TÜrk neonatoloji derneğİ yeniDOĞan sariliklarinda yaklaşIM, İzlem ve tedavi rehberi 2014
Yüklə 1,06 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- C2.Yenidoğanda hemoliz kriterleri
- Hemoliz göstergeleri
- C3. Fototerapi
- 24-‐48 saat 49-‐72 saat 72. saatten sonra
|
C. TEDAVİ C1.Tedavi indikasyonu gebelik haftasına mı yoksa doğum ağırlığına göre mi olmalı? Yenidoğan sarılığında en korkulan komplikasyon kernikterusdur. Kernikterus bilirubine bağlı olmayan serbest bilirubin düzeyine ve kan beyin bariyerinin geçirgenliğine bağlıdır. Gebelik haftası kan beyin bariyerinin geçirgenliğini etkiler. Ayrıca gebelik haftası arttıkça bilirubinin albumine bağlanmasının da arttığına dair yayınlar vardır (68, 69). Ancak gebelik haftası her zaman doğru tespit edilemeyebilir. En iyi koşullarda bile gebelik haftası ±1 hafta oynar (30). Doğum ağırlığı bu açıdan daha pratiktir ve çoğu bebekte doğum ağırlığı maturasyonla koreledir. Ancak zamanında doğan bebeklerde kabul edilen normal doğum ağırlığı olan 2500 gram sarılık açısından term bebeklere göre daha riskli olan geç preterm bebeklerde de görülebilir. Bu nedenle bu sınırdaki bebeklerde gebelik haftası da çok önemlidir. Hem gebelik haftası, hem de doğum ağırlığının kullanıldığı tedavi eşiklerinin belirlendiği eğriler veya tablolar vardır (26, 30-‐32). Maturasyon için gebelik haftası daha geçerli olmasına rağmen, 35 haftanın altında doğum tartısına göre verilen verilerin kullanılması daha pratiktir (29). 35 haftanın üzerindeki bebeklerde ise hem gebelik haftasını, hem de risk faktörlerini değerlendirme kapsamına alan AAP eğrilerinin kullanılması uygundur (7).
İlk 24 saatte sarılık görülen ve bilirubin düzeylerinde hızlı yükselme gözlenen bebekler hemoliz açısından değerlendirilmelidir. End tidal karbon monoksit (ETCO c ) ölçümü hem katabolizmasını ve bilirubin üretimini direkt gösteren bir testtir (70). Ancak rutin olarak kullanılmamaktadır. Bilirubin düzeylerini değerlendirirken saatlik artış hızı önemlidir. Hemoliz göstergesi olarak bilirubinin saatlik artış hızını 0.2 – 0.5 mg/dl arasında kabul eden kılavuzlar vardır (15, 71). Hemoliz düşünülen hastada kan grubu, direkt Coomb’s testi, tam kan sayımı, periferik yayma, retikülosit sayısı, G6PD düzeyi de değerlendirilmelidir.
