Содержание клиническая медицина
Результаты исследования и их обсуждение
Yüklə 2,3 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Распределение больных с бронхиальной астмой по эффективности терапии
- Показатели функции внешнего дыхания (М±m, в % от должного)
- Сведения об авторах
- Попова Ирина Викторовна
- Токарев Алексей Николаевич
- Жуков Владимир Николаевич
- ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА
- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
- DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ACUTE ENTERIC INFECTIONS
|
Результаты исследования и их обсуждение Как в 1 группе, так и во 2 группе отмечалось до- стоверное снижение клинического индекса (КИ). Уже через 20 минут после первой ингаляции было более выраженное снижение КИ в 1 группе на 2,9±0,4, во 2 на 1,3±0,3 балла (р<0,05). Наибольшие различия КИ между группами сравнения отмечались через 2 часа. Из 44 детей 2-й группы 28 (64%) потребовались до- полнительные ингаляции беродуала в течение первого часа. На протяжении первых суток наблюдения отме- чались изменения КИ как в 1, так и во 2 группе, при этом к концу первых суток сохранялись достоверные различия КИ между группами (рис. 2). Для оценки скорости наступления и длительности бронхолитического эффекта проводилось мониториро- вание ПСВ. Достоверный прирост ПСВ отмечался через 10 минут с 115,3±5,5 до 137,1±5,6 л/мин (p<0,05) в 1-й и с 115,3±5,4 до 136,8±5,5 к 20 минуте (p<0,05) во 2-й группе. Максимальные приросты ПСВ в обеих груп- пах отмечались через 30 минут. Так, в 1 группе ПСВ увеличилась по сравнению с исходными значениями на 33,7%, во 2 – на 20,2%. ПСВ увеличивалась в течение суток в 1 и во 2 группе, при этом отмечались достовер- ные различия при сравнении показателей между ними (рис. 3). В выраженности дневных симптомов БА установ- лены достоверные различия между группами, которые сохранялись до 5 суток, при этом КИ составлял в 1-й группе 3,9±0,6, а во 2-й – 5,12±0,8 баллов (рис. 4 а), также отмечалось снижение проявлений симптомов в ночное время. Ночные симптомы были достоверно ме- нее выражены уже на 2-4 сутки у детей 1 группы и к 4 суткам КИ составлял в 1 группе 3,8±0,5 и во 2 группе – 5,5±0,7 баллов (рис. 4 б). 18 Вятский медицинский вестник, № 2, 2011 Рис. 3. Динамика пиковой скорости выдоха в первые сутки у детей, получавших в связи с обострением будесонид и преднизолон Примечание: * – р<0,05 при сравнении показателей между группами
5
выдоха за первую секунду (ОФВ 1 ), пиковой скорости выдоха (ПСВ) во время приступа БА и через 7 дней после лечения. Проводили мониторинг пикфло- уметрии с оценкой показателей среднесуточной бронхопроходимости (СПБ) и суточной лабильности бронхов (СЛБ).
б
Рис. 3. Динамика пиковой скорости выдоха в первые сутки у детей, получавших в связи с обострением будесонид и преднизолон Примечание: * – р<0,05 при сравнении показателей между группами
Полученные результаты анализировались в соответствии с известными статистическими методами с помощью программы MS Excel 2000 с приме- нением пакета анализа данных. Оценку показателей проводили с применени- 115,3 121,9
126,0 132,0
136,8 138,6 154,1
* 149,5
* 143,8
* 137,1
* 126,9
115,3 100,0
110,0 120,0
130,0 140,0
150,0 160,0
До
5 10 15
20 30
л/мин
Изучение динамики клинических проявлений БА показало, что они купировались у большинства детей к 4 суткам, более длительно сохранялись следующие клинические проявления: удлиненный выдох, тахикар- дия, вздутие грудной клетки. К 5 суткам всем детям 1 группы удалось полностью купировать одышку, а во 2 группе у 8 (18%) детей она еще сохранялась (табл. 2). У детей 1 группы показатель СПБ достигал «зе- леной» зоны (СПБ > 80%) к 5 дню, у детей 2 группы к 8 дню. Показатель СПБ достигал к 10 дню значе- ний 91,1% у детей 1 группы и 85,2% у детей 2 группы (рис. 5). При достижении ПСВ возрастной нормы де- тям начиналась проводиться противовоспалительная терапия.
