TÜrk neonatoloji derneğİ yeniDOĞan sariliklarinda yaklaşIM, İzlem ve tedavi rehberi 2014
A6. NEDEN FARKLI KILAVUZLARA GEREKSİNİM VARDIR?
Yüklə 1,06 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- B2. İKİNCİL KORUMA B2a) Kan gruplarının belirlenmesi
- B2b) Klinik değerlendirme
- Tablo 1. Hiperbilirubinemili yenidoğanda değerlendirme Endikasyonlar Değerlendirme
|
A6. NEDEN FARKLI KILAVUZLARA GEREKSİNİM VARDIR? Başka sağlık sorunu olmayan term ve geç pretermlerde sarılığın tanısı ve tedavisi halen çözülmesi gereken bir sorun olarak devam etmektedir (12). Son yıllarda önceki yıllara göre bu durum hakkında farkındalık daha fazladır. AAP tarafından yayınlanan hiperbilirubinemi yönetimi ile ilgili öneriler yaygın olarak kullanılmaktadır (7). Bununla beraber hiperbilirubineminin yönetimindeki uygulamalarda belirgin farklılıklar vardır ve bu kılavuza uyum düşük kalmaktadır (27). Hiperbilirubinemi tanı ve tedavisi ile ilgili çabalar sadece Amerika Birleşik Devletleri’ne özgü değildir. Birçok ülke son uygulamalarını değerlendirme, prognoz ilişkili verilerini toplama ve ulusal klinik uygulama kılavuzlarını oluşturma girişimindedirler (28). Konuyla ilgili olarak ülkemizde 2002 yılında Türk Neonatoloji Derneği dernek bülteninde tanı ve tedavi protokolleri arasında bir kılavuz hazırlamıştır (29). Ayrıca çeşitli ülkelerden de kılavuzlar yayınlanmaktadır. Norveç (30), Kanada (31), İsviçre (32), Hindistan (33), İsrail (15), Hollanda (34), Avustralya (35), Yeni Zelanda (36), İngiltere (37,38), İtalya (39), Almanya (40) gibi ülkeler kılavuzlarını hazırlamışlardır. Norveç, İsviçre gibi bazı ülkeler hatta yenilemiştir. Yeryüzünde yenidoğanlar ve sorunlarının fizyopatolojisi ve bunlardan etkilenme durumları aynı olmasına rağmen neden ülkeler kendi kılavuzlarını oluşturma çabası içindeler? Aslında çeşitli kılavuzlara bakıldığında amaç ve ana prensiplerde fark yoktur. Ancak farklı ülkeler veya coğrafik bölgelerde hiperbilirubinemiyi artırma veya azaltma potansiyeli taşıyan lokal gelenekler veya göreneklerin yanı sıra sağlık sistemlerinin de farklı özellikleri olabilir (41). Bu nedenle o ülkelerde mevcut durumlara uygun yeni kılavuzlar hazırlanmaktadır.
Hastanede yattığı sürede neonatolog/çocuk hekimi sarılığın izlenmesinden ve gerektiğinde tedavisinden sorumludur ve bebek taburcu olduğunda izlem planını yapmalıdır. Bundan sonra izlendiği kurumdaki çocuk hekimleri/aile hekimleri sorumluluğu üstlenir. Artık hastane yatış süreleri kısaldığından hiperbilirubineminin yönetimindeki sorumluluk neonatolog, çocuk hekimi, aile hekimleri tarafından paylaşılmaktadır. Bu kılavuz hastanede çalışan neonatologlara olduğu kadar tüm kamu ve özel sağlık kurumlarında çalışan çocuk hekimi ve aile hekimlerine yönelik olmalıdır.
AMAÇ neonatal sarılığın yönetimi için klinik deneyimler, tıbbi raporlar ve bireysel katkılarla değiştirilebilecek genel prensipleri içeren bir kılavuz hazırlamaktır. Ancak her yenidoğan kendine has özellikler taşır, bu nedenle her yenidoğana uygun olabilen bir kılavuz olması mümkün değildir. Tedaviye yaklaşımda risk faktörleri ve bireysel özellikler dikkate alınmalıdır.