1. İlk 24 saatte sarılık 2. Direkt Coombs testi (+) ve eşlik eden laboratuvar bulguları
a. Periferik yaymada hemoliz bulguları b. Retikülosit sayısında yükseklik
c. Hemoglobin ve hematokrit düzeyinde düşme 3. Artan STB düzeyi ile birlikte G6PD eksikliği 4. Bilirubin düzeyinde saatte > 0.2 -‐ 0.5 mg/dl artış 5. FT’ye rağmen artan veya düşmeyen STB
Gebelik haftası 35 haftanın üzerinde olan bebeklerde gebelik haftası ve risk faktörlerini de içine alan eğriler; 35 haftanın altında olan bebeklerde ise doğum ağırlığına göre hazırlanan tabloların kullanılması uygundur. 20
C3a) Amaç ve indikasyonlar Fototerapinin amacı indirekt bilirubin düzeyini düşürüp kan değişimi ihtiyacını azaltmak ve bilirubin ensefalopatisi gelişmesini engellemektir. Kan değişimi yerine kullanılmaz. Fototerapi bilirubin düzeylerinin monitorize edilebildiği ve risk faktörleri açısından bebeğin değerlendirilebileceği merkezlerde uygulanmalıdır. FT’nin hangi bilirubin düzeyinde başlanması gerektiğine dair kesin bilimsel veriler yoktur. Tedavi kararı total serum bilirubin düzeyi, serum bilirubin düzeyinin artış hızı, bebeğin doğum ağırlığı, gebelik haftası ve postnatal yaşı ve risk faktörlerinin varlığına göre verilir. Serum bilirubin düzeyi bebeğin postnatal yaşı ve bilirubin nörotoksisitesi açısından taşıdığı potansiyel risk faktörlerine göre belirlenen tedavi eşiklerine ulaştığında fototerapi başlanır. 35 haftanın altındaki bebeklerde Tablo 2 (29), 35 haftanın üzerindeki bebeklerde ise Şekil 3 kullanılır (7).
hemolitik hastalık, G6PD eksikliği, asfiksi, belirgin letarji, ısının korunamaması, asidoz, sepsis, albumin
kullanılır. Tedavi kararı total bilirubin düzeyi ile verilir, direkt bilirubin total bilirubinden çıkarılmaz.
21
Tablo 2. Gebelik haftası 35 haftanın altında olan bebeklerde fototerapi ve kan değişimi sınırları Doğum ağırlığı (g) 24-‐48 saat 49-‐72 saat 72. saatten sonra < 1000 4 (10)* 5 (11) 6 (12) 1000-‐1499 5 (12) 7 (14) 8 (16) 1500 -‐ 1999 7 (15) 9 (16) 10 (17) ≥ 2000 8 (17) 12 (18) 14 (19) *İlk rakam fototerapi sınırını parantez içindeki rakam kan değişimi sınırını göstermektedir (mg/dl). Risk faktörü varsa bu değerlerin 2 birim altı kabul edilir. Risk faktörleri: İzoimmün hemolitik hastalık, G6PD eksikliği, asfiksi, belirgin letarji, ısının korunamaması, asidoz, sepsis, albumin < 3 gr/dl (eğer ölçülürse) (29).
Fototerapi etkinliğini ışığın dalga boyu ve yoğunluğu/gücü, ışığa maruz kalan vücut yüzeyi ve bilirubin düzeyinde düşüş hızı belirler (72). Fototerapide en az 8-‐10 µW/cm 2 /nm gücünde cihazlar kullanılır (73). Fototerapi sırasında bebeğin ışığa maruz kalan yüzey alanı mümkün olduğu kadar geniş tutulur. Tek yönlü FT kullanılırken bebeğin ışığa maruz kalan vücut yüzeyi %35 iken, çok yönlü FT kullanıldığında bu oran %80’lere ulaşır (72).
Fototerapinin klinik etkinliği tedavi başlandıktan 4-‐6 saat sonra bilirubin düzeyinin ölçümü ile değerlendirilir. Bilirubin düzeyinde 2 mg/dl’nin üzerinde düşüş beklenir (7).
Doz yanıt ilişkisi cildin optik özelliklerine ve bilirubin üretimi ve eliminasyonu arasındaki orana bağlıdır. Klinik cevap bilirubin üretim hızına, enterohepatik dolaşımın düzeyine, bilirubin eliminasyonuna, dokuda depolanan bilirubin miktarına ve bilirubinin fotokimyasal dönüşüm hızına bağlıdır (74, 75). Serum bilirubin düzeylerinde doğrusal bir düşüş izlenmez. STB 20 mg/dl’nin üzerindeyse bilirubin düzeylerinde daha hızlı düşüş elde edilir. Başlangıç düzeyi ne kadar yüksekse o kadar hızlı düşüş beklenir. Serum bilirubin düzeylerinde düşüşün irradiyans 30-‐35 µW/cm 2 /nm’ye
ulaştığında doygunluk noktasına geldiği, bunun üzerindeki değerlere ulaşıldığında düşüş hızında daha fazla artış olmadığı ileri sürülmekle birlikte gerçekte öyle bir doygunluk noktası olup olmadığı net değildir (7). FT’nin en yüksek etkin dozu bilinmemektedir (7). Ciddi hiperbilirubinemi durumunda yoğun FT kullanımı (“crash-‐cart” yaklaşımı) kan değişimi ihtiyacını azaltmakla kalmaz, bilirubin nörotoksisitesinin ciddiyetini de azaltır (76).
