T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 58
Uygulanan vezikant ilacın potansiyel antidotu yok ise, hekim istemine göre 50-100
mgr. hidrokortizon ya da 2 mgr. deksametazonu IV ya da extravaze bölgeye SC
enjeksiyonla uygulanır.
İşlem bittikten sonra iğne / IV kateteri basınç uygulamadan çıkarılır.
Ekstravazasyon alanı immobilize edilmelidir.
Extravaze extremite kalp seviyesinin üstünde elevasyona alınır (Elevasyon 48 saat
süre ile devam ettirilir).
Doktor orderine göre sıcak ya da soğuk uygulama yapılır.
Hastaya, doktor istemine uygun analjezik verilir.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 59
1.
AMAÇ: Ekstravazasyon sonucu gelişen doku hasarının her aşamasında iyileşme
sürecini hızlandırmak ve doku bütünlüğünü yeniden sağlamak için standart bir yöntem
belirlemektir.
2.
KAPSAM: Ekstravazasyon oluşumundan sonraki ilk 60 dakikanın sonundan başlar,
yara iyileşmesi sağlanıncaya kadar süren faaliyetleri kapsar.
3.
SORUMLULAR: Doktor, servis/ünite hemşiresi.
4.
TANIMLAR
Ekstravazasyon: Damar yolunun açıldığı alanda vezikant veya irritant ilaçların
sızması sonucunda ağrı ya da nekroz olmasına denir.
Ülserasyon: Deri ve mukoza yüzeyinde doku kaybı sonucu ortaya çıkan
lezyonlardır.
Nekroz: Canlı bir organizmada hücre ve dokunun patolojik ölümüne nekroz denir.
5.
UYARILAR ve ÖNERİLER:
Ekstravazasyon iyileşme süreci; doku hasarı gelişen bölgede, kızarıklık, ülserasyon,
enfeksiyon, nekroz ve ağrının varlığı yönünde değerlendirilmelidir.
6.
ARAÇ ve GEREÇLER:
Sıcak/soğuk kompres
Non-steril eldiven
Yara bakım pansuman malzemeleri
7.
UYGULAMA:
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
Eller “El Hijyeni Talimatına” göre yıkanır.
Eldiven giyilir.
Ekstravaze bölgeye doktor orderine göre ekstravaze ilacın cinsine uygun sıcak ya da
soğuk uygulama yapılır.
Ekstravaze olan ekstremite ilk 48 saat kalp seviyesinin üzerine elevasyona alınır.
Ekstraveze bölge kızarıklık, ağrı, ülserasyon, enfeksiyon, nekroz açısından 24 saat
aralarla kontrol edilir.
Ekstravaze bölgede ülserasyon geliştiğinde uygun bakım yapılır.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun yıkanır.
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
19- EKSTRAVAZASYONLA GELİŞEN DOKU HASARINDA BAKIM TALİMATI
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 60
1.
AMAÇ: Ekstravazasyon oluşumunu önlemek için standart bir yöntem belirlemektir.
2.
KAPSAM: Ekstravazasyonu önleme, sitotoksik ajanın uygulaması için IV kateterin
yerleştirilmesinden, uygulama bitip, kateterin çıkartılmasına kadar geçen süreyi kapsar.
3.
SORUMLULAR: Servis/ünite hemşiresi
4.
TANIMLAR:
Vezikant İlaç: Ekstravazasyon durumunda doku hasarına neden olan ajan,
İrritant İlaç: Tahriş eden tahrişe neden olan enjeksiyon odağında veya ven boyunca
flebit, gerginlik hissi ve ağrı oluşturabilen ajan.
Flebit: Toplardamar iltihabı,
Hematom: Vücutta herhangi bir bölgede dokunun içinde kan birikmesidir.
Lenfatik Drenaj: Vücutta bağışıklık, vücut savunması ve lenf sıvısının yaptığı
işlevleri yerine getirmeye çalışan bir tür sistemi anlatmaktadır.
Sitotoksik Ajan: Hücreleri yok eden ya da çoğalmalarını önleyen ilaçlardır.
5.
UYARILAR ve ÖNERİLER:
Uygulama yapan hemşire uygulayacağı ilacın prospektüs bilgisine sahip olmalı.
Vezikant özelliği olan ilaçları tanımalı, ekstravazasyona neden olabilecek risk
etmenlerini tanımlamalı, ekstravazasyon oluşmaması için ve oluştuğunda alınacak
önlemleri bilmelidir.