Клиническая медицина 19
будесонид и преднизолон (в баллах). Примечание: * – р<0,05 при сравнении показателей между группами. Таблица 2 Распределение больных с бронхиальной астмой по эффективности терапии Клинические признаки Группы
Количество больных с сохраняющимися клиническими симптомами, в % по часам
по суткам До 6 12 1 2 3 4 5 6 Одышка
1 100
89 80 53 40 20 11 0 0 2 100 95 91 66 48 27 20 18 9 Тахикардия 1 100 84 78 51 36 16 11 9 4 2 100 95 91 61 41 23 16 9 9 Участие вспомогатель- ной мускулатуры 1 100
73 47 18 11 9 7 4 0 2 100 84 80 36 25 9 2 2 0 Удлиненный выдох 1 100 91 84 76 60 29 22 18 9 2 100 97 93 84 68 39 25 27 16 Ограничение физиче- ской активности 1 100
71 47 27 16 7 0 0 0 2 100 77 59 34 23 18 7 5 0 Ограничение речи 1 93 36 17 4 0 0 0 0 0 2 93 41 27 14 5 0 0 0 0 Вздутие грудной клет- ки 1 100 64 49 27 13 2 0 0 0 2 100
75 64 39 25 9 9 7 5
б 20 Вятский медицинский вестник, № 2, 2011 По данным спирометрии, приросты показа- телей ОФВ 1 и ПСВ были достоверными уже через 24 часа после начала лечения в обеих группах, при этом в 1 группе ОФВ 1 увеличился на 19,2±2,1%, ПСВ – на 19,0±2,2% (p<0,001), во 2 – на 8,4±1,9% и 11,4±1,8% (p<0,05). К 7 дню происходила дальней- p<0,05). К 7 дню происходила дальней-
Показатели До лечения 1 сутки % прироста 7 сутки % прироста 14 сутки % прироста ОФВ 1
53,1±2,5 72,3±2,5* 19,2 84,2±2,7* 31,1 91,7±2,3* 38,6 2
63,9±2,6 8,4
75,6±2,7 20,1
80,7±2,5 25,2
ФЖЕЛ 1 74,2±3,6 82,2±3,6 8,0
92,9±2,6 18,7
93,1±2,4 18,9
2 76,0±3,3
80,7±3,6 4,7
90,6±2,5 14,6
93,3±2,6 17,3
ПСВ 1 55,3±2,4 74,3±2,5* 19,0
84,9±2,5* 29,6
91,6±2,3 36,3
2 56,8±2,6
68,2±2,6 11,4
77,2±2,3 20,4
83,4±2,6 26,6
Примечание: * – p < 0,05 при сравнении с показателями 2-й группы.
8 ние физиче- ской актив- ности 2
77 59
34 23
18 7 5 0 1 93
36 17
4 0 0 0 0 0 Ограниче- ние речи 2 93
41 27
14 5 0 0 0 0 1 100
64 49
27 13
2 0 0 0 Вздутие
грудной клетки
2 100
75 64
39 25
9 9 7 5
Рис. 5. Среднесуточная проходимость бронхов у детей Изучение динамики клинических проявлений БА показало, что они купировались у большинства детей к 4 суткам, более длительно сохраня- лись следующие клинические проявления: удлиненный выдох, тахикардия, вздутие грудной клетки. К 5 суткам всем детям 1 группы удалось полно- стью купировать одышку, а во 2 группе у 8 (18%) детей она ещё сохраня- лась (табл. 2). У детей 1 группы показатель СПБ достигал «зеленой» зоны (СПБ > 80%) к 5 дню, у детей 2 группы к 8 дню. Показатель СПБ достигал к 10 дню значений 91,1% у детей 1 группы и 85,2% у детей 2 группы (рис. 5). При дос- тижении ПСВ возрастной нормы детям начиналась проводиться противовос- палительная терапия.
