Pediatri e noi viziuni în clasificarea artritei cronice juvenile ninel Revenco Catedra Pediatrie nr. 1 Usmf „Nicolae Testemiţanu”
Yüklə 1,58 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Manifestările clinice frecvent întîlnite în sindromul de ICC secundară MCC
- Manifestările paraclinice.
- Manifestările paraclinice ale ICC pe fondat de MCC
- Rolul indicilor metabolici salivari în diagnosticul bolilor cronice gastroduodenale la copii Liudmila Cerempei, Maria Ababii, Emil Cerempei, Tamara Turcanu
- T he role of some metabolic salivary indices in diagnosis of cronic gastroduodenal pathology in children
- Scopul
- Schema 1. Informativitatea indicilor metabolici salivari în diagnosticul bolilor cronice gastroduodenale la copii
- Criteriu de eficacitatea tratamentului
- C riteriu de prognostic nefavorabil al evolu ţ iei
- Profilul citokinic în bolile digestive Liudmila Cerempei, Olga Schiţco, Galina Rimarciuc, Maria Ababii
|
Metodele de examinare au fost: clinice - acuzele la internare, anamneza bolii (vîrsta depistării MCC, debutul semnelor de IC, tratamentul anterior), istoricul vieţii (greutatea la naştere, vîrsta gestaţională, vîrsta părinţilor la conceperea copilului, prezenţa sau absenţa factorilor teratogeni în primele 8 săptămîni de sarcina), anamneza eredo-colaterală, datele examenului obiectiv (starea generală la internare, prezenţa sindroamelor genetice, diureza, culoare tegumentelor, starea de nutriţie, prezenţa sau absenţa edemelor periferice, aspectul extremităţilor, datele fizicale: frecvenţa contracţiilor cardiace, frecvenţa respiraţiei, tensiunea arterială la membrele superioare şi inferioare, caracteristica zgomotelor şi a ritmului cardiac, pulsului, vaselor periferice, prezenţa sau absenţa dispneei, tusei, wheezing-ului, hepatomegaliei, gradarea conform celor 4 stadii: A, B, C, D, prezenţa sau absenţa co-morbidităţilor), datele examenului de laborator (hemoleucograma, indicii biochimici: nivelul de electroliţi, ureea şi creatinina serică, glucoza, enzimele hepatice, biomarkerii necrozei miocardului – creatinin fosfokinaza totală (CK) şi fracţia MB, urinograma), datele instrumentale (electrocardiograma în 12 derivaţii, ecocardiografia cu Dopler-color (ECOCG) transtoracică, radiografia toracelui cu aprecierea indexului cardiotoracic). Rezultate şi discuţii Acuzele mai frecvente perzentate de către bolnavii din I lot au fost: respiraţia frecventă şi deficilă, transpiraţia, tusea, edemele, palpitaţiile, cianoza la efort, pe cînd cele semnalate la copiii din lotul II erau: durerile precordiale, cefaleea, masa corporală mică, senzaţie de “extremităţi reci”. Analizînd datele anamnestice s-a observat o anamneza obstetricală mai agravată (naşteri premature, avorturi spontane, medicale, feţi morţi şi al.) la mamele copiilor din lotul I ( în 44% din cazuri) faţă de mamele pacienţilor lotului II ( 31% ). Prezenţa factorilor teratogeni în primele 8 săptămîni de sarcina s-au marcat în 24% din cazuri în lotul I, iar în lotul II în 15,7%. Gestoza precoce sau tardivă a fost prezentă la mamele copiilor din lotul I în 36%, iar în lotul II în 24,8% . Vîrsta părinţilor la conceperea copilului mai mare ca 40 de ani mai des s-a depistat în lotul I ( în 16% ), în lotul II- n-a fost marcat. Din istoricul vieţii copiilor în ambele loturi s-a observat prematuritatea şi masa la naştere mai mică ca 2500 gr. în cîte 16% din cazuri. Astfel, s-a marcat un coeficient de corelare înalt între anamneza obstetricală agravată, prezenţa factorilor teratogeni în primele săptămîni de sarcină, toxemia gestaţională, vîrsta înaintată a părinţilor la conceperea copilului şi naşterea copilului cu MCC şi cu apariţie precoce de ICC congestivă pe acest fondal, în special la copiii din lotul I de studiu. Vîrsta la momentul depistării MCC a fost mai mică în lotul I de studiu graţie apariţiei mai precoce la aceşti copii a semnelor de IC faţă de lotul II, unde vîrsta depistării MCC a fost mai mare în raport cu naşterea, iar semnele dezvoltării IC s-au observat mai tîrziu. Aceasta poate fi explicat prin faptul că mecanismele compensatorii ale ICC pe fondal de MCC cu supraîncărcare de volum se epuizează mai devreme, dezvoltînd semnele clinice de manifestare a acestui sindrom. Semnele clinice mai frecvent întîlnite în I lot au fost: tahipneea, ortopneea, tusea, transpiraţia, detresa respiratorie, wheezing-ul, ralurile pulmonare, cianoza de tip central, hepatomegalia, edemele. Aceste semne sunt caracteristice sindromului de congestie pulmonară sau IC secundară MCC cu supraîncărcare de volum graţie şunt-ului mare S-D. Tabelul 2. Manifestările clinice frecvent întîlnite în sindromul de ICC secundară MCC
În lotul II mai frecvent au fost marcate următoarele semne clinice: tahicardia, durerile precordiale de caracter anginos, hipotrofia, extremităţi reci, umplere capilară deficilă, puls slab, cefalee. Acestea sunt semnele clinice specifice sindromului de debit cardiac mic, caracteristic IC pe fondal de MCC cu supraîncărcare de presiune. Dispneea, oboseala sau fatigabilitatea, cardiomegalia în egală măsură şi la toţi pacienţii au fost observate în ambele loturi de cercetare. Majoritatea pacienţilor din I lot de studiu au avut CF NYHA/Ross mai avansată faţă de copiii lotului II de studiu. Practic toţi bolnavii din ambele loturi au fost în stadiul C al bolii, conform clasificării A, B, C, D al Colegiului American de Cardiologie şi Asociaţiei Americane a Inimii, anul 2005.