Hematom, bozuk lenfatik drenaj, flebit, inflamasyon, gözle görüle bilen enfeksiyon
bulgusu olan bölgeler, 24 saat öncesinde kateter girişi uygulanmış bölgelere yakın
alanlar, radyo terapi alınan bölgeler kullanılmamalıdır.
Eklemlere (el bileğinin ön ve arka yüzü, dirsek ön yüzü) kateter girişi yapmaktan
mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.
Ciddi ekstravazasyon hasarı ya da flebit riski, hastanın hareketini etkileyebileceği
için vezikant ajanları alt ekstremitelere uygulanmamalıdır.
İnfüzyon gidişinde değişiklik, kateter giriş yerinde ağrı, yanma, kızarıklık, şişlik
olması ve hastanın kateter giriş odağında tanımladığı her türlü yakınmanın varlığında
kemoterapi ilaç uygulaması durdurulmalıdır .
Vezikant ilaçların sürekli infüzyonu gerektiğinde, uzun süreli ve çok sayıda
kemoterapi uygulandığında, zayıf ve küçük venleri olan hastalarda, kalıcı venöz port
kateter takılması için hasta cesaretlendirilmeli ve doktorla iş birliğine gidilmelidir.
Ekstravaze bölgede, doku arasına kaçan ilacın miktarı ve cinsine göre 48-96 saat ya
da günler sonra yara meydana gelebilir böyle bir durumla karşılaşmamak için ilaç
bitiminde damar yolu çıkarılırken bölge ektravazasyon yönünden değerlendirildikten
sonra hasta taburcu edilmelidir.
20- EKSTRAVAZASYONU ÖNLEME TALİMATI
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 61
6.
ARAÇ ve GEREÇLER:
Non-steril eldiven
Uygulanacak tedavi
7.
UYGULAMA:
Hasta, işlem öncesi extravazasyon belirti ve bulguları hakkında bilgilendirilir.
Eller “El Hijyeni Talimatına” göre yıkanır.
Eldiven giyilir.
Vezikant/iritan uygulanacağı ven, periferden içe (el üstünden başlayarak) doğru yol
izlenerek kateter girişi yapılır.
Kemoterapi ilaç uygulaması süresince risk faktörleri göz önünde bulundurularak
infüzyon aralıklarla takip edilir.
Vezikant ilaç infüzyon halinde veriliyorsa; hastayı, extravazasyonun belirti ve
semptomlarını hissettiği anda, derhal hemşireye bildirmesi konusunda uyarılır.
İlaç uygulaması bitiminde intraket çekilmeden önce bir sızıntı olmasını önlemek için
100cc SF ile yıkanır.
Ekstravazasyon durumunda “Ekstravazasyon Acil Bakım Talimatı” uygulanır.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 62
1.
AMAÇ: El hijyenini sağlamaya ve sürdürmeye yönelik standart bir yöntem
belirlemektir.
2.
KAPSAM: El bakımı uygulamalarının hangi durumlarda ve nasıl yapılacağını kapsar.
3.
SORUMLULAR: Servis/Ünite Hemşiresi
4.
UYARILAR ve ÖNERİLER:
Temizlik için alkol içermeyen sabun kullanılmalıdır.
Deri bütünlüğünü korumak amacıyla cilt bakımında pudra kullanılmamalıdır.
Hastanın ihtiyacına göre ayak bakımı verilir.
5.
ARAÇ ve GEREÇLER:
Non steril eldiven
Aseton
Orta boy derin küvet
Ilık su
Sabun
Havlu
Nemlendirici krem/Vazelin
Tırnak makası
Törpü
Povidon iyot
Tedavi tepsisi
6.
UYGULAMA:
İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun şekilde yıkanır.
Eldiven giyilir.
Ellerde oje veya tırnak cilası varsa aseton ile çıkartılır.
Ilık su ile dolu böbrek küvet içinde 2 dakika süre ile eller bekletilir.
Tırnaklar uzun ise tırnak makası ile oval şekilde kesilir. Tırnak eti kesilmiş ise
povidon iyot ile pansuman edilir.
Hastanın elleri sabunlanır ve temiz ılık su ile yıkanıp durulanır.
Yumuşak havlu ile kurulanır.
Eller nemlendirici krem ile nemlendirilir.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun atılır.
Eller “El Hijyeni Talimatı”na uygun şekilde yıkanır.
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
21- EL BAKIMI UYGULAMA TALİMATI
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 63
22- EL HİJYENİ TALİMATI
1.
AMAÇ: Sağlık hizmetiyle ilişkili enfeksiyonların ve çapraz bulaşmaların önlenmesi
amacıyla sağlık personeli, hasta, hasta refakatçileri ve ziyaretçiler için uygun el
temizliği ve eldiven kullanma yöntemlerini belirlemektir.