Bilirubin düzeylerinin tekrarlayan ölçümleri FT’ye verilen yanıtı ölçmek için kullanılır. Bilirubin üretimi ve atılımında görülebilecek değişiklikler ve FT kesildikten sonra bilirubin düzeyinde oluşabilecek ani yükselme (“rebound”) açısından dikkat etmek gerekir. Seri ölçümlerin zaman aralıkları klinik değerlendirmeye bağlı olmakla birlikte Tablo 3’ün kullanılması önerilir. Hiperbilirubinemili bebeklerde tedavi yaklaşımı Şekil 4’de verilmiştir. 22
STB =20-‐25 mg/dl 3-‐4 saatte tekrar STB< 20 mg/dl 4-‐6 saatte tekrar STB düşüyor 8-‐12 saatte tekrar STB aynı ve KD yakın Kan değişimini düşün STB < 13-‐14 mg/dl Fototerapiyi kes Fototerapi sonrası 12-‐24 saat sonra STB bak?* STB: serum total bilirubini, KD: kan değişimi * Hemoliz, direkt Coombs pozitifliği, gebelik haftası <37 hafta, ilk 3 günde FT alan bebeklerde FT kesildikten sonra STB kontrol edilir (“Rebound” bakılır). Ancak bunun için bebeğin hastanede kalması gerekmez.
C3b.2) Fototerapi dozunun rutin ölçümü Dozun her tedavi uygulamasından önce rutin ölçümü önerilmez. Ancak yeterli dozun verildiğini gösterebilmek için peryodik ölçüm yapılması gerekir (7). Işık gücü veya enerji çıkışı irradiyans ile belirlenir ve birim alana (cm 2 ) ulaşan foton sayısı (spektral enerji) ile ölçülür (72). Fototerapi dozu belirli bir sürede verilen irradiyansın ölçümüdür ve maruz kalan vücut yüzey alanına göre ayarlanır. İrradiyans belirli bir dalga boyu aralığında radyometre (W/cm 2 ) veya spektroradyometre (µW/cm 2 /nm) ile ölçülür (72). Hâlihazırda FT dozunu ölçmek için genel kullanımda olan tek bir yöntem yoktur (72). Ayrıca kalibrasyon yöntemleri, dalga boyu cevapları ve cihazların geometrileri 23
standardize değildir (72). Aynı ışık kaynağının doz ölçümünde değişik radyometreler değişik sonuçlar verebilir (77).
Doz ölçümünde klinikte üretici tarafından önerilen cihazların kullanılması gerekir. Cihaz bebeğe ne kadar yaklaştırılırsa irradiyans o kadar yüksek ölçülür. Ayrıca ölçüm yapılan yer de önemlidir. Işığın düştüğü alanın merkezinden yapılan ölçümlerde periferinden yapılan ölçümlere göre daha yüksek değerler elde edilir ve fototerapi cihazından cihazına da fark eder (7). Bu yüzden ölçüm bebeğin yüzey alanının birden fazla noktasından yapılır (72). İdeal ölçüm için üreticinin talimatlarına uyulması gerekir. Tüm lambaların kullanıldıkça irradiyansları düşer. Bu yüzden lambalar üretici tarafından belirtilen maksimum lamba ömürlerinin üzerinde kullanılmamalıdır.
