10-е изд. М.: Гэотар-медиа, 2010. 908 с

Химические структуры некоторых тетрациклинов и левомицетина 

 

Тетрациклины обладают некоторой гепатотоксичностью (главным образом окситетрациклин). 

С осторожностью нужно назначать тетрациклины во второй половине беременности и детям. 

Связано это с тем, что тетрациклины депонируются в костной ткани, в том числе в тканях 

зубов, и образуют хелатные соединения с солями кальция. При этом формирование скелета 

нарушается, происходят окрашивание и повреждение зубов. 

Одним из нежелательных эффектов тетрациклинов (особенно демеклоциклина) является их 

способность вызывать фотосенсибилизацию

1

 

и связанные с ней дерматиты. 

Типично для тетрациклинов влияние на обмен веществ. Они угнетают синтез белка 

(антианаболическое действие), увеличивают выведение из организма ионов натрия, воды, 

аминокислот, отдельных витаминов и ряда других соединений. 

Миноциклин может вызывать вестибулярные расстройства. 

Характерным осложнением при лечении тетрациклинами является суперинфекция. Будучи 

антибиотиками широкого спектра действия, тетрациклины подавляют сапрофитную флору 

пищеварительного тракта и благоприятствуют развитию кандидамикоза, суперинфекции 

стафилококками, протеем, синегнойной палочкой. Наибольшие опасения вызывают 

стафилококковые энтероколит и пневмония, которые могут протекать очень тяжело. 

Угнетение сапрофитной флоры является одной из причин развития у больных 

недостаточности витаминов группы В (сапрофиты участвуют в их синтезе), которая отягощает 

поражение сли- зистой оболочки пищеварительного тракта, вызываемое раздражающим 

действием тетрациклинов и суперинфекцией. 

739 

 

Для предупреждения и лечения кандидамикоза тетрациклины сочетают с противогрибковым 

антибиотиком нистатином. Кроме того, целесообразно одновременно с тетрациклинами 

назначать витамины группы В. Для подавления суперинфекции стафилококками, протеем или 

синегнойной палочкой используют противомикробные средства с соответствующим спектром 

действия. 

Изредка может развиваться псевдомембранозный колит

2

, который лечат ванкомицином. 

В связи с резистентностью микроорганизмов, развивающейся в отношении известных 

тетрациклинов, закономерны поиски новых производных этой группы. Одно из последних 

достижений связано с синтезомглицилциклинов. Перспективным соединением этого ряда 

является тигециклин. Относится к производным тетрациклина. Обладает высокой 

активностью в отношении грамотрицательных и грамположительных бактерий. Синегнойная 

палочка и протеи устойчивы к действию тигециклина. Препарат используется при 

неэфективности многих других антимикробных средств, связанной с развитием к ним 

резистентности. 

29.1.6. ГРУППА ЛЕВОМИЦЕТИНА 

Антибиотик левомицетин (см. химическую структуру) продуцируется Streptomyces 

venezuelae. 

Его получают из культуральной жидкости, а также синтетическим путем. 

Левомицетин (хлорамфеникол) обладает широким спектром действия, в который входят 

грамположительные и грамотрицательные бактерии, в том числе 

1

От греч. phos (photos) - свет, лат. sensibilis - чувствительный. 

2

Одна из форм дисбактериоза, обусловленного токсинами Clostridium difficile. 

семейство кишечных бактерий, палочки инфлюэнцы, а также риккетсии, хламидии, 

возбудители бруцеллеза, туляремии. К левомицетину мало или совсем нечувствительны 

кислотоустойчивые микобактерии, синегнойная палочка, протеи, простейшие. 

Механизм противомикробного действия левомицетина связан с его влиянием на рибосомы и 

угнетением синтеза белка. Он также ингибирует пептидилтрансферазу. Проявляются эти 

влияния в основном бактериостатическим эффектом. Привыкание микроорганизмов к 

левомицетину развивается относительно медленно. 