HEDEF tüm oluşturulan prensiplere neonatologların, pediatristlerin ve aile hekimlerinin bağlı kalmaları ve böylece ciddi hiperbilirubineminin (STB > 25 mg/dl) önlenmesidir.
10
SARILIKLI BİR BEBEĞE YAKLAŞIM VE SARILIĞIN ÖNLENMESİ B1. BİRİNCİL KORUMA B1a) Yeterli ve başarılı emzirme Hiperbilirubinemi riski ile bebeğin tek başına anne sütü ile beslenmesi arasında güçlü bir ilişki belirtilmiştir (47). Bu nedenle başlıca birincil önleme girişimi yeterli ve başarılı bir emzirmenin sağlanmasıdır. Anne sütünün faydaları iyi bilinmektedir ve anneler bebeklerini emzirmeleri için desteklenmelidir. Mümkün olduğu kadar erken, tercihen doğumdan sonraki ilk saat içinde emzirme başlatılmalıdır. Herhangi bir nedenle bebek annesini direkt memeden ememiyorsa, yeterli süt üretimini uyarmak için anneler sütlerini sağmalıdır. Sağılan süt en kısa sürede bebeğe verilmelidir.
Emzirme sıklığının artması anlamlı hiperbilirubinemi gelişme olasılığını azaltır. Bu nedenle yaşamın ilk günlerinde annelere günde en az 8-‐12 kez emzirmeleri önerilir (7). Tek başına anne sütüyle beslenme desteklenmelidir. Bunun için her anneye emzirme danışmanlığı verilmesi önemlidir.
Tek başına anne sütü ile beslenen bebekler 3. gün civarında doğum ağırlıklarının %6-‐8’ini kaybederler. İlk üç günde doğum ağırlığının %10’undan fazla veya günde %3’den fazla tartı kaybı varsa yeterli beslenme açısından bebek değerlendirilmelidir. İdrar çıkışı (4-‐6 bez/gün) takip edilmelidir. Yetersiz beslenme bulguları varsa, bebek dehidratasyon açısından klinik ve biyokimyasal olarak değerlendirilmelidir. Öncelikle emzirme danışmanlığı gözden geçirilmeli, hipernatremi mevcutsa sık emzirmeyle birlikte sağılmış süt/formül mama verilmelidir. Hidrasyonu düzelmiyor, tartı kaybı devam ediyor ve oral beslenemiyorsa intravenöz sıvı verilebilir.
Geç preterm bebekler (34-‐37 gebelik haftası) yeterli beslenememe ve hiperbilirubinemi açısından risklidir. Bu nedenle bu bebekler beslenme ve sarılık yönünden yakından izlenmelidir. 1. AAP tarafından yayınlanan hiperbilirubinemi yönetimi ile ilgili öneriler yaygın olarak kullanılmakla beraber uygulamalarda belirgin farklılıklar vardır ve bu kılavuza uyum düşük kalmaktadır. 2. Son yıllarda önceki yıllara göre bu durum hakkında farkındalık daha fazladır ve ülkeler kendi kılavuzlarını hazırlama gayretindedirler. 3. Buna neden farklı ülkeler veya coğrafik bölgelerde hiperbilirubinemiyi artırma veya azaltma potansiyeli taşıyan lokal gelenekler veya görenekler ve sağlık sistemlerinin özellikleridir. 4. Ülkemizde yenidoğanlarda hiperbilirubinemi sıklığı ile ilgili net veriler yoktur. 5. Kılavuz hastanede çalışan neonatologlara olduğu kadar tüm kamu ve özel sağlık kurumlarında çalışan çocuk hekimi ve aile hekimlerine yönelik olarak hazırlanmıştır. 11
B1b) Su ve şekerli su desteği Yenidoğan bebeklere hiçbir koşulda su veya şekerli su desteğine gerek yoktur. Anne sütü ile beslenen bebeğe su, dekstrozlu mayi verilmesi hiperbilirubinemiyi önlemez veya bilirubin düzeyini düşürmez (48, 49).
