Kateterler Uygulamaları ve yg Kateterler Doç. Dr. Nurhan seyahi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
Yüklə 28,18 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Kateterler Uygulamaları ve yg Kateterler Doç. Dr. Nurhan SEYAHİ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Damar Erişim Yolları Damar Erişim Yolları Arteriovenöz fistül (AV fistül, AV şant, Natif Şant) Sentetik Graft Sentetik Graft Kateter Kateter Kafsız / Tünelsiz / Geçici Kaflı / Tünelli / Kalıcı Rehber 3 2 Rehber 3.2 Arteriovenöz fistül graftten, graft ise kateterden daha fazla tercih edilmelidir edilmelidir. Kalıcı damar erişim yolu seçimi ve AV fistül yerleştirilmesi için sıralama fistül yerleştirilmesi için sıralama A) Fistül yerlerinin sıralaması B) Fistül oluşturulması mümkün değilse graft yerleştirilmesi için öneriler Rehber 3 yerleştirilmesi için öneriler C) Tünelli kateter kalıcı damar yolu olarak k ll l d k l l d Rehber 3 kullanılmadan kaçınılmalıdır Tünelli kateterler diğer damar erişim tiplerine göre daha kısa ömürlüdürler ve daha fazla komplikasyona neden olurlar Kronik kateter kullanımı Kronik kateter kullanımı olgunlaşan diğer bir damar erişim yolu olmaksızın 3 aydan bir damar erişim yolu olmaksızın 3 aydan daha uzun süre kateter kullanımı olarak tanımlanabilir tanımlanabilir. Hedef kronik kateter kullanım oranının %10’undan daha düşük olmasıdır SDBY hastaları kateter kullanımının riskleri SDBY hastaları kateter kullanımının riskleri ve yararları konusunda eğitilmelidir ve her zaman öncelikle AV fistül açılması zaman öncelikle AV fistül açılması konusunda bilgilendirilmelidir Türkiyede hemodiyalizde damar erişim yolları (TND registy verisi) 100 88 4 87 5 90,1 80 90 83 88,4 87,5 84 50 60 70 30 40 50 10 20 14,1 9,1 3,5 3,5 13,4 2,9 2,5 3,5 2,6 2,7 5,5 3,8 TND registry, 2004 0 1998 1999 2003 2004 2009 AV fistül Kateter Graft Diğer g y TND registry, 2004 AV fistül Kateter Graft Diğer Artan ihtiyaç Artan ihtiyaç İlerli hasta yaşı K bit h t l kl di b t if ik t Komorbit hastalıklar; diyabet, periferik arter hastalığı, amiloidoz ğ , Nefroloğa geç yönlendirme Mecvut hemodiyaliz hastalarının y yaş ve cinsiyet dağılımı, 2009 30 24 18 4 20 25 n=42707 12,1 12,6 18,4 11,2 15 20 Y üzde 6,1 9 5,5 5 10 Y 0,6 0,5 0 0–19 20–44 45–64 65–74 75+ Yaş grubu Erkek Kadın Yeni hemodiyaliz hastalarında etyoloji 35 40 30 20 25 ü zde 15 Y ü 5 10 0 DM KGN HT PBH PN Diğer Bilinmeyen ğ y 1995 2001 2008 2009 Hemodiyaliz hastalarında diyalize başlama 100 78,3 69 8 80 49 8 50,2 69,8 64,864,9 60 d e 49,8 50,2 30,2 35,235,1 40 Yüz d 21,7 , 20 0 Acil Elektif Acil Elektif 2004 2006 2007 2008 2009 Kateterlerin Dezavantajları Yüksek morbidite Tromboz Tromboz İnfeksiyon Kalıcı santral venöz stenoz veya oklüzyon riski Rahatsızlık hissi ve kozmetik olarak dezavantaj dezavantaj Diğer damar erişim yollarına göre kısa ğ y g ömür Düşük akım hızı / yetersiz diyaliz / uzun Düşük akım hızı / yetersiz diyaliz / uzun diyaliz seansı Her fistül çalışmayabilir Her fistül çalışmayabilir 35 31 27 25 30 Her fistül çalışmayabilir 23 21 21 21 15 20 Her fistül çalışmayabilir 10 15 0 5 0 1 30 60 90 180 0 1 30 60 90 180 Fistül olgunlaşması zaman alır Arter çap Arter debi RI Ven çap Ven debi ç p (mm) (ml/dk) ç p (mm) (ml/dk) Pre op 2.0 ± 0.5 13.7 ± 14.0 1.2 ± 0.2 - - 1. gün 3.3 ± 1.3 289.2 ± 210.7 0.41 ± 0.1 3.7 ± 0.9 346.3 ± 278.2 Fistül gelişimi zaman alır 1. ay 3.2 ± 1.1 396.8 ± 277.5 0.37 ± 0.1 4.7 ± 0.8 451.2 ± 248.6 2. ay 3.6 ± 1.0 466.6 ± 277.0 0.35 ± 0.1 5.0 ± 0.8 493.3 ± 191.8 3. ay 3.6 ± 0.8 437.1 ± 203.8 0.34 ± 0.1 5.0 ± 0.8 466.9 ± 204.7 Fistül gelişimi zaman alır 6. ay 3.8 ± 1.0 513.0 ± 327.1 0.34 ± 0.08 5.3 ± 1.0 548.6 ± 316.5 22. Ulusal Nefroloji Hipertansiyon Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi, Antalya 2005, Poster Sunu Kateterlerin Avantajları Yerleştirilmeleri yaygın olarak uygulanabilir Potansiyel olarak bir çok farklı girişim yeri sunar. y ç g ş y Olgunlaşma süresi yoktur Ven ponksiyonu gerektirmez (iğne korkusu) Ven ponksiyonu gerektirmez (iğne korkusu) Hemodinamik olarak kötü etkisi yoktur Yerleştirme tekniği göreceli olarak daha kolaydır Yerleştirme tekniği göreceli olarak daha kolaydır ve masrafı azdır Aylar boyunca güvenilir damar erişim yolu Aylar boyunca güvenilir damar erişim yolu seçeneği sunarlar (AV fistül olgunlaşmasını bekleyen hastalar) bekleyen hastalar) Tromboz gelişirse müdahale nispeten daha kolaydır kolaydır Türkiyede 2009 yılında HD’de y y damar erişim yolları 84 80 90 60 70 80 47,5 37 1 50 60 ü zde 37,1 30 40 Y ü 14,1 1,3 4 9,3 2,7 10 20 0 AV fistül Tünelsiz kateter Tünelli kateter AV graft HD başlangıcı Kronik HD HD başlangıcı Kronik HD Tünelli kateter tercih edilebilecek hastalar Santral venöz kateterler akut diyaliz ihtiyacı olan ve kalıcı damar erişim yolu ihtiyacı olan ve kalıcı damar erişim yolu olmayan KBY hastalarına son çare olarak yerleştirilmelidir yerleştirilmelidir İnsidan hastalar (damar erişim yolu olmayan ancak yeni diyaliz ihtiyacı doğmuş KBY hastaları) yeni diyaliz ihtiyacı doğmuş KBY hastaları) Damar erişim yolunun olgunlaşmasını bekleyen hastalar hastalar Prevalan hastalar (hemodiyaliz tedavisi sırasında damar erişim yolunda sorun çıkan hastalar) da a e ş yo u da so u ç a asta a ) AV fistül açılması için kontrendikasyonu olan hastalar (ciddi kalp yetmezliği gibi) ( p y ğ g ) Tünelli kateterlerin tercih edilebileceği durumlar Damar erişim yoluna bağlı ciddi ekstremite iskemisi iskemisi Ağır kalp yetmezliği Dissemine kanser hastaları gibi hemodiyalizde yaşam beklentisi az olan hastalar y ş Diğer damar erişim metodlarının başarı ile uygulanamadığı hastalar uygulanamadığı hastalar Tünelli kateter tercih edilebilecek hastalar Tüm diğer seçenekleri tükenmiş Tüm diğer seçenekleri tükenmiş hastalarda AV fistül olgunlaşmasını bekleyen hastalarda / Canlıdan nakil bekleyen hastalarda / Canlıdan nakil bekleyen