Из желудочно-кишечного тракта левомицетин всасывается хорошо. Максимальная 

концентрация в плазме создается примерно через 2 ч. Для поддержания бактериостатических 

концентраций в крови левомицетин назначают с интервалом 6 ч. Значительная часть 

антибиотика связывается с альбуминами плазмы. Левомицетин хорошо проникает в 

различные ткани, в том числе проходит через гематоэнцефалический барьер. В ликворе 

концентрация левомицетина в 2 раза меньше, чем в плазме. Основное его количество 

740 

 

подвергается в печени химическим превращениям. Образующиеся при этом конъюгаты и 

около 10% неизмененного препарата выделяются почками. 

В связи с серьезными неблагоприятными эффектами в отношении кроветворения (см. ниже) 

левомицетин, как правило, относят к антибиотикам резерва; применяется он только при 

неэффективности других антибиотиков (табл. 29.8). Основные показания к его назначению: 

брюшной тиф, пищевые токсикоинфекции (сальмонеллезы) и риккетсиозы. Иногда его 

используют при заболеваниях, вызванных палочкой инфлюэнцы (например, при менингите, 

при инфицировании мочевыводящих путей), при бруцеллезе и ряде других инфекций. 

Таблица 29.8. Некоторые показания к применению ряда основных и резервных антибиотиков 

 

Продолжение табл. 29.8. 

741 

 

 

1

 

Синтетический антибактериальный препарат из группы фторхинолонов (см. главу 29.3). 

Принимают левомицетин обычно внутрь. Растворы и линимент левомицетина используют 

местно

1

 . 

Для парентерального введения выпускают левомицетина сукцинат растворимый 

(хлороцид С). Вводят его подкожно, внутримышечно и внутривенно. 

Как уже отмечалось, левомицетин может вызывать выраженное угнетение кроветворения, 

сопровождающееся ретикулоцитопенией, гранулоцитопенией и в тяжелых случаях 

742 

 

апластической анемией, которая обычно заканчивается смертельным исходом

2

. Поэтому при 

применении левомицетина требуется регулярный контроль картины крови. Чтобы уменьшить 

возможность угнетения кроветворения, антибиотик следует назначать в течение возможно 

более короткого периода времени. Повторные курсы лечения не рекомендуются. 

В ряде случаев отмечаются аллергические реакции в виде кожных высыпаний, лихорадки и 

др. 

Из побочных эффектов неаллергической природы наиболее часто возникает раздражение 

слизистых оболочек (тошнота, диарея), в том числе аноректальный синдром (с 

соответствующей локализацией раздражения). Поражаются также кожные покровы (сыпь, 

дерматит). Иногда отмечаются психомоторные нарушения, угнетающее влияние на миокард. 

Тяжелая интоксикация с сердечно-сосудистым коллапсом нередко возникает у 

новорожденных и на 1-м месяце жизни. Связано это с медленным выведением антибиотика 

почками и недостаточностью ферментов печени у детей в этот период. 

При применении левомицетина может развиться суперинфекция (например, кандидамикоз, 

инфекция стафилококками, протеем). 

29.1.7. ГРУППА АМИНОГЛИКОЗИДОВ 

Основными представителями этой группы антибиотиков являются стрептомицин, неомицин, 

канамицин, гентамицин, амикацин, тобрамицин, сизомицин, мономицин и др. (см. также главу 

29.5). 

Механизм действия аминогликозидов связывают с непосредственным их влиянием на 

рибосомы и угнетением синтеза белка. Для аминогликозидов характерен бактерицидный 

эффект. 

Стрептомицин является антибиотиком, продуцируемым Actinomyces globisporus 

streptomycini. 

В медицинской практике применяется стрептомицина сульфат (см. химическую 

структуру). Активность стрептомицина определяется в единицах действия (ЕД) и в весовых 

единицах. 1 ЕД стрептомицина основания соответствует 1 мкг. 

