Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyi kollegiyasının 20 noyabr 2009-cu il tarixli
Hamilə qadınlarda hipertenziyanın diferensiasiyasının alqoritmi
Yüklə 0,78 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Hamilə qadınlarda hipertenziyanın diferensiasiyasının alqoritmi
T
► T Hamilələrdə xroniki hipertenziya zamanı arterial təzyiqin yüksəlməsi hamiləliyin 20 həftəsindən əvvəl qeyd olunur və doğuşdan 12 həftə keçdikdən sonra da davam edir. Əksinə, preeklampsiya-eklampsiya hamiləliyin 20 həftəsindən sonra yaranır. Eklampsiya preeklampsiyanın kəskinləşməsidir və qıcolmalarla xarakterizə olunur. Eklamptik qıcolmalar az hallarda, preeklampsiyalı qadınların təqribən 1%-ində rast gəlinir. ►
T Xroniki hipertenziyaya qoşulan preeklampsiya yeni əmələ gələn proteinuriya ilə (və ya mövcud proteinuriyanın qəflətən artması), hipertenziyanın kəskin artması ilə (bu şərtlə ki, proteinuriya Proteinuriya yoxdur və ya dəyişməzdir Yeni və ya artan proteinuriya, artan AT, və ya HELLP sindrom Proteinuriya var Arterial təzyiqi 140/90 mm c.süt.-dan yüksək olan hamilə 20 həftəliyədək hamiləlik 20 həftədən artıq hamiləlik Proteinuriya yoxdur
Xroniki hipertenziya Xroniki hipertenziyaya qoşulan preeklampsiya Preeklampsiya Hamiləlik hipertenziyası Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
14 mövcuddur) və ya HELLP sindromunun meydana çıxması ilə xarakterizə edilir. Xroniki hipertenziyaya qoşulan preeklampsiya diaqnozu T hamiləliyin 20 həftəsindən sonra qoyula bilər. ►
Hamiləlik hipertenziyası diaqnozu o zaman qoyulur ki, hamiləliyin 20 həftəsindən sonra proteinuriya inkişaf etmədən AT yüksəlir və doğuşdan sonra təqribən 12 həftə ərzində normaya düşür. Təqribən qadınların 25%-ində hamiləlik hipertenziyası proteinuriyaya gətirib çıxarır ki, bu da preeklampsiya ilə nəticələnir TP
TP
T
E T
1-ci T
Sifət əzələlərinin, sonra yuxarı ətrafların xırda fibrillyar dartınmaları
Baxış bir tərəfə fiksasiya olub Bəbəklər genişlənib və göz qapaqlarının altına gedir, göz ağı görünür
Boynu gərgindir Vidaci venalar şişir
Trizm (dilini dişləyə bilər) 2-ci T
T
Bütün skelet əzələlərinin başdan, boyundan və yuxarı ətraflardan gövdəyə və qarına yayılan yığılmaları.
Başı geriyə qatlanır, bəzən opistotonus müşahidə edilir Tənəffüs dayanır
Sianoz sürətlə artır Xəstə huşunu itirir
Nəbzi praktiki olaraq əllənmir Qısamüddətli olmasına baxmayaraq, bu ən təhlükəli perioddur, beynə qansızmadan qəflətən ölüm baş verə bilər. 3-cü T
T
Bədən əzələlərinin sistemsiz yığılması – yuxarıdan aşağıya inkişaf edir. Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
15 Buna qədər hərəkətsiz, gərgin uzanan xəstə əlləri və ayaqları ilə hərəkət edərək, yataqda çırpınmağa başlayır.
Tənəffüs hərəkətləri qeyd olunmur. Sifəti tünd qırmızı-göy rəngdədir. 4-cü dövr:
Qıcolmalar azalır və sona yetir Xəstə xırıltı ilə müşayiət olunan dərin, küylü nəfəs alır
Ağzından köpük gəlir (çox vaxt qanlı) Tənəffüs müntəzəm olmağa başlayır
Sianoz azalır Nəbzi bərpa olur
Bəbəklər yavaş-yavaş daralır. Qıcolmadan sonra koma vəziyyəti gəlir. Hamilənin huşu aydınlaşdıqdan sonra retroqrad amneziya baş verdiyindən, qıcolmanı xatırlamır. Bəzən qadın komadan çıxmadan növbəti qıcolma başlayır. Bu hal “eklamptik status” adlanır.