En etkin ışık mavi-‐yeşil ışık olup dalga boyu 460-‐490 nm arasındadır. Daha geniş spektruma sahip ışık kaynakları da etkili olmakla beraber 460-‐490 nm dalga boyu kadar etkili değildir. Özel mavi florasan lambaları en etkin lambalardır, ancak beyaz florasan lambalarının maviye boyanması veya mavi bir plastikle kaplanması aynı etkiyi yapmaz ve bu şekilde hazırlanan lambalar kullanılmamalıdır. Yüksek güçlü galyum nitrit içeren, emisyonu 460-‐490 nm arasında olan LED lambaları da etkindir ve bu lambaların yarı ömürleri daha uzun (20000 saat) ve infrared emisyonları daha düşüktür.
Yoğun FT vermek için bebeğin fototerapiye maruz kalacak olan vücut yüzeyi artırılır veya yüksek yoğunluklu lambalar içeren cihazlar kullanılır. Konvansiyonel FT’de 8-‐10 µW/cm 2 /nm gücünde cihazlar kullanılırken (73), AAP yoğun FT için en az 30 µW/cm 2 /nm gücünde cihazların kullanılmasını önerir. 65 µW/cm 2 /nm üzerinde güce sahip cihazların yan etkileri olabilir (72). Bu değerlerin üzerine çıkmak yerine fototerapiye maruz kalan vücut yüzeyi artırılır. Alttan üstten olmak üzere iki ayrı fototerapi cihazı kullanarak veya tünel FT cihazları kullanılarak yoğun FT verilir.
Prematüre bebeklere FT uygulanırken daha dikkatli olmak gerekir. Cilt yapılarından dolayı yan etkiler bu bebeklerde daha fazla görülebilir. Bu bebeklere uygulanan FT sırasında hedef FT gücü 15-‐40 µW/cm
2 /nm’dir. Daha güçlü cihazların kullanımlarından kaçınılır (78). Özellikle 1000 gr altındaki bebeklerde daha yüksek değerlerin mortaliteyi arttırdığına dair veriler vardır (78).
Fototerapiyi etkin kullanmak için bilirubin düzeyine göre bebekler değerlendirilir. Bilirubin düzeyi kan değişimi sınırının 3 mg/dl altına kadar olan vakalarda yoğun FT, bilirubin düzeyi daha düşük olanlarda ise tek yönlü FT kullanılır. Eskiden etkinliğin artırılması için 2-‐3 saatte bir bebeğin yönünün değiştirilmesi önerilirken son çalışmalarda etkisi tartışılmaktadır (79-‐81).
Bebek küvözde FT alıyorsa, yansıma ve etkinlik kaybını en aza indirmek için fototerapi ışınları küvöz yüzeyine dik gelecek şekilde ayarlanır (7, 77). Işığın bebeğin vücut yüzeyine geliş açısı da önemlidir. Işık vücut yüzeyine 45° açıyla geldiğinde irradiyans, dik gelişine göre %40 azalır. STB seviyesi kan değişimi sınırında ise bebeğin içinde bulunduğu yatağı alüminyum folyo veya beyaz materyal ile kaplamak da FT etkinliğini artırır (82). Fototerapi sırasında bebeğin vücuduna herhangi bir krem, yağ vs. sürülmemelidir. Bebeğin bezi mümkün olduğunca küçük tutulmalı ve ışığa maruz kalan vücut yüzey alanı artırılmalıdır.
FT etkinliğini ışık kaynağı (en etkin mavi florasan veya LED ışıklar), ışık kaynağı ve bebek arasındaki mesafe ve ışığa maruz kalan yüzey alanı belirler.
