T. C. Sağlık Bakanlığı Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi II. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
Yüklə 389,42 Kb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- A.2.Minimal Akımlı Anestezi
- B.1.Kapalı sistemle kantitatif olmayan anestezi
- B.2.Kapalı sistemle kantitatif anestezi
- Düşük akımlı anestezinin uygulanabilirliliği
- Düşük akımlı anestezinin avantajları
- 3-Anestezik gaz ikliminde iyileşme
- 4-Anestezi eğitimine katkısı
- Düşük akımlı anestezi tekniklerinin riskleri
- 3.Solutma sistemi içinde karbondioksit birikimi
- 4.Kazayla havayolu basıncı artışı
|
DÜŞÜK TAZE GAZ AKIMLI ANESTEZİ A.YARI-KAPALI YENİDEN SOLUTMALI SİSTEM
1.DÜŞÜK AKIMLI ANESTEZİ 0,5 lt/dk O 2 / 0,5 lt/dk N 2 O
2 / 0,2 lt/dk N 2 O
1.KANTİTATİF OLMAYAN ANESTEZİ Gaz Hacmi Sabit 2.KANTİTATİF ANESTEZİ Gaz Hacmi ve Anestezik Gaz Bileşimi Sabit
Düşük akımlı anestezi teknikleri (taşıyıcı gaz: O 2 /N 2 O) (38)
A.1.Düşük Akımlı Anestezi
-Taze gaz akımı sabit, 1 lt/dk -Taze gaz bileşimi %50 O 2 , %50 N 2 O -Yeniden solutma kısmen -Gaz fazlası var -Anestezik gaz bileşimi anestezi süresince değişir -Teknik sınıflandırma yarı-kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği
-Taze gaz akımı sabit, 0,5 lt/dk -Taze gaz bileşimi %60 O 2 , %40 N 2 O
25 -Yeniden solutma yüksek oranda -Gaz fazlası minimal -Anestezik gaz bileşimi anestezi süresince değişir -Teknik sınıflandırma yarı-kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği
-Taze gaz akımı alınım ve kaçaklardan kayıp miktarına göre aralıklı değiştirilir -Taze gaz bileşimi solutma devresindeki O 2 konsantrasyonuna göre aralıklı değiştirilir -Yeniden solutma CO 2 absorbsiyonundan sonra ekshale edilen gazın tamamı -Gaz fazlası yok -Anestezik gaz bileşimi anestezi süresince değişir -Teknik sınıflandırma kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği
-Taze gaz akımı O 2 , N
2 O ve anestezik ajan alınımına göre sürekli değiştirilir -Taze gaz bileşimi anestezik gaz bileşenlerinin alınımına göre sürekli değiştirilir -Yeniden solutma CO 2 absorbsiyonundan sonra ekshale edilen gazın tamamı -Gaz fazlası yok -Anestezik gaz bileşimi önceden ayarlanan değerlere göre anestezi süresince sabit -Teknik sınıflandırma kapalı sistemle uygulanan anestezi tekniği
Baker akım hızları için standart tanımlamalar vermiştir; (39)
-Metabolik akım hızı 250 ml/dk, -Minimal akım hızı 50-500 ml/dk, 26 -Düşük akım 500-1000 ml/dk, -Orta akım 1-2 lt/dk, -Yüksek akım 2-4 lt/dk.
