Neurologie, neurochirurgie dereglări vasculare medulare ischemice în leptopahimeningită fibrozantă D. Gherman, E. Gavriliuc Catedra de Neurologie, usmf „N. Testemiţanu”
Yüklə 1,15 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Material şi metode de cercetare
- Tab. 1. Evaluarea funcţionalităţii diferitor sisteme după EDSS/Kurtzke la pacienţii examinaţi
- Tab 2. Prezenţa focarelor de demielinizare a substanţei albe, vizualizate prin RMN la pacienţii cu scleroză multiplă
- Cazul nr. 2. (
- ASPECTUL PSIHOLOGIC AL DURERII LOMBARE CRONICE Valeria Sajin
|
Obiectivele lucrării Stabilirea gradului de corelaţie dintre numărul leziunilor şi manifestările clinice în pacienţii cu scleroză multiplă. Stabilirea gradului de corelaţie în severitatea evoluţiei bolii, particularităţile evoluţiei bolii şi vârsta pacienţilor.
Studiul a cuprins examinarea a 10 bolnavi de SM, dintre care 5 bărbaţi , şi 5 femei cu vârsta cuprinsă între 17 şi 43 de ani. Durata bolii constituia de la 0.5 lună până la 23 ani. Toţi pacienţii au fost supuşi examenului prin RMN cerebral, dintre care 3 pacienţi şi RMN medular. Gradul disabilităţii s-a calculat după scala EDSS/Kurtzke, fiind considerată una dintre cele mai obiective [1]. Toţi pacienţii aveau o evoluţie în pusee a maladiei. Ei au fost examinaţi în perioada de exacerbare. După criteriile lui McDonald et al., 2001, exacerbarea constituie: • disfuncţie neurologică de origine inflamatorie şi demielinizantă; • durata mai mare de 24 de ore; • excluderea unui pseudo-puseu; • durata minimală dintre puseuri – 30 zile.
Din datele anamnezei, debutul lent s-a observat la 9 persoane, şi acut la 1 pacient. Majoritatea pacienţilor au asociat debutul bolii cu o infecţie a căilor respiratorii superioare – 6 pacienţi, cu un traumatism – 1 pacient. Ceilalţi 3 pacienţi nu au făcut nici o legătură într-un proces patologic şi declanşarea bolii. Debutul monosimptomatic s-a observat la 7 pacienţi, şi polisimptomatic la 3. La examenul neurologic s-au constatat următoarele: Un pacient prezenta disosmie. O scădere de diferit grad a acuităţii vizuale prezentau 4 pacienţi, dintre care 3 – o scădere bilaterală, 1 pacient - unilaterală. La 3 pacienţi s-a depistat nistagmus orizontal, 1 pacient prezenta diplopie. Sindrom bulbar – s-a depistat într-un caz, fiind moderat pronunţat. Toţi pacienţii aveau semne de afectare a sistemului piramidal. Dereglări cerebeloase s-au evidenţiat la 9 pacienţi. 5 pacienţi acuzau tulburări de micţiune şi defecaţie de diferit grad. Tab. 1. Evaluarea funcţionalităţii diferitor sisteme după EDSS/Kurtzke la pacienţii examinaţi:
Notă: EDSS – Expanded Disability Status Scale Toţi pacienţii incluşi în studiu îndeplineau criteriile lui Fazekas et al.,1988: mai mult de 3 leziuni ale substanţei albe, care satisfac cel puţin 2 din următoarele 3 cerinţe:
S-a determinat prezenţa focarelor de demielinizare a substanţei albe în regimurile T1 şi T2 ponderat şi s-a calculat numărul focarelor de demielinizare localizate periventricular, la nivelul trunchiului cerebral, cerebelului, substanţei albe a emisferelor cerebrale şi la nivel medular. Tab 2. Prezenţa focarelor de demielinizare a substanţei albe, vizualizate prin RMN la pacienţii cu scleroză multiplă
