Sbu • Statens beredning för medicinsk utvärdering The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care
Tilläggsmetoder för kariesdiagnostik
Yüklə 4,3 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Elektriska impedansmetoder
- Metodik för litteraturgenomgång
- Figur 4.3.1
- Genomlysning med vitt ljus FOTI – fibre optic transillumination
- DiFOTI – digital fibre optic transillumination
- Fluorescens Nära infraröd fluorescens
- Gul och orange fluorescens
- Elektrisk växelströmsimpedans ECM – electronic caries measurement
- Resultat FOTI
- DIAGNOdent Studier av extraherade tänder
- Biverkningar av de diagnostiska metoderna
- Framtida nya metoder och forskning
- Tabell 4.3.1
- Tabell 4.3.2
|
4.3 Tilläggsmetoder för kariesdiagnostik Slutsatser Fiberoptiska metoder • Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för slutsatser rörande kariesdiagnostik med fiberoptiska metoder.
• Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för slutsatser rörande kariesdiagnostik med laserfluorescens (DIAGNOdent) och kvantitativ ljusinducerad fluorescens (QLF). Elektriska impedansmetoder • Elektrisk impedansmätning (ECM) har måttligt hög specificitet (>80 procent) för dentinkaries på tuggytorna (Evidensstyrka 3).
I detta kapitel granskas den vetenskapliga litteraturen om diagnostik av karies som görs med nyare hjälpmedel som blivit tillgängliga för tandvårdspersonal under senare år. Syftet var att besvara följande frågeställningar: • Hur bra är de nyare tilläggsmetoderna att påvisa karies i dentinet (tandbenet) och i emaljen i relation till en referensmetod? • Hur bra är de för att påvisa sekundärkaries och rotytekaries i relation till en referensmetod? • Kan man skilja mellan aktiv (pågående) och inaktiv (avstannad) karies?
Den primära litteratursökningen genomfördes i april 2005 med hjälp av en professionell informatiker anställd på SBU. Databaserna Medline och PubMed genomsöktes från 1985 och framåt med MeSH-termer, angivna K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 170
i Bilaga 1. Litteratursökningen inkluderade alla typer av studier men begränsades till undersökningar av mänskliga tänder. För att besvara frågeställningarna inkluderades alla typer av populationer, alla åldrar och alla tandytor. Se Bilaga 1 för en detaljerad beskrivning av sökstrategierna. Artiklar publicerade på svenska, engelska, norska och danska inklude- rades. I det inledande skedet identifierades cirka 150 originalartiklar, tre systematiska litteraturöversikter och tre översiktsartiklar. Sammanfatt- ningarna granskades av två undersökare oberoende av varandra och arti- keln beställdes i fulltext om minst en av undersökarna befann den vara av potentiellt värde för att besvara frågeställningarna. Totalt 81 publi- kationer beställdes i fulltext och bedömdes av samma undersökare och 9 av dessa studier uppfyllde de uppställda kriterierna för inklusion (Tabell 4.3.1). I juli 2006 genomfördes en kompletterande litteratursökning i de aktuella databaserna som resulterade i tre nya referenser som granskades i form av abstrakt varav två inkluderades för en fullständig granskning. I referenslistorna identifierades ytterligare en publikation. Dessa artiklar granskades därefter avseende design, material, metod, genomförande och effektmått enligt på förhand fastställda kriterier (Tabell 4.3.2) och graderades därefter till ”högt”, ”medelhögt” eller ”lågt” bevisvärde (Tabell 4.3.3–4.3.6). De exkluderade studierna samt det huvudsakliga skälet för att de exklu- derades redovisas i Tabell 4.3.7. Bakgrund En kritisk fråga för klinikern är ofta: kan kariesskadan behandlas framgångsrikt med icke-invasiva metoder, eller är den effektivaste behandlingen att göra en fyllning? En annan viktig fråga som gäller både kliniker och forskare är hur effekten av icke-invasiva metoder kan mätas på ett tillförlitligt sätt? De traditionella metodernas svagheter har gjort att både kliniker och forskare sökt efter kompletterande diagnos- tiska metoder som kan vara ett stöd i beslutsprocessen, dvs att göra det bästa valet mellan invasiv (fyllning) och icke-invasiv behandling av en