Hipertrofia VD şi- sau a AD, blocul de ramură dreaptă a f. Hiss, dilatarea VD, hipertrofia peretelui anterior a VD (PAVD), insuficienţa valvulei tricuspide (IVTr) şi pulmonare (IVP), majorarea indexului cardiotoracal (ICT) s-a observat, în deosebi, în lotul I de cercetare, ceea ce marchează remodelarea VD caracteristică ICC secundară MCC cu supraîncărcare de volum. Tabelul 3. Manifestările paraclinice ale ICC pe fondat de MCC
Hipertrofia VS, a peretelui posterior a VSd (PPVSd), dilatarea VS, insuficienţa valvulei mitrale (IVM) ne indică la remodelarea VS caracteristică leziunilor obstructive ale cordului stîng sau ICC în MCC cu supraîncărcare de presiune a cordului stîng. Alterarea funcţiei ventriculare s-a depistat aproape în egală măsură în ambele loturi. Hipertensiunea arterială pulmonară (HTAP) s-a observat în 84 % în I lot, caracteristică MCC cu şunt S-D sau cu supraîncărcare de volum faţă de 25% în lotul II. La copii din lotul I ICC pe fondal de MCC mai frecvent a fost asociată cu co-morbidităţile: IRVA, bronhopneumonie, anemie şi al. S-a observat o evoluţie mai severă a maladiei la pacienţii din I lot faţă de bolnavii lotului II, cu spitalizări mai frecvente înafara celor programate, semne de progresie a IC, semne de HTAP, prezenţa de co-morbidităţi.
1. Semnele clinice marcate la copii din I lot au fost: tahipneea, tusea, detresa respiratorie, cianoza de tip central, hepatomegalia, edemele, pe cînd în lotul II – durerile precordiale de caracter anginos, hipotrofia, extremităţile reci, puls slab, cefaleea (p<0,05, 0,01, 0,001). 2. Datele paraclinice concludente ICC în MCC cu supraîncărcare de volum (I lot) sunt: anemia, hiponatriemia, hiperkaliemia, majorarea PCR şi a CK totală cu fracţia MB, dilatarea VD, hipertrofia PAVD, IVTr şi IVP, HTAP pronunţată; pentru ICC în MCC cu supraîncărcare de presiune (lotul II) - hipertrofia VS, a PPVSd, dilatarea VS, IVM (p>0,05, p<0,001). 3. S-a observat o evoluţie mai severă a sindromului de ICC la copii cu MCC cu supraîncărcare de volum (lotul I) cu spitalizări mai frecvente înafara celor programate, semne de progresie a IC, semne de HTAP, prezenţa de co-morbidităţi faţă de lotul II de studiu. 4. Rezultatele studiului ne confirmă, că cordul mai bine şi mai îndelungat compensează în cazul ICC cu MCC şi supraîncărcare de presiune, decît în cazurile de supraîncărcare de volum, ce ne determină de a acorda mai multă atenţie la aceşti copii pentru stabilirea precoce a diagnosticului şi instituirea unui tratament oportun.