Taze gaz akımı, isteğe göre dakika hacminin altındaki herhangi bir değere ayarlanabilir. Ancak, taze gaz akımı hiçbir zaman hastanın alınımı ve solutma sistemindeki kaçaklar yoluyla olan kayıplardan daha az olmamalıdır. Taze gaz akımı azaltıldıkça, sistemden atılan gaz miktarı da o denli azalmakta ve yeniden-solutma oranı yükselmektedir. Yeniden-solutmalı bir sistem hastanın dakika hacmine eşit miktarda taze gaz akımı ile kullanılırsa, yeniden solutulan gaz oranı ihmal edilebilecek kadar az olur. Gerçekte hastanın ekspire ettiği gazın tümü gaz fazlası atılım valfinden dışarı atılır ve hasta neredeyse saf taze gaz solur. Taze gaz akımı 4 lt/dk olarak kullanıldığında yeniden solutma oranı yaklasık %20’ye çıkar. Akım 2 lt/dk ya da altına düşürüldüğünde ise yeniden solutma oranı %50’ye ya da daha üzerine çıkar. Düşük akımlı anestezi sırasında, kazayla oluşacak gaz hacmi eksikliği, hem azalan dakika hacminden, hem de tepe ve plato basınçlarında ani azalmaya neden olacağı için ventilatör monitöründen çok çabuk fark edilir. Kazayla gaz hacmi eksikliği oluştuğunda, anestezik gaz hacmini tamamlamak için taze gaz hacmi en az 1-2 dk süre ile arttırılmalıdır. Anestezik gazların ısı ve nemliliği, düşük akımlı anestezide yüksek akımlı tekniklere göre önemli derecede yüksek olduğu için özellikle ameliyathane ısısı havalandırma ile düşük tutulduğunda hasta hortumları içinde su yoğunlaşması artar. Yoğunlaşmış suyun hortumların en alt noktasında birikmesi, fokurdama sesleri oluşturabilir. Bu olay havayolu basınç eğrisine tepeler ve ince dalgalanmalar seklinde yansır. Hortumlar solutma sisteminden ayrılmalı, su boşaltılarak hortumlar devreye tekrar bağlanmalıdır (40) .
Düşük akımlı anestezi teknikleri, bu yöntemlerin güvenle uygulanabileceği uygun monitörizasyonun varlığı, doğru çalışması, alarm sınırlarının dikkatle ayarlanması ve hasta solutma sistemine bağlanır bağlanmaz alarmların çalışılabilir hale gelmesi koşulu ile uygulanmalıdır. 27 Standart anestezi monitörizasyonu EKG, kan basıncı, pulsoksimetri, kapnometri, vücut ısısı ile birlikte hava yolu basıncı, dakika volümü, inspire edilen oksijen konsantrasyonu, 1 lt/dk altındaki taze gaz akımlarında solunan gazdaki anestezik ajan konsantrasyonu monitörize edilmelidir (41,42) . İnspire edilen oksijen konsantrasyonunun alt alarm sınırı % 28-30’a, bağlantı ayrılma alarmı tepe basıncından 5 cmH2O daha aşağıya, tıkanıklık alarmı 30 cmH2O’ya ve ekspire edilen gaz hacmi alt alarm sınırı da istenen dakika hacminin 500 ml altına ayarlanmalıdır. Düşük akımlı anestezi uygulamasında, indüksiyon için normal rutin sıra takip edilir; preoksijenizasyondan sonra IV hipnotik ajan ve kas gevşetici kullanılarak endotrakeal entübasyon yapılır. Hasta daha sonra yeniden solutmalı sisteme bağlanır. Taze gaz akım hızı düşürülmeden önce yaklaşık 4 lt/dk yüksek taze gaz akımının kullanıldığı bir başlangıç dönemine ihtiyaç vardır. Bu başlangıç döneminde, yeterli denitrojenasyon sağlanacak,solutma sistemi içine taze gaz bileşimi doldurulacak ve yeterli anestezi derinliğini güvence altına almak için gerekli anestezik konsantrasyona ulaşılacaktır. Denitrojenasyon, yüksek akımla %100 O 2 ile ventilasyon yaptırılarak kandaki nitrojenden arınmanın sağlanmasıdır. Denitrojenasyon ile akciğerdeki nitrojen uzaklaştırılarak, yerini O 2 ’ne bırakır; böylece fonksiyonel rezidüel kapasite ve oksijen rezervi artar. Denitrojenasyon 