171 K A P I T E L 4 • d I A g n o s T I K kariesskada [81,82]. En diagnostisk metod som är känsligare, dvs till- förlitligt kan mäta små förändringar i mineralinnehåll på ett bättre sätt än traditionella visuella-taktila/röntgenologiska metoder, skulle vara av stort värde, både för patienter och i den kliniska forskningen. Genom att effektivare kunna mäta förändringar i mineralförlust skulle såväl antalet försökspersoner som försöksperioden kunna reduceras. Teknikerna och apparaturerna kan delas in i kvalitativa metoder som kan registrera om karies eller kariesfrihet föreligger och kvantitativa metoder som mer exakt kan registrera kariesskadans omfattning, t ex som ett kontinuerligt numeriskt värde motsvarande en viss grad av mineralförlust eller ett flertal klasser motsvarande olika djup hos kariesskadan. Vissa krav bör ställas på de nyare metoderna och apparaturer för kariesdiagnostik. De ska: • Möta alla säkerhetskrav • Kunna avgöra kariesangreppets djup och storlek • Kunna upptäcka små, tidiga kariesangrepp • Presentera data i kvantitativ form så att förändring över tid kan följas • Uppvisa en låg andel falskt positiva diagnoser • Variera så lite som möjligt för en operatör såväl som mellan flera operatörer • Vara kostnadseffektiva • Vara användarvänliga. K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 172
I denna systematiska översikt ingår: • FOTI (”fibre optic transillumination”) • DiFOTI (”digital fibre optic transillumination”) • DIAGNOdent (”laser fluorescence”) • QLF (”quantitative light-induced fluorescence”) • ECM (”electronic caries measurement”) De fyra första metoderna är optiska, medan den sistnämnda bygger på elektrisk impedans. Optiska metoder Om man belyser tandhårdvävnad med ljus med olika våglängder uppstår flera effekter. I Figur 4.3.1 visas schematiskt ljus som träffar en tandyta och (a) reflekteras; (b) tränger in en bit men sedan sprids i olika rikt- ningar; (c) går obrutet igenom, transmission; samt (d) går in en bit för att sedan absorberas och övergå till t ex värme. En konsekvens av absorp- tion kan vara fluorescens (e). Fluorescens uppkommer när man med t ex laserljus belyser en materia, i detta fall en tand, och ljuset absorberas av molekylerna i tandhårdvävnaden. Laserljuset tillför ämnets elektroner extra energi, vilket innebär att de lyfter till en högre energinivå. När elektronerna rör sig tillbaka till sitt grundtillstånd, lämnar de samtidigt sin överskottsenergi i form av ljus med en längre våglängd, fluorescens. Många mineraler, t ex flusspat, fluorescerar med karakteristisk synlig färg vid belysning med för ögat osynlig UV-strålning. Ett antal orga- niska färgämnen ger en mätbar fluorescens, även i oerhört låg koncen- tration. Dessa två egenskaper är basfunktioner hos två av de utvärderade fluorescensmetoderna, QLF och DIAGNOdent.
173 K A P I T E L 4 • d I A g n o s T I K DIAGNOdent QLF
argonlaser QLF
xenonlampa 10 6 10 4 10 2 1 10 -2
10 -4
10 -6
10 -8
10 -10
10 -12
10 -14
10 -16
Figur 4.3.2 Visar det elektromagnetiska spektrumet med våglängder (l) från 10 6 till 10 –16 m (IR = Infrarött; KV = Kortvåg; LV = Långvåg; MV = Mellanvåg; UKV = Ultrakortvåg; UV = Ultraviolett). Genomlysning med vitt ljus FOTI – fibre optic transillumination Teorin bakom FOTI är att demineraliserad tandsubstans sprider och absorberar vitt ljus mer än frisk tandhårdvävnad. Vitt ljus från en kall- ljuskälla leds via en optisk fiber till en sond vars spets sätts direkt emot Synligt ljus 770 nm – 390 nm IR UV
LV MV KV UKV mikrovågor gammastrålning röntgenstrålning radiovågor l ( m
(a) (b) (c) (d) (e) K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 174
t ex utsidan av en tand. Tanden studeras sedan från tuggytesidan. Demineraliserade områden uppvisar en mörkare färgton medan friska områden i hög utsträckning släpper igenom ljuset och ger ett transparent intryck. FOTI ger ett kvalitativt svar, dvs ”karies” eller ”inte karies”, och kan användas som ett komplement till visuell-taktil undersökning.