B2a) Kan gruplarının belirlenmesi Yenidoğanlarda ciddi hiperbilirubinemi gelişme riskinin belirlenmesi açısından bazı önlemler alınmalıdır (7). 1. Tüm gebe kadınların ABO ve Rh (D) kan gruplarına ve olağan dışı izoimmun antikorlarına bakılmalıdır. 2. Anne kan grubu bilinmiyor veya anne kan grubu 0 veya Rh (-‐) ise, kordon kanında direkt Coombs testi, ABO ve Rh (D) kan grubuna bakılmalıdır.
Tüm yenidoğanlar sarılık gelişmesi açısından izlenmelidir. Doğumdan sonra ilk muayene sırasında cilt rengi kontrol edilmelidir. 8-‐12 saat ara ile vital bulgularla birlikte sarılık varlığı değerlendirilmelidir. Sarılığın gözle değerlendirilmesi bebek çıplak iken, aydınlık ortamda tercihen doğal ışıkta yapılmalı, cilde parmakla basılıp soldurduktan sonra cildin rengine bakılmalıdır. Sarılık önce yüzde görülür, daha sonra gövde ve ekstremitelere yayılır. Sarılığın yayılımından bilirubin düzeyinin tahmini güvenilir değildir (7). Sarı görünen bebeğin total bilirubinine bakılmalıdır
İlk 24 saatte gelişen sarılık aksi kanıtlanana kadar patolojik kabul edilmelidir. Bu bebeklerin serum bilirubin düzeyleri değerlendirilmelidir ve bebekler hemolitik hastalık ve diğer patolojik nedenler açısından araştırılmalıdır. B2c) Laboratuvar değerlendirmesi B2c.1)Yatmakta olan bebek Sararan her bebekte bilirubin düzeyine bakılmalıdır. Tedavi gerektiren düzeyde hiperbilirubinemi gelişen, tekrarlanan bilirubin ölçümlerinde persantil atlayan ve öykü ya da fizik muayenede sarılığı açıklayacak bir neden bulunamayan bebekler Tablo 1’e göre değerlendirilir (7).
1. Hiperbilirubinemiyi önlemek için tüm yenidoğanların emzirilmesi desteklenmelidir 2. Bebekler yaşamın ilk günlerinde günde 8-‐12 kez emzirilmelidir. 3. Yenidoğan bebeklere su ve şekerli su verilmemelidir. Bu uygulama hiperbilirubinemiyi önlemez. 4. Taburcu öncesi aileler uygun beslenme ve sarılık konusunda bilgilendirilmelidir. 5. Geç preterm bebekler beslenme yetersizliği ve sarılık açısından yüksek risk taşırlar. 12
Tablo 1. Hiperbilirubinemili yenidoğanda değerlendirme Endikasyonlar Değerlendirme İlk 24 saatte ortaya çıkan sarılık STB ölçün Bebeğin normalden daha sarı görülmesi TcB ve/veya STB ölçün Fototerapi alan veya STB hızla yükselen ve öykü ve fizik muayene ile nedeni açıklanamayan sarılık Tam kan sayımı ve periferik yayma Direkt bilirubin ölçümü Retikulosit sayısı, G6PD, idrarda redüktan madde Bebeğin yaşı ve STB’ye göre 4-‐24 saat içinde tekrarla Kan değişimi gerektirecek düzeyde olan veya fototerapiye yanıt vermeyen STB Albumin Direkt hiperbilirubinemi İdrar tetkiki ve idrar kültürü, sepsis araştırması (öykü ve fizik muayene düşündürüyorsa)
nomogramına” göre yorumlanmalıdır (Şekil 1) (50). Saate göre nomogramların kullanımı tekrarlanan bilirubin değerlerinin seyrinin izlenmesi ve daha sonra hiperbilirubinemi gelişecek bebeğin öngörülmesini sağlar.
risk durumu. ≥2 farklı zamanda bilirubin düzeyi alınan bebeklerde, bu değerler nomogram üzerine işaretlenip, bilirubin yükselme hızı değerlendirilir. Eğer bilirubin düzeyi üst persantil eğrilerine doğru yükseliyorsa hemoliz düşünülür ve buna göre takip ve tetkik edilir (6, 50).