hastalar / CAPD kateterin kullanılması b kl h t l beklenen hastalar Kateter tipleri Kateter tipleri Kaflı (Tünelli) / Kafsız (Tünelsiz) Kateter materyeli Kateter materyeli Silikon, poliüretan, vb Kaplama materyeli Kaplama materyeli Antitrombotik, antimikrobial Gö d t Gövde tasarımı Düz, kıvrık Lümen tasarımı Oval, yuvarlak Uç tasarımı Yan delik varlığı, split, hydro-tip, 360 ğ , p , y p, Tünelli / Tünelsiz kateterler Tünelsiz kateterler sadece acil durumlarda kullanılmalıdır ve uygun olan ilk zamanda kullanılmalıdır ve uygun olan ilk zamanda tünelli kateter ile değiştirilmelidir. Tüm hastalarda mümkünse tünelli kateterler tercih edilmelidir kateterler tercih edilmelidir. Tünelsiz kateterler Tünelsiz kateterler JUGULAR VENE TAKILAN KATETERLER Kateter materyeli Kateter materyeli Poliüretan (kollabe olmaya dirençli ufak lumen tasarımı yapılabilir) lumen tasarımı yapılabilir) Karbotan (Poliuretan / Polikarbonat kopolimeri) Silik Silikon Kateter Materyeli Kateter Materyeli Materyel Esneklik Kimyasal Enfeksiyon direnci Poliüretan ++ + - Poliüretan ++ + - Karbotan +++ +++ - Silikon + +++ +/- Kaplama Materyeli Gümüş L i i k f k l Lumen içi veya kufun kaplanması In vitro çalışmalarda umut verici In vitro çalışmalarda umut verici Klinik çalışmalarda sonuçlar kesin değil, ancak kolonizasyonu azalttığı yönünde bulgular var bulgular var Gümüş kaplamaya olan ilgi yeni kaplama materyelleri sonrası azalmış Kaplama Materyeli Antibiyotik Rifampin veya minosiklin hem iç hem dış lumene kaplama lumene kaplama RK çalışmaların bir metaanalizinde rifampin kaplamalı k l ü li i f k i l k ü li kateterler güvenli ve infeksiyonu azaltmakta güvenli Genel olarak çalışmalar antibiyotik kaplı kateterlerin kullanılmasını destekler sonuçlar vermiş CDC infeksiyon risk 3.3/1000 üstünde olanlarda kullanımı önermiş Kaplamanın ömrü ne kadar? Antibiyotik direnci? p y Masraf (20$ ekstra fiyat) Antitrombotik kaplama Antitrombotik kaplama Heparin veya benzeri maddeler ile lumen kaplaması kaplaması Carmeda bioaktif yüzey kaplaması (spire bi di l) biomedical) Kan akım hızlarında %8 artış (1,2,3 ay) ş ( , , y) Antitrombotik kaplama Antitrombotik kaplama Trillium bioyüzey kaplaması (Covidien) Tal palindrome emerald (negatif yüklü polyetilen Tal palindrome emerald (negatif yüklü polyetilen oksit ve heparin kaplama) Yüksek maliyet (100$) Yüksek maliyet (100$) kaplamanın ömrü? klinik deneyim? HIT hastalar? HIT hastalar? Kateter tasarımları Kateter tasarımları Yeterli kan akımı (>300ml/dk) sağlamalı R i kül i i l l l Resirkülasyon minimal olmalı Özellikle yetersiz akım nedeniyle lumenlerin Özellikle yetersiz akım nedeniyle lumenlerin ters bağlandığı vakalarda önemli Kateter uç tasarımları (geçici) Kateter uç tasarımları (kalıcı) Tesio Tesi ott Split T i tt ott esiott Permcath Tesiott Kateter tasarımları Kateter tasarımları Belirgin akım farkı gösterilememiş Hydro tip (Duraflow) Hydro-tip (Duraflow) Damar