Notă: NE – Nu s-a efectuat RM. Discuţii Cei mai comuni markeri ai SM în examenul prin RMN, sunt leziunile focale şi atrofia globală corticală. Cu toate că mecanismele ce duc la apariţia disabilităţilor ireversibile în cadrul SM nu sunt pe deplin studiate, se cunoaşte faptul că creşterea gradului disabilităţilor nu e consecinţa doar a distrugerii axonale, dar şi a multor mecanisme complexe de reparaţie şi alterare. Mecanismele ce favorizează reparaţia sunt rezoluţia inflamaţiei, remielinizarea, redistribuirea canalelor de sodiu [7, 10]. În special pentru numărul de focare spinale, şi numărul leziunilor cerebrale nu exista o corelaţie strânsă. Localizarea procesului patologic în regiunea periventriculară, după observările efectuate nu e întâmplătoare. Zona periventriculară, la fel ca şi hipotalamusul este foarte bine vascularizată. În SM se schimbă esenţial permeabilitatea BHM [11, 16]. Activitatea ascunsă a bolii, detectată la examenul prin RMN, e de 5-10 ori mai mare în comparaţie cu manifestările clinice, în momentul exacerbării. Leziunile au loc atât în regiuni anatomice elocvente, care de regulă se asociază cu un sindrom clinic, cât şi în regiuni non-elocvente, care de obicei nu se asociază cu un sindrom clinic. Regiunile elocvente sunt: nervul optic, trunchiul cerebral, cerebel sau măduva spinării şi se asociază des cu sindroame clinice comune. Din contra, la regiuni non-elocvente se referă zonele periventriculare, care deseori nu se asociază clinic. Pentru grupul studiat s-a stabilit un grad mediu de corelaţie între numărul focarelor şi gradul severităţii manifestărilor clinice (r=0,31). În cadrul suprapunerii, pentru fiecare caz aparte, a scorului EDSS şi numărului de focare de demielinizare de pe RMN, s-au obţinut rezultate diverse. De exemplu, pacienţii cu nr. 4 şi respectiv 5 (tab. 2), aveau ambii câte 5 focare, de asemenea scorul EDSS era de 2,0 şi respectiv 3,0. Durata maladiei la ambii pacienţi era de 1 an. Diferenţa manifestărilor clinice, e explicată, în parte şi de localizarea diferită a leziunilor. O altă situaţie se observă la studiul comparativ al pacienţilor cu nr. 7 şi 9.
Pacienta F., de 18 ani. Se consideră bolnavă timp de 1 an, când a apărut senzaţia de slăbiciune în membrele inferioare, accentuată la mers. Conform EDSS/Kurtzke: funcţionarea sistemului piramidal – 3 (parapareză uşoară), funcţionarea cerebelului – 3 (ataxie uşoară), funcţionarea trunchiului cerebral – 0 (integru), funcţia senzitivă – 0 (nealterată), micţiunea şi defecaţia – 0 (integru), funcţionarea aparatului vizual – 0 (integru), funcţiile psihice şi mentale – 0 (integru), alte simptome nu acuza. Scala EDSS/Kurtzke – 5,5. Numărul total de leziuni după examenul prin RM – 11.
Pacienta D., de 43 ani. Se consideră bolnavă de 3 ani când a început cu o hemipareză în stânga. Conform EDSS/Kurtzke: funcţionarea sistemului piramidal – 5 (paraplegie), funcţionarea cerebelului – 9 (nu poate fi examinată), funcţionarea trunchiului cerebral – 0 (integru), funcţia senzitivă – 0 (nealterată), micţiunea şi defecaţia – 6 (lipsa activităţii voluntare a vezicii urinare şi a rectului), funcţionarea aparatului vizual – 0 (integru), funcţiile psihice şi mentale – 0 (integru), spasticitate – 3 (severă). Scala EDSS/Kurtzke – 8,5. Numărul total de leziuni conform examenului prin RMN – 9. S-a observat o corelaţie puternică între scorul EDSS şi vârsta