24
Fototerapi cihazları ışık kaynaklarına göre [florasan lamba (gün ışığı, mavi, özel mavi, turkuaz, yeşil), U veya spiral şekilli lamba, metal halojen lamba (spot ve küvöz) ve LED lamba] sınıflandırılırlar (72). Evde FT veya hastanede anne yanında FT vermek için biliblanketler, fiberoptik FT kullanılabilir, ancak term bebeklerin akut tedavilerinde kullanımları önerilmemektedir (38).
Cihaz bebeğe ne kadar yaklaştırılırsa etkinlik o kadar artar (7). Işığın irradiyansı ışık kaynağı ve bebek arasındaki mesafenin karesiyle ters orantılıdır (31). Ancak halojen ve tungsten lambalar kullanıldığında lambalar yanığa neden olabileceği için bebeğe çok yaklaştırılmamalıdır (72). Bebek ve bu cihazlar arasında 35-‐40 cm mesafe bırakılır (31). Ayrıca bebek ve lamba arasındaki mesafeyi azaltmak ışığa maruz kalan yüzey alanını daraltabilir (72). Florasan lambalar bebeğe mümkün olduğu kadar yaklaştırılır. Mavi florasan ışıklar bebeğe 10-‐15 cm yaklaştırıldığında 35 µW/cm 2 /nm’ye ulaşan irradiyans sağlayabilir. Bebeğe mümkünse hem aradaki mesafeyi azaltmak hem de küvöz duvarının irradiyans üzerinde yapabileceği azaltıcı etkiyi ekarte etmek için küvöz yerine kotta tedavi verilir. C3d.3) Yüzeyin genişliği Fototerapi sırasında bebeğin ışığa maruz kalan yüzey alanı mümkün olduğu kadar geniş tutulur. Vücut yüzeyinin %100’ünün ışıkla temas etmesi mümkün değildir. Özellikle preterm bebeklerde başın vücuda göre orantısız büyük olması FT’ye maruz kalacak alanı kısıtlar. Tek yönlü FT kullanılırken bebeğin ışığa maruz kalan vücut yüzeyi %35 iken, çevresel maruziyet (farklı yönlerden vücut yüzeyinin ışık alması) bu oranı %80’lere ulaştırır (72).
Bilirubin düzeylerinde düşüş kullanılan lambanın spektrumuna, irradiyansına, gücüne, sarılığın etyolojisine ve FT başlandığında STB düzeyine bağlıdır (7). Bilirubin düzeyinde saatte 0.5 mg/dl’nin üzerinde düşüş elde edildiğinde FT etkin kabul edilir. 35 haftanın üzerinde ve yoğun FT verilen bebeklerde tedavi başlandıktan sonraki ilk 24 saatte bilirubin düzeylerinde %30-‐40’lık düşüş beklenir. En belirgin düşüş tedavinin ilk 4-‐6 saatinde olur (7). Standart FT kullanıldığında ise 24 saatlik düşüş %6-‐20 arasında değişir (83, 84).
Bilirubin düzeyleri kan değişimi sınırına yakınsa FT sürekli uygulanır. Aralıklı uygulamanın bilimsel bir açıklaması yoktur. Bilirubin düzeyinde düşme gözlendikten sonra anne bebek bağlanmasını sağlamak ve beslenmeye izin vermek için fototerapiye yarım saat ara verilip bebek emmesi için anneye verilir. Bu sırada göz maskesi çıkarılır (7).
Serum bilirubin düzeyi FT sınırında veya bu sınırın 2-‐3 mg/dl altında ise evde FT verilebilir. Daha yüksek STB varlığında mutlaka bebek hastaneye yatırılır. Evde FT vermek için biliblanketler, fiberoptik FT kullanılır (38). Bu cihazlar hastanede kullanılan cihazlar kadar etkin değildir ve kullanımları risk faktörü olmayan bebeklere sınırlandırılmıştır (85). Evde FT hastane masraflarından kurtulmayı sağlar, anne ile bebeğin ayrılmasını engeller ve emzirmeyi destekler. Bu nedenle tercih edilebilir.