13
B2c.2) Sarılık tedavisi için hastaneye yeniden başvuran bebek Sarılık nedeniyle başvuran ve tedavi gerektiren hastalarda aşağıdaki tetkikler yapılmalıdır (7); 1. Anne ve bebek kan grupları 2. Direkt Coombs testi 3. Tam kan sayımı ve periferik yayma 4. Retikülosit sayısı 5. Total, direkt, indirekt bilirubin düzeyleri 6. G6PD düzeyi 7. İdrarda redüktan madde 8. STB kan değişimi sınırına yaklaşıyorsa serum albumin düzeyi 9. Patolojik tartı kaybı varsa serum elektrolitleri 10. Direkt bilirubin artışı veya geç başlangıçlı sarılık varsa tam idrar incelemesi, idrar kültürü, sepsis göstergeleri 11. Uzamış sarılıkta yukarıdaki testlere ek olarak tiroid işlevleri, direkt bilirubin artışı varsa kolestaz incelemeleri
a. Kimyasal laboratuvar analizörleri Merkezi laboratuvarlardaki bu analizörler, serum ya da plazmada kimyasal reaksiyonla (diazo) ya da spektrofotometrik olarak TB konsantrasyonunu direkt olarak ölçerler. Merkezi laboratuvarlardaki bilirubin ölçümü genellikle altın standart olarak kabul edilir, diğer bilirubin ölçüm yöntemlerini değerlendirmek için kullanılır. Ancak venöz kan alınma ihtiyacı vardır ve yenidoğanda ağrılı olup yeterli kan alınması her zaman mümkün olmayabilir. Ayrıca TB ölçümlerinde laboratuvarlar ve analizörler arasında büyük farklılıklar tespit edilmiştir (51). b. Kimyasal olmayan fotometrik cihazlar Bu hasta başı ölçüm cihazları, bilirubin konsantrasyonlarını spektrofotometrik olarak ölçerler ve az miktarda kan (topuktan kapiller kan örneği) gerekir. Fotometrik cihazlar ile ölçülen bilirubin değerleri ile standart kimyasal bilirubin ölçümleri arasında yakın bir bağıntı vardır. Ancak bilirubin düzeyleri 14.6 mg/dl’yi aştığında bu uyum bozulur, TB değerleri daha düşük olarak ölçülür. Bu durumda bilirubin standart laboratuvar yöntemi ile değerlendirilmelidir (52). B2c.3ii)Transkutan bilirubin (TcB) ölçümü TcB ölçüm cihazı cilt yüzeyinden total serum veya plazma bilirubinini ölçer. TcB ölçümünün kullanımı gözle değerlendirme ile sarardığı fark edilen bebeklerin bilirubin değerlerinin belirlenmesi için kan alımı sayısını azaltmıştır. Ayrıca TcB ölçümünün hastanede ve hastane dışında yaygın kullanımı ağır hiperbilirubinemi sıklığını ve fototerapi için hastaneye tekrar başvuru sıklığını azalttığı gibi fototerapi alan bebek sayısını ve süresini azalttığını gösteren çalışmalar vardır (53-‐56). Ancak fototerapi alan bebeklerde ve cilt rengi koyu olan bebeklerde TcB ölçümü güvenilir değildir.
Birçok yayında, değişik etnik gruplardan oluşan term ve preterm bebeklerde TcB ile STB ölçümleri arasında yakın bağıntı gösterilmiştir (50, 57). Ancak yüksek TcB bilirubin düzeylerinde TcB ölçümleri STB düşük gösterdiğinden standart laboratuvar yöntemleri ile doğrulanmalıdır. 14
TcB ölçen cihazlar arasında önemli farklılıklar vardır. Klinikte STB ölçümü yerine TcB kullanılacaksa yeni cihazın ölçtüğü değerlerin STB değerleri ile uygunluğu laboratuvar ile karşılaştırılarak doğruluğundan emin olunmalıdır. Aşağıdaki bebeklerin TcB ile değerlendirilmesi önerilmemektedir; 1. TcB > 12 mg/dl olan bebekler 2. İlk 24 saatte sarılığın görüldüğü bebekler 3. Tedavi kararı verilen bebekler 4. Fototerapi tedavisi alan bebekler Bilirubin nomogramında TcB 75 persantili aştığında serum bilirubin ile doğrulanmalıdır (6, 58).