Hamiləlik zamanı eklamptik qıcolmaları bu hallarla differensiasiya etmək lazımdır: P
►
►
Subaraxnoidal qansızma ►
Hipoqlikemiya ►
T Trombotik trombositopenik purpura krizi ►
Dölyanı maye ilə emboliya ►
Mərkəzi venoz sinusun trombozu ►
Su intoksikasiyası ►
Feoxromositoma ►
Lokal anestetiklərin toksik təsiri (məsələn, epidural) ►
Dərman zəhərlənməsi Eklampsiya zamanı nevroloji pozğunluqların diaqnostikası məqsədilə Qlazqo şkalasından, daha dəqiq diaqnostika üçün isə onun Pittsburq modifikasiyasından istifadə olunur. Balların cəminə əsasən qiymətləndirmə aparılır (Əlavə 1). Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
16 MÜALİCƏ Ağır preeklampsiyanın müalicə prinsipləri Eklampsiya və ağır preeklampsiyanın yeganə etiopatogenetik müalicəsinin əsasını hamiləliyin başa çatdırılması təşkil edir (A). Eklampsiya və preeklampsiyalar zamanı hamilə qadının aparılma taktikasını qıcolmaların profilaktikası və müalicəsi, arterial təzyiqə nəzarət (A) və nəticə etibarı ilə, hamiləliyin başa çatdırılması təşkil edir (A).
Maqnezium-sulfat (Magnesium sulfate) ağır preeklampsiyanın və eklampsiyanın müalicəsində seçim dərman vasitəsidir (A). Maqnezium-sulfat antikonvulsant olmasa da, olduqca güclü beyin vazodilatatorudur. O, qlutamat kanalından kalsiumun daxil olmasını blokada etməklə beyin damarlarının sıxılmasının qarşısını tamamilə alır. Maqnezium-sulfatın fizioloji üstünlüyü uşaqlıqda qan dövranını yaxşılaşdırmaqla dölə müsbət təsirindədir (A). Dərman vasitəsinin təyini zamanı xəstədə maqnezium intoksikasiyası əlamətlərinin ciddi monitorinqi aparılmalıdır. Tənəffüs və ya ürək dayanması yarada bilən əlamətlər:
Diz reflekslərinin itməsi, Yuxululuq,
Qeyri-aydın tələffüz, Əzələ zəifləməsi,
Tənəffüsün depressiyası. Huşun səviyyəsi, tənəffüsün tezliyi və dərinliyi, diz refleksinin səviyyəsi maqnezium-sulfat infuziya olunan müddətdə tez-tez qeydə alınmalıdır. Əgər intoksikasiyaya şübhə yaranarsa, infuziya dayandırılmalıdır, tənəffüs pozğunluğuna şübhə varsa – kalsium- qlükonat (Calcium P
P gluconate) 1 qr. (10 ml 10%) V/D 10 dəqiqədən artıq müddətə yeridilməlidir (A). T
T Antihipertenziv terapiya ağır preeklampsiyaların müalicəsində vacib komponentdir (A). T Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
17 Antihipertenziv terapiya (Hidralazin və ya Labetalol (Dövlət qeydiyyatından keçməyib) və ya Nifedipin ilə) DAT 105-110 mm c. süt. və ya daha yüksək olduğu halda aparılmalıdır (C). Hidralazin preeklampsiya/eklampsiya zamanı arterial təzyiqin tənzimlənməsi üçün effektiv vasitədir. V/D bolyus yeridildikdən 10 dəq. sonra effekt qeyd edilir və 20 dəq. sonra maksimal həddə çatır. Təsir müddəti 6-8 saatdır. Hipotenziya, taxikardiya, tremor, baş ağrısı, ürəkbulanma, qusma kimi yanaşı təsiri ola bilər ki, bu da yaxınlaşan eklampsiyaya bənzəyir. Antihipertenziv terapiya məqsədi ilə Labetalol V/D və Nifedipin SL daha çox istifadə edilməlidir (A). Effekt hidralazindən daha tez qeyd olunur, taxikardiya baş vermir, başqa yanaşı təsirlər də az təsadüf edir. Labetalol – ilkin doza 10 mq yavaş V/D bolyus yeridilir, sonra hər 10-20 dəq.