Samma fysikaliska principer för genomlysning som för FOTI gäller även för DiFOTI. DiFOTI-instrumentet är dock försett med en digital mikro- videokamera strax intill ljusutgången på sonden. Den aktuella tanden filmas antingen från motsatt sida eller från tuggytan, beroende på vilken yta som undersöks. Bilderna sparas digitalt och kan tas fram t ex vid nästa undersökningstillfälle.
DIAGNOdent – laser fluorescence Apparaturen består av en diodlaser med våglängd 655 nm och effekt 1 mW. Laserljuset leds från apparaturen via en fiberoptisk ledning till en mät- sond. Sondspetsen hålls tätt intill tandytan varvid laserljuset träffar kariesangreppet. Laserljuset absorberas av både organiskt och oorganiskt material i tanden, varvid fluorescens uppstår som registreras med ett fiberoptiskt öga som sitter på sondspetsen. Vad som orsakar fluorescens i detta våglängdsområde är inte klart men troligen kommer en del från porfyriner som är organiska biprodukter från den orala mikrofloran. Signalen förs sedan via en uppåtgående fiberbunt tillbaka till huvud- enheten. Intensiteten av fluorescensen presenteras på en display som ett numeriskt värde mellan 0 och 99 vilket ska indikera angreppets djup. DIAGNOdent är avsedd för diagnostik av tuggytor, glattytor och approximalytor, i såväl emalj som dentin.
QLF – quantitative light-induced fluorescence Tandytan belyses med ett blå-grönt ljus från en argonlaser med våglängd 488 nm, eller med ljus från en xenonlampa med våglängd 370 nm (”full width half-measure” 80 nm). Fluorescens uppstår, där frisk emalj fluore-
175 K A P I T E L 4 • d I A g n o s T I K scerar starkt, medan demineraliserade områden uppvisar en svagare, eller ingen fluorescens. En digital mikrovideokamera används för att ta en bild på den aktuella tanden och ytan. Bilden lagras i en dator och analyseras sedan med ett specialanpassat datorprogram. Med hjälp av programmet markeras frisk emalj runt kariesangreppet och en ny bild framställs där emaljytans fluorescens rekonstrueras till de värden som ytan kan anses ha haft före kariesutvecklingen. En förenklad beskriv- ning är att den rekonstruerade bilden sedan subtraheras från utgångsbil- den, och det som blir kvar är själva kariesangreppet. Utifrån den grafiska återgivningen kalkyleras sedan omfattningen, dvs arean och djupet av angreppet. QLF är avsedd för diagnostik av glattytor och tuggytor men endast i emalj. Elektrisk växelströmsimpedans ECM – electronic caries measurement Tanken att använda mätningar av elektriskt växelströmsmotstånd, impedans, i tandhårdvävnad är nära 100 år gammal. Metoden baseras på teorin att frisk tandvävnad, framför allt emalj, uppvisar ett mycket högt elektriskt motstånd. Då emaljen demineraliseras (urkalkas) blir den porig och fylls med saliv, vilket leder till att vävnaden leder elektrisk ström bättre. Metoden baseras på att sluta en mycket svag växelströms- krets genom patienten. Från apparaturen löper en ledning som avslutas med en sond vars spets appliceras på aktuell tandyta. Samtidigt håller patienten en metallstav i ena handen som är ansluten till huvudenheten. Ett av de första kommersiellt tillgängliga instrumenten var Vanguard. Det instrument som det utförts flest studier på är ECM. De olika ECM- versionerna varierar en aning i teknisk funktion, den senaste har fre- kvens ~21,3 Hz, och strömstyrka <0,3 µA. En standardiserad luftström på 5–7,5 liter per minut isolerar mätområdet från saliv. På instrumentet visas ett numeriskt värde mellan –1 och +12 som anger i vilken omfattning kariesskada föreligger (frisk, karies i emaljen, karies i dentinet eller karies djupt in i dentinet). Instrumentet kan användas på två sätt: platsspecifikt (”site specific”) då sonden placeras precis där man vill göra mätningen, eller ytspecifikt (”surface specific”) då ett kontaktmedium placeras på K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 176
tuggytan varvid spetsen placeras i mediet. Man får då signalsvar från hela tuggytan. ECM är avsedd för diagnostik av tuggytor, i emalj såväl som dentin.