B2c.4) Direkt bilirubin ne zaman bakılmalı Tedavi gerektiren tüm sarılıklı bebeklerde total bilirubin ile birlikte direkt bilirubin bakılmalıdır. Hasta bebekler ve uzamış sarılığı olan bebeklerde kolestazı değerlendirmek amacıyla total ve direkt bilirubin bakılmalıdır.
STB 5 mg/dl’nin altında olduğunda direkt bilirubin 1 mg/dl’nin üzerinde ise veya STB 5 mg/dl’nin üzerinde olduğunda direkt bilirubin total bilirubinin %20’sinden fazla ise direkt (konjuge) hiperbilirubinemi tanısı konur (7). Bunun dışında direkt bilirubin düzeyinin 2 mg/dl üzerinde olması her zaman patolojiktir (15).
1. Tüm gebelerde ABO ve Rh (D) kan gruplarına ve olağan dışı izoimmun antikorlara bakılmalıdır. 2. Anne kan grubu bilinmiyorsa veya anne kan grubu 0 veya Rh (-‐) ise kordon kanında direkt Coombs testi, ABO ve Rh (D) kan grubuna bakılmalıdır. 3. Doğumdan sonra 8-‐12 saat ara ile vital bulgularla birlikte sarılık varlığı değerlendirilmelidir. 4. Sarılığın gözle değerlendirilmesi güvenilir değildir. Sarı görünen bebekte bilirubin tayini yapılmalıdır. 5. İlk 24 saatte gelişen sarılık aksi kanıtlanana kadar patolojik kabul edilmelidir. Bu bebeklerde hemolitik hastalık ve diğer patolojik nedenler araştırılmalıdır. 6. STB düzeyleri bebeğin yaşına göre bilirubin nomogramında yorumlanmalıdır. 7. Tedavi gerektiren düzeyde hiperbilirubinemi gelişen, STB düzeyindeki artış persantil atlayan ve öykü ya da fizik muayenede sarılığı açıklayacak bir neden bulunamayan bebeklerde ayrıntılı laboratuar incelemeleri yapılmalıdır. 8. Bilirubin farklı yöntemlerle ölçülebilir 9. TcB ile STB ölçümleri arasında yakın bağıntı gösterilmiştir. Ancak TcB >12 mg/dl, ilk gün sarılık, fototerapi alan bebek ve tedavi kararı verilirken TcB güvenilir değildir. 10. Tedavi gerektiren tüm sarılıklı bebeklerde total bilirubin ile birlikte direkt bilirubin ölçülmedir. 11. Direkt hiperbilirubinemi her zaman patolojiktir.
15
B2d) Risk faktörleri Tüm yenidoğanlar taburcu olmadan önce ciddi hiperbilirubinemi risk faktörleri açısından değerlendirilmelidir (6). Her yenidoğan ünitesinde risk değerlendirme protokolleri oluşturulmalıdır. Düşük gebelik haftası ve tek başına anne sütü ile beslenme en önemli hiperbilirubinemi risk faktörü olarak bulunmuştur (59). Ağır hiperbilirubinemi için önemli risk faktörleri aşağıda sıralanmıştır (6); 1. Taburcu olmadan önceki STB veya TcB düzeyi yüksek veya yüksek –orta risk bölgesinde olması
2. Düşük gebelik haftası (<38) 3. Anne sütü ile beslenme, özellikle iyi ememeyen aşırı ağırlık kaybı olan bebekler 4. İlk 24 saatte sarılık gözlenmesi 5. İzoimmün hemolitik hastalık, diğer hemolitik hastalıklar (G6PD eksikliği) 6. Daha önce fototerapi almış kardeş öyküsü 7. Sefal hematom veya yaygın ekimoz 8. Asya kökenli olmak
G6PD eksikliği akut hemoliz ile ilişkili olup ciddi hiperbilirubinemi ve bilirubin ensefalopatisi ile sonuçlanabilir. Ülkemiz G6PD eksikliği kuşağındadır ve ülkemizde sıklığı %4-‐9 arasındadır (60). Hemoliz varlığında enzim düzeyleri yüksek çıkabilir, üç ay sonra tekrarlanmalı ve bebek hemoliz yapıcı ajanlardan uzak tutulmalıdır (12). G6PD eksikliği olan yenidoğanların çoğunda anemi ve retikülositoz gibi belirgin hemoliz bulguları yoktur. Daha duyarlı testler yapıldığında bu bebeklerde hem döngüsünde bir hızlanma olduğu gösterilebilir ancak bu tek başına hiperbilirubinemiyi açıklamaz. G6PD eksikliği olan ve ciddi hiperbilirubinemi gelişen bebeklerde aynı zamanda bilirubin konjugasyonunda da defekt olduğu öne sürülmektedir (UGT promotor gen mutasyonu) (61).