Rolul indicilor metabolici salivari în diagnosticul bolilor cronice gastroduodenale la copii Liudmila Cerempei, Maria Ababii, Emil Cerempei, Tamara Turcanu, Raisa Griciuc, Tatiana Banari Catedra Pediatrie si Neonatologhie FPM USMF “Nicolae Testemiţanu” Summary The role of some metabolic salivary indices in diagnosis of cronic gastroduodenal pathology in children There were examined 142 children with different gastroduodenal disordes (36-with chronic gastritis, 49-chronic gastroduodenitis, 57- ulcer-erosive disease). Screening salivary metabolic tests determined the informati of the total protein, creatine, ureea in making a topic preventive diagnosis, 2) coefficient Al in serum/AL in the saliva for in differential diagnosis, 3) concentration of glutationreductase in determination of severity of disease, 4) the level of DM to evaluate the treatment eficiency. Indices of piruvat and glutation can be used for prognosis of treatment results. Rezumat La 142 de copii în vîrsta de 5-18 ani cu boli cronice gastroduodenale (36-cu gastrita cronică, 49- cu gastroduodenita cronică, 57- cu boli erosiv-ulceroase) a fost efectuat examen clinico-laborator complex. Screening salivar indicilor metabolici a stabilit informativitatea : 1) proteinei totale, creatinei şi ureei salivare în efectuarea diagnosticului topic preventiv, 2) coeficientul de repartizare AL ser/Alsaliva – în diagnosticul diferenţial, 3) concentraţia GR – în aprecierea gravităţii bolii, 4) nivelul DM – pentru determinare eficacităţii tratamentului. Prognosticul bolii poate fi stabilit după indicii glutationului şi acidului piruvic la sfîrşitul tratamentului. Obiective Afecţiunile gastroduodenale la copii prezintă în ultimii ani o problemă importantă medico-socială , dat fiind faptul că incidenţa lor e în creştere , avînd valori medii pîna la 100-200%0 (А.Запруднов, Л. Измаилов, 1996). Prin majorarea presingului tehnogen, prezenţa consecinţelor avariei la staţia atomică din Cernobîl şi stărea social-economică nefavorabilă nivelul morbidităţii gastroenterologice atinge în unele raioane ale Rusiei 300-400%0. În stuctură predomină afecţiunile stomacului şi a duodenului (58-65%)(A.A.Баранов şi coautorii2002). Conform investigaţiilor proprii, morbiditatea cu afecţiuni cronice digestive la şcolarii din Moldova a constituit 200,3%0 (L. Cerempei, 1998). În condiţiile contemporane nefavorabile s-a creat o tendinţa spre progresarea procesului patologic şi stabilirea formelor grave de gastroduodenita, deseori cu transformare în boala ulceroasă . Răspîndirea acesteia conform investigaţiilor lui A.M. Запруднов, А.И. Волков este 1,6+0,1 la 1000 copii mai mari de 14 ani (1998). Este constatat faptul că la copii tot mai des se întîlnesc variante ale gastroduodenitei cu atrofia mucoasei stomacului şi a duodenului, însoţite de displazie , care, fără îndoială, agravează prognosticul evoluţiei bolii şi contribuie la majorarea riscului de cancerogeneză (В.А. Александрова, В.Ф.Приворотский, 1993) Problemele de diagnostic şi tratament al gastroduodenitei rămîn în vigoare şi astăzi şi datorează particularităţilor funcţionării unanime a sistemului biliopancreatoduodenal: la 97% de bolnavi cu afecţiuni cronice gastroduodenale în proces este inclus pancreasul şi sistema hepatobiliară (П.К. Климов, Е.В. Анацифедова, 1996). Tendinţa spre evoluţie cronică recidivantă indică necesitatea studiului ulterior al mecanismelor patogenetice ale bolii rezultatele căruia ar fundamenta perfecţionarea deservirii medicale a copiilor cu patologia dată. Un interes deosebit prezintă efectuarea investigaţiilor sistemei de homeostază în patologia digestivă, funcţionarea normală a căruia asigură integritatea structurală şi funcţională a organelor, stabilitatea componenţei chimice, capacităţilor biologice ale mediului lor intern cauzat de starea funcţională a barierelor histo-hematice, în special hemato-salivare. Investigaţiile anterioare (Л.Г.Комарова, 1995-1996) au arătat că formarea bolii ulceroase este în raport cu restabilirea homeostazei şi funcţiilor de barieră ale organizmului. A fost stabilit că una din aceste bariere , care efectuiază funcţia de bufer, este saliva. Saliva ca mediu biologic conţine multe substanţe organice , care îşi schimbă conţinutul său în diferite stări patologice gastroduodenale. Stabilirea direcţiei acestor schimbări are o importanţă deosebită în practica gastroenterologică cotidiană la copii. Această situaţie a permis complementarea esenţială a teoriei I.Selie şi în unele compartimente ale mecanismului de realizare a stresului şi rolul sindromului de adaptare în stabilirea formelor nozologice ale bolii. Funcţia reglatorie a glandei salivare în asigurarea homeostazei organismului în complexul reacţiilor adaptive ca răspuns la influenţa stresorie este confirmată de: -modificările constituentului biochimic salivar sub acţiunea factorilor de stres; -stabilirea devierilor simultane în conţinutul biochimic sanguin şi salivar, -posibilitatea transformărilor constituientului biochimic sanguin prin schimbările funcţionale aparatului salivar cu obţinerea efectului homeostatic.
