Sbu • Statens beredning för medicinsk utvärdering The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care

Referenser

K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

192

adjacent to fixed orthodontic appliances us-

ing quantitative light-induced fluorescence 

and DIAGNOdent. Acta Odontol Scand 

2004;62:313-8.

16. Alwas-Danowska HM, Plasschaert AJ, 

Suliborski S, Verdonschot EH. Reliability 

and validity issues of laser fluorescence 

measurements in occlusal caries diagnosis. 

J Dent 2002;30:129-34.

17. Ando M, Eggertsson H, Isaacs RL, 

Analoui M, Stookey GK. Comparative 

studies of several methods for the early  

detection of fissure lesions. In: Stookey 

GK, editor. Early detection of dental  

caries II. Indianapolis: Indiana University, 

School of Dentistry; 2000. p 279-299.

18. Ando M, González-Cabezas C, Isaacs 

RL, Eckert GJ, Stookey GK. Evaluation 

of several techniques for the detection 

of secondary caries adjacent to amalgam 

restorations. Caries Res 2004;38:350-6.

19. Ashley PF, Blinkhorn AS, Davies RM. 

Occlusal caries diagnosis: an in vitro 

histological validation of the Electronic 

Caries Monitor (ECM) and other methods. 

J Dent 1998;26:83-8.

20. Ashley P. Diagnosis of occlusal caries 

in primary teeth. Int J Paediatr Dent 

2000;10:166-71.

21. Attrill DC, Ashley PF. Occlusal caries 

detection in primary teeth: a comparison of 

DIAGNOdent with conventional methods. 

Br Dent J 2001;190:440-3.

22. Baysan A, Prinz JF, Lynch E. Clinical 

criteria used to detect primary root caries 

with electrical and mechanical measure-

ments in vitro. Am J Dent 2004;17:94-8.

23. Braun A, Krause F, Jepsen S. The  

influence of the calibration mode of  

a laser fluorescence device on caries  

detection. Caries Res 2005;39:144-9.

24. Caliskan Yanikoglu F, Östurk F, Hayran 

O, Analoui M, Stookey GK. Detection of 

natural white spot caries lesions by an ultra-

sonic system. Caries Res 2000;34:225-32.

25. Chong MJ, Seow WK, Purdie DM, 

Cheng E, Wan V. Visual-tactile examination 

compared with conventional radiography, 

digital radiography, and Diagnodent in the 

diagnosis of occlusal occult caries in extracted 

premolars. Pediatr Dent 2003;25:341-9.

26. Côrtes DF, Ekstrand KR, Elias-Boneta 

AR, Ellwood RP. An in vitro comparison 

of the ability of fibre-optic transillumina-

tion, visual inspection and radiographs to 

detect occlusal caries and evaluate lesion 

depth. Caries Res 2000;34:443-7.

27. Côrtes DF, Ellwood RP, Ekstrand KR. 

An in vitro comparison of a combined 

FOTI/visual examination of occlusal car-

ies with other caries diagnostic methods 

and the effect of stain on their diagnostic 

performance. Caries Res 2003;37:8-16.

28. Ferreira Zandoná AG, Analoui M, 

Beiswanger BB, Isaacs RL, Kafrawy AH, 

Eckert GJ, et al. An in vitro comparison 

between laser fluorescence and visual 

examination for detection of demineraliza-

tion in occlusal pits and fissures. Caries  

Res 1998;32:210-8.

29. González-Cabezas C, Fontana M, 

Gomes-Moosbauer D, Stookey GK. Early 

detection of secondary caries using quan-

titative, light-induced fluorescence. Oper 

Dent 2003;28:415-22.

193

K A P I T E L   4   •   d I A g n o s T I K

30. Hall AF, DeSchepper E, Ando M, 

Stookey GK. In vitro studies of laser fluo-

rescence for detection and quantification  

of mineral loss from dental caries. Adv 

Dent Res 1997;11:507-14.

31. Huysmans MC, Longbottom C, Pitts 

N. Electrical methods in occlusal caries 

diagnosis: An in vitro comparison with 

visual inspection and bite-wing radiogra-

phy. Caries Res 1998;32:324-9.

32. Iwami Y, Shimizu A, Yamamoto H, 

Hayashi M, Takeshige F, Ebisu S. In vitro 

study of caries detection through sound 

dentin using a laser fluorescence device, DI-

AGNOdent. Eur J Oral Sci 2003;111:7-11.