Galaktozemi için ciddi sarılığı olan bebeklerde bir tarama testi olarak idrarda redüktan madde mutlaka bakılmalıdır. Galaktozemili hastalarda yaşamın ilk günlerinde indirekt bilirubin hakimiyeti olabileceği akılda tutulmalıdır.
Her yenidoğan taburcu olmadan önce ciddi hiperbilirubinemi gelişim riski için değerlendirilmeli, risk değerlendirme protokolleri oluşturulmalıdır. Risk değerlendirmesi özellikle 72 saatten önce taburcu olan yenidoğanlar için önemlidir.
Risk belirlenmesi için tüm bebeklerden hastaneden taburcu olmadan önce STB veya TcB ölçümü yapılmalıdır. Bu yaklaşım ağır hiperbilirubinemi gelişimi için riski olan bebeklerin belirlenmesinde yardımcı olur (7). Yenidoğan metabolik hastalıklarının taranması esnasında STB için alınan kan örneği tekrar kan alma ihtiyacını ortadan kaldırır. Bilirubin ölçümlerinin yanı sıra risk faktörlerinin de belirlenmesi (bakınız B2d) ve bunların birlikte kullanılması önerilmektedir (6).
Taburculuk öncesi alınan bilirubin düzeyi yüksek risk bölgesinde (>95 persantil) olan yenidoğanlar taburcu edilmemelidir. Bilirubin düzeylerine göre takip şeması Şekil 2’de verilmiştir.
16
17
Şekil 2. Taburculuk öncesi TcB ve STB düzeylerine, gebelik haftası ve risk faktörlerine göre önerilen takip ve tedavi akış şeması. a) risk faktörleri; 1) Pozitif direkt Coombs testi, kan grup uyuşmazlığı, hemolitik hastalık, (herediter sferositoz, G6PD eksikliği), 2) daha önceki kardeşlerde sarılık öyküsü, 3) sefal hematom veya belirgin ekimoz, 4) anne sütü ile beslenme [emzirme iyi değil, kilo kaybı fazla (>%8-‐10)], b) Şekil 1, c) fototerapi sınırlarına göre değerlendir (Şekil 3), d) hastanede veya ayaktan izlenebilir (6). B2g) Taburculuk sonrası izlem Her yenidoğana taburcu olurken hiperbilirubinemi risk faktörleri göz önünde bulundurularak sarılık için uygun izlem planı yapılmalıdır (Şekil 2). Ailelere sarılık hakkında bilgi ve yazılı kılavuzlar verilmelidir. İlk randevudan önce tıbbi konularda (sarılık, beslenme yeterliliği) ne zaman kiminle temas edeceği konusunda da aileler bilgilendirilmelidir.
İzlem randevularının zamanı bebeğin taburcu olduğundaki yaşına ve risk faktörlerinin olup olmamasına bağlıdır. STB’nin tepe yaptığı dönemden önce taburcu edilen bebekler yükselme döneminde sarılık açısından takip edilmeli gerekirse bilirubin ölçümü yapılmalıdır.
72 saatten önce taburcu edilen bebekler taburcu olduktan sonraki 2 gün içinde görülmeli ve sarılığı ve bilirubin ölçümüne ihtiyacı değerlendirilmelidir. Bazı risk faktörleri olan bebeklerin 24 saat içinde görülmesi gerekirken, risk faktörü olmayanlar daha uzun aralıktan sonra görülebilir (Şekil 2). Genel olarak; erken taburcu olan bebeklerin daha erken görülmesi gerekir (7). §
24 saatten önce taburcu olanlar, yaşamlarının 72 saatinde, §
24-‐47,9 saat arasında taburcu olanlar, yaşamlarının 96 saatinde, §
48-‐72 arasında taburcu olanlar yaşamlarının 120 saatinde görülmelidir.