Таблица 3 Показатели функции внешнего дыхания (М±m, в % от должного)
Показа- тели До ле-
чения 1 сутки % при-
роста 7 сутки % при- роста 14
сутки % при- роста
1 53,1±2,5 72,3±2,5 * 19,2 84,2±2,7 * 31,1 91,7±2,3 * 38,6 ОФВ 1
2 55,5±2,8 63,9±2,6 8,4
75,6±2,7 20,1
80,7±2,5 25,2
74,6 67,8
61,7 58,1
64,0 54,1
79,2 82,4
82,6 85,2 52,2
81,6 85,8
77,6 70,9
65,6 91,1
90,4 90,3
88,4 40,0
60,0
80,0
100,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Дни % Преднизолон Будесонид Рис. 5. Среднесуточная проходимость бронхов у детей шая нормализация ФВД. К 14 дню средние значе- ния показателей ФВД достигали возрастной нормы в обеих группах и составляли в 1-й группе ОФВ 1
2-й – 80,7±2,5%, 93,3±2,6%, 83,4±2,6% соответственно (табл. 3). В ходе лечения у 3 (7%) детей 2 группы были отме- чены неприятные ощущения в эпигастральной области, у 1 (2%) ребенка периодические боли в животе. В 1-й группе нежелательных побочных явлений зарегистри- ровано не было. Быстрое купирование основных клинических сим- птомов обострения БА (исчезновение кашля и одышки, хрипов в легких), улучшение функциональных показа- телей позволили сократить время пребывания в стацио- наре у детей 1 группы по сравнению с детьми 2 группы. Таким образом, использование системных и инга- ляционных ГКС в комбинации с быстродействующими бронхолитиками является эффективным при лечении тяжелых обострений БА у детей. Применение суспен- зии будесонида через небулайзер в комплексном лече- нии тяжелых обострений БА у детей показало более вы- сокую клиническую эффективность и безопасность по сравнению с назначением перорального преднизолона. Список литературы 1. Чучалин А.Г. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. М.: Атмосфера, 2002. 160 с. 2. Балаболкин И.И. Рациональная фармако- терапия у детей, страдающих бронхиальной аст- мой // Педиатрическая фармакология. 2003. № 1. С. 61-64. 3. Огородова Л.М., Петровская Ю.А., Петровский
заболевания, функция легких и роль ранней фармакоте- рапии // Пульмонология. 2003. № 3. С. 105–109. 4. Середа В.П., Свистов А.С. Эффективность не- булизированного будесонида в терапии обострений бронхиальной астмы: проспективное, контролируемое исследование // Аллергология. 2004. № 2. С. 17–23. 5. Цой А.Н., Аржакова Л.С., Архипов В.В. Фармако- динамика и клиническая эффективность ингаляционных глюкокортикостероидов у больных с обострением брон- хиальной астмы // Пульмонология. 2002. № 3. С. 88–92. 6. Передельская О.А. Оценка эффективности и безопасности небулайзерной терапии бронхолитиками и суспензией пульмикорта при лечении тяжелого обо- стрения бронхиальной астмы: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2002. 25 с. 7. Edmonds M.L., Camargo C.A., Pollack C.V. et al. Early use of inhaled corticosteroids in the emergence depat- use of inhaled corticosteroids in the emergence depat- use of inhaled corticosteroids in the emergence depat- of inhaled corticosteroids in the emergence depat- of inhaled corticosteroids in the emergence depat- inhaled corticosteroids in the emergence depat- inhaled corticosteroids in the emergence depat- corticosteroids in the emergence depat- corticosteroids in the emergence depat- in the emergence depat- in the emergence depat- the emergence depat- the emergence depat- emergence depat- emergence depat- depat- depat-
ment treatment of acute asthma (Cochrane Review) // The cohrane �ibrary. 2003. Issue 2. ab002308–20021. 8. Hendeles L., Sherman J. Are inhaled corticoste- roids effective for acute asthma in children? // J. Pediatr. 2003. № 142. Supl. 3. Р. 26–32.