Стрептомицин имеет широкий спектр противомикробного действия. Наиболее важно его 

угнетающее влияние на микобактерии туберкулеза, возбудители туляремии, чумы. Кроме 

того, он губительно действует на патогенные кокки, некоторые штаммы протея, синегнойную 

палочку, бруцеллы и другие грамотрица- 

1

 

Местно используют также синтомицин - синтетический рацемат левомицетина. Левомицетин 

является левовращающим изомером. Синтомицин состоит из левомицетина и 

правовращающего изомера. Последний противомикробной активностью не обладает. 

2

 

Считают, что причиной тяжелых нарушений кроветворения, вызываемых левомицетином, 

является сенсибилизация или идиосинкразия (связана с генетически обусловленной 

743 

 

энзимопатией). Вместе с тем левомицетин оказывает и прямое токсическое действие на 

костный мозг, зависящее от дозы вещества. 

тельные и грамположительные бактерии. К стрептомицину нечувствительны анаэробы, 

спирохеты, риккетсии, вирусы, патогенные грибы, простейшие. 

К этому антибиотику относительно быстро развивается привыкание. В ряде случаев 

наблюдается образование стрептомицинозависимых штаммов, для роста и размножения 

которых необходим стрептомицин. 

Из желудочно-кишечного тракта препарат всасывается плохо. При внутримышечном введении 

через 1-2 ч стрептомицин накапливается в плазме крови в максимальных концентрациях. 

Распределяется он в основном экстрацеллюлярно. Проникает в полости брюшины и плевры, 

при беременности - в ткани плода. Через гематоэнцефалический барьер, как правило, не 

проходит; при менингите проницаемость гематоэнцефалического барьера для стрептомицина 

увеличивается. t

1/2

 ~ 2-

4 ч. Выводится стрептомицин большей частью почками (путем 

фильтрации) в неизмененном виде. Незначительная часть выделяется с желчью в кишечник. 

Применяют стрептомицина сульфат главным образом при лечении туберкулеза

1

. Кроме того, 

его используют при лечении туляремии, чумы, бруцеллеза, инфекций мочевыводящих путей, 

органов дыхания, а также при других заболеваниях. Вводят препарат чаще внутримышечно 

(1-

2 раза в сутки), а также в полости тела. С целью воздействия на кишечную флору 

стрептомицина сульфат назначают внутрь. Для инъекции под оболочки мозга при менингите 

используют только стрептомицин-хлоркальциевый комплекс (двойная соль стрептомицина 

гидрохлорида и кальция хлорида). Последний оказывает меньшее раздражающее действие, 

чем другие препараты стрептомицина. Однако токсичность стрептомицин-хлоркальциевого 

комплекса значительная. 

Отрицательные эффекты стрептомицина включают неаллергические и аллергические 

влияния. Наиболее серьезным является ототоксическое действие, связанное с повреждением 

чувствительных клеток вестибулярного органа и ушной улитки VIII пары черепных нервов. 

Возникают вестибулярные расстройства и снижение слуха. По мнению ряда авторов, 

назначение кальция пантотената уменьшает возможность возникновения указанных побочных 

эффектов. Стрептомицин обладает нефротоксичностью. Оказывает угнетающее влияние на 

нервно-мышечные синапсы, что может быть причиной угнетения дыхания. Кроме того, он 

обладает раздражающим эффектом, в связи с чем инъекции его болезненны. 

При назначении препаратов стрептомицина отмечаются и аллергические реакции (лихорадка, 

кожные поражения, эозинофилия, редко анафилактический шок и др.). На фоне действия 

стрептомицина возможно развитие суперинфекции. 

Неомицин представляет собой смесь антибиотиков неомицинов А, В и С, 

продуцируемых Actinomyces fradiae.Выпускается в виде препарата неомицина сульфата. 

Обладает широким спектром действия. К нему чувствительны как грамположительные, так и 

744 

 

грамотрицательные микроорганизмы. На анаэробы, спирохеты, патогенные грибы и вирусы 

влияния не оказывает. Устойчивость микроорганизмов к неомицину развивается 

относительно медленно. 