Güneş ışığı güvenilir değildir ve güneş yanığına sebep olabilir, tedavide önerilmez (7). 25
Total serum bilirubini term ve risk faktörü olmayan bebekte 13-‐14 mg/dl’nin altına düştüğünde veya fototerapi başlama sınırının 2-‐3 mg/dl altına düştüğünde FT kesilir (7).
Fototerapi alan yenidoğan bebeğin bakımında tecrübeli kişiler yer almalıdır. Bu bebeklerde insensible sıvı kaybı artar ve gaita kıvamında yumuşama görülür. Ciltte FT döküntüleri olur ve tedavi kesildikten sonra düzelir. Yeterli hidrasyon, beslenme ve ısı kontrolü önemlidir. Nötral çevre ısısı sağlanır ve hidrasyon için bebeğin günlük vücut ağırlığı ve ıslak bezleri takip edilir. Ayrıca bu bebeklerde anne bebek bağlantısı etkilenir.
Klinik iyileşme veya sarılığın ilerlemesi, uyku paterni, beslenme veya ağlama paterninde değişiklikler gibi erken bilirubin ensefalopatisi bulguları değerlendirilmelidir (7). FT hemolizi artırmaz.
Mavi ışıklar %0.3 oranında UV radyasyon içerir (86). LED lambaları ısı üretmez. LED lambalı cihazlar kullanıldığında sıvı ve ısı kontrolü daha güvenli olur. Ayrıca bu lambalar çok daha düşük oranda UV ışık içerirler.
Retina hasarını engellemek için gözler kapanmalıdır. Retina hasarı gözleri kapatılmamış yenidoğan maymunlarda tespit edilmiştir. Ancak gözler her zaman kapalı tutulduğu için yenidoğan bebeklerde benzer bir veri yoktur (72). Göz bantlarının uzun süreli kullanımına bağlı olarak gözlerde pürülan konjunktivit bildirilmiştir (87, 88). Ayrıca prematüre bebeklerde antioksidan bir madde olan bilirubin düzeyinin FT ile düşürülmesinin 32 gebelik haftasının altında doğan bebeklerde prematüre retinopatisini artırdığına dair yayınlar vardır.
Üreme organlarının uzun süre FT’ye maruz kalması endişe sebebi olmuştur ama kanıtlanmamıştır (89-‐91). Hijyen açısından iyice küçültülerek kullanılmaları önerilir.
Prematüre bebeklerde idrarda kalsiyum atılımının artmasına bağlı hipokalsemi görülebilir (92). Ayrıca ışık kalsiyum homeostazını pineal bezden melatonin salınımını artırarak etkileyebilir (93). Hipokalsemi klinik olarak çok nadiren bulgu verir ve FT kesildikten sonra 24 saat içinde kendiliğinden düzelir (94).
Fototerapi Cry1 gen ekspresyonunu artırıp, plazma melatonin düzeylerini düşürürek gece gündüz sirkadiyan ritmini bozabilir, sık ağlama ve jitterinese yol açabilir (95).
Direkt bilirubin düzeyi yüksek olan bebeklerde bronz bebek sendromu görülür (96). Bu sendroma yol açan direkt bilirubin düzeyi bilinmemektedir. Zararsızdır ve FT kesildikten sonra normale döner. Ancak bronz bebek sendromu kernikterus için risk faktörü olabilir (97).
Konjenital porfirisi olan veya fotosensitizan ilaçlar kullanan bebeklerde FT kullanımı kontraendikedir (7). Uzun süreli FT kullanımı oksidatif stresi, lipid peroksidasyonunu (98) ve riboflavin eksikliğini (99) artırır.
Özellikle 1500 gramın altındaki prematüre bebeklerde yüksek güçte FT cihazları kullanıldığında PDA insidansını artabilir (86). Yüklə 1,06 Mb. Dostları ilə paylaş:
|