4-5 lt/dk arasında taze gaz akım hızı kullanılarak yaklaşık 6-8 dk’da tamamlanır. Düşük akımlı anestezi uygulamak için taze gaz akımı 1 lt/dk’ya azaltılır. Taze gaz akım hızının azaltılması yeniden solutma oranında belirgin bir artışla sonuçlanır. İnspire edilen oksijen konsantrasyonunu %30 vol’ün üzerinde tutabilmek için akım düşürüldüğü anda oksijen konsantrasyonunu en az %40’a, hatta %50’ye yükseltmek gerekir. Devre dışı vaporizatör kullanıldığında akım hızının düşürülmesi ile orantılı olarak solutma sistemine verilen anestezik buhar miktarı da azalacaktır. Solutulan gaz bileşimi içinde 0,8 MAC anestezik konsantrasyonunu koruyabilmek için taze gaz içindeki anestezik konsantrasyon arttırılmalıdır. Zaman sabitesi, hastaya özgü alınımın sabit olduğu varsayılırsa, kısmen dolaşan gaz hacmi ile doğru orantılı, solutma sistemine verilen ajan miktarı ve taze gaz akımı ile ters orantılıdır. Uzun zaman sabitesi nedeni ile anestezi süresine bağımlı olarak, düşük akımlı anestezi
28 uygulamasında cerrahi girişimin bitiminden 15-30 dk önce düşük taze gaz akım hızı korunurken, vaporizatör kapatılarak taze gaz içine volatil ajan verilmesi durdurulabilir. Akım ne kadar düşükse, anestezik konsantrasyonundaki azalma o kadar yavaştır. Daha sonra hastanın spontan solunumu yeterli hale gelene kadar elle yardımlı solutma yapılır. Sistemdeki anestezik gazları bütünüyle uzaklaştırmak için ekstübasyondan yaklasık 5-10 dk önce APL valfi açılır; azotprotoksit kesilir ve oksijen akım hızı 4-6 lt/dk’ya yükseltilir. Hastanın erken postoperatif bakımı olağan şekilde sürdürülür (43) . Düşük akımlı anestezinin uygulanabilirliliği
Düşük akımlı anestezinin güvenli bir şekilde uygulanabilmesi için tidal volümün taze gaz akımından bağımsız olduğu, sistem direnci düşük anestezi cihazları kullanılmalıdır. Rutin bakım yapılmak koşulu ile anestezi makinelerinin neredeyse hepsi 1 lt/dk’ya kadar düşük bir taze gaz akımıyla anestezi uygulamasına elverişlidir. Kaçak miktarının izin verilen sınırın üstünde olmadığından emin olmak için solutma sistemleri kaçak yönünden üretici firmanın önerilerine uygun şekilde test edilmelidir. Ortak Avrupa Standardı EN 740 gereğince, bütün absorbsiyonlu halka sistemlerindeki kaçak testinin sonucu 3 kPa (30 cmH2O) basınçta 150 ml/dk sınırının altında olmalıdır (44)
. Primus anestezi makinesi, piyasaya sunulan Dräger makineleri içinde taze gaz akımının elektronik olarak denetlendiği bir üründür. Makine açıldığında otomatik olarak çok basamaklı bir test işlemi başlar. Elektronik denetimli gaz akım sistemi, minimal akımlı anestezi için
gerekli olan 0.5 lt/dk’ya kadar duyarlı bir şekilde çalışır. Taşıyıcı gazın bileşimi (hava–oksijen, azotprotoksit-oksijen), toplam taze gaz akımı ve oksijen konsantrasyonu ayarlanır. Taze gaz akımının 0.2 lt/dk’dan daha düşük bir değere ayarlanması olanaksızdır. En düşük oksijen akımının 200 ml/dk ve taze gazdaki oksijen konsantrasyonunun da %21 ile sınırlandırılmış olması, düşük akımlı tekniklerin uygulanması sırasında solutma sistemi içinde azotprotoksit konsantrasyonu çok düştüğü zaman gaz bileşiminin
29 azotprotoksit lehine ayarlanabilmesini engeller. Asılı floating tasarımında fanus içi körüklü ventilatörü, taze gaz akımını kompanse etme özelliğine sahiptir. Sonuç olarak; Primus anestezi makinesi, düşük ve minimal akımlı anestezinin kolay ve güvenli bir şekilde uygulanabilmesi için elverişlidir (45)
.