-dən bir. Maksimal gündəlik doza 300 mq-a qədər və ya 1-2 mq/dəq. V/D infuziya. Təsiri 5 dəq. sonra başlayır, maksimuma 10-20 dəq. sonra çatır. Nifedipin (Nifedipine) – 5-10 mq dil altına (A). Əgər effekt yoxdursa, 10 dəq. sonra daha 5 mq SL. Maksimal doza 1 saata – 50 mq və ya 120 mq/dl. Nəzərdən qaçırmaq olmaz ki, maqnezium-sulfat fonunda nifedipin kəskin hipotenziyaya və sinir-əzələ pozğunluğuna gətirə bilər. Nifedipin kalsium kanallarının blokadası ilə tromboksanın sintezini, trombositlərin aqreqasiyasını azaldır. İnfuzion terapiya taktikası Preeklampsiya/eklampsiya ürəyin yüksək vurma həcmi və yüksək ümumi periferik müqavimətlə müşayiət olunur. Bu zaman hemokonsentrasiya və plazmanın həcminin azalması və mərkəzləşməsi də mövcud olur. Həcmin artırılması ilə ana və döl tərəfdən ölüm hallarının azalması haqqında dürüst məlumat yoxdur. Beləliklə, infuzion terapiya olduqca ehtiyatla aparılmalıdır ki, kəskin ağciyər və ya beyin ödemi baş verməsin (D). Maye yeridilməsi 1-2 ml/kq/saat sürətilə sidik ifrazına ciddi nəzarət etməklə aparılmalıdır və adi halda ümumi infuziyanın miqdarı 80 ml/saat sürəti ilə (C) və ya əvvəlki saatda olan diurezə 30 ml əlavə etməklə məhdudlaşdırılmalıdır (D). Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
18 Qıcolmaların profilaktikası və müalicəsi Arterial təzyiqin tənzimlənməsi
Hamiləliyin təhlükəsiz başa çatdırılmasının təmin edilməsi Fəsadların profilaktikası və müalicəsi
T
T
T Preeklampsiyanın müalicəsində başlıca prinsip hamiləliyin başa çatdırılmasıdır T
T .
Doğuş vaxtının müəyyən edilməsində ana və döl tərəfdən risk nəzərə alınır. Bununla yanaşı doğuş üsulunun seçilməsi vacib amillərdən biridir. T Keysəriyyə əməliyyatının əlavə stress faktorlarından yayınmaq məqsədi ilə mümkün qədər vaginal doğuşa üstünlük verilməlidir. Əgər keysəriyyə əməliyyatı aparılması qaçılmazdırsa, ana üçün riski azaltmaq məqsədi ilə regional anesteziyaya üstünlük verilməlidir. Koaqulopatiya əlamətləri regional anesteziyanın aparılmasına əks-göstərişdir. T Doğuşu təcili başa çatdırmaq üçün digər göstərişlər olmadıqda (qanaxma) hemodinamikanı sabitləşdirmək (AT 170/110 mm.c.süt- dan aşağı), başağrılarını aradan qaldırmaq, qıcolma əleyhinə tədbir görmək, diurezi artırmaq məqsədilə 12-24 saat ərzində intensiv müalicə aparılır. Doğuş (cərrahi və ya konservativ) yerinə yetirilən müalicə tədbirlərinin müsbət effekti fonunda aparılır. Əgər AT normallaşmırsa (<140/90 mm.c.süt) və AT göstəricisi 170/110 mm.c.süt-dan aşağıdırsa, hipotenziv terapiyanı güclü periferik vazodilatatorlarla qüvvətləndirmək lazım deyil (nitroqliserin, hidralazin). Bu dərman vasitələri yalnız digər vasitələrlə aradan qalxmayan hipertonik kriz (AT 170/110 mm c.süt.-dan artıq) zamanı istifadə olunur. Xəstənin vəziyyəti pisləşdikdə (arterial təzyiqin 170/110 mm c.süt.-dan yuxarı qalxması, başağrılarının güclənməsi, qıcolmaya hazırlığın və ürəkbulanma, qusma, epiqastral nahiyədə ağrının qeyd olunması) – hamiləlik təcili başa çatdırılmalıdır. T
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