33. Jeon RJ, Han C, Mandelis A, Sanchez 

V, Abrams SH. Diagnosis of pit and fis- 

sure caries using frequency-domain infra- 

red photothermal radiometry and modu-

lated laser luminescence. Caries Res 

2004;38:497-513.

34. Kühnisch J, Ziehe A, Brandstädt A, 

Heinrich-Weltzien R. An in vitro study  

of the reliability of DIAGNOdent  

measurements. J Oral Rehabil 2004;31: 

895-9.

35. Lussi A, Imwinkelried S, Pitts N, 

Longbottom C, Reich E. Performance and 

reproducibility of a laser fluorescence sys-

tem for detection of occlusal caries in vitro. 

Caries Res 1999;33:261-6.

36. Lussi A, Francescut P. Performance 

of conventional and new methods for the 

detection of occlusal caries in deciduous 

teeth. Caries Res 2003;37:2-7.

37. Lussi A, Reich E. The influence of 

toothpastes and prophylaxis pastes on fluo-

rescence measurements for caries detection 

in vitro. Eur J Oral Sci 2005;113:141-4.

38. Lussi A, Hack A, Hug I, Heckenberger 

H, Megert B, Stich H. Detection of ap-

proximal caries with a new laser fluores-

cence device. Caries Res 2006;40:97-103.

39. Mendes FM, Hissadomi M, Imparato 

JC. Effects of drying time and the pres-

ence of plaque on the in vitro performance 

of laser fluorescence in occlusal caries of 

primary teeth. Caries Res 2004;38:104-8.

40. Mendes FM, Siqueira WL, Mazzitelli 

JF, Pinheiro SL, Bengtson AL. Perform-

ance of DIAGNOdent for detection and 

quantification of smooth-surface caries in 

primary teeth. J Dent 2005;33:79-84.

41. Mendes FM, Ganzerla E, Nunes AF, 

Puig AV, Imparato JC. Use of high-powered 

magnification to detect occlusal caries in 

primary teeth. Am J Dent 2006;19:19-22.

42. Ouellet A, Hondrum SO, Pietz DM. 

Detection of occlusal carious lesions. Gen 

Dent 2002;50:346-50.

43. Peers A, Hill FJ, Mitropoulos CM, 

Holloway PJ. Validity and reproducibility 

of clinical examination, fibre-optic transil-

lumination, and bite-wing radiology for 

the diagnosis of small approximal cari-

ous lesions: an in vitro study. Caries Res 

1993;27:307-11.

44. Pereira AC, Verdonschot EH, Huysmans 

MC. Caries detection methods: can they 

aid decision making for invasive sealant 

treatment? Caries Res 2001;35:83-9.

45. Pretty IA, Edgar WM, Higham SM. 

Detection of in vitro demineralization of 

K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

194

primary teeth using quantitative light-in-

duced fluorescence (QLF). Int J Paediatr 

Dent 2002;12:158-67.

46. Ricketts DN, Kidd EA, Liepins PJ, 

Wilson RF. Histological validation of 

electrical resistance measurements in the 

diagnosis of occlusal caries. Caries Res 

1996;30:148-55.

47. Ricketts DN, Kidd EA, Wilson RF. 

Electronic diagnosis of occlusal caries in 

vitro: adaptation of the technique for epi-

demiological purposes. Community Dent 

Oral Epidemiol 1997;25:238-41.

48. Ricketts DN, Kidd EA, Wilson RF. 

The electronic diagnosis of caries in 

pits and fissures: site-specific stable  

conductance readings or cumulative  

resistance readings? Caries Res 1997; 

31:119-24.

49. Ricketts DN, Kidd EA, Wilson RF. 

The effect of airflow on site-specific electri-

cal conductance measurements used in the 

diagnosis of pit and fissure caries in vitro. 

Caries Res 1997;31:111-8.

50. Rock WP, Kidd EA. The electronic 

detection of demineralisation in occlusal 

fissures. Br Dent J 1988;164:243-7.

51. Song KB, Choi YH, Jeong SH, Seol HJ, 

Kim HI, Kwon YH. Detection of incipi-

ent carious lesions formed on human teeth 

in vitro using ultraviolet laser. Photomed 

Laser Surg 2005;23:498-503.

