Gonyotomi ab interno
-
1930’lu yıllarda Otto Barkan gonyotomiyi tanımlayarak konjenital glokom tedavisinde adeta devrim yaratmıştır. Kullanılan ekipmanda büyük değişiklikler olmasına rağmen tarif edilen teknik pek değişmemiştir.
-
Literatürde %80’ni aşan başarı oranları bildirilmektedir.
-
Gonyotominin emniyetle ve etkili bir şekilde yapılabilmesi için iyi bir ön kamara görüntüsü gerekir. Korneal ödemin fazla olmadığı hastalarda epitelin kazınması gonyotomi için yeterli görüşü sağlayabilir. Ancak bu olgularda cerrahi işlem sırasında görüntü sıklıkla kötüleşir. Görüntüyü engelleyen Haab striaları ve korneal skarların olduğu hastalarda trabekülotomi uygulanmalıdır.
-
Cerrahi öncesi pilokarpin uygulaması pupil konstriksiyonu yaparak açının daha iyi görülmesini sağlar.
-
Temporal periferal kornea bölgesinden girilip, nasal 120 dereceye kadar gonyotomi yapmak teknik olarak kolaydır ve genellikle gonyotomi ameliyatı bu bölgeden başlamaktadır. Hastanın başı vertikal düzlemle yaklaşık 30-45 derece olacak şekilde ayarlanmalıdır.
-
Gonyotomi işleminde asistans önemlidir. Asistan gözü saat 6 ve 12 bölgelerinde tutup gerektiğinde gözü nasale ve temporale deviye etmelidir.
-
Gonyotomi lensi göz üzerine konduktan sonra ön kamara açısı incelenir. Gonyotomi bıçağı temporal limbusun 1 mm önünden ön kamarya sokulur. Bıçak iris düzlemine paralel bir şekilde ilerletilerek karşı kadran açıya ulaşılır. Bu aşamada lensi zedelememeye özen gösterilmelidir. İnsizyon için hedef trabeküler bandın orta kısmındaki ağın yüzeyel tabakalarıdır. Kısaca, iris insersiyo yerinin hemen önü olarakta belirtilebilir. İnfantlarda iris dokusunun genellikle tranlüsen yapıda olmasından dolayı insizyon yaparken açıda dokular arasındaki sınırı kestirmek bazen güçlükler doğurabilir. Bu noktada iris periferinin testere dişi görünümü cerraha yol gösterir. Eğer insizyon çok ön yerleşimli yapılır ise gonyotomi fonksiyon görmez, zaten bu aşamada irisin posterior hareketi de izlenmez.
-
İnsizyon yaklaşık 120 derecelik bir alana yapılır. 60 derece insizyon yapıldıktan sonra bıçağın pozisyonu değiştirilerek diğer 60 derecelik kadran insize edilir. Kesi işlemi yapılırken irisin kesi alanına inkarsere olmamasına ve zedelenmemesine azami dikkat etmek gerekir. Eğer iris inkarsere olursa bıçak geri çekilmeli sonra tekrar yerleştirilmelidir. İnsizyon trabeküler lifleri ayırmaya yetecek derinlikte olmalıdır. Fazla derin olursa sklera zarar görür, hemoraji riski artar. Bıçağın ucu mezodermal dokuya 0.25-0.5 mm’den fazla sokulmamalıdır.
-
Kanama meydana gelirse çözüm yolları;
-
Ön kamara koruyuculu sistemle çalışılıyorsa şişe yüksekliği artırılmalıdır (işlemin başında şişe yüksekliği genellikle 100-150 cm’de tutulur).
-
Şişe yüksekliğini artırmamıza rağmen sıvı ön kamarayı çabucak terk ediyor ve yeterli tamponadı oluşturamıyorsa, ön kamaraya büyükçe bir hava baloncuğu verilir.
-
Tamçelik ve ark. klasik gonyotomi tekniği ile ön kamaraya viskoelastik verilerek yapılan viskogonyotominin ekinliğini ve komplikasyon oranlarını karşılaştırmış, klasik teknikle %68.4 başarı elde edilirken, viskogonyotomi yapılan hastalarda %88.6 oranında başarı elde etmişlerdir. İşlemin viskoelastik desteğinde yapılmasının hifema oranını ve sığ ön kamara gibi komplikasyonları azalttığı üzerinde durmuşlardır.