19 Manipulyasiyalar: ►
Periferik venanın kateterizasiyası ►
Sidik kisəsinin kateterizasiyası, sidik ifrazına dinamik (hər saat) nəzarət
Müayinə İnstrumental nəzarət:
AT, ÜYT Ürəyin monitorinqi
Davamlı pulsoksimetriya (SpO B 2 B ) (D)
Dölün ÜYT və ürək fəaliyyətinin kardiotokoqrafik monitorinqi (B)
Baş beyin damarlarının transkranial dopplerometriyası (mümkün olduqda) Laborator nəzarət:
Hemoqlobin Ümumi zülal
Trombositlərin sayı, protrombin indeksi, fibrinogen, qanın laxtalanma müddəti
Qalıq azot, kreatinin Günlük sidikdə proteinuriyanın səviyyəsi (əgər klinik situasiya təcili yoxlanılmasını tələb etmirsə) (D)
Davamlı oksigenasiya Maqnezium-sulfat V/D 2 q/saat sürətlə ən azı doğuşdan 24 saat sonraya qədər (A)
Hemodinamikanı idarə etməklə arterial təzyiqin sabitləşdirilməsi: Labetalol (A) və ya Hidralazin (A) və ya Nifedipin (A) və ya Natrium-nitroprussid (dövlət qeydiyyatından keçməyib)
Benzodiazepinlər (diazepam) (B) Barbituratlar: natrium-tiopental V/D (С), fenobarbital – 0,2 q/sut. (B)
İnfuzion terapiya (kristalloidlər) (С) Ağır preeklampsiyaların bazis müalicəsində istifadə edilən dərman vasitələri və tətbiq etmə dozaları Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
20 Dərman vasitələri Doza Qıcolmalara nəzarət Maqnezium-sulfat (A) 3-4 qr yavaş V/D bolyus 5 dəqiqədən artıq müddətdə, sonra 1-1,5 qr/saat sürətlə V/D infuziya Diazepam (C) və ya
qeydiyyatından keçməyib) 5-10 mq yavaş V/D bolyus – 1 dəfə (B)
2-4 mq yavaş V/D bolyus – 1 dəfə Natrium-tiopental (C) 50-100 mq v/d Arterial təzyiqə nəzarət Labetalol (A) 10 mq yavaş V/D bolyus, hər 10-20 dəq. Maksimum ümumi 300 mq-a dək və ya 1-2 mq/dəq. V/D infuziya və ya
Hidralazin (A) 5 mq yavaş V/D bolyus hər 20-30 dəq.
və ya
Nifedipin (A) 80 mq/sut. daxilə və ya 5-10 mq/sut. V/D ÜYT nəzarət etməklə və ya
İlkin: 0,3-1 mkq/kq dəqiqədə, orta hesabla 3 mkq/kq dəqiqədə və maksimum 8 mkq/kq dəqiqədə sürətlə V/D infuziya Mayelər Kristalloidlər (С) 1-2 ml/kq/saat sürətlə diurezə nəzarət etməklə və ya əvvəlki saatdakı diurezə 30 ml əlavə etməklə məhdudlaşdırılmalıdır (D)
Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
21 PREEKLAMPSİYANIN FƏSADLARININ MÜALİCƏSİ Serebrovaskulyar fəsadlar Ağır preeklampsiyaların bazis müalicəsinə əlavə olaraq: 1.
Ocaqlı simptomatika (parez, iflic, anizokoriya) və ya koma qeyd olunduqda – təcili neyrocərrahi müdaxiləni istisna etmək məqsədi ilə – MRT və ya KT. 2.
Huşu aydın olduqda – ağır preeklampsiyaların bazis müalicəsi. 3.
Baş ağrıları, fotopsiya, paresteziya, qıcolmaya hazırlıq meydana çıxdıqda 6 saat ərzində preeklampsiyanın kompleks intensiv terapiyası aparılır və doğuşu başa çatdırmaq məsələsi həll olunur. Baş beyin damarlarının spazmasını aradan qaldırmaq məqsədilə istifadə olunur: ►
Maqnezium-sulfat 2 q/saat (A); ►
Aminofillin 240-480 mq V/D; ►
Nimodipin – V/D damcı üsulu ilə. 1mq (5 ml 0,02%-li məhlul) 2 dəfə 1 saatda. Baş beyin damarlarında spazma qeyd olunmadıqda intensiv terapiya 12-24 saat ərzində aparılır və müalicə müsbət nəticə verərsə, hamiləliyi başa çatdırmaq məsələsi həll olunur.