52. Souza-Zaroni WC, Ciccone JC, 

Souza-Gabriel AE, Ramos RP, Corona SA, 

Palma-Dibb RG. Validity and reproducibil-

ity of different combinations of methods 

for occlusal caries detection: an in vitro 

comparison. Caries Res 2006;40:194-201.

53. Takamori K, Hokari N, Okumura Y, 

Watanabe S. Detection of occlusal car-

ies under sealants by use of a laser fluo-

rescence system. J Clin Laser Med Surg 

2001;19:267-71.

54. Tonioli MB, Bouschlicher MR, Hillis 

SL. Laser fluorescence detection of occlusal 

caries. Am J Dent 2002;15:268-73.

55. Wenzel A, Verdonschot EH, Truin GJ, 

König KG. Accuracy of visual inspection, 

fiber-optic transillumination, and various 

radiographic image modalities for the de-

tection of occlusal caries in extracted non-

cavitated teeth. J Dent Res 1992;71:1934-7.

56. Verdonschot EH, Bronkhorst EM, 

Wenzel A. Approximal caries diagnosis 

using fiber-optic transillumination: a 

mathematical adjustment to improve va-

lidity. Community Dent Oral Epidemiol 

1991;19:329-32.

57. Wicht MJ, Haak R, Stützer H, Strohe 

D, Noack MJ. Intra- and interexaminer 

variability and validity of laser fluorescence 

and electrical resistance readings on root 

surface lesions. Caries Res 2002;36:241-8.

58. Virajsilp V, Thearmontree A,  

Aryatawong S, Paiboonwarachat D. 

Comparison of proximal caries detection 

in primary teeth between laser fluorescence 

and bitewing radiography. Pediatr Dent 

2005;27:493-9.

59. Anttonen V, Seppä L, Hausen H. Clini-

cal study of the use of the laser fluores-

cence device DIAGNOdent for detection 

195

K A P I T E L   4   •   d I A g n o s T I K

of occlusal caries in children. Caries Res 

2003;37:17-23.

60. Anttonen V, Seppa L, Hausen H. A fol-

low-up study of the use of DIAGNOdent 

for monitoring fissure caries in chidren. 

Community Dent Oral Epidemiol 2004; 

32:312-8.

61. Anttonen V, Seppa L, Hausen H. 

Clinical study on the effect of professional 

cleaning of occlusal tooth surfaces on laser 

fluorescence measurements. Caries Res 

2005;39:280-3.

62. Ástvaldsdóttir Á, Holbrook WP, Tranaeus 

S. Consistency of DIAGNOdent instru-

ments for clinical assessment of fissure 

caries. Acta Odontol Scand 2004;62:193-8.

63. Chesters RK, Pitts NB, Matuliene G, 

Kvedariene A, Huntington E, Bendinskaite 

R, et al. An abbreviated caries clinical trial 

design validated over 24 months. J Dent 

Res 2002;81:637-40.

64. Cleaton-Jones P, Daya N, Hargreaves 

JA, Côrtes D, Hargreaves V, Fatti LP. Ex-

aminer performance with visual, probing 

and FOTI caries diagnosis in the primary 

dentition. SADJ 2001;56:182-5.

65. Deery C, Care R, Chesters R,  

Huntington E, Stelmachonoka S, Gudkina 

Y. Prevalence of dental caries in Latvian 11- 

to 15-year-old children and the enhanced 

diagnostic yield of temporary tooth separa-

tion, FOTI and electronic caries measure-

ment. Caries Res 2000;34:2-7.

66. Fennis-Ie YL, Verdonschot EH, van ’t 

Hof MA. Performance of some diagnostic 

systems in the prediction of occlusal caries 

in permanent molars in 6- and 11-year- 

old children. J Dent 1998;26:403-8.

67. Heinrich-Weltzien R, Weerheijm  

KL, Kühnisch J, Oehme T, Stösser L.  

Clinical evaluation of visual, radio- 

graphic, and laser fluorescence met- 

hods for detection of occlusal caries. 

ASDC J Dent Child 2002;69:127- 

32, 123.

68. Heinrich-Weltzien R, Kühnisch J,  

Oehme T, Ziehe A, Stösser L, García-Godoy 

F. Comparison of different DIAGNOdent 

cut-off limits for in vivo detection of occlu-

sal caries. Oper Dent 2003;28:672-80.

69. Katz BP, Huntington E. Statistical 

issues for combining multiple caries  

diagnostics for demonstrating caries  

efficacy. J Dent Res 2004;83 Spec  

No C:C109-12.