Düşük akımlı anestezinin avantajları
ve atık sistemlerinin kullanılmasına rağmen yüksek akımlı anestezi ile çalışanlar, volatil anesteziklere maruz kalmaktadırlar. Oluşan bu atmosfer kirliliği, çalışan ameliyathane personelinde spontan abortus, konjenital anomali, karaciğer, böbrek hastalıkları ve kanser insidansını arttırmaktadır. Atık gaz sistemleri sayesinde ameliyathane atmosferinin kontaminasyonu azalmaktadır. Atık gaz sisteminin olmadığı durumlarda, düşük akımlı anestezinin kullanılması anestezik gazlara maruz kalmanın azaltılmasının en kolay yoludur. Düşük akımlı anestezinin kullanımı, atık gaz sistemlerinden atmosfere atılan inhalasyon ajan konsantrasyonunun azalmasına da neden olur. Troposfer içindeki azotprotoksit konsantrasyonu her yıl % 0,25 artmaktadır. Bu gaz, sera etkisi olarak da bilinen özelliği ile atmosferin ısınma sürecine katkıda bulunur. Azotprotoksit molekülleri stabildir, 150 yıl varlıklarını sürdürürler. Stratosfere çıkabilirler ve nitrik oksitleri oluşturarak ozon tabakasının tahribine katkıda bulunurlar. Ozon tabakası hasarından sorumlu tutulan volatil anestezikler, kloroflorokarbon (CFC) grubundaki halotan, enfluran ve izofluran’dır. Endüstri amaçlı yıllık kloroflorokarbon üretiminde volatil anesteziklerin payı % 0,1’ den fazla değildir. Montreal Konferansı’nın sonuçlarına göre halotan, enfluran ve izofluranı da içeren kısmi halojenli kloroflorokarbonların üretimi aşamalı olarak azaltılacak ve 2030 yılında da bütünüyle durdurulacaktır. Klor yerine flor içeren inhalasyon anestezikleri sevofluran ve desfluran kloroflorokarbon değildir ve ihmal edilebilir düzeydeki sera etkileri ile ozon tabakasına zarar 30 vermedikleri düşünülmektedir. Montreal Konferansı’ndaki kararlarda bu iki ajandan bahsedilmemektedir. Günümüzde, modern ve ileri teknolojiye sahip yeniden solutmalı sistemlerin akılcı kullanımı ile anestezik gazların çevre kirliliğindeki payı büyük ölçüde azaltılabilir (46)
.
2-Maliyette azalma: Yeni kullanıma giren anestezik ajanlar düşük çözünürlüktedirler. Bu sebeple alınan anestezik buhar miktarı azalır. Anestezik potansiyelleri düşüktür. Solunum sisteminde fazla parsiyel basınç oluşturmak için, fazla miktarda anestezik buhar verilmelidir. Bu sebeple yüksek taze gaz akımı ile bu yeni ajanlar uygulanırsa fazla miktarda kullanılır. Fazlası eksalasyon valfinden atılacaktır. Maliyetlerinin yüksekliği nedeni ile bu ajanların tüketimini azaltan, düşük akımlı anestezi uygulanması avantajlı olması nedeni ile tercih edilebilir (47) .
Düşük akımlı anestezide, anestezik gaz tüketimindeki azalma doğal olarak maliyeti azaltır. Rutin klinik uygulamada düşük akımlı tekniklerin yerleşmesine yönelik uygun eğitimsel çabalarla inhalasyon ajanlarının tüketimini % 65 oranında azaltmak mümkündür. Düşük taze gaz akımı ile iki saatlik anestezi uygulaması sırasında desfluran kullanılacak olursa, anestezik ajan tüketimindeki azalma belirgin olacaktır. İnspiratuvar desfluran konsantrasyonu %6 volüm iken 4.4 lt/dk yüksek akımda 161 lt desfluran buharı tüketilir. Minimal akımda 33 lt’ye düşer (48) . Namikii ve ark. (49)
, pediyatrik anestezide düşük akımlı anestezi uygulayarak sevofluran tüketimini % 86 oranında azaltmışlardır.