2.
KAPSAM: Hastanedeki tüm çalışanları, hasta, hasta refakatçilerini ve ziyaretçileri
kapsar.
3.
TANIMLAR:
El hijyeni; el yıkama, antiseptik el yıkama, alkollü el antiseptiği ile ovalama ya da
cerrahi el antisepsisini ifade etmek için kullanılan genel bir terimdir.
o
Normal (sosyal) el yıkama: Ellerin sabun ve su ile yıkanmasıdır. Bu tip yıkama
ile kirler ve geçici mikrop florası uzaklaştırılır, kalıcı flora etkilenmez.
o
El antisepsisi: Hijyenik (antiseptik kullanarak) el yıkama ve el ovalamayı kapsar.
Hijyenik (antiseptik kullanarak) el yıkama
Riskli durumlar için, (enfekte hastalarla temastan sonra ve yoğun bakım ünitelerinde hasta
ile temastan önce ve sonra) antiseptikler kullanılarak yapılan el temizliğidir. Amaç, eldeki
tüm geçici ve kısmen de kalıcı floranın uzaklaştırılmasıdır.
Hijyenik el ovalama
Antiseptik solüsyonla veya çabuk etkili alkolik çözeltiler ile ellerin kuvvetlice
ovuşturulması ile yapılan el temizliğidir.
Cerrahi el yıkama
Hijyenik el yıkama sonrasında varlığını sürdüren kalıcı florayı da azaltmak üzere yapılan el
yıkama veya el ovmayı tanımlar.
4.
UYGULAMA:
El hijyeni uygulanması gereken durumlar:
Enfekte hasta ile direkt temastan önce ve sonra,
Hasta çevresindeki yüzeylerle temas sonrasında,
İnvaziv işlemlerde eldiven giymeden önce ve sonra,
Kan, vücut sıvıları, sekresyonlar, kontamine materyalle veya bu örneklerin alınması
veya taşınması esnasında kullanılan kaplarla temas sonrası,
İki ayrı hastaya temas etme arasında ve aynı hastada kirli vücut bölgesine temas
ettikten sonra temiz bölgeye temasa geçmeden önce el hijyeni uygulanmalıdır.
Normal (sosyal) el yıkama
Sosyal hayattaki el temasını gerektiren kirli veya kontamine tüm rutin işlemlerden sonra
eller görünür kir kalmayacak şekilde su ve sabunla yıkanmalıdır.
Akarsu altında eller ıslatılır.
Sıvı el sabununu el yüzeyine tümüyle yayılır.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 64
Parmaklar, avuç içi ve el sırtının tüm yüzeyleri en az 20 saniye süreyle yıkama
maddesiyle temizlemek için kuvvetle ovuşturulur.
Bol su ile ellerinizi durulanır.
Eller kağıt havlu ile kurulanır.
Musluk sensörlü değil ise; elleri kurutmak için kullanılan havlu yardımı ile musluk
kapatılır.
Kullanılan havlu çöp kovasına atılır
Hijyenik el yıkama
Klorheksidin kullanılıyorsa 1 dk, povidon iyot kullanılıyorsa 2 dk süre ile avuç içleri
ve parmak araları başta olmak üzere eller tüm yüzey ve parmakları kapsayacak
şekilde kuvvetlice ovuşturulur.
Eller su ile iyice durulanır, durulama parmak uçlarından dirseklere doğru yapılır,
parmaklar yukarı gelecek şekilde tutularak, kontamine suyun dirsekten tekrar parmak
ucuna akışı önlenir.
Eller kağıt havlu ile kurulanır, musluk kağıt havlu kullanılarak kapatılır.
Hijyenik el ovalama
Alkol ancak temiz şartlarda etkili olduğundan görünür kir varsa eller önce su ve
sabunla yıkanarak kurutulur.
Alkol bazlı solüsyon 3-5 ml bir avuca alınır. İki el birleştirilerek tüm el yüzeyi ve
parmaklara temas edecek şekilde ellerdeki solüsyon kuruyana kadar ovuşturulur.
Cerrahi el yıkama
Saat, yüzük ve bilezikler çıkarılır.
Antiseptikli (klorheksidin veya povidon iyot içeren) sabun alınır (5 ml), el ve kollar
ovuşturularak 3-5 dk süreyle yıkanır. Günün ilk uygulamasında ayrıca tırnak dipleri
30 sn süreyle fırçalanır (antiseptikli sabun emdirilmiş tek kullanımlık sünger/fırçalar
cerrahi el yıkama için uygundur).