Evaluarea indicilor metabolici salivari pentru efectuare diagnosticului precoce şi inofensiv a bolilor cronice gastroduodenale la copii. Material şi metode Examen complex ( clinico-instrumental, morfologic, biochimic) a fost aplicat unui grup de bolnavi (142) în vîrsta de 5-18 ani (95 fete şi 47 băeţi) cu patologia cronică gastroduodenală. Repartizarea după diagnostic- 36-cu gastrita cronică, 49- cu gastroduodenita cronică, 57- cu boli erosiv-ulceroase. Grupul de control – 22 de copii. Diagnosticul clinico-instumental şi morfologic s-a efectuat în policlinica ICŞOSMşiC. Parametrii metabolismului proteic ( proteina generala , creatina, ureea, tripsina , alfa1–antitripsina, alfa2-macroglobulina), lipidic (colesterolul, beta-lipoproteide, fosfolipidele), glucidic (glucoza, acidul lactic, piruvic), sistemului de biotransformare (glutation(GT), glutationreductaza (GR), glutationtransferaza(GTR), homeostazei peroxidice (hidroperoxizii lipidici (HPL), dialdehida malonică(DM), catalaza, superoxiddismutaza(SOD), ceruloplazmina) au fost determinaţi prin metode biochimice în laboratorul ştiinţific central USMF «N.Testemitanu». Resultate şi discuţii Noi am efectuat studiul al 23 indici metabolici în ser şi saliva A fost stabilită informativitatea veridică pentru majoriatatea indicilor salivari . În special pentru efectuarea diagnosticului topic preventiv pot fi aplicate metode de apreciere parametrilor metabolismului proteic. (Schemă 1). Diagnosticul diferenţial gastritei cronice, gastroduodenitei cronice şi bolilor erosiv-ulceroase ne ajută coeficientul de repartizare – Al ser/Al saliva. Valorile lui 2,5-3,0 – sunt caracteristice pentru faza acută gastritei cronice, 3,5-4,0 – pentru gastroduodenita cronică, 4,5-6,0 – pentru bolie erosiv-ulceroase. ( Des.1, schemă 1). In calitate de criteriu de gravitate a bolii pote servi nivelul de GR în saliva (Desenul2, schemă 1). În monitorizarea complexă a bolilor pe fonul terapiei s-a condfirmat informativitatea concentraţiei DM în saliva. Este cunoscut,că în acutizarea bolilor cronice gastroduodenale nivelul DM se majorează, dar în procesul de tratamentul poate să micşora . Aşadar, diminuarea DM pe fonul terapiei administrate ne confirmă eficacitatea ei, fiind un criteriu cel mai precoce a rezultatului tratamentului în comparaşie cu datele clinice şi metodele explorării instrumentale.
D Prognozarea evoluţiei bolii este o problemă de importanţă extremă. Separarea bolnavilor cu riscul evoluţiei nefavorabile a bolii ne-ar permite individualizarea schemelor de dispensrizarea, fapt ce ar contribui la ameliorarea stării bolnavului. (Desenul 3 schema 1) D Metoda prevede determinarea glutationului şi acidului piruvic în ser şi are sensibilitatea înaltă – 89%. Prognostic nefavorabil a bolii este posibil la copii cu nivelul glutationului restabilit < 65,7 mcM/l şa acidului piruvic ( factorului de agresie) >1,45 mM/l la finisarea .
D  
P g 3,63-4,0 mM/l - GC,GDC  
>5,0 mM/l - boli erosiv-ulceroas 60-70 mcM/l - GC, GDC >80 mcM/l - boli erosiv-ulceroase 3 GC, GDC boli erosiv- Criteriu de eficacitatea tratamentului ulceroase DM <3,0-3,5 nM/l nM/l Diagnosticul diferenţial (după raportul ALser/AL saliva) 2,5-3,0 – GC 3,1-4,0 – GDC 4,5-6,0 - boli erosiv-ulceroase
>550 nM/s/l - gravitate severă glutation<65,2 mcM/l acidul piruvic>1,45mM/l Concluzie Aşadar, informativitatea şi inofensivitatea screeningului salivar ne permite aplicrea lui în practică cotidiană, avînd ca scopul efectuarea diagnosticului topic prespitalicesc şi cel diferenţal, evaluarea gravităţii, prognosticului bolii şi eficacităţii tratamentului copiilor cu bolile cronice gastroduodenale. Bibliografie