-
Gonyotomide, insizyon yapıldıkça iris geriye hareket eder ve açı genişler, beyaz bir hat ortaya çıkar.
-
Postoperatif hasta opere olan göz tarafına yatış pozisyonu verilir (hemoraji olursa opere olan kadran açık kalabilsin), %1 Pilokarpin, antibiyotik ve steroidli damlalar başlanır.
-
Bazı vakalarda ilk gonyotomiden sonra göz içi basıncı tekrar yükselebilir. Bu hastalara temporal ve inferotemporal kadranlara ikinci bir gonyotomi işlemi yapılabilir.
Trabekülotomi ab eksterno
-
Trabekülotomi1969 da Harms ve Dannheim tarafından revize edilmiştir ve gonyotomi kadar başarı oranlarına sahiptir. Bu cerrahi kapalı açılı glokomlarda önerilmemektedir.
-
Açı görünürlüğünün zayıf olduğu hastalarda uygulanan eksternal yaklaşımlı bir cerrahidir.
-
Operasyona yetişkinlerde olduğu gibi başlanır. Yaklaşık 7 mm genişliğinde forniks tabanlı konjonktiva açılır. Tenon ve episklera soyulduktan sonra sklera açığa çıkarılır. Mümkün olan en az koterizasyon uygulanır.
-
5x4 mm boyutlarında ve üçte bir kalınlıkta skleral flep kaldırılır. Flep kornea ve trabeküler dokular izlenene dek ilerletilir. Flep ilerletilmesiyle mavimsi renkte refle veren derin korneal lamella ve trabeküler ağ saptanır. Trabeküler ağın bulunduğu alan grimsi, daha az transparan bir bant şeklinde izlenir. Bu yapının da posteriorunda yoğun beyaz skleral doku izlenir. Bu yapıların işaretlerinin bilinmesi skleral flebin kaldırılmasından sonra schlemm kanalının bulunmasında yol göstericidir.
-
Önden arkaya doğru yapıları tekrar sıralayacak olursak;
-
Saydam clear kornea (en önde)
-
Mavimsi refle veren derin korneal lamella
-
Grimsi, yarı transparan bant şeklinde trabeküler ağ
-
Beyaz, opak sklera
-
Trabeküler ağ bantının posterioru ile beyaz skleral doku arasındaki birleşim yeri skleral supurun bulunduğu yeri işaret eder. Bu noktadan yapılan radyal kesilerle schlemm kanalına ulaşılır.
-
Çoğu gözde schlemm kanalı cerrahi limbusun 2-2.5 mm posteriorunda bulunur. Kesinin kanala ulaştığının belirtisi aköz sızıntısının izlenmesidir.
-
Kanal bulunduktan sonra açıklığından 6.0 naylon geçirilerek ilerletilir, eğer hiç zorlanmadan sütür ilerliyorsa kanalın bulunduğu teyit edilir. Kanalın dış duvarının her iki yanına trabekülotom probunun kolay girmesi için Vannas makası ile genişletme yapılabilir.
-
Kanal açıklığından trabekülotom kanal içerisine ilerletilir ve ön kamaraya rotasyon yaptırılır. Bu işlem önce kanalın bir tarafına sonra diğer tarafına uygulanır. Trabekülotomun sap kısmını üç bölüme ayıracak olursak, sağ elle üst 1/3 kısımından tutulup rotasyon yaptrılırken orta 1/3 kısım sol elle stabilize edilir. Bu yolla probun ucunun aşağı-yukarı hareketi engellenerek korneal lamella ve irisin zedelenmesi engellenir.
-
Ateş ve arkadaşlarının geliştirdikleri Derin Sklerektomi ve Trabekülektomi Kombinasyonu yönteminde ise, klasik derin sklerektomi yapıldıktan sonra schlemm kanalının tabanı soyulur ve trabekülotomlar iki yandan schlemm kanalına sokulur. Tekniğin klasik trabekülotomiye avantajları schlemm kanalının emin bir şekilde saptanmasına olanak tanıması, derin sklerektominin artı basınç düşürücü avantaşlarını içermesi ve skleraya esneklik kazandırmasıdır.