Eğer hiperbilirubinemi için risk faktörü varsa ve uygun takip yapılamayacaksa hiperbilirubinemi riskinin en yüksek olduğu zaman dilimi geçinceye kadar taburculuk ertelenmelidir.
Her kontrolde yenidoğanın ağırlığı, ağırlık kaybı yüzdesi, beslenmesi yanında idrar, gaita sayı ve rengi, sarılık olup olmadığı değerlendirilmelidir. 18
Term bebeklerde iki haftadan, preterm bebeklerde üç haftadan uzun süren sarılıklar uzamış sarılık olarak tanımlanır (15). Uzamış sarılıklarda direkt bilirubin yüksekliği her zaman patolojiktir ve kolestaz nedenleri araştırılmalıdır.
Anne sütü ile beslenen bebeklerde formül mama ile beslenenlere göre sarılık daha uzun sürer. Anne sütü ile beslenen bebeklerin %15-‐40‘ında uzamış sarılık görülür (62). Uzamış sarılıkların büyük çoğunluğu anne sütü sarılığıdır. Ancak anne sütü sarılığı demek için diğer nedenlerin dışlanması gerekir. Uzamış sarılığı olan bebekte öykü ve fizik muayeneden sonra aşağıdaki başlangıç testleri yapılmalıdır; 1. Direkt, indirekt bilirubin tayini 2. Anne -‐ bebek kan grubu, direkt Coombs testi 3. Tam kan sayımı, periferik yayma 4. G6PD 5. Tiroid fonksiyon testleri (TSH, sT4) 6. İdrar tetkiki, idrar kültürü 7. İdrarda indirgen madde 8. Direkt bilirubin yüksekliği yoksa karaciğer enzim düzeylerinin bakılmasına gerek yoktur
Hiperbilirübinemili hastalarda sulfamidler, dikloksasilin, sefoperazon ve seftriakson kullanılmasından kaçınılmalıdır (63, 64). Sulfisoksazol, indometasin, ibuprofen, salisilatlar, hatta ampisilin de hızlı veri-‐ lirse bilirubinle albümine bağlanma açısından yarışmaya girer ve bu maddelerin varlığında serumda serbest/bağlı bilirubin oranı artar (65, 66). Bu nedenle bu ilaçlar kullanılırken dikkat edilmelidir. Ciddi hiperbilirubinemisi olan bebeklerde lipid solüsyonlarının 2 gr/kg üzerinde verilmesi önerilmemektedir (67). 1. Sarılıklı bebekler risk faktörleri açısından değerlendirilmelidir. 2. Düşük gebelik haftası ve tek başına anne sütü ile beslenme en önemli hiperbilirubinemi risk faktörüdür. 3. G6PD eksikliği akut hemoliz ile ilişkili olup ciddi hiperbilirubinemi ve bilirubin ensefalopatisi ile sonuçlanabilir. Bu nedenle tedavi gerektiren tüm sarılıklı bebeklerde bakılmalıdır. 4. Her yenidoğan taburcu olmadan önce ciddi hiperbilirubinemi gelişim riski için değerlendirilmeli, risk değerlendirme protokolleri oluşturulmalıdır. 5. Bilirubin ölçümleri nomogramda değerlendirilmeli ve izlem planı risk faktörleri de dikkate alınarak yapılmalıdır. 6. Taburculuk öncesi alınan bilirubin düzeyi yüksek risk bölgesinde (>95 persantil) olan yenidoğanlar taburcu edilmemelidir. 7. Kontrol randevuları bebeğin taburcu olduğundaki yaşına ve risk faktörlerinin olup olmamasına göre düzenlenir. 8. Her kontrolde bebeğin ağırlığı, ağırlık kaybı yüzdesi, beslenmesi yanında idrar, gaita sayı ve rengi, sarılık olup olmadığı değerlendirilmelidir. 9. Term bebeklerde iki haftadan preterm bebeklerde üç haftadan uzun süren sarılıklar uzamış sarılık olarak tanımlanır. 10. Uzamış sarılığı olan bebeklerde öncelikle direkt ve indirekt bilirubin tayini yapılmalıdır.
|