Su dirseklerden aşağı akıtılarak durulanır ve steril havluyla kurutulur.
Musluk eller kullanılmadan kapatılır.
Steril eldiven giyene kadar hiçbir yere dokunulmaz.
Cerrahi el ovalama
Saat, yüzük ve bilezikler çıkarılır.
Alkol ancak temiz şartlarda etkili olduğundan ellerde görünür kir varsa eller önce su
ve sabunla yıkanarak kurutulur.
Hızlı etkili alkol bazlı ürün (3-5 ml) eller ve kollara ovularak uygulanır. İşlem süresi
günün ilk ameliyatı için 3 dk olmalıdır. Bu süre boyunca ilave antiseptik alınarak
tüm yüzeylerin ıslak kalması sağlanır. Sonraki ameliyatlar için 1 dakikalık süre
yeterlidir.
Parmak uçları yukarı tutularak ellerin kendi halinde kuruması sağlanır. Steril eldiven
giymek için tamamen kuruması beklenir.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 65
23- ELEKTROKONVÜLSİF TEDAVİ (EKT) ÖNCESİ HASTA BAKIM TALİMATI
1.
AMAÇ: Uygulanacak bu özel tedavi için uygun tıbbi şartları sağlamak, tedavi sırasında
doğabilecek yan etkilerle baş edebilmek ve tedavi etkinliğini en üst düzeye çıkarmaktır.
2.
KAPSAM: Bu talimat; EKT öncesi hastanın refahını en üst düzeye çıkarmaya ve
tedavinin etkinliğini artırmaya yönelik bakımı kapsar.
3.
SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hekimler ve hemşireler sorumludur.
4.
TANIMLAR:
Elektrokonvülsif Tedavi (EKT) : Belli psikiyatrik rahatsızlıklar İçin güvenli ve
etkili bir tıbbi tedavidir. EKT tedavisinde beyine belli dozlarda elektrik uyarımı
verilmesiyle elektroşok tedavisi uygulanır.
5.
UYARILAR VE ÖNERİLER:
Hasta en az 6 saat öncesinde aç bırakılmalıdır.
İşlem esnasında takma diş ve protez olmamalıdır.
Şok esnasında kontrolsüz inkontinans olabileceğinden işlem öncesi mesanenin
boşalması sağlanmalıdır.
İşlem öncesi mutlaka hastanın damar yolu açıklığı sağlanmalıdır.
6.
ARAÇ VE GEREÇLER:
Yeşil gömlek
Tansiyon aleti ve steteskop
Bone
Disposable eldiven
Anjioket
Sedye
Turnike
Alkollü pamuk
7.
İŞLEM BASAMAKLARI:
Eller “El Hijyeni Talimatı’na uygun yıkanır.
Hasta ve yakınları EKT konusunda bilgilendirilir. EKT ile ilgili hastanın korku ve
anksiyete belirtileri gözlenir ve duygularını paylaşması için desteklenir.
Hasta dosyasında bilgilendirilmiş onam formu kontrol edilir.
Hastanın işlem için, en az 6 saat öncesinden aç olup olmadığı kontrol edilir.
Takma diş, protez, takı vb. çıkarılır.
İşlemden hemen önce mesanenin boş olması sağlanır.
Yaşam bulguları kontrol edilir.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 66
Hastanın sürekli kullandığı ilaçları varsa ( antihipertansif, H2 blokörü vb.) EKT
tedavisinden önce birkaç yudum su ile verilmelidir.
Rahat giysiler giymesi sağlanır (eşofman gibi). Üstüne yeşil gömlek giydirilir ve
bone takılır.
Eldivenler giyilir.
EKT uygulanacak her hastaya ilaç uygulanabilmesi için damar yolu açılır.
Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
Yapılan tüm hazırlıklar kontrol edilir ve hasta sedyeye alınarak EKT odasına alınır.
Yapılan işlem “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
T.C.
BÜLENT ECEVİT ÜNİVERSİTESİ
Sağlık Uygulama Ve Araştırma Merkezi
Hemşirelik Hizmetleri Müdürlüğü
Yürürlülük Tarihi:
Ocak 2014
Revizyon Tarihi
Revizyon No:
HASTA BAKIM TALİMATLARI
B.E.Ü. 2014
Sayfa 67
24- ELEKTROKONVÜLSİF TEDAVİ (EKT) SONRASI HASTA BAKIM TALİMATI
1.
AMAÇ: Tedaviden sonra komplikasyonları önleme, hastanın oryantasyonunu sağlama ve
tedavi etkinliğini en üst düzeye çıkarmaktır.
Dostları ilə paylaş: |