-
Yakın zamanda literatürde pediyatrik glokom vakalarında 360 derece trabekülotomi ile ilgili yayınlar olduğunu görüyoruz. İlk olarak 1960 da Smith tarafından trabekülotomide sütür kullanılması önerilmiş ve daha sonra 1995’de Beck ve Lynch tarafından metal trabekülotomlara bağlı problemlerden (intraoperatif hemoraji, iris prolapsusu, iridodiyaliz, hipotoni gibi) kaçınmak için bu teknik revize edilmiştir. Bu teknikte, genellikle nazal limbal bölge kullanılmakta ve schlemm kanalı bulunduktan sonra 6.0 prolen sütür kanal içerisinde ilerletilerek 360 derece dolanması ve kanalın kesilen diğer ucundan çıkması sağlanır. Daha sonra sütür ön kamara içerisine doğru göz dışından çekilir, schlemm kanalının iç duvarı ve mesodermal doku rüptüre edilerek pasaj sağlanır. Mendicino ve ark. 360 derece trabekülotomiyi, gonyotomi ile retrospektif olarak karşılaştırmış, modifiye trabekülotomi ile %92 başarı sağlanırken gonyotomide %58 oranında başarı izlemişlerdir. Araştırmacılar bu yöntemle tek bir cerrahi uygulanmasıyla etkin başarı sağladıklarını ayrıca bu yöntemle görsel başarınında daha iyi olduğunu bildirmişlerdir. Buna karşılık sütürün kanal içerisinden çıkıp yanlış yöne gitmesini (subretinal, suprakoroidal) bildiren yayınlarda bulunmaktadır. Bu olgularda sütürün tamamı ilerletilmesine rağmen sütür ucunun kanalın diğer bölgesinden çıkmamasıyla şüphelenilmiş, sütür geri çekilerek klasik trabekülotomi uygulanmıştır.
-
Yazarların önerisi;
-
sütür uçlarının keskin ve açılı olmamasına dikkat edilmesi,
-
işlem öncesinde sütür uçlarına hafif koter yapılarak küntleştirilmesi ve
-
mutlaka sütürün kanal içerisindeki ilerleyişinin gonyoskopik olarak takip edilmesi gerekmektedir.
-
Probun ön kamaraya rotasyonu ile schlemm kanalının iç duvarı ve trabelüler ağı kapatan mezodermal doku rüptüre edilir sonuç olarak kanalın iç duvarı ön kamara ve hümör aköze açılır.
-
Prob geri çekilirken, eğer işlem kuralına uygun olarak yapıldıysa schlemm kanalının iç duvarı arasındaki köprü ve dolayısıyla schlemm kanalı intakt olarak kalır. Bu hastalarda rüptüre edilen alana iris prolapsusu izlenmez ve periferik iridektomi yapılması gereksizdir. Ancak eğer iris prolapsusu izleniyorsa periferik iridektomi yapmak gerekir.
-
Prob kanala uygulanırken eğer aşırı bir direnç ile karşılaşılıyorsa ısrar etmemek gerekir çünkü probu yanlış pasaja gönderiyor olabiliriz. Bu durumda kanalı yeterince ortaya çıkaramamışız demektir, kanalı iyice ortaya çıkardıktan sonra işleme devam etmelidir.
-
Cerrahini tüm aşamalarında ön kamarayı gözlemlemelidir. Küçük bir intrakamaral hemorajinin izlenmesi probun kanal iç duvarını rüptüre etmeye başladığını işaret eder. Bu aşamada cerrah çok dikkatli olmalıdır ve gözünü irisden ayırmamalıdır. İrisin hareket etmesi probun irisi askıya aldığını ve her an iridodiyaliz gelişebileceğini işaret eder. Eğer böyle bir durumla karışılaşılacak olursa hemen prob kontrollü bir şekilde geri çekilmeli, prob ucu henüz iç duvarı açılmamış kanal yönüne yani anteriora ilerletilmelidir. Bu aşamada korneayı cerrah dikkatlice gözlemeli kornea ve desme tabakasında ayrılma olup olmadığına bakmalıdır.
-
Korneal hasar çok kolay tespit edilir. Kornea içerisinde küçük hava baloncuklarının izlenmesi hasara işaret eder. Bu durum izlenirse prob geri çekilmeli ve yeniden pozisyon aldırılmalıdır.
-
Probun kanalda güç sarfetmeden ilerlemesi çok önemlidir.
-
Trabekülotomi bitiminde skleral fleb 10.0 nylon ile sütüre edilir, daha önceden açılan parasentezden tengeli tuz solüsyonu verilerek ön kamara oluşturulur. Ön kamaranın oluşturulması önemlidir, çünkü sığ ön kamara trabeküler dokuları skleral sulkusa doğru iter ve cerrahini etkinliğini önler.