Två undersökningar rörande diagnostik av karies på tuggytorna med hjälp av FOTI inkluderades [ 1,2]. En studie genomfördes på ett mate- rial bestående av extraherade tänder och bedömdes ha lågt bevisvärde (Tabell 4.3.6), den andra var klinisk och uppnådde medelhögt bevis- värde (Tabell 4.3.3). Det vetenskapliga underlaget var därför otillräckligt för säkra slutsatser. DiFOTI De undersökningar med DiFOTI som identifierades vid litteratur- sökningen berörde artificiella kariesskador och inga studier kunde inkluderas. DIAGNOdent Studier av extraherade tänder En studie av Kordic och medarbetare avseende tuggytor kunde inklude- ras (Tabell 4.3.4) [3]. Den var välgjord och uppfyllde kriterierna för högt bevisvärde. En hög sensitivitet redovisades för både emalj- och dentin- karies medan specificiteten var låg för emaljkaries och måttligt hög för karies i dentinet.
Fem publikationer inkluderades och fyra av dem behandlade diagnostik av tuggytor på primära [ 4] och permanenta tänder [5–7]. Två av de senare hade medelhögt bevisvärde men de byggde på enbart visdomständer från samma patienturval. Även studien av primära tänder var av godtagbar kva- litet med medelhögt bevisvärde men resultaten pekade inte åt samma håll [ 4]. För diagnos av dentinkaries i de permanenta tänderna redovisades en högre sensitivitet (75 procent) än specificitet (52–55 procent) [ 5,6] medan 177 K A P I T E L 4 • d I A g n o s T I K förhållandet var tvärtom för primära tänderna där en hög specificitet (95 procent) och en betydligt lägre sensivitet påvisades [ 4]. Resultaten för emaljkaries var lika motsägande (Tabell 4.3.4). Den fjärde studien av tuggytor visade ofullständig resultatrapportering och bedömdes därmed ha lågt bevisvärde [ 7]. Det var också den enda studien som undersökte glattytor men för dessa ytor var en histologisk validering inte möjlig att genomföra. Sammanfattningsvis gav undersökningen på extraherade tänder resultat i överensstämmelse med de två kliniska patientunder- sökningarna av permanenta tänder med medelhögt bevisvärde och det kan därför tyckas finnas ett begränsat vetenskapligt stöd för DIAGNO- dent-metoden. Men med tanke på att det kliniska materialet var starkt begränsat och att permanenta och primära tänder gav motsägande svar bedömer gruppen det vetenskapliga underlaget för laserfluorescens som otillräckligt för säkra slutsatser. QLF Metodens reliabilitet är testad i ett flertal studier och uppvisar en mycket hög observatörsöverensstämmelse [ 8] men inga av de studier som hitta- des vid sökningarna befanns uppfylla inklusionskriterierna. Bidragande orsaker till det kan vara att QLF-metoden i första hand är avsedd för forskning, t ex som valideringsmetod vid utvärdering av hur de- och remineraliseringsmönster ser ut under och efter olika kariesförebyggande behandlingar. Först på senare år har metoden anpassats för normal kli- nisk undersökning. Det har dock endast utförts ett fåtal studier i det avseendet. Eftersom ett av inklusionskriterierna var att validering av metoden på tuggytor skulle ske (i form av klinisk exkavering eller his- tologi) och på approximalytor mot röntgen, har en del studier fallit bort pga bristfällig validering. Då metoden i nuläget endast kan användas för fastställande av mineralisationsförluster i emalj, framför allt på glattytor men även på tuggytor, har inte t ex klinisk exkavering varit aktuell som valideringsmetod.
En klinisk undersökning med ECM, samt två på extraherade tänder, alla med medelhögt bevisvärde, inkluderades vilket redovisas i Tabell 4.3.5
[ 9–11], medan en studie hade lågt bevisvärde [12] (Tabell 4.3.6). Stud- ierna med medelhögt bevisvärde hade en sensitivitet för dentinkaries
K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 178
på 57 procent [ 11], 77 procent [10] respektive 90 procent [9] men den sistnämnda undersökningen gällde diagnostik av djupare skador i denti- net. I två av studierna var specificiteten relativt hög (85 procent), medan den kliniska studien visade lägre specificitet (62 procent). Det betyder att det fanns ett begränsat vetenskapligt underlag för att det föreligger en måttlig risk för överregistrering av ocklusal dentinkaries med ECM (Evidensstyrka 3).
