анализ состоит из ряда этапов:

1. выявление симптомов нарушения разных психических функций;

2. квалификация симптомов, то есть анализ психологической картины наблюдаемых симптомов, выявление их первичного или вторичного характера;

3. определение первичного дефекта, поиск нейропсихологического фактора, объединяющего выявленные симптомы в нейропсихологический синдром;

4. определение локализации мозгового повреждения в соответствии с обнаруженным фактором.

Системная организация психических процессов проявляется в том, что каждый раз нарушение функциональной системы носит специфический характер, оно зависит от того, какой дефект является первичным, какие системные следствия он вызвал. Эта специфика описывается с помощью понятий «первичные нарушения», «вторичные или системные следствия нарушения», «функциональные перестройки или третичные следствия нарушения».