-
Trabekülotomi sonrası postoperatif takip;
-
Dikkatli bir postop. takip esastır.
-
Ön kamaraki hemorajinin postop. bir-iki gün içinde absorbe olması gerekir. Kornea saydam olmalı, minimal iritis olabilmektedir.
-
Antibiyotikli ve steroidli damlalar postop. 3-4 gün kullanılır.
-
6 hafta sonra hasta tekrar kontrol edilmeli; göz içi basıncı, korneal çap, gonyoskopi ve göz dibi muayenesi yapılmalıdır. Çocuklarda oküler dokuların elastik yapısından dolayı korneal çap ve optik çukurluk çok kısa zamanda (saatler-günler) geriye dönebilmektedir. Bu da bize tedavimizin etkinliğini takip etmemizde oldukça yol göstericidir.
-
Gonyoskopide trabekülotomi yaptığımız alanda, iris kökünün hemen önünde kleft (yarık) izlemeliyiz.
-
Gonyoskopide limbal blgeye indentasyon yapılması ile retrograd kan akımı olşur ve schlemm kanalı kanla dolar. Kanalın rüptüre iç duvarı ile intakt olduğu yerde kan kaçışı izlenir ki bu da trabekülotomimizin fonksiyonel olduğunun kanıtıdır.
-
Sonraki takipler üçüncü ve altıncı postoperatif aylarda yapılır. Devamında yıllık kontroller yeterlidir.
-
Genellikle, cerrahi başarı göz içi basıncının 18 mmHg’nın altında olması şeklinde tanımlanmaktadır.
-
Kontrollerde göz içi basıncının artması, korneal çapın artması ve cup/disk oranında artışı farklı bir kadrandan tekrar cerrahi uygulanması gerekliliğini gösterir.
-
Trabekülotomi komplikasyonları; cerrahi genellikle güvenlidir, bikaç komplikasyonu bulunmaktadır.
-
Postoperatif hifema; sıklıkla görülür (en sık komplikasyonudur), bikaç gün içinde resorbe olur. Persistan kanama trabekülektomi probuyla iris kökünün hasar gördüğü, iridodiyaliz olan hastalarda izlenir.
-
Ön kamara sığlığı; seyrek olarak izlenir. Genellikle pupiller blok ile ilişkilidir. Sikloplejik ajanlarla ortadan kaldırılabilir. Eğer devam ediyorsa, ameliyathane koşullarında ön kamara oluşturulmalıdır.
-
Travmatik iridodiyaliz ve desme membran yırtıkları; cerrahide bahsedilen faktörlere dikkat edilirse önlenebilecek komplikasyonlardır.
-
Stafiloma; skleral insizyonun yetersiz sütürasyonu nedeniyle oluşur. Schlemm kanalının bulunamaması; kanalın yokluğu nadirdir. Açıyı ilgilendiren skatrisyel bir olay yoksa, genellikle limbusun 2-2.5 mm posteriorda bulunur. Büyük buftalmik gözlerde kanal kollabe olabilir ve bulunmasını güçleştirir. Kanalın kollabe olduğu vakalarda, kanalın iç duvarının karateristik pigmete görünümü, çapraz dizilimli trabeküler meshwork fibrilleri kanalın bulunmasında yardımcıdır.
Açı cerrahisi başarısız olursa ne yapmalı?
-
Çoğu pediyatrik glokom olgusunda başlangıç cerrahi yöntem biraz önce bahsedilen açı cerrahileridir. Bu cerrahilerin başarı oranları %80’lerde olarak rapor edilirken en iyi ellerde bile yaklaşık %20 olguda açı cerrahileri yetersiz kalmaktadır. Ayrıca doğu toplumlarında rapor edilen başarı oranları batı toplumlarına göre daha düşüktür (%54-69).
-
Bu başarısızlıkta;
-
Altta yatan yapısal defektler
-
Glokomun şiddeti
-
Hastanın başvurma süresi
-
Cerrahinin uygulanma zamanı
-
Sekonder gelişimsel glokomlar
-
Aniridi
-
Anterior segment disgenezis
-
Sturge-Weber sendromu
-
Afakik glokom gibi faktörler rol almaktadır.