Клиническая медицина 21
1. Ляпунова Елена Вячеславовна – к.м.н., Ки- ровская ГМА, ассистент кафедры пропедевтики детских болезней, 610027, Россия, Кировская область, город Ки- ров, улица К. Маркса, 112, (8332) 67-91-27, e-mail: elen- lyapunov@mail.ru. 2. Попова Ирина Викторовна – к.м.н., доцент, Кировская ГМА, доцент кафедры пропедевтики детских болезней, 610027, Россия, Кировская область, город Киров, улица К. Маркса, 112, (8332) 67-91-27, e-mail: pivkirov@yandex.ru. 3. Токарев Алексей Николаевич – к.м.н., Киров- ская ГМА, ассистент кафедры пропедевтики детских болезней, 610027, Россия, Кировская область, город Киров, улица К. Маркса, 112, (8332) 67-91-27, e-mail: tan_propeda@mail.ru. 4. Жуков Владимир Николаевич – к.м.н., врач- педиатр, 610020, Россия, Кировская область, город Ки- ров, улица Володарского, 60, (8332) 35-81-44, e-mail: vzhukov@list.ru.
22 Вятский медицинский вестник, № 2, 2011 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА И КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА .34-036.11-022-079.4 А.Л. Бондаренко 1 , О.Н. Любезнова 1 , М.В. Попонин 2 ,
2 , И.А. Яковлева 1 , Т.Ю. Казаринова 1 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ A.�. Bondarenko 1 , O.N. �yubeznova 1 , M.V. Poponin 2 ,
2 , I.A. Jakovleva 1 , T.JU. Kazarinova 1 DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS OF ACUTE ENTERIC INFECTIONS 1 Кировская государственная медицинская академия, г. Киров 2 Кировская инфекционная клиническая больница, г. Киров
Целью настоящего исследования был анализ оши- бочных диагнозов острых кишечных инфекций в отде- лении кишечных инфекций Кировской инфекционной клинической больницы. В 2008–2009 гг. в отделение кишечных инфекций поступило 2517 человек, из них 75 (3%) с ошибочным диагнозом, у которых впослед- ствии наиболее часто выявлялись острая хирургическая патология (33,3%), заболевания дыхательной системы (22,7%) и желудочно-кишечного тракта (18,7%), а также болезни почек (8,0%).
ошибки в диагностике. The purpose of the present research is analysis of error diagnoses of acute enteric infections in enteric infections de- partment of Kirov infectious clinical hospital. In 2008–2009 2517 people were admitted to enteric infections department, 75 (3%) of them had error diagnosis and subsequently most often were defined: acute surgical pathology (33,3%), re- spiratory infections (22,7%),gastrointestinal issues (18,7%), and also kidney diseases (8,0%). Keywords: acute enteric infections, diagnostic errors. Многие хирургические, гинекологические, не- фрологические, сердечно-сосудистые заболевания про- текают под маской острых кишечных инфекций (ОКИ), особенно в начальном периоде. Поэтому любой врач может ошибиться при постановке диагноза. По данным литературы, ошибки в диагностике ОКИ составляют 2,5–15% [1,4]. Имеется достаточно мало публикаций по дифференциальной диагностике ОКИ с хирургической, терапевтической и другой патологией [1, 2, 3, 4]. Целью настоящего исследования был анализ ошибочных диагнозов острых кишечных инфекций на примере отделения кишечных инфекций Кировской инфекционной клинической больницы (КИКБ). Материалы и методы Были проанализированы истории болезни 75 пациентов, поступивших в КИКБ в 2008–2009 гг. с ошибочным диагнозом ОКИ. Всего за два года в отделение кишечных инфекций поступило 2517 человек, из них 3% с ошибочным диагнозом. Возраст пациентов варьировал от 17 до 85 лет. Среди них мужчин было 37, женщин – 38. В исследование не включали тех больных, диагноз у которых был изменен уже в приемном покое, а они переведены в стационар соответственно профилю. Нами был рассмотрен спектр нозологий, протекающих под маской ОКИ, причины врачебных ошибок, а также сроки постановки больным правильного диагноза. Результаты и обсуждение Структура заболеваний, протекающих под маской