pacienţilor (r=0,75). Leziunile în substanţa albă pot fi întâlnite şi la persoane sănătoase, dar în vârstă [4]. Pentru persoanele după 40 ani, chiar şi criteriile lui Fazekas nu au o specificitate aşa de mare. Un alt studiu realizat de Thrope et al., (1996), a demostrat prin RMN cerebral lipsa leziunilor la 13 persoane ce aveau peste 40 de ani. Aproximativ la 20% din bolnavi de SM, primele simptome s-au instalat după vârsta de 40 de ani [5]. La 60-70% de pacienţi principalele acuze sunt legate de limitarea mişcărilor şi tulburările de echilibru [12]. Tulburările vizuale foarte rar se întâlnesc la acest tip de pacienţi. În grupul dat, 3 persoane aveau peste 40 de ani, dintre care la 2 pacienţi, boala s-a instalat la vârsta de 40 ani. Scorul EDSS al pacienţilor era de 8,0 şi respectiv 8,5 la momentul examinării, iar în urma examenului prin RM cerebral numărul total de focare era de 8 şi respectiv 9. În acest caz putem există o corelaţie foarte puternică (r=1). Ambele paciente din partea sistemului piramidal acuzau paraplegie şi funcţionarea cerebelului nu putea fi examinată. Funcţionarea aparatului vizual era normală, de asemenea şi sensibilitatea era nealterată în ambele cazuri. Semne de atrofie cerebrală s-a depistat la 6 pacienţi. S-a constatat o corelaţie puternică între scorul EDSS şi gradul de atrofie cerebrală. În literatura de specialitate, studiile histopatologice au demonstrat că gradul atrofiei cerebrale este mai mare la nivelul lobului temporal, insulei şi gyrus cingulat [15]. Există o corelaţie între volumul substanţei cenuşii şi volumul total al leziunilor substanţei albe, dar nu şi cu gradul disabilităţii. Oricum un alt studiu pe un lot mai mare de pacienţi (n=65) a demonstat corelaţia între volumul substanţei cenuşii şi EDSS [7]. De asemenea, la nivel patogenetic, atrofia din cadrul SM diferă de cea observată la persoane de o vârstă înaintată. S-a demostrat atrofia cauzată de vârstă preponderent în gyrus precentral, central, sulcus calcarinus [13]. Oricum atrofia corticală se atestă şi la pacienţi cu un grad mediu de disabilitate, ce progresează. S-a observat un raport invers între numărul focarelor situate priventricular şi dimensiunile lor. În literatura de specialitate se evidenţiază forme atipice imagistic ale sclerozei multiple. Probabil, sunt cauzate de limitele funcţionale ale aparatului pentru RMN, şi de afectările difuze ale creierului, ascunse de RMN. Identificarea leziunilor nesuspectate clinic este una din cauzele majore pentru care clinicienii folosesc PE în SM clinic posibilă. Posibilitatea de a recunoaşte modificările ce nu pot fi evidenţiate în cadrul examenului RMN conferă PE o importanţă deosebită, astfel acestea reprezintă două metode complementare care oferă informaţie ce nu se suprapune ci se completează şi conferă un tablou mai amplu al modificărilor survenite. După ultimile date sensibilitatea testului PEV se plasează în limitele 25-83%, şi pentru PEATC 14.6%.
Pacienta de douăzeci de ani s-a adresat cu acuze la diminuarea unilaterală progresivă a vederii la ochiul stîng şi durere puternică periorbital. În anamneză nu s-au depistat afecţiuni oculare sau traume. Pacienta leagă debutul patologiei cu un strest emoţional puternic suferit la facultate. S-a adresat la medicul de familie a doua zi după debut.  