Seçenekler
-
Trabekülektomi ± antimetabolit
-
Drenaj implantları
-
Siklodekstrüktif prosedürler
Trabekülektomi
Trabekülektominin çocuklarda kabul edilebilir düzeyde başarısını bildiren pekçok yayın olmakla birlikte bu cerrahinin başarısı yetişkinlerden daha düşüktür. 1 yıl için yaklaşık %35-50 olarak belirtilmektedir. Standart cerrahinin çocuklarda nispeten düşük başarısı, yara iyileşme yanıtının şiddetli olması ve kalın bir tenona sahip olmalarından kaynaklanmaktadır.
Mitomisin C kullanılması cerrahinin başarısını %48-95 seviyelerine çıkarabilir. Burada geniş aralık izlenmesinin nedeni cerrahide başarı tanımı, takip süresi, hastanın yaşı, glokomun tipi ve birçok faktörden kaynaklanmaktadır.
MMC kullanımı ile bleb-ilişkili endoftalmi görülme oranı takip süresiyle değişmek üzere %7-17 aralığında bildirilmektedir. Çünkü MMC sıklıkla ince, avasküler blep oluşturmakta bu da yara yeri sızıntısı ve endoftalmiyle neden olabilmektedir. Rodrigues ve ark. refrakter konjenital glokomlu hastalarda trabekülektominin etkinliğini inceledikleri retrospektif çalışmalarında MMC uygulanan ve uygulanmayan hastalarda başarı oranları arasında fark izlememiş ayrıca MMC kullanımı ile komplikasyon oranlarında artış olduğunu bildirmişlerdir.
MMC’ye bağlı komplikasyonların azaltılmasında intraoperatif ilaç konsantrasyonunun azaltılmasının etkisi ülkemizden Özkiriş ve ark. tarafından araştırılmıştır. 0.4 mg/ml ile 0.2 mg/ml konsantrasyonlarının cerrahi başarıyı ve komplikasyon oranını etkilemediğini bildirmişlerdir.
Refrakter pediyatrik glokomlu hastalarda trabekülektominin etkinliğini araştıran çalışmalarda çıkan temel sonuçlar;
-
Hayatın ilk bir yılı içerisinde yapılan trabekülektominin başarısı sonraki yıllara göre anlamlı derecede düşüktür.
-
İntraoperatif MMC kullanılan hastalarda, kullanılmayan konrollere göre anlamlı bir sonuç farkı izlenememektedir.
-
MMC kullanılan hastalarda, ağır sonuçlar doğurabilen blep-ilişkili komplikasyonların cerrahiden uzun zaman geçmesine rağmen görülme riski bulunmaktadır.
Çocuklarda iki veya daha fazla primer cerrahi prosedürü (gonyotomi ve trabekülotomi) uygulanmasına rağmen başarı sağlanamıyorsa trabekülektomi düşünülebilir. Ancak cerrahın göz önünde bulundurması gereken önemli bir nokta, antimetabolit kullanılan trabekülektomi hastalarında cerrahi sonrası süre uzadıkça blep incelmekte ve buna bağlı problemler ortaya çıkmaktadır. Cerrah çocuğun sosyal durumunuda değerlendirmelidir, anne-babanın ilgisiz olması ve kooperasyonun zayıf olduğu olgularda filtrasyon cerrahisi önerilmez.
Teknik olarakta büyük buftalmik gözlerde skleranın ince olduğu göz önüne alınmalı, flep kaldırılması aşamasında çok dikkatli olmalıdır.
Cerrahi afakiyle ilişkili tüm pediyatrik glokom olgularında filtrasyon cerrahisinden kaçınılmalıdır. Bu çocuklarda ambliyopi tedavisi için kontakt lens kullanılması ve blep varlığı endoftalmi riskini çok artırmaktadır.
Drenaj implantları
Ön kamara ile subkonkonktival alan arasında hümör aköz şantı sağlayan cihazlardır. Sklera ve onu örten tenon ve konjoktiva arasındaki potansiyel boşluk çeşitli yapıdaki (silikon, akrilik ve PMMA) eksplant ile oluşturulur.
Drenaj implantlarının endikasyonları;
-
Aktif neovasküler glokom
-
Aktif üveitik glokom
-
Şiddetli konjonktival limbal skar
-
Önceden antimetabolitli trab geçirmesine rağmen başarısız olan olgular
-
Epitelyal in-growth
-
Dirençli infatil glokomlar
-
Vitreoretinal hastalıklarla ilişkili olarak, özellikle afak ve pseudofak gözlerde, PPV veya keratoplasti ile kombine olarak uygulanabilmektedir.