70. Longbottom C, Pitts NB. Initial 

comparison between endoscopic and 

conventional methods of caries diagnosis. 

Quintessence Int 1990;21:531-40.

71. Lussi A, Firestone A, Schoenberg V, 

Hotz P, Stich H. In vivo diagnosis of fis-

sure caries using a new electrical resistance 

monitor. Caries Res 1995;29:81-7.

72. Lussi A, Megert B, Longbottom C,  

Reich E, Francescut P. Clinical perform-

ance of a laser fluorescence device for 

detection of occlusal caries lesions. Eur  

J Oral Sci 2001;109:14-9.

73. Lussi A, Longbottom C, Gygax M, Braig 

F. Influence of professional cleaning and 

drying of occlusal surfaces on laser fluores-

cence in vivo. Caries Res 2005;39:284-6.

K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

196

74. Mialhe FL, Pereira AC, Pardi V, de 

Castro Meneghim M. Comparison of 

three methods for detection of carious 

lesions in proximal surfaces versus direct 

visual examination after tooth separation. 

J Clin Pediatr Dent 2003;28:59-62.

75. Pinelli C, Campos Serra M, de Castro 

Monteiro Loffredo L. Validity and repro-

ducibility of a laser fluorescence system for 

detecting the activity of white-spot lesions 

on free smooth surfaces in vivo. Caries Res 

2002;36:19-24.

76. Ricketts DN, Kidd EA, Beighton D. 

Operative and microbiological validation of 

visual, radiographic and electronic diagno-

sis of occlusal caries in non-cavitated teeth 

judged to be in need of operative care. Br 

Dent J 1995;179:214-20.

77. Ricketts DN, Kidd EA, Wilson RF. 

A re-evaluation of electrical resistance 

measurements for the diagnosis of occlusal 

caries. Br Dent J 1995;178:11-7.

78. Sheehy EC, Brailsford SR, Kidd EA, 

Beighton D, Zoitopoulos L. Compari-

son between visual examination and a 

laser fluorescence system for in vivo 

diagnosis of occlusal caries. Caries Res 

2001;35:421-6.

79. Tetuan TM, McGlasson D, Meyer I. 

Oral health screening using a caries detec-

tion device. J Sch Nurs 2005;21:299-306.

80. Waly NG. Evaluation of three diag-

nostic methods for initial proximal caries 

detection in primary molars. Egypt Dent  

J 1995;41:1441-9.

81. Berg JH. The marketplace for new caries 

management products. Dental caries detec-

tion and caries management by risk assess-

ment. BMC Oral Health 2006;6 Suppl 6:S6.

82. Pretty IA, Maupomé G. A closer look 

at diagnosis in clinical dental practice: 

Part 5. Emerging technologies for caries 

detection and diagnosis. J Can Dent Assoc 

2004;70:540, 540a-540i.

83. Whiting P, Rutjes A, Reitsma B, Bossuyt 

PMM, Kleijnen J. The development of 

QUADAS: a tool for the quality assessment 

of studies of diagnostic accuracy included in 

systematic reviews. BMC Med Res Methodol 

2003;3:25.

84. Whiting P, Rutjes AWS, Dinnes J,  

Reitsma JB, Bossuyt PMM, Kleijnen J. Devel- 

opment and validation of methods for assess-

ing the quality of diagnostic accuracy stud-

ies. Health Technol Assess 2004 8:iii, 1-234.

197

K A P I T E L   4   •   d I A g n o s T I K

4.4. Etiska aspekter

Som det framgår av Kapitel 4 är träffsäkerheten begränsad för diag-

nostik av karies med såväl visuell-taktil undersökning, röntgen som de 

granskade tilläggsmetoderna. Från etisk synpunkt är underdiagnostik 

och överdiagnostik i princip lika allvarliga, i synnerhet om diagnosen 

leder till operativ behandling. En systematisk överdiagnostik kan också 

vara kostnadsdrivande och utföras i vinstsyfte. Rör det däremot sig om 

förebyggande eller icke-invasiv behandling torde det vara allvarligare 

med underdiagnostik eftersom det kan leda till att individen inte får 

adekvat behandling.