ОКИ, представлена на рисунке 1. Наиболее многочисленную группу (n=25) соста- n=25) соста- =25) соста- вили больные с острой хирургической патологией. В данной группе пациентов наиболее важно как можно быстрее поставить правильный диагноз, так как в боль- шинстве случаев требуется срочное хирургическое вме- шательство. В этой группе встречались следующие заболева- ния: острый аппендицит – 72%, острая кишечная не- проходимость – 12%, объемное образование печени, тромбоз мезентериальных сосудов, острый панкреатит, острый холецистит – по 4%. Практически три четверти пациентов с хирургиче- ской патологией составили больные острым аппенди- цитом. Среди них чаще встречались мужчины (55,6%) молодого (18–29 лет) возраста. Заболевание начиналось остро. Все больные предъявляли жалобы на боли в жи- воте различной локализации: в правой подвздошной об- ласти (38,9%), околопупочной области (27,8%), в эпига- стрии (22,2%), в нижних отделах живота (11,1%). Жид- кий стул отмечался более чем у половины пациентов (66,7%), появлялся в первые дни заболевания, но был не чаще 2 раз в сутки. Тошнота была в 61,1% случаев, рвота в 44,4%. Температура тела повышалась у полови- ны пациентов, из них в 30% случаев лихорадка была фе- брильной, в 70% – субфебрильной. Симптом Щеткина- Блюмберга определялся в 22,2% случаев. В общем ана- лизе крови были отмечены воспалительные изменения (средний лейкоцитоз – 10,2±0,8*10 9 /л). Таким образом, основная клиническая особенность аппендицита – это преобладание болевого синдрома над диарейным. Пациенты с острой кишечной непроходимостью в группе хирургических больных составили 12,0%. Эта тяжелая патология требует экстренного хирургическо- го вмешательства и имеет неблагоприятный прогноз. В нашем исследовании заболевание наблюдалось у лиц старшего и пожилого возраста (53–79 лет). Все больные поступили в стационар с заболеванием, продолжитель- ность которого была более 24 часов, отмечались жало- бы на боль в животе, жидкий стул. Боли были локали- зованы в эпигастрии, околопупочной, подвздошных об- ластях, часто пациенты жаловались на боль «по всему животу». Температурная реакция была не выражена. Лихорадка отмечалась только у трети пациентов и повы- шалась до субфебрильных цифр. Достаточно постоян- ным симптомом была рвота, она регистрировалась у 2/3 пациентов. В общем анализе крови средний лейкоцитоз составил 11,1±1,9*10 9 /л. В кале у большинства (75%) пациентов обнаружены лейкоциты и слизь. К сожале- Экспериментальная медицина и клиническая диагностика 23 нию, у большинства пациентов диагноз был поставлен лишь на 3-й день госпитализации. Таким образом, дифференцируя ОКИ с хирурги- ческой патологией, врачу необходимо обращать вни- мание на выраженность синдромов, на преобладание болевого синдрома над диарейным и интоксикационно- воспалительным, а также на отсутствие положительной динамики от проводимой регидратационной и симпто- матической терапии. Подобные рекомендации описаны и другими авторами [1, 4]. Второй по значимости в нашем исследовании оказалась группа больных с подозрением на ОКИ, у ко- торых в последующем был поставлен диагноз «Острая пневмония» (n=17). Верный диагноз в первый день го- n=17). Верный диагноз в первый день го- =17). Верный диагноз в первый день го- спитализации был поставлен только 5,9% пациентов, на второй – 11,7%, а 23,5% случаев были диагностированы лишь на 7 сутки. В структуре заболеваемости преобла- дали мужчины (64,7%). Среди больных были лица раз- ного возраста, но чаще старше 60 лет (36,4%). Пациенты предъявляли жалобы на рвоту (76,5%), жидкий стул без патологических примесей (58,8%). Примерно половина пациентов жаловались на боль в животе различной локализации. Интоксикационно- воспалительный синдром был выражен у большинства пациентов (70,6%), причем у 41,2% температура тела повышалась выше 38,0ºС. Необходимо отметить, что у половины при поступлении был кашель, из них в 25% случаев продуктивный. 