►
Tənəffüs yollarının keçiriciliyini və yüksək miqdarda oksigen verilməsini təmin etmək və ya azot oksidi ilə narkoz ►
uzadılması vacibdir (D) ►
Vena daxilinə etibarlı, kifayət qədər keçiriciliyə malik kateterin qoyulması ►
müddətində V/D yeridilməli və qıcolmadan sonra azı 24 saat müddətində 1-1,5 q/saat sürətlə davam etdirilməlidir (C). Təkrar qıcolmalarda ya 2 q maqnezium-sulfatın bolyus V/D yeridilməsi, ya da infuziyanın sürətinin 1,5-2 q/saata qədər artırılması lazımdır (A). Təkrar qıcolmalarda alternativ olaraq diazepam və ya natrium-tiopental istifadə etmək olar (yalnız 1 doza, çünki Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
22 təkrar istifadə ana ölümü riskini artırır) (C). Qıcolmalar davam edərsə, intubasiya etmək lazımdır (B). ►
müalicəsinə uyğun). ►
Həyati vacib funksiyaların monitorinqi: AT, EKQ, RR, SaO B 2 B və
dölün ürək vurğularının sayı. ►
Hamilənin vəziyyətinin Qlazqo və ya Qlazqo-Pittcburq şkalası ilə qiymətləndirilməsi. Ümumi beyin və ya ocaqlı nevroloji simptomatika müşahidə olunduqda, arterial hipertenziya artdıqda (170/110 mm c.süt.-dan artıq) – taktika eynidir.
mioplegiya şəraitində CMV, qıcolma olmadıqda və spontan tənəffüs bərpa olunduqda – SİMV. Arterial pO B 2 B 30-40 mm c.süt., FiO B 2
0,3-0,4 həddində saxlanılır. Doğuşdan sonra: Əgər doğuş ümumi anesteziya fonunda keçmişdirsə, əməliyyatdan dərhal sonra Qlazqo və ya Qlazqo- Pittsburq şkalası ilə nevroloji statusu qiymətləndirmək lazımdır (miorelaksantların və sedativ vasitələrin verilməsi dayandırılır). Xəstənin huşu bərpa olunduqda və qıcolmaya hazırlıq qeyd olunmadıqda V/D maqnezium-sulfatın yeridilməsi fonunda ASV dayandırılır.
ASV CMV rejimində davam etdirilir. Miorelaksantların və bütün sedativ dərman vasitələrinin təyini dayandırıldıqdan sonra 24 saat ərzində xəstənin huşu bərpa olunmadığı vəziyyətdə nevroloqun və ya neyrocərrahın məsləhəti, maqnit-rezonans və ya kompüter tomoqrafiyanın aparılması tələb olunur. Ürək-qan damar pozğunluqları Ağır preeklampsiyaların bazis müalicəsinə əlavə olaraq: 1.
Vurğu həcminin, qan dövranının dəqiqəlik həcminin, ümumi periferik damar müqavimətinin təyin edilməsi. 2.
yüksək olduqda hipotenziv terapiya aparılır (A): Klinik protokol Azərbaycan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin İctimai Səhiyyə və İslahatlar Mərkəzində hazırlanmışdır.
23 ►
Labetolol 200-300 mq-dək damcı üsulu ilə (A) ►
Hidralazin hipotenziv effekt alınana qədər 5 mq olmaqla hissə- hissə və ya 20 mq V/D damcı ilə (günə 60 mq) (A) ►
Klonidin (Clonidine) 150 mkq enteral və ya 300 mkq əzələ daxilinə ►
mkq/dəqiqə ►
Atenolol 25-100 mq/gün və ya anaprilin 10-20 mq per-os, ÜYT dəqiqədə 100-dən artıq olduqda. Bununla belə atenolol və diuretiklərin istifadəsindən mümkün qədər çəkinmək lazımdır (C). Preeklampsiya nə qədər ağırdırsa, AT-nin doğuşa qədər çox enməsi (140/90 mm c.süt.-dan aşağı) bir o qədər təhlükəlidir. Xroniki arterial hipertenziya zamanı – AT-nin sabitləşdirilməsi. Lakin AT-nin çox aşağı düşməsinə imkan vermək lazım deyil. 3.
DAT 90 mm c.süt.-dan yüksək, 110 mm c.süt.-dan aşağı olduğu halda hipotenziv müalicə:
Nifedipin 120 mq/gün, nimodipin 240 mq/gün (С) Metildopa (Methyldopa) – 500-2000 mq/gün daxilə (В)
Drotaverin (Drotaverine, No-spa) – 6 ml/gün Aminofillin (Aminophylline), eufillin – 240-480 mq/gün
Maqnezium-sulfat V/D 1-2 q/saat (A) Hamiləliyin istənilən müddətində hipotenziv müalicənin səmərəsizliyi hamiləliyin təxirə salınmadan pozulmasına əsas verir. Yüklə 0,78 Mb. Dostları ilə paylaş:
|