Profilul citokinic în bolile digestive Liudmila Cerempei, Olga Schiţco, Galina Rimarciuc, Maria Ababii Catedra Pediatrie si Neonatologie USMF „N. Testemiţanu” Summary Cytokinic profile in digestive diseases The article is dedicated to the role of cytokines – a big group of biologically active substances, which play a major role in the pathogenesis of many digestive disorders. Authors present a literature review regarding the origin, variability, level and all kind of changes in cytokines spectrum within gastric and duodenal ulcer disease, pancreatitis, chronic hepatitis, goal bladder disease and other. Study of the spectrum and levels of cytokines at different stages of morbid processes plays an important role in the diagnosis, assessment of the disease evolution, prognosis, prevention of complications and treatment management. Cytokine´s profile indicates maximal levels in acute phase of the pathologic process and decrease in the recovering phase. Persistence of the increased cytokines levels may be suggestive for a relapsing evolution, metaplasia or neoplasia as well. Rezumat Lucrarea este dedicată citokinelor-unui mare grup de substanţe biologic active cu rol important în patogenia multor boli digestive. Este prezentată sinteza surselor informative referitoare la originea, variabilitatea, nivelul, modificările spectrului citokinic în diverse patologii: ulcer gastric, ulcer duodenal, pancreatite, hepatite cronice, colecistite şi a... Studiul spectrului şi nivelului citokinelor la diferite etape ale procesului pot avea rol în diagnostic, aprecierea fazei procesului, prognozarea evoluţiei, prevenirea complicaţiilor şi trasarea unui program de tratament. Profilul citokinic indică valori maxime în faza acută şi scăderea în faza reparativă. Persistenţa îndelungată a valorilor crescute a citokinelor poate sugera evoluţia recedivantă, posibilitatea metaplaziei şi neoplaziei. Progresele ştiinţifice recente au pus la dispoziţia medicilor perspective noi în profilaxia şi tratamentul multor patologii, inclusiv şi celor digestive, contribuind la un tratament mai efectiv, la reducerea morbidităţii şi cronicizării procesului. Multiple studii au fost destinate citokinelor – o varietate mare de substanţe biologic active cu impact vădit în patogenia bolilor digestive. Rolul lor este incontestabil în transmisiunea informaţiei intercelulare, intersistemice atât în stare fiziologică cât şi în condiţii de patologie (infecţii, agenţi mecanici, termici, chimici). Ultimii 15-20 ani au fost acumulate informaţii importante despre modificările sistemului citokinic în patologia stomacului, pancreasului, ficatului, intestinului subţire, a colonului - toate având la baza inflamaţia [1, 3, 5, 9, 19, 20]. Procesul inflamator are sarcina de a inactiva, marginaliza acţiunea factorilor distructivi, de a-i elimina din organism, de a repara ţesuturile afectate şi a menţine homeostaza, în unele cazuri mobilizând şi procesele imunologice. Spre exemplu în boala ulceroasă, colecistită, pancreatită, hepatită şi altele, prezenţa focarului de inflamaţie este însoţită de reacţii sistemice ale organismului. Realizarea procesului de adeziune (la fel un factor de protecţie a organismului) are loc şi cu prezenţa moleculelor de adeziune intercelulară, ICAM-1 sintezate de leucocite şi endoteliocite. Expresia moleculelor de adezivitate este influenţată şi dirijată de citokinele proinflamatorii (IL-1ß, IL-8, FNT-γ, IF- γ) , produse de macrofagi, monocite, limfocite şi de celulele endoteliale (4, 5, 17). Conform cercetărilor au fost identificate valori sporite ale moleculelor de adezivitate intercelulară în perioada de acutizare a bolii ulceroase, colelitiazei, enteropatiei glutenice iar în hepatita cronică şi în ciroza hepatică ele atingeau 10 000 – 16 000 pg/ml în serul sanguin. Aceiaşi modificaţie, avea loc şi cu E-selectina care este activată de antigenele Hpylori şi induce migrarea leucocitelor în focar. Citokinele induc şi dirijază activitatea hemoatractanţilor epiteliali şi endoteliali, sporesc opsonizarea, migrarea leucocitelor în focar, adeziunea leucocitelor pe endoteliul vascular, reglează hemotaxisul leucocitar, potenţează lizisul şi eliminarea de către macrofagi a microbilor, agenţilor patogeni, produselor heterogene. Unele citokine activează ad maximum în faza acută – IL-1 şi IL-8, IL-13, 16 IL-5. Reacţia postiinflamatorie este iniţiată şi dirijată de IL-1 ß, 6, IF-gama, FNT-alfa. Este cunoscut rolul citokinelor proinflamatorii în activarea celulelor citotoxice ce asigură supravegherea imună, genetică a echilibrului în organism. Răspunsul imun la diferite etape este efectuat prin intermediul şi sub controlul citokinelor. Bolile digestive sunt însoţite de sinteza sporită a anticorpilor (hetero– şi auto-): în hepatită e majorat nivelul IgM, IgG total şi antivirale BCG şi a. indicînd faza procesului. În enteropatia glutemică (EG) este majorat titrul anticorpilor antigliadinici (AAG) şi a celor antireticulinici, antiendomeziali, antitransglutaminazici. Nivelul anticorpilor anti H pylori din clasa Ig G reflectă intensitatea procesului inflamator pe mucoasa gastrică şi duodenală (11,13). Prin activarea limfocitelor antigenprezentatoare are loc inducţia proliferării clonale, selective şi ulterior diferenţierea T-limfocitelor în T-efectoare pentru adeziunea lor cu antigenul. Această funcţie o au IL-2,4,7. Deja în primele ore a prezenţei antigenului este secretată IL-2 care activează T-limfocitele producătoare de citokine, acestea având efect de inducţie a B-limfocitelor. Aşadar, răspunsul imun este ghidat şi de un şir de molecule intermediare, ajustându-se la forţa agentului patogen sau chiar excesiv, contribuind la instalarea alergiei. Întreruperea acţiunii antigenice este soldată de scăderea nivelului IL-2, are loc finisarea proliferaţiei, excesul de T-limfocite este supus apoptozei.Orice celulă, finisând durata existenţei sale este supusă apoptozei-proces, cu menire protectoare bine echilibrat Citokinele (IL-1 ß, 6, FNT-alfa) protejază celulele imunocompetente de apoptoză în condiţiile de agresiune sporită a agenţilor patogeni. Deficitul de IL-2, 4, 7 sporeşte apoptoza celulelor mononucleare sanguine. Recent au fost identificate citokine specifice cu efect apoptozic asupra celulelor tumorale şi a celor infectate. Activitatea apoptozică a H.pylori contribuie la formarea procesului ulceros. Aceasta limitează proliferarea epiteliocitelor, regenerarea fiziologică şi repararea mucoasei gastrice, duodenale şi a altor compartimente digestive, fiind un mecanism patogenetic şi în formarea rectocolitei ulceroase. În hepatita cronică hepatocitele pot degrada nu numai din cauza necrozei ci şi a apoptozei. Procesul de apoptoză s-a dovedit a fi excesiv în hepatita virală B şi C (6, 10, 17, 19, 20). Sporesc apoptoza celulelor imunocompetente corticosteroidele şi IF-delta, FNT-alfa. În bolile digestive citokinele induc şi controlează atât procesele locale (varianta autocrinică, paracrinică) cât şi cele globale, reacţiile sistemice (7, 8, 10). Acţiune sistemică posedă IL-1ß, 4, 6, 12, FNT-alfa, IF-gama. Rezultatul final al activităţii citokinelor este determinat de cantitatea, succesivitatea producerii lor, de mediul local, interacţiuni reciproce şi cu alte substanţe active: hormoni, fermenţi, factori de creştere, prostaglandine şi altele. La etapa actuală poate fi apreciat nivelul citokinelor în probele biologice prin metoda imunofermentativă şi exprimat în nano şi picograme (sânge periferic, bilă, salivă şi altele). Au fost elaborate „citokinograme” caracteristice patologiilor digestive în concordanţă cu faza procesului la adulţi şi la copii (2, 3, 13, 14, 15, 16). În boala ulceroasă variaţiile individuale s-au dovedit a fi enorme – de la 30 până la 2400 pg/ml, în acutizări – 70 – 2400 pg/ml, în diagnostic primar al BU mai expresivă decât în recidive. A fost constatat faptul că la vârful acutizării prevala nivelul sporit a FNT-alfa iar în faza reparativă creştea nivelul IL-4, prevalând FNT-alfa (p<0,005). Durata bolii şi frecvenţa recăderilor la fel influenţează nivelul citokinelor în ser. Astfel, la bolnavii diagnosticaţi primar comparativ cu cei cu durata mare a bolii şi recidive multiple nivelul citokinelor era mai mare. În perioada incipientă a activităţii procesului creştea nivelul IL-1 ß, 2, 2P, 8, ulterior – IL-6, IF-alfa, FNT-gama, iar IL-12, IF-gama şi FNT-alfa atingeau valori maxime la vârful procesului. Unii bolnavi cu semne de activitate moderată aveau concentraţia citokinelor mică (70-210 pg/ml), dar la ei ulcerele erau multiple, gigante, de durată mare şi fără semne de epitelizare. La pacienţii cu cancer gastric IL-1 ß, 6, 8, nu depăşea 60 pg/ml, FNT-alfa, IL-4, IFgama era la nivelul 70-150 pg/ml. Capacitatea redusă de sinteză a citokinelor de către celulele imunocompetente reflectă prezenţa insuficienţei imunologice secundare în evoluţia cronică a bolilor digestive când are loc o stimulare antigenică de lungă durată, apoptoză majorată, intensă a celulelor imunocompetente. Aceiaşi tendinţă se constată şi în examenele altor substrate. Bioptalele din marginea defectului ulceros conţin citokine proinflamatorii în