En genomgående trend under de senaste åren är att professionen blivit 

alltmer restriktiv med invasiv behandling (fyllningsterapi) till förmån 

för icke-invasiv behandling vilket har ökat vikten av att diagnostisera 

karies i ett tidigt skede. Det kan dock ligga en fara i att den moderna 

teknologin för tidig kariesdiagnostik kan missbrukas och tidig diagnos-

tik får inte tas som en anledning till fyllningsterapi. Tidig diagnostik är 

meningsfull endast om nackdelar och kostnader för den enskilda patien-

ten ställs i relation till nyttan, dvs att sjukdomsförloppet kan påverkas.

Riskerna vid visuell-taktil undersökning är obetydliga för patienten om 

inte tanden sonderas med ”övervåld” vilket kan skapa små mikrokavi-

teter i delvis urkalkad emalj som kan påskynda processen. Riskerna för 

skador pga röntgenstrålning vid tandundersökning är mycket små men 

större än noll. Det mest godtagbara ur etisk synpunkt är att först under-

söka patienten visuellt-taktilt och därefter på individuella indikationer 

besluta om röntgenbildtagning. För att minimera stråldosen och därmed 

riskerna, ska röntgenundersökningen genomförs med bästa möjliga 

strålhygien.

199

K A P I T E L   5   •   r I s K b E d ö M n I n g

5. Riskbedömning

Slutsatser

Barn och ungdomar

•  Hos såväl förskolebarn som skolbarn och ungdomar är tidigare 

förekomst av karies den enskilt bästa prediktorn. Framför allt hos 

förskolebarn ökar den prediktiva förmågan om modeller med flera 

prediktorer används. (Evidensstyrka 1)

•  Hos förskolebarn är sannolikheten att korrekt identifiera såväl risk- 

som icke riskindivider för framtida karies i primära tänder relativt 

hög. I genomsnitt är sensitiviteten 80 procent och specificiteten 79 pro-

cent (Evidensstyrka 1).

•  Hos skolbarn och ungdomar är sannolikheten att korrekt identifiera 

icke riskindivider för framtida karies större än sannolikheten att kor-

rekt identifiera riskindivider. I genomsnitt är sensitiviteten 61 procent 

och specificiteten 82 procent (Evidensstyrka 1).

•  Hos små barn (1–2 år) har förekomst av mutansstreptokocker som 

enskild prediktor för karies under de närmast följande 2–3 åren otill-

räcklig tillförlitlighet (antingen låg sensitivitet kombinerat med hög 

specificitet eller vice versa). Hos större barn och ungdomar har hög 

förekomst av mutansstreptokocker (>10

5

 per ml saliv) ringa värde som 

prediktor i modeller (Evidensstyrka 1).

•  Hos små barn (1–2 år) har intag av sötsaker (godis) >1 gång per vecka 

som enskild prediktor relativt hög sensitivitet (72–84 procent) medan 

specificiteten är låg (45–55 procent). Hos skolbarn och ungdomar 

(med låg kariesprevalens och daglig användning av fluortandkräm) 

är dagligt intag av sockerinnehållande produkter i mellanmål inte 

signifikant i prediktionsmodeller. (Evidensstyrka 1)

K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

200

•  Salivens flöde och/eller buffringsförmåga hos barn och ungdomar 

förbättrar inte prediktionen i modeller (Evidensstyrka 1).

•  Risken för att utveckla karies i permanenta tänder är störst under de 

första åren efter eruption. För approximalytor och andra molarers 

tuggyta är den största riskperioden för karies under de första tre till 

fyra åren efter eruption. (Evidensstyrka 1)

Vuxna och äldre

•  Tidigare erfarenhet av rotkaries, parodontal fästeförlust (>4 mm) och 

hög förekomst av laktobaciller ökar var och en risken för framtida 

rotkaries. Tillförlitligheten i prediktionen som omfattar dessa faktorer 

varierar dock (sensitivitet 63–79 procent och specificitet 77–83 pro-

cent) (Evidensstyrka 3).

Frågeställningar

I detta kapitel granskas den vetenskapliga litteraturen om riskbedömning 

för framtida karies hos barn, ungdomar och vuxna. Syftet var att besvara 

följande frågeställningar:

•  Hur bra är tillförlitligheten (träffsäkerheten) hos enskilda riskfaktorer/

riskindikatorer eller kombinationer av dem för att förutsäga (predik-

tera) vilka kariesfria barn, ungdomar och vuxna som kommer att få 

karies?