duvarına temas duvarına temas sonucu tıkanma daha zor NextStep (birinden uzak ters yerleşimiş uçlar) 10 hasta; resirkülasyon 1. ay %0 Hemostream veya Freeflow Hemostream veya Freeflow Üç ayrı yan lümen tam tıkanma zor yan duvara yaslanma ve Üç ayrı yan lümen, tam tıkanma zor, yan duvara yaslanma ve tıkanma olasığı düşük, peel-away sheet ihtiyacı yok Tal Palindrome Tal Palindrome Retrospektif bir çalışmada fibrin kılıf oluşum riski düşmüş. LifeSite port (tek port ve kateteri) Dialock Dialock Kateter tasarımları Kateter tasarımları Yan delikler Y d lik l l d d h i f k i Yan delik olmayanlarda daha az infeksiyon Heparin sızması sonucu daha kolay tromboz p y Kateter tipi Kateter tipi Belli bir kateter tasarımının diğerine göre üstünlüğü kesin olarak gösterilememiştir üstünlüğü kesin olarak gösterilememiştir. Yüksek akım hızları olan kateterler tercih edilmelidir. L k l d i f k ll Lokal deneyim, masraf, kullanım amacı seçim için önemlidir ç ç Tünelli / kaflı kateterlerin takılması için tercih takılması için tercih yerleri Sağ internal juguler ven S ğ k t l j l Sağ eksternal juguler ven Sol internal /eksternal juguler ven Sol internal /eksternal juguler ven Sub klavian ven (son tercih) Femoral ven İ f i (t l b kl ) İnferior vena cava (translomber yaklaşım) Gelişmekte olan AV fistül ile aynı taraf Gelişmekte olan AV fistül ile aynı taraf tercih edilmemelidir 1. Boyun Bölgesinde y g a. Jugular Ven b. Subklavien Ven 2. Kasık Bölgesinde a Femoral Ven HEMODİYALİZ KATETERİ İÇİN UYGULAMA YERLERİ a. Femoral Ven 3. Diğer ğ a. İliak Ven b. Translumbar yaklaşım İnternal Juguler Ven Bi i i t ih Birinci tercih Subklavian Ven Subklavian Ven kronik hemodiyaliz hastalarında yüksek santral stenoz riski nedeniyle kontrendike Santral Venöz Kateter stenoz riski nedeniyle kontrendike takılma sırasında komplikasyon çok Santral Venöz Kateter Femoral Ven T k l k l Takılması en kolay En az 19 cm uzunluktaki kateter tercih edilmeli Sol subklavian kateterizasyona bağlı sol y ğ santral venöz stenoz gelişmiş hasta Subklavian kateterizasyon k lik komplikasyonu Türkiyede Kateter Yerleştirme T ihl i Tercihleri TND registry, 2008 Kateter yerleştirme yerleri Kateter yerleştirme yerleri, TND 2010 registry 50,1 60 n=6390 g y , 40 50 30 40 üzde 24,1 15,2 20 Y 10,4 15,2 10 0,3 0 İnternal juguler ven Subklavyan ven Femoral ven Eksternal juguler ven İnferior vena kava (translomber kateter) (translomber kateter) Kateteri Yerleştirme Kateteri Yerleştirme Operatörün tecrübesi çok önemli N f l h t i t d l Nefrolog, cerrah, anestezist veya radyolog takabilir Kateter Takan Uzmanlık Dalları Kateter Takan Uzmanlık Dalları TND registry, 2008 Yerleştirme Tekniği Kesin aseptik ortam D i li tö Deneyimli operatör Perkütan yol tercih edilir Perkütan yol tercih edilir Mutlaka ultrason eşliğinde takılmalı Mümkünse floroskopi kullanılmalı Yerleştirme Tekniği Floroskopi şarttır K t t t i k l bil k d ğ Kateter ucu atriokaval