cantităţi sporite: IL-1 ß, 24 pg/ml, IL-6-30 pg/ml, FNT-alfa-50 pg/ml, IFgama – 10 pg/ml, IL-4-7 pg/ml, în lotul martor – 4 pg/ml. Rezultate asemănătoare au fost obţinute şi din recoltele îndepărtate de locul afectat (75-23 pg/ml). La bolnavii cu ulcer duodenal majorarea concentraţiei citokinelor a fost depistată în bioptatul antral: IL-1 ß în mediu 75 pg/ml, IL-gama-44 pg/ml, FNT-alfa-230 pg/ml, IL-4-20 pg/ml, IF-gama-30 pg/ml şi în serul sanguin: IL-1 ß-380 pg/ml, IL-G-150 pg/ml, FNT-alfa-710 pg/ml, IL-4-370 pg/ml, IF-delta-410 pg/ml. Aşadar, tendinţa de creştere este similară în toate probele recoltate, însă mai expresivă e constatată în serul sanguin. De menţionat că în activitatea maximă a procesului nivelul citokinei-cheie proinflamatorii FNT-alfa prevala nivelul IL-4 atât în ser, cât şi în focar. Un paralelism al modificării imunoglobulinelor serice (A, G, M) şi citokinelor n-a fost constatat. Toate cele expuse permit a face rezumat cum că citokinele participă în modul cel mai activ la reacţiile de declanşare şi menţinere a procesului ulceros, a cascadei de inflamaţie, reparare, regenerare şi cicatrizare, mobilizare sistemică a organismului la neutralizarea şi eliminarea agentului patogen pentru a menţine integritatea structurală şi funcţională a organismului: Cercetarea nivelului citokinelor în ser (nivelul, raportul) în diferite faze ale procesului ulceros permite să fie efectuată o prognozare a evoluţiei, eficienţa tratamentului şi conduita ulterioară. Modificări esenţiale suportă sistemul citokinic în afecţiunile cronice ale ficatului, acestea fiind preponderent de origine virală (VHB, C, D, G) şi cu expresie imunologică vădită, în special a T-helperilor şi T-supresoarelor (6). Nivelul IL-1 ß atinge în mediu 180 pg/ml, IL-2-210 UI, IL-2R-400 pg/ml, ICAM-1-13 000 pg/ml, IL-8-110 pg/ml, IL-6-150 pg/ml, IL-12-240, FNT-alfa-330 pg/ml, IL-4-360 pg/ml, IFgama-210 pg/ml, IF-alfa-30 pg/ml În faza replicativă (prezenţi markerii replicaţiei virale) nivelul citokinelor atinge 170-340 pg/ml iar la pacienţii fără semne de replicare virală – în limitele 70-180 pg/ml. A fost constatat un paralelism între nivelul citokinelor în ser şi indicii activităţii clinice, histologice, biochimice şi imunologice, precum şi nivelul citokinelor în bioptatul hepatic. La bolnavii cu proces cronic progresiv nivelul citokinelor rămâne mic (10-80 pg/ml) şi poate fi explicat prin reactivitatea nespecifică redusă, imunitatea specifică inhibată, surmenaj al sistemului de sinteză a citokinelor cauzat de acţiunea permanentă a stimulului antigenic, terapiei imunosupresive de durată cu corticosteroizi şi citostatice. În hepatita autoimună şi ciroza biliară primară la fel au loc modificări esenţiale a sistemului citokinic cu valori medii 180-390 pg/ml, preponderent a FNT-alfa şi IL-12,4 şi paralelism cu nivelul concentraţiei gama-globulinelor, imunoglobulinelor G, M, anticorpilor microsomali şi mitocondriali (130-160 UI). Astfel, bolile cronice hepatice cu evoluţie progresivă sunt însoţite de nivel uşor sporit al citokinelor (în special IL-12, FNT-alfa, IL-4) şi corespund factorului etiologic, activităţii procesului şi tratamentului efectuat (6,11). Conform concepţiei contemporane în patogenia pancreatitei un rol important are activitatea sistemului imun, în special a T-helperilor (sintezatori de citokine) mediatori ai imunităţii celulare şi umorale (8, 16). În faza incipientă de acutizare a pancreatitei cronice are loc majorarea markerilor fazei acute IL-1 ß, 8, 6, în vârful acutizării – IF-gama, IL-12, FNT-alfa, la finalul acutizării IL-4 . Aşadar, în diferite faze a pancreatitei spectrul citokinic este respectiv fazei de inflamaţie şi indică dinamica pozitivă sau negativă a procesului. Scăderea nivelului de citokine indică eficacitatea terapiei aplicate. Studiile profilului citokinic în diverse patologii digestive a permis constatarea prezenţei unor legităţi patogenetice de evoluţie a bolii. Faza iniţială a bolii ulceroase, colelitiazei, enteropatiei glutenice, pancreatitei şi altele este caracterizată prin creşterea vădită a IL-1 ß, 6, 8 (de 5-10 ori, în unele cazuri de 15-30 ori în raport cu lotul martor). În faza de vârf ating valori maxime IF-gama, IL-12, FNT-alfa, IL-4, 10, iar IL-1 ß, 2, 8, 6, în majoritatea