Fig.1 Potenţiale evocate vizuale. A1, A2, A3 pentru ochiul stîng. A4, A5, A6 pentru ochiul drept. În cadrul examenului oftalmologic s-a depistat diminuarea acuităţii vizuale - , prezenţa unui scotom central pozitiv, tulburări a vederii colorate - discromatopsii: protanopie, deiteranopie. La examenul fundului de ochi s-au identificat semne de edem papilar. Examenul neurologie nu a depistat modificări din partea SNC sau periferic. Pacientei i s-a stabilit diagnosticul de nevrită optică retrobulbară. Deoarece neuropatia optică retrobulbară în 32% de cazuri reprezintă debutul SM, pacientei i s-a propus efectuarea înregistrării potenţialelor evocate vizuale (PEV) şi potenţialelor evocate auditive de trunchi cerebral (PEATC). PEATC nu au prezentat modificări de latenţă şi nici de amplitudă a undelor. Înregistrarea PEV (fig.1) a identificat o creştere a latenţei undei P100 pentru ochiul stîng: A1-115ms, A2-115ms, A3-124 ms. Amplituda undei nu depăşeste limitile normei A1-(-4.81)uV, A2-(-5.04)uV, A3-(-4.44)uV. Modificări din partea PEV-urilor înregistrate la ochiul drept nu sa-u evidenţiat. Conform anamnesticului, datelor examenului clinic şi a investigaţiilor paraclinice putem plasa pacienta în categoria C3, conform criteriilor de diagnostic Poser, ca avînd SM clinic probabilă (un puseu, o manifestare clinică, confirmarea paraclinică). Concluzii Examenul prin RM este foarte sensibil în cadrul SM, oricum între numărul focarelor şi polimorfismul clinic există o corelaţie destul de slabă. Oricum, acest coeficient diferă în fiecare caz individual. Pentru grupul dat fiind de la r=0,12, până la r=1. Localizarea preponderentă a focarelor este periventriculară, în 66%. Oricum, lipsa focarelor la examenul prin RM cerebral, chiar dacă se întâlneşte rar, nu trebuie să excludă diagnosticul de SM. În acest caz un rol important îl are examenul prin RM medular. Exista o corelaţie puternică între vârsta pacienţilor şi scorul EDSS (r=0,75). Simptomatica SM diferă în dependenţă de vârsta de debut a maladiei. Atunci când se instalează după vârsta de 40 de ani, în 60-70% principalele acuze sunt legate de limitarea mişcărilor şi tulburările de echilibru. Tulburările vizuale foarte rar se întâlnesc la acest grup de pacienţi. Înregistrarea PE reprezintă un test ce ne permite punerea în evidenţă a modificărilor morfologie specifice SM, dar care nu au un ecou clinic. La fel prin intermediul lor putem prezice cu un oarecare grad de probabilitatea evoluţia patologiei. Bibliografie
ASPECTUL PSIHOLOGIC AL DURERII LOMBARE CRONICE Valeria Sajin (Conducător ştiinţific: prof. Dr. I. Moldovanu) Catedra Neurologie
It’s estimated that from 60% to 80% of people are affected by a kind of form of low back pain during their lifetime and from 5% to 10% eventually develop chronic low back pain. The impact of psychological and social factors in the etiology of low back pain was underestimated for a long period and in the past the treatment usually was limited to surgical options. Scientific advances have yielded new treatment modalities which can also include some psycho-therapeutic methodologies. The current study is a synthesis of other studies and is also an analysis of low back history of some patients from Neurology and Neurosurgery Institute, Chişinău, Republic of Moldova in order to demonstrate the importance of implication of psychological factors in the development of chronic low back pain. Rezumat Se estimează că 60-80% din populaţie pe parcursul vieţii este afectată de o oarecare formă de durere lombară şi la 5-19% în sfârşit se va dezvolta durerea lombară cronică. Impactul factorilor psihologici şi sociali asupra etiologiei durerii lombare a fost mult timp subestimat, tratamentul fiind de obicei limitat la operaţii chirurgicale. Progresul ştiinţific a permis elaborarea noilor modalităţi de tratament, ce ar putea să includă unele metodologii psihoterapeutice. Studiul dat reprezintă o sinteză a altor studii şi, totodată, o analiză a cazurilor pacienţilor cu durere lombară de la Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie, Chişinău, Republica Moldova, cu scopul de a demonstra importanţa implicării factorilor psihologici în cronicizarea durerii lombare. Actualitatea temei Durerea lombară este una din cele mai frecvente cauze de adresare la medic. De durere lombară au suferit sau suferă de la 30 până la 80% 1 din populaţie din diferite ţări. Foarte frecvent această durere este cronică. Cauza durerii lombare este stabilită cu certitudine doar în 20% cazuri (datele Institutului UPSA a durerii). Durerea lombară cronică implică modificările în comportament care afectează viaţa socială a persoanei suferinde. Sunt frecvente cazuri când tratamentul durerii lombare nu dă rezultate aşteptate. Absenţa cunoaşterii interacţiunii psihicului şi somaticului implică atitudinea incorectă faţă de durere şi absenţa tratamentului adecvat.
Yüklə 1,15 Mb. Dostları ilə paylaş:
|