bileşkede veya sağ atrium içinde olmalıdır (sağ atrial yerleşim ç ( ğ y ş sadece silikon gibi yumuşak ve uyumlu materyelden yapılan kateterler için materyelden yapılan kateterler için önerilmektedir) USG eşliğinde yerleştirme önerilmektedir Damarların Görüntülenmesi Karotis İnternel Karotis İnternel juguler ven Damarların Görüntülenmesi Anatomik Variasyonlar Anatomik Variasyonlar İnternal Karotis olası pozisyonlar İnternal juguler ven p y Önceki Kateterizasyon un Sekeli USG eşliğinde kanülasyon femoral ven ş ğ y için de tercih edilecek yöntem olmalıdır. Steril Şartlar Steril Şartlar Komplikasyonlar Komplikasyonlar Atrial ve ventriküler disritmiler (%20) A t d li i Arter delinmesi Hemotoraks Pneumotoraks (%0.1-5) Hava Embolisi Hava Embolisi Kalp perforasyonu Perikart tamponadı Brakial pleksus trakea rekürren larengeal sinir Brakial pleksus, trakea, rekürren larengeal sinir yaralanması Kronik komplikasyonlar Kronik komplikasyonlar Santral venlerde tromboz ve stenoz Subklavian yaklaşımda internal jugular yaklaşımdan daha sık yaklaşımdan daha sık Anjioplasti ve stent Kateter trombozu İnfeksiyon İnfeksiyon TND registry, 2008 Kateter Disfonksiyonu Kateter Disfonksiyonu 300ml/dk veya daha fazla kan akımı ğl sağlayamama Repozisyon Repozisyon Trombolitik İntraluminal liziz İntradiyalitik lock İntradiyalitik lock İntrakateter trombolitik infüzyonu İnterdiyalitik lock Kateterin değişimi Kateterin değişimi Kateter Disfonksiyonu ve Tromboz Tromboz kateter disfonksiyonunun en önemli nedenidir nedenidir İntraluminal pıhtı İntraluminal ürokinaz Fibrin kılıfı Fibrin kılıfı temizleme (mekanik) Kateteri değiştirme Kateteri değiştirme Ürokinaz infüzyonu Pıhtı artığı Pıhtı artığı Ürokinaz infüzyonu Mekanik olarak embolektomi Mekanik olarak embolektomi Ne kadar süre? Ne kadar süre? Kateter tasarım ve kullanım amacındaki f kl l kl d i l tü lli k t t l i ö ü farklılıklar nedeniyle tünelli kateterlerin ömrü ile ilgili makül bir öngörü yapmak mümkün g g y p değildir. A k tü lli k t t l i k l d l Ancak tünelli kateterlerin kalıcı damar yolu olarak kullanımlarından KAÇINILMALIDIR Ç Median kümülatfi sürvi 18.5 ay Silik k t t l i %65’i 1 ll k ö ü Silikon kateterlerin %65’i 1 yıllık ömrü tamamlıyor Cannon II –retrograde tünel, kateter ucunun doğre yerleşimi Kaynaklar Kaynaklar European best practice guidelines for vascular access NKF vascular access guidelines NKF vascular access guidelines Türk nefroloji derneği Registry verileri Knuttinen et al Review of Evolving Dialysis Catheter technologies Knuttinen et al. Review of Evolving Dialysis Catheter technologies. Semin intervent Radiol, 2009 Tal MG et al. Selectin optimal Hemodialysis Catheters: Material, Tal MG et al. Selectin optimal Hemodialysis Catheters: Material, Design, Advanced Features and preferences. Tech Vasc Interv Radiol, 2008 Wadelek J, Hemodialysis catheters, Anaesth Intensive therapy Yüklə 28,18 Mb. Dostları ilə paylaş:
|