•  Hur bra är tillförlitligheten (träffsäkerheten) hos enskilda riskfaktorer/ 

riskindikatorer eller kombinationer av dem för att förutsäga (prediktera) 

vilka barn, ungdomar och vuxna som kommer att få nya kariesskador?

Bakgrund

Intresset för att riskbedöma individer för framtida karies var litet fram 

till slutet av 1970-talet, eftersom kariesförekomsten då fortfarande var 

hög generellt. I början av 1980-talet blev det uppenbart att karies hade 

minskat dramatiskt i världens industrialiserade länder, framför allt hos 

201

K A P I T E L   5   •   r I s K b E d ö M n I n g

barn och ungdomar. Man konstaterade också att större delen av karies-

bördan var koncentrerad till en liten del (cirka 20 procent) av popula-

tionen. Detta inledde sökandet efter riskfaktorer som kunde identifiera 

individer med störst risk att utveckla många kariesskador med målet att 

rikta förebyggande insatser till just dem. 

Officiell statistik för barn och ungdomar i Sverige visar att tandhälsan 

gradvis förbättrats fram till år 2000, men därefter ser man ingen nämn-

värd förbättring [1]. Hos skolbarn och ungdomar har utbrednings-

mönstret förändrats, så att karies på de permanenta tändernas tuggytor 

dominerar från 7 års ålder fram till 14–15 års ålder. Därefter ökar inci-

densen av karies på tändernas approximalytor (sidoytor) [2]. Karies på 

framtänder och på tändernas buckal- och lingualytor (ytor som vetter 

mot kinderna och tungan) är relativt ovanligt idag. Tidiga kariesskador 

(emaljskador) på tändernas approximalytor ökar under tonårsperioden. 

Epidemiologiska och demografiska studier visar att andelen äldre personer 

ökar, och att de behåller sina tänder i allt högre utsträckning. Gingival 

retraktion (tillbakadragning av tandköttet) som följd av parodontit och 

ålder leder till att rotytorna exponeras. Risken för rotkaries är relativt stor, 

eftersom rotytan har sämre motståndskraft mot syrabildning än emaljen.

Karies är en multifaktoriell sjukdom och en rad olika kliniska, mikro-

biologiska, sociodemografiska och psykosociala variabler har använts 

för att försöka förutsäga (prediktera) vilka individer som kommer att 

utveckla nya kariesskador. De principiella orsaksfaktorerna – kariogen 

kost och destruktiv mikroflora – beskrevs för mer än 100 år sedan [3–6]. 

De brukar kallas för biologiska riskfaktorer eller etiologiska faktorer. 

Demografiska riskfaktorer som inte går att påverka är t ex arv, ålder, 

kön och etnisk tillhörighet. Den aktuella kariesförekomsten är en annan 

faktor, som i den kliniska vardagen sannolikt är den mest använda för 

att bedöma risk för ny karies hos barn och ungdomar. Figur 5.1 illustre-

rar olika faktorer som är involverade i kariesprocessen.

Begreppen riskfaktor, riskmarkör och riskindikator används på olika 

sätt, och det finns ingen konsensus kring hur begreppen ska användas. 

För att kunna säga att en faktor är en riskfaktor krävs dock longitudi-

nella prospektiva studier, dvs man måste veta att individen varit utsatt 

K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

202

för riskfaktorn ifråga innan sjukdomen uppträder. I tvärsnittsstudier 

som undersöker samband mellan en riskfaktor och sjukdom bör man 

använda termerna riskindikator eller riskmarkör (som kan vara en risk-

faktor, men som i så fall måste bekräftas i prospektiva studier) [7,8].

En bra metod för riskbedömning ska ha hög träffsäkerhet, dvs den ska 

vara tillräckligt känslig för att missa så få av dem som blir sjuka som 

möjligt och samtidigt ge så få ”falska alarm” som möjligt, dvs icke risk-

individer ska också identifieras med hög träffsäkerhet (Kapitel 2). Det 

kombinerade värdet av sensitivitet och specificitet beskriver träffsäkerheten 

eller tillförlitligheten, dvs hur väl en metod kan identifiera verkliga risk- 

och icke riskindivider (se Kapitel 1, Faktaruta 1.3). Ett sammanlagt värde 

på minst 160 procent för sensitivitet och specificitet har föreslagits som en 

lägsta nivå för effektiv prediktion [9] och en prediktionsmodells berätti-

gande i praktiken har i flera studier bestämts från den nivån [10,11].  