-
Drenaj implantlarının trabekülektomi üzerinde avantajları;
-
Konjonktival skarı olan veya sklerası ince buftalmik gözlerde teknik olarak uygulanabilir.
-
Drenaj implantlarının filtrasyonu posteriora olduğundan izlenecek blep limbusdan oldukça uzak olmakta, bu da uzun dönemde görülebilen infeksiyon ve teorik olarak endoftalmi riskini azaltmaktadır.
-
Drenaj implantlarının dezavantajları;
-
İmplant erozyonu
-
İmplantın vitreus ile oklüzyonu
-
Coleman ve ark. 21 pediyatrik glokom olgusuna uyguladıkları Ahmed valvinin 12 ayda %78, 24 ayda %60.5 başarı oranına sahip olduğunu bildirmiştir. Englert ve ark. ise 27 gözde uyguladıkları Ahmed valv implantasyonunun 12 ayda %90, 24 ayda %58 oranında başarılı olduğunu bildirmiştir. Djodeyre ve ark ise 12 ayda %70, 24 ayda %64 başarı bildirmiştir.
-
Armenian eye care project çalışmasında Ahmed valvi ile MMC-trab karşılaştırılmış, 18 aylık takipte AGV ile %88, MMC-trab ile %86 başarı oranı saptanmıştır. Wilson ve ark yaptığı pediyatrik ve erişkin olgulardan oluşan bir çalışmada 13 aylık takipte AGV ile %88.1, MMC-trab ile %83.6 oranında başarı saptamışlardır.
-
Beck ve ark açı cerrahisinin yetersiz kaldığı 2 yaşın altındaki olgularda Baerveldt implantı ve Ahmed valv implantasyonunu MMC-trab ile karşılaştırmışlar, 6. yılda drenaj implantı yapılan hastalarda başarı oranlarını %53±12, MMC-trab yapılanlarda %19±7 olarak saptamışlardır. Ayrıca heriki implant tipinin birbiri üzerine üstünlüğü bu çalışmada gösterilememiştir.
-
Budenz ve ark Baerveldt glokom implantının dirençli pediyatrik glokomlarda etkinliğini araştırmış, 1.yılda kümülatif başarıyı %80, 2.yılda %67, 106.ayda %60 olarak bildirmişlerdir.
-
Drenaj implantlarının pediyarik hastalarda komplikasyonları; yetişkinlerde komplikasyonları iyi biliyoruz, başlıcaları erken dönemde hipotoni, geç dönemde konjonktival erozyon şeklindedir. Ancak pediyatrik grupta ana fark, gözün bu yıllarda büyüme göstermesidir.
-
En sık gözlenen komplikasyonlardan birisi tüp-kornea temasıdır. 2 yaşın altındaki olgularda en sık izlenir (%26.2). Bu komplikasyon çocukların yumuşak ve esnek yapıdaki gözlerinin cerrahi sonrası geometrisinin değişmesine bağlanmaktadır. Bazı yazarlar bu komplikasyonun limbusdan 1-2 mm geride skleral tünel hazırlanması ile önlenebileceğini belirtmektedir.
-
Afak gözlerde tüp ucunun vitreus ile tıkanması diğer bir komplikasyondur. Eğer afak pediyatrik bir göze direnaj implantı uygulanacaksa titiz bir vitrektomi yapılması bu geç komplikasyonun engellenmesinde çok önemlidir.
Drenaj implantasyonunda temel cerrahi teknikler;
-
İmpant yerleştirilmesi için konjonktivanın en gevşek olduğu bölge tercih edilir. Tüpün ön kamaraya girdiği yerde periferik anterior sineşi, yoğun neovaskülarizasyon olmamasına dikkat edilir. Yapılan insizyon genişliği implantın boyutuna göre ayarlanır. Tek parçalı implantlarda genellikle maksimum yüzey alanı oluşturması ve oblik kaslarla temas etmemesi nedeniyle üst temporal kadran tercih edilir.