При приеме внутрь препарат всасывается плохо, поэтому его действие при таком пути 

введения ограничивается в основном пищеварительным трактом. Неомицин используют для 

лечения энтерита, вызванного чувствительными к нему 

1

Как правило, в сочетании с другими противотуберкулезными средствами (см. главу 29.5). 

 

микроорганизмами. Рационально его применение при резистентности соответствующих 

возбудителей к другим антибиотикам. Неомицин может быть полезен при подготовке больных 

к операции на пищеварительном тракте (с целью частичной «стерилизации» кишечника). 

Положительным качеством является его высокая активность в отношении кишечной палочки, 

некоторых штаммов протея и синегнойной палочки. Из побочных эффектов возможны 

диспепсические нарушения, аллергические реакции, кандидамикоз. 

745 

 

Нередко неомицин применяют местно. Его назначают при лечении инфицированных ран, ряда 

кожных заболеваний (пиодермии и др.), заболеваний глаз (например, конъюнктивита) и т.д. С 

неповрежденной кожной поверхности и слизистых оболочек всасывается незначительно. 

Наружно неомицин в ряде случаев используют совместно с глюкокортикоидами (например, с 

синафланом или флу- 

метазона пивалатом)

1

. При этом противомикробный эффект сочетается с 

противовоспалительным. 

Парентерально неомицин не используют в связи с его высокой токсичностью в отношении 

почек (появляется белок в моче) и слухового нерва (возникают шум в ушах и снижение слуха 

вплоть до полной глухоты). Кроме того, неомицин обладает курареподобной активностью 

(может вызывать угнетение и остановку дыхания). 

Препарат противопоказан при заболеваниях почек и слухового нерва. 

Гентамицин продуцируется Micromonospora purpurea и M. echinospora. Выпускается в виде 

гентамицина сульфата (гарамицин). 

Обладает широким спектром действия, включающим грамположительные и 

грамотрицательные бактерии. Наибольший практический интерес представляет его 

активность в отношении синегнойной палочки, протея, кишечной палочки, а также 

стафилококков, устойчивых к бензилпенициллину. Устойчивость к гентамицину развивается 

медленно. 

Из желудочно-кишечного тракта препарат всасывается недостаточно полно, поэтому для 

системного действия его назначают внутримышечно. Максимальные количества гентамицина 

в плазме крови при этом пути введения накапливаются через 60 мин. Противомикробные 

концентрации сохраняются в организме в течение 8-12 ч. Через гематоэнцефалический 

барьер в обычных условиях гентамицин почти не проникает. При менингите в ликворе 

обнаруживаются небольшие его концентрации. Выделяется почками преимущественно в 

неизмененном виде. 

Применяют гентамицин главным образом для лечения заболеваний, вызванных 

грамотрицательными бактериями. Особенно ценен препарат при инфекции мочевыводящих 

путей (пиелонефрите, цистите), сепсисе, раневой инфекции, ожогах. Пути введения: 

внутримышечно или наружно. 

Гентамицин менее токсичен, чем неомицин. Однако основные неблагоприятные эффекты, 

типичные для аминогликозидов, наблюдаются и при использовании гентамицина. Одним из 

них является ототоксическое действие. В основном гентамицин поражает вестибулярную 

ветвь VIII пары черепных нервов. Слух страдает реже. Нефротоксичность также выражена в 

меньшей степени, чем у неомицина. Обладает курареподобными свойствами. 

746 

 

Группу аминогликозидов представляет также тобрамицин (бруламицин). Продуцируется Str. 

tenebrarius.

Обладает широким спектром действия. Высокоактивен в отношении синегнойной 

палочки. Эффективные противомикробные концентрации после однократного введения 

сохраняются в течение 6-8 ч. Вводят препарат внутримышечно и внутривенно. Выделяется он 

преимущественно почками. Показания к применению аналогичны таковым для гентамицина и 

определяются спектром противомикробного действия. Обладает нефро- и ототоксичностью, 

но менее выраженной, чем у гентамицина. 