För att inte förlora information har vi valt att redovisa sensitivitet och 

specificitet var för sig.

De flesta studier som handlar om kariesprediktion använder sig av 

modeller med flera riskfaktorer/riskindikatorer (prediktorer). Predik-

tion av kommande kariesutveckling kan innebära att man hos primärt 

kariesfria individer studerar risken för karies på en eller flera tänder eller 

ytor. Prediktionen kan också avse en viss ökning av antalet karierade 

tänder eller ytor hos individer som redan vid studiens start har karies.

I studier där man testar den prediktiva förmågan för variabeln ”tidigare 

förekomst av karies” används antalet karierade och fyllda tänder (DFT 

för permanenta tänder, dft för primära tänder) eller antalet karierade 

och fyllda ytor (DFS för permanenta tänder, dfs för primära tänder) som 

mått. Förekomst av initiala skador (tidiga skador utan kavitetsbildning) 

används också som prediktor för kommande kariesutveckling. Ibland 

testas också egenskaper (t ex morfologi) hos tandgrupper/tandytor för  

sin prediktiva förmåga. 

Några studier använder relativ risk som mått (jämför risken mellan två 

grupper). Risk kan också uttryckas genom beräkning av oddskvot från 

logistiska regressionsmodeller. Dessa mått uttrycker i sig inte tillförlit-

203

K A P I T E L   5   •   r I s K b E d ö M n I n g

ligheten i en riskbedömning, dvs de uttrycker inte sannolikheten för 

att korrekt identifiera en risk- eller en icke riskindivid. ROC med arean 

under kurvan är ytterligare ett sätt att beskriva tillförlitligheten i riskbe-

dömningen (se Kapitel 1).

Korrelationsstudier undersöker associationer (samband) mellan en expo-

nering (t ex förekomst av mutansstreptokocker i plack eller saliv) och ett 

utfall (t ex karies) i populationer snarare än hos individer. Association 

uttrycks med korrelationskoefficienten ”r” som indikerar hur linjär rela-

tionen är mellan exponeringen och utfallet hos den undersökta popula-

tionen. Sådana studier är viktiga för att skapa hypoteser. Det finns dock 

viktiga begränsningar som t ex förmågan att koppla exponeringen till den 

enskilda individen. En annan begränsning är att så kallade ”confounders” 

(andra faktorer som också är kopplade till sjukdomen) inte kan kon-

trolleras. Ett stort antal studier visar att karies är positivt korrelerat till 

förekomst av mutansstreptokocker. Sådana korrelationsstudier ger dock 

inte någon information om hur väl förekomsten av mutansstreptokocker 

kan förutsäga karies hos den enskilda individen. Varför korrelation som 

analysmetod inte är lämpligt för riskbedömning på individnivå belyses  

i en artikel av Stamm och medarbetare [12].

Thenisch och medarbetare gjorde en systematisk genomgång av litte-

raturen avseende sambandet mellan förekomst av mutansstreptokocker 

och karies hos förskolebarn och konkluderar att förekomst av mutans-

streptokocker både i plack och i saliv hos kariesfria små barn ökar risken 

för karies [13]. I en annan systematisk litteraturöversikt var syftet att 

identifiera riskfaktorer för karies hos förskolebarn [14]. Författarna kon-

kluderar att det finns stor brist på longitudinella studier av god kvalitet, 

men att barn som är koloniserade med mutansstreptokocker i tidig 

ålder ofta utvecklar karies. Goda kost- och munhygienvanor kan dock 

kompensera den högre risken. Båda dessa översikter undersöker samband, 

medan denna rapport fokuserar på tillförlitligheten i prediktionen. Såväl 

sökstrategier, inklusionskriterier som värdering av studiers relevans skiljer 

sig därför.

För att vara användbar i praktiken bör en bra modell för riskbedömning 

också vara enkel och billig, och den ska framför allt vara ett bra hjälp-

K A R I E S   –   d I A G N O S T I K ,   R I S K B E d ö M N I N G   O C H   I C K E - I N vA S I v   B E H A N d L I N G

204

medel vid beslutsfattande. I slutändan är det den insatta behandlingens 

effekt som avgör en prediktionsmodells effektivitet, dvs om den insatta 

behandlingen är effektiv för att förebygga karies. Bedömning av effekten 

av förebyggande behandling till följd av riskbedömning ingår dock inte i 

denna rapport.