11,8% пациентов жаловались на боль в грудной клетке, такая же доля жалоб при- ходилась на миалгии и артралгии. При аускультации выслушивалось либо жесткое, либо ослабленное вези- кулярное дыхание и хрипы. Важно, что у многих боль- ных была тяжелая сопутствующая патология, такая, как хронический вирусный гепатит и цирроз печени, ише- мическая болезнь сердца, а также хронический панкреа- тит, хронический бронхит. Данную группу пациентов отличают неблагоприятные социальные условия жизни и труда: 35,3% – лица, злоупотребляющие алкоголем, 11,8% – неработающие лица, один пациент не имел по- стоянного места жительства, другой работал вахтовым методом с неудовлетворительными условиями жизни. Таким образом, причиной ошибок послужила не- типичная клиническая картина (сочетание катарального синдрома и поражения желудочно-кишечного тракта), обусловленная пожилым возрастом, сопутствующими заболеваниями, алкогольной интоксикацией, энтеро- и ферментопатиями, а также имел место недостаточный сбор анамнеза жизни с целью выявления сопутствую- щей патологии. Нередко под маской ОКИ протекают обострения хронических заболеваний желудочно-кишечного трак- та. Таких пациентов в исследуемой нами группе было 14 человек. Среди них соотношение мужчин и жен- щин было одинаковым. Большинство заболевших были среднего и пожилого возраста. Окончательные диагнозы были разнообразными: неспецифический язвенный колит (НЯК) (35,7%), хро- нический холецистит (28,6%), язвенная болезнь двенад- цатиперстной кишки (14,3%), болезнь Крона (14,3%), хронический панкреатит (7,1%). Большинство больных жаловались на боли в жи- воте разнообразной локализации (83,3%). Тошнота и рвота встречались у 42,8% пациентов. Повышение тем- пературы тела до субфебрильных цифр отмечалось в 4 раза чаще, чем до фебрильных (57,1% и 14,3%). Жидкий стул был зарегистрирован у 78,6% больных, чаще он был водянистым, однако в ряде случаев с примесью крови (больные с НЯК и болезнью Крона). В общем анализе крови уровень лейкоцитов составил 7,9±0,7*10 9 /л, СОЭ
– 24±1,8мм/ч. Хронические заболевания желудочно- кишечного тракта отмечены в анамнезе у 50% пациен- тов. У остальных больных хроническая гастроэнтеро- логическая патология была впервые выявлена лишь в нашей больнице. Анализируя ошибки в группе больных с обостре- ниями хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, следует отметить, что для постановки правиль- ного диагноза необходимо в первую очередь тщательно собрать анамнез, так как большинство больных указы- вали на то, что подобные эпизоды болей уже были у них в прошлом. Кроме того, следует учитывать слабо- выраженную температурную реакцию, либо отсутствие лихорадки, что мало характерно для острых кишечных инфекций. В группу больных с урологической патологией (n=6) были включены пациенты с острым и хрониче- n=6) были включены пациенты с острым и хрониче- =6) были включены пациенты с острым и хрониче- ским пиелонефритом. Две трети составили женщины в возрасте от 20 до 80 лет. Причем пациенты с острым процессом были молодого возраста, а с хроническим – в возрасте от 70 до 80 лет. Все пациенты отмечали острое начало болезни. Боли в животе отмечались у 5 человек, чаще внизу живота, ноющего характера. Постоянным симптомом была рвота, на неё жаловались четверо больных. Часто- та стула, как правило, не превышала 1–2 раза в сутки, но жидкий стул встречался у большинства больных (4 человека). По характеру стул был чаще водянистый. В 1/3 случаев отмечалось снижение диуреза. Отеков ни у кого не было. У половины больных температура тела повышалась до фебрильных цифр и только у одного до субфебрильных. В кале у 1/3 больных обнаружены лей- коциты. У всех больных отмечался мочевой синдром. В