solutulma oranının arttırılması ve aynı zamanda soğuk ve kuru taze gaz oranının düşürülmesi ile anestezik gaz iklimi klinik bakımdan önemli düzeyde iyileştirilebilir. Anestezik gazların uygun şekilde nemlendirilmesi ve ısıtılmasının, silialı epitelin işlevi ve mukosilier temizlik üzerindeki önemi büyüktür (50) . 31 Oda ısısında inspire edilen gazın göreceli nem oranı %50 olduğunda, 10 dakika sonra silier hareketlerin durduğu gözlenebilir. Üç saat kuru gazlarla solutma, solunum yolu epitelinde morfolojik hasar yapar. İnspire edilen gazın ısısı ve neminin yetersiz olması sekresyonları kurutur, mukus retansiyonu yapar. Bronşiyollerde kısmi tıkanıklık ile mikroatelektaziler meydana gelir. Trakeabronşiyal iklimdeki iyileşme, solunum yolunda ısı ve sıvı kaybını azaltır. Solutulan gazın ısı ve nemlilik yönünden düzelmesi boğaz ağrısının anlamlı olarak azalmasını sağlar (41)
. Anestezik solutma sırasında inspire edilen gazın mutlak nemliliğinin 17 ve 35 mgH 2
Solutulan gazların iklimi; solutma sisteminin teknik tasarımı, absorbanın büyüklüğü, hasta hortumlarının boyu ve ısı iletkenliği, ortam ısısı ve yeniden-solutma oranı ile belirlenir. Düşük akımlı anestezi esnasında ölçülen ısı değerleri yüksek taze gaz akımı ile ölçülenlere göre daha yüksektir (50) .
Buijs (51) , karbondioksit absorbanı çıkısında 36-40 °C gibi yüksek olan solutulan gaz ısısının, hasta hortum sisteminin inspiratuvar kolunda oluşan ısı kaybı ile hızla 20-24 °C’ ye düştüğünü göstermiştir. Bengston (52)
, yeniden solutmalı halka sistemi kullanarak 0,5 lt/dk taze gaz akımı ile 30 dk sonraki gaz ısısını oda ısısının yaklaşık 6,8°C üzerinde 28,5°C olarak ölçmüştür. Düşük taze gaz akımı kullanılan yeniden solutmalı bir sistemle anestezi uygulandığında, nemlilik oranı yüksek taze akımlarına göre önemli düzeyde daha yüksektir. İnspire edilen gazların nemliliği temel olarak akımdan etkilenirken; ısısı, iletkenliğe bağlı (convective) ısı kaybından, hortum sisteminin fiziksel özelliklerinden etkilenir. Anestezi altındaki çıplak bir hastada solunum yolu ile ısı kaybı 15 kcal/kg’dır. Toplam enerji kaybının % 10’unu teşkil etmektedir (53) .
özellikleri bağlamında inhalasyon anestezisine ilişkin bilgilerin daha iyi kavranması gereklidir.
32 Eğitimin erken döneminde bu teknikle ilk deneyimler kazanılırken, hem hastanın hem de makinenin daha dikkatli gözlenmesi gerekir. Dikkatli inceleme ile hastaya yönelik riskler azalmaktadır. Baum’un görüşüyle, anestezist düşük akım teknikleriyle çalışırken hem hasta, hem de anestezi makinesi hakkında daha pek çok bilgi edinmektedir. Anestezi ile ilgili istenmeyen olayların % 4- 11’i araç ve gereçteki işlem bozukluğundan kaynaklanır. % 70-80’i insan kaynaklı yanlışlıklara bağlıdır. Komplikasyonlar genellikle araç-gerecin bakımı, test edilme yetersizliği, makine ve anestezi yönetimi konusunda bilgi ve deneyim eksikliği ve ayarların yanlış yapılması ile orantılıdır. İnhalasyon anestezisi sırasındaki teknik ve fizyolojik süreçlerin daha iyi anlaşılması, hasta güvenliğine önemli katkı sağlar (54) . Hasta izlem ve makine işlevleri konusundaki bilgide artma; düşük taze gaz akımları ile anestezi uygulaması ve kapalı sistemle anestezinin benimsenmesi, anestezistin hem hastayı, hem de anestezi makinesini daha iyi anlamasını sağlar. Eldeki teknik araç-gereç kapalı sistemle kantitatif anestezi uygulamasına izin veriyorsa; oksijen tüketimi, volatil anesteziklerin alınımı ve CO 2 üretimi kesin bir doğrulukla saptanabilir ve sürekli olarak izlenebilir. Böylece, hastanın metabolizma, solunum ve dolaşımı daha iyi değerlendirilir.