К аминогликозидам относится также антибиотик сизомицин. Продуцируется Micromonospora 

inyoensis.

Обладает широким спектром противомикробного действия, подобным таковому 

гентамицина. Активнее последнего в отношении разных видов протея, синегнойной палочки, 

клебсиелл, энтеробактера. 

Устойчивость к сизомицину развивается медленно. Возникает также перекрестная 

устойчивость ко всем аминогликозидам. 

1

 

Выпущены специальные мази «Локакортен-Н», «Синалар-Н» (Н обозначает наличие 

неомицина). 

Из пищеварительного тракта препарат всасывается плохо, поэтому его вводят 

внутримышечно и внутривенно. Около 25% связывается с белками плазмы крови. 

Периодичность введения в клинических условиях 8 ч. 

Показания к применению и побочные эффекты аналогичны таковым для гентамицина. 

К числу наиболее эффективных аминогликозидов относится амикацин (амикин)

1

. Он является 

производным канамицина. Из всех аминогликозидов обладает наиболее широким спектром 

противомикробного действия, включающим аэробные грамотрицательные бактерии (в том 

числе синегнойную палочку, протей, клебсиеллы, кишечную палочку и др.) и микобактерии 

туберкулеза. На большинство грамположительных анаэробных бактерий не влияет. Устойчив 

к действию многих бактериальных ферментов, инактивирующих аминогликозиды. Обладает 

ототоксичностью и нефротоксичностью. Вводят амикацин внутримышечно и внутривенно. 

29.1.8. ЦИКЛИЧЕСКИЕ ПОЛИПЕПТИДЫ (ПОЛИМИКСИНЫ И ДР.) 

Полимиксины в химическом отношении представляют собой группу циклических 

полипептидов. В нашей стране используется полимиксин М (в виде сульфата), 

продуцируемый Bac. polymyxa Ross

2

. 

У полимиксина М сульфата противомикробное действие выражено преимущественно в 

отношении грамотрицательных бактерий: синегнойной палочки, семейства кишечных 

бактерий (кишечной палочки, шигелл, сальмонелл), а также капсульных бактерий, пастерелл 

и бруцелл, палочек инфлюэнцы. К полимиксину М устойчивы патогенные кокки, протей, 

патогенные анаэробы, кислотоустойчивые микобактерии, палочка дифтерии и некоторые 

другие возбудители. 

747 

 

Механизм противомикробного действия связан с повреждающим влиянием полимиксина М на 

цитоплазматическую мембрану. Нарушая ее проницаемость, полимиксин М способствует 

выведению многих компонентов цитоплазмы в окружающую среду. Происходит лизис 

микроорганизмов. Бактерицидный эффект наблюдается как в состоянии покоя, так и в 

процессе роста и размножения бактерий. Действует полимиксин М только на внеклеточно 

расположенные микроорганизмы. 

Устойчивость к полимиксину М развивается медленно, что является несомненным 

достоинством препарата. 

Назначают полимиксина М сульфат внутрь (в кишечнике накапливаются высокие 

концентрации препарата; из желудочно-кишечного тракта он всасывается плохо) и местно. 

Парентерально его не применяют, так как при таком пути введения он вызывает тяжелые 

нейро- и нефротоксические нарушения. Энтерально препарат используют при энтероколите, 

вызванном синегнойной палочкой, кишечной палочкой, шигеллами, а также для санации 

кишечника перед операциями. Местно полимиксина М сульфат эффективен при лечении 

гнойных процессов, вызванных чувствительными к нему возбудителями (главным образом 

грамотрицательными микроорганизмами, включая синегнойную палочку). 