Inga biverkningar eller komplikationer rapporterades för någon av de diagnostiska metoderna redovisade i detta kapitel. Det är dock viktigt att påpeka att ögonen ska skyddas på både patient och operatör vid bruk av laserljus i alla former. Både QLF och ECM har en mycket begrän- sad utbredning i allmänkliniken och utrustningen som har testats är i många fall prototyper.
Universitet och företag runt om i världen har sedan många år försökt att ta fram nya metoder och apparaturer för upptäckt och kvantifiering av kariesskador. Att utveckla och testa kliniska metoder är ett tidsmässigt och ekonomiskt långsiktigt projekt. Utvecklingsprocessen från första idé fram till ett kliniskt användbart instrument är ofta 10 till 20 år. Ett exempel baserat på den sistnämnda tekniken är ”Alternated Current Impedance Spectroscopy”, vilken är en utveckling av ECM-tekniken [ 13]. Ett optiskt exempel är ”Optical Coherence Tomography” (OCT) som är en diagnostisk bildmodell av mycket tunna vävnadsstrukturer. Om man belyser t ex en tand med kariesangrepp med infrarött laserljus, delas ljuset upp i två reflektioner; en vid kariesangreppets början och en vid dess slut, och summan av dessa reflektioner kan på så sätt ange ka-riesangreppets djup [ 14]. Tekniken kan jämföras med ultraljudsunder- sökning men utnyttjar ljus istället för ljud. Vilka tekniska lösningar som har bäst förutsättningar är dock svårt att förutse i dagsläget. Det viktiga är att metoderna inte okritiskt används av så kallade ”early adopters” utan valideras och utvärderas i kliniska studier med en metodik som tillåter säkra slutsatser.
179 K A P I T E L 4 • d I A g n o s T I K Tabell 4.3.1 Inklusionskriterier för diagnostiska studier med fluorescens, impedansmätning och genomlysning. Studier av extraherade tänder Kliniska studier Metod tillgänglig för klinikern ≥60 tänder Metod tillgänglig för klinikern ≥30 tänder – Kariesprevalens angiven Minst tre undersökare Histologisk validering Sensitivitet/specificitet ska vara rapporterat* Övriga utfallsmått som kan ingå: Prediktionsvärde, sannolikhetskvot Beskrivning av population och urval Kariesprevalens angiven Minst två undersökare Någon form av validering, minst röntgen Sensitivitet/specificitet ska vara rapporterat∗ Övriga utfallsmått som kan ingå: Prediktionsvärde, sannolikhetskvot * För studier med QLF har korrelation (exempelvis kappavärde, Spearman korrelation) accepterats. Tabell 4.3.2 Kriterier för bevisvärdesgradering av enskilda studier. Bedömningen utfördes med utgångspunkt från QUADAS-kriterierna (2003) [83,84]. Högt Medelhögt Lågt Population, urval och karies- prevalens väl beskriven Population, urval och kariesprevalens mindre väl beskriven Population, urval och kariesprevalens oklar Oberoende och blindad jämförelse mellan metoder Delvis oberoende och blindad jämförelse mellan metoder eller oberoende och blindning inte angivet – Olika tandgrupper ingår Endast en typ av tänder Oklart beskrivet Överensstämmelse mellan bedömarna rapporterad Överensstämmelse mellan bedömarna delvis rappor- terad Överensstämmelse mellan bedömarna inte rappor- terad
Histologisk validering av alla tänder Histologisk validering av ett urval av tänderna Annan typ av validering Valideringen reliabilitets- testad Valideringen delvis reliabilitetstestad – Litet och förklarat bortfall Bortfall inte angivet – Högt bevisvärde Medelhögt bevisvärde Lågt bevisvärde Särskilda bedömningsgrunder: Medelhögt bevisvärde Lågt bevisvärde Alla QUADAS-kriterier uppfyllda, eller högst 2 ”nej” Om ”nej” på ≥3 QUADAS-kriterier Om ”nej” på ≥5 QUADAS-kriterier Bristfällig generaliserbarhet (t ex enbart visdomständer) Inget reliabilitetstest utfört Ofullständigt utfallsmått
K A R I E S – d I A G N O S T I K , R I S K B E d ö M N I N G O C H I C K E - I N vA S I v B E H A N d L I N G 180
Table 4.3.3 List of included studies with FOTI (fibre optic transillumination). Yüklə 4,3 Mb. Dostları ilə paylaş:
|