группе больных с заболеваниями почек следует отметить такую особенность, как сочетание рвоты, бо- лей внизу живота и водянистого стула. При инфекцион- ной патологии либо боли внизу живота сопровождают- ся скудным стулом с патологическими примесями, либо водянистый стул – болями в области желудка и по ходу кишечника, а рвота сочетается с болями в эпигастрии. Кроме того, у больных с патологией почек частота сту- ла не превышала 2 раз в сутки, а в общем анализе мочи уже при поступлении выявлялось большое количество лейкоцитов. В группе онкологических больных (n=4) количе- n=4) количе- =4) количе- ство мужчин превалировало над женщинами (3:1). Воз- раст всех пациентов – старше 60 лет. У троих больных отмечались боли в животе, у всех был жидкий стул, у одного – с кровью. Пациенты предъявляли такие жа- лобы, как потеря аппетита, слабость, тошнота, субфе- брильная лихорадка, похудание. В анамнезе у двух че- ловек уже был факт онкологического заболевания. При дифференциальном диагнозе ОКИ с онколо- гической патологией необходимо обращать внимание на возраст пациента (как правило, это люди старшего возраста), на наличие таких жалоб, как слабость, поте- ря массы тела, а также на продолжительность болезни и отсутствие эффекта от этиотропной терапии. Обяза- тельно требуется пальцевое исследование прямой киш- ки и ректоскопия [1, 3]. Больные с острой сердечно-сосудистой и невро- логической патологией составили немногочисленную группу – 4% от общего числа пациентов (n=3). Два па- n=3). Два па- =3). Два па-
24 Вятский медицинский вестник, № 2, 2011 циента с острым нарушением мозгового кровообраще- ния (ОНМК) и один с инфарктом миокарда. Приводим клинический пример, демонстрирующий диагностиче- ский поиск при поступлении больного с диагнозом «пи- щевая токсикоинфекция». Пациентка, 62 года, первично была госпитализи- рована в отделение кишечных инфекций с диагнозом «Пищевая токсикоинфекция» 22.02.2008 года на 1-й день болезни. Заболевание началось остро. Из эпидеми- ологического анамнеза выяснено, что контакт с инфек- ционными больными отрицает, накануне употребляла салат из свежей капусты. Страдает гипертонической бо- лезнью в течение 15 лет. Из жалоб отмечено: тошнота и рвота в положении стоя пищей, слизью и жёлчью до 8 раз за сутки, жидкий стул водянистого характера 1 раз, слабость, головокружение. Температура тела – 37,2ºС. При объективном осмотре: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные. В ротоглотке без особенностей. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс – 78, АД – 140/90 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белова- тым налётом. Живот мягкий, несколько болезненный в эпигастральной области. Печень и селезёнка не увели- чены. Неустойчива в позе Ромберга. В ОАК – лейкоци- ты – 9,8*10 9 /л, СОЭ – 21 мм/ч. Диагноз «Острое наруше- ние мозгового кровообращения» был поставлен после осмотра невролога на 2 день пребывания в стационаре. Больная переведена в неврологическое отделение. В данном случае действительно клиника напо- минала синдром гастрита, однако врача должны были насторожить тошнота и рвота при перемене положения тела, что характерно для рвоты центрального, а не пери- ферического генеза. В заключение следует отметить, что врачи нередко рассматривают симптомы и синдромы отдельно друг от друга, не придавая должного значения их совокупности, а также их выраженности и последовательности появле- ния у каждого конкретного больного. Диагностический поиск начинается тогда, когда врач не видит значитель- ного улучшения в состоянии пациента и эффекта от на- значенного лечения. Необходимо отметить, что каче- ственный сбор эпидемиологического анамнеза, а также анамнеза настоящего заболевания и жизни пациента спо- собствуют ранней и качественной постановке диагноза.
Yüklə 2,3 Mb. Dostları ilə paylaş:
|