miktarlarının kesin bir doğrulukla ayarlanamaması, inspire edilen oksijen konsantrasyonunda beklenmedik değişikliklere ve hipoksiye neden olabilir. Ulusal ve uluslararası standartların çoğundaki koşullara göre inhalasyon anestezi uygulamasında oksijen konsantrasyonunun sürekli izlemi zorunludur. Alt alarm sınırı doğru ayarlandığında hasta bakımından düşük akımlı anesteziye özgü risk yoktur.
33
hacmi eksilir, solutulan dakika hacmi azalır ve solutma yönteminde değişikliğe yol açar. Bu sebeple düşük akımlı anestezi uygulanacaksa önce anestezi makinesi, solutma sistemi ve ventilatöre yönelik kaçak testi yapılmalıdır. Avrupa ortak standardında kaçağa bağlı gaz kaybı için izin verilen en yüksek miktar 3kPa (30 cmH 2 O ) basınçta 150 mlt/ dk olarak belirlenmiştir. Taze gaz akımını kompanse etme özelliği olmayan konvansiyonel anestezi makinelerinde tidal hacmin taze gaz hacmiyle bağlantılı olması önemli bir kusurdur. Kaçaklardan olan gaz kaybı, düşük taze akımları kullanıldığında sistem içinde dolasan gaz hacmini daha da azaltır; buna bağlı hipoventilasyona ve değişken basınçlı solutmaya yol açabilir. Havayolu basınçlarının izlenmesi zorunlu olduğundan erken tespit edilebilir. Bağlantı ayrılma alarmı tepe basınç değerinin 5 mbar altına ayarlanmalıdır, böylece gaz hacmi eksikliğine bağlı bir hipoventilasyonun ortaya çıkması alarmı başlatacaktır. Düşük taze gaz akımları ile kullanmak için anestezik gaz rezervuarı bulunan anestezi makineleri çok daha uygundur. Rezervuar yeterince dolu olduğu sürece belirtilen sorunlar ortaya çıkmayacaktır. Kaçağa bağlı gaz kayıplarından kaynaklanan tüm sorunlar anestezi makinelerinin uygun şekilde bakımı, hazırlanması ve kullanımı ile en aza indirilebilir.
karbondioksitin etkili biçimde temizlenmesi çok önemlidir. Çünkü yüksek akımlı anestezinin tersine, yeniden solutulan hacim büyük olduğu için absorbanın tükenmesiyle solutma sistemi içinde CO 2
2 izleme olanağı varsa, sodalime bütünüyle tükenene kadar kullanılmalı ve haftada bir değiştirilmelidir. CO 2 ölçüm olanağı olmayan anestezi makinelerinde çift kanister ya da tek büyük kanister kullanılmalıdır. Sodalime rutin olarak daha kısa aralıklarla, en azından tükenme başlangıcını gösteren renk değişikliği oldukça değiştirilmelidir.
34 şekilde desteklenen bazı eski tip anestezi ventilatörlerinde gaz sızdırmazlığını arttırabilmek için taze gaz akımı düşürüleceği zaman PEEP uygulaması önerilmiştir. Tıkanıklık alarmının doğru ayarlanması durumunda ve daha eski ventilatörlerdeki PEEP ayarının her koşulda en yüksek 15 mbar ile sınırlı olması nedeniyle, hastanın yaşamını tehdit eden bir sorun olmayacaktır. Barotravmayı önlemek için bir başka güvenlik özelliği de solutma sistemi içinde ayarlanan pozitif basınç değerine ulaşıldığı zaman otomatik olarak açılan ve havayolu basıncını sınırlayan APL valfidir.
Yüklə 389,42 Kb. Dostları ilə paylaş:
|