cazurilor scade esenţial. Paralel cu reducerea intensităţii proceselor distructive şi inflamatorii creşte concentraţia IL-4, 10, iar nivelul citokinelor proinflamatorii scade treptat până la valori normale. Nivelul unei careva citokine poate fi variat în diferite faze ale procesului la acelaşi pacient cu aceiaşi patologie. În bolile cronice progresive aşa ca hepatita, ciroza hepatică, enterita, colita, tumori nu are loc o expulzie periferică a citokinelor. Markerii fazei acute (IL-1 ß, 2, 8, 6) sunt la nivel minimal, iar IL-12, FNTalfa, IFgama, în serul sanguin şi în ţesutul afectat corelează (8). Rolul diagnostic al citokinelor este încă discutat, însă e recunoscut de mulţi faptul, că markerii fazei acute sunt IL-1 ß, 2, 6, 8 iar a regresării procesului FNT-alfa, IL-12, IF-gama, IL-4. Majorările rebele, de durată a citokinelor indică un proces limfoproliferativ. Valorile excesive a citokinelor în ser, în deosebi IL-8, 6, FNT-alfa permit suspecţia complicaţiilor septice. Despre prezenţa colecistitei vorbeşte sporirea concentraţiei IL-1 ß, FNT-alfa şi IF-gama în bilă, iar IL-8, 6 majorate de zeci de ori – despre empiem al vezicii biliare şi invers – valorile mici a citokinelor sugerează prezenţa imunodeficienţei, reducerea imunităţii specifice, nespecifice, a rezistenţei organismului. Aşadar este recunoscută şi valoarea pronostică a citokinelor. Tratamentul complex al bolilor digestive este însoţit de scăderea nivelului citokinelor fazei acute, însă în cazurile cu hipercitokinemie excesivă de durată se poate instala un proces proliferativ necontrolat cu metaplazie şi neoplazie. Procesul de sinteză a citokinelor este înhibat de corticosteroide, antibiotice, unele preparate antiinflamatorii. Corticoterapia contribuie la scăderea concentraţiei citokinelor dar nu şi a funcţiei lor. glicocorticoizii endogeni protejază organismul de excesul citokinic la vârful inflamaţiei. Aceiaşi tendinţă are şi terapia cu preparate imunomodulatoare. Implicarea citokinelor în procesele patogenetice a bolilor digestive a făcut posibilă nu numai cercetarea lor în scop diagnostic dar şi terapeutic. Ele pot fi utilizate pentru înhibarea activităţii imunologice, substituţie sau stimulare a proceselor imune. Practica gastroenterologică dispune de experienţa utilizării citokinelor (IL-1 ß, 2, 4, FNTalfa, IF, inductori de IF, anticorpi monoclonali anticitokinici) în scop terapeutic în bolile virale, stări imunodeficitare, tumori (12, 16, 18). Este bine practicat IF-alfa ca preparat imunomodulator universal în bolile virale, inclusiv în hepatite. Rezultate pozitive apar la 30-50% bolnavi. Activează protecţia nespecifică şi imunitatea specifică IF gama la nivelul imunităţii celulare specifice, expresia antigenilor HLA şi alte verigi. IF-delta este un preparat recombinant (Inflagen), pe larg sunt folosiţi inductorii sintezei IF (cicloferon, larifan, amixin) – administrarea lor cere control riguros al nivelului citokinelor pentru a preveni sinteza excesivă de anticorpi. Este aprobată IL-1 ß (betaleukina) în tratamentul bolilor inflamatoare, imunodeficienţei contribuind la stimularea reparaţiei umorale, tisulare, eliminarea bacteriilor. Interleukina – 2 (roncoleukina) este utilizată în terapia complexă de reparare şi imunomodulare, leukinferona (complex, citokinic) influenţează motricitatea gastroduodenală în ulcer gastric, duodenal, în special în prezenţa stenozei postulceroase. Şi-au găsit aplicare şi anticorpii monoclonali în tratamentul bolilor digestive. Unul din ele este infliximabul, care conţine anticorpi monoclonali anti FNT-alfa şi induce activitatea imunologică locală, indicat pentru tratament în boala Crohn, colita ulceroasă nespecifică. Preparatul remikeid (anticorpi monoclonali anti FNT-alfa) la fel a fost aprobat în tratamentul complex a bolilor digestive (16, 18). Durata tratamentului cu preparate citokinice e de 2-4 luni, ele pot fi utilizate local, parenteral în doze individuale până în prezent discutabile. Efectele adverse sunt încă studiate dar cu un spectru larg şi necesită supraveghere riguroasă. Bibliografia
Yüklə 1,58 Mb. Dostları ilə paylaş:
|
iagnosticul topic
roteina Creatina Urea 
enerală
,8-4,0 g/l - > 5,0 g/l –
riteriu de prognostic nefavorabil al evoluţiei 401-550 nM/s/l -gravitate medie