1

 

Иногда аминогликозиды подразделяют на 3 группы: 

1 

поколение - стрептомицин, неомицин, мономицин, канамицин; 

II 

поколение - гентамицин; 

III 

поколение - тобрамицин, амикацин, сизомицин, нетилмицин. 

2

 

В ряде других стран наибольшее распространение получили полимиксин В и полимиксин Е 

(колистин). 

Побочные эффекты при энтеральном и местном применении полимиксина М сульфата 

возникают редко. При приеме внутрь возможны диспепсические явления, связанные с 

некоторым раздражающим действием препарата. Иногда возникает суперинфекция. 

Аллергических реакций практически не наблюдается. 

Противопоказанием к назначению полимиксина М сульфата являются заболевания почек. 

Учитывая выраженную нефротоксичность этого антибиотика, даже в случае применения его 

внутрь или местно необходимо систематически контролировать функцию почек. 

Новый антибиотик даптомицин химически напоминает полимиксин. Относится к циклическим 

липопептидам. Является полусинтетическим антибиотиком, получаемым из продуктов 

ферментации Streptomyces roseosporus.Связывается с цитоплазматической мембраной 

бактерий, вызывая их гибель. Обладает бактерицидным действием на грамотрицательные и 

грамположительные бактерии. На анаэробные бактерии оказывает незначительное влияние. 

748 

 

Из побочных эффектов возможны тошнота, рвота, мышечные боли, миопатия и др. Вводят 

внутривенно. Применяется при неэффективности других антимикробных средств. 

29.1.9. 

ЛИНКОЗАМИДЫ 

К этой группе относится клиндамицин. Он является ингибитором синтеза белка бактерий и 

обычно действует бактериостатически. Активен главным образом в отношении 

анаэробов (Bacteroides fragilis и др.), стрептококков и стафилококков. Хорошо всасывается из 

кишечника. Через гематоэнцефалический барьер проникает плохо. Метаболизируются в 

печени. Выделяется почками и с желчью. 

Применяется при инфекциях, вызванных бактероидами, особенно при поражении Bacteroides 

fragilis 

брюшной полости. 

Наиболее опасный побочный эффект - псевдомембранозный колит (развиваются диарея со 

слизистыми и кровянистыми выделениями, боли в области живота, лихорадка). Это одно из 

проявлений дисбактериоза, связанного с действием токсина Clostridium difficile, которые могут 

находиться в кишечнике. Лечат это осложнение ванкомицином и метронидазолом. Редко 

отмечаются аллергические реакции, поражение печени, лейкопения. 

29.1.10. 

ГЛИКОПЕПТИДЫ 

Основным препаратом этой группы является ванкомицин, являющийся сложным 

гликопептидом. Он продуцируется актиномицетами Streptomyces orientalis. Нарушает синтез 

клеточной стенки бактерий и действует бактерицидно

1

. Обладает высокой активностью в 

отношении грамположительных кокков, включая стафилококки, устойчивые к метициллину, и 

штаммы, продуцирующие β-лактамазы; действует на клостридии, в том числе на Clostridium 

difficile, 

а также на коринебактерии. Из пищеварительного тракта всасывается плохо. Если 

требу- ется системное действие, препарат вводят внутривенно. Он проходит через гема- 

тоэнцефалический барьер, особенно при менингите. 

1

 

Кроме того, имеются данные, что ванкомицин влияет на проницаемость цитоплазматической 

мембраны и синтез РНК. 

Применяют ванкомицин при инфекциях, вызванных грамположительными кокками, 

устойчивыми к пенициллину, при энтероколитах, в том числе при псевдомембранозном 

колите. 

Препарат токсичен, что ограничивает его применение. Он обладает ототоксичностью и 

нефротоксичностью, может вызывать флебиты. Редко возникают аллергические реакции, 

нейтропения, тромбоцитопения. 

К этой же группе относится антибиотик тейкопланин. Аналогичен по свойствам ванкомицину. 

Действует длительно. Вводят один раз в сутки внутримышечно или внутривенно. 

749