-
Eksplantı skleraya sütüre etmeden önce prime edilmelidir (tüp ucundan serum geçirilerek pasaj kontrol edilir). Limbusdan 10-12 mm geriye, episkleral plak üzerindeki deliklerden non-absorbabl sütür ile skleraya sütüre edilir. Tüpün girişi için limbusdan 1-2 mm geriden 22 gauge veya 23 gauge iğne ile iris düzlemine paralel olacak şekilde ön kamaraya girilir. Daha önce PPV yapılmış ise tüp limbusdan 3.5 mm geriden pars planaya sokulabilir.
-
Ön kamaraya giriş 4x4 lameller skleral flep hazırlanarak veya tam kat sklera üzerinden dehidrate insan duramater, sklera veya perikadiyum greftler ile tüp yüzeyi kapatılarak yapılır. Daha önce bahsettiğimiz gibi buftalmik gözlerde skleral flep hazırlanacaksa çok dikkatli olmalıdır. Çoğu olguda tüpün konjonktivadan dışarı çıkmasını ve erozyonunu engellemek için donör sklera ile vaya uygun başka materyallerle yamama gerekir.
İmplant modelleri
Kullanılacak implantın cinsini ve boyutunu sıklıkla cerrahi uygulanırkenki göz büyüklüğü ve orbita boyutlarına göre seçilmektedir. Göz buftalmus nedeniyle yetişkin veya ondan daha büyük bir boyutta ise genellikle cerrahla drenaj implantlarının yetişkin boylarını kullanmaktadır. Eğer, nanoftalmik bir göz ile karşı karşıya kalınacak olursa küçük boy implantlar (AGV 96 mm2, Molteno 133 mm2, Baerveldt 250 mm2) kullanılır.
Siklodekstrüktif işlemler
Salgılayıcı siliyer epitelin tahrip edilmesi yoluyla, hümör aköz sekresyonunu azaltmak ve sonuçta göz içi basıncını düşürmek amaçlanır. Bu işlemler genellikle yoğun sineşial açı kapanması ile birlikte filtran cerrahilere yanıt vermemiş dirençli glokom olgularında kullanılır. Uygulanan işlemin göz içi basıncı üzerine etkisini titre etmek zordur. Fitizis bulbi komplikasyonu irreversibldır. Ayrıca retina dekolmanı, hipotoni ve görme kaybı gibi komplikasyonlarıda bulunmaktadır.
Siklokriyoterapi; bu yöntem ağrılı olduğu için etkin bir anestezi gerekir. Siliyer cismin yeri farklılık göstermekle birlikte işlem önesi inspeksiyonla yeri belirlenmeli gerekirse transillüminasyonla kontrol edilmelidir. Kriyonun 2-3 mm’lik probu, globun saat 3 ile 9 arasındaki inferior kadranına ata biner tarzda uygulanmalıdır. Saat 3 ve 9 bölgeleri silyer sinirlerin göze giriş yeri olduğundan bu bölgelere uygulanılması çok ağrı doğurur, bu yüzden bu kadranlara uygulamaktan kaçınılmalıdır. -60 derecede ve 30 saniye süreyle tutulur.
-
Pediyatrik hastalarda siklokriyoterapinin başarısı %18-44 arasında bildirilmektedir. Çalışmalarda siklokriyoterapinin diğer siklodekstrüktif işlemlere göre daha sık (%8-34) ve daha ağır komplikasyonlara sahip olduğu belirtilmektedir. Bir çalışmada, 10 yılın üzerindeki takip süresinde %12 oranında fitizis bildirilmiştir.
Siklokriyoterapi komplikasyonları;
-
İnflamasyon
-
Göz içi basıncında yükselme (üveit/suprakoroidal hemoraji)
-
Görmede azalma (üveit, hipotoni, maküler ödem, intraoküler hemoraji)
-
Göz içi kanama (hifema, suprakoroidal hemoraji)
-
Katarakt
-
Hipotoni (aşırı doku dekstrüksiyonu, sliyer ve koroid dekolmanı)
-
Fitizis bulbi
-
Ön segment iskemisi
-
Sklera stafilomu
-
Sempatik oftalmi
-
Kriyo sonrası birinci haftada yeterli göz içi basıncı düşüşü sağlanamamışsa aynı işlem saat 12 ile 6 arasındaki kadrana uygulanır. Eğer hala göz içi basınç düşüşü sağlanamazsa işlem globun üst kadranına uygulanır.
-
Laser-temelli siklodekstrüktif işlemler gittikçe popülarite kazanmaya başlamaktadır. Laser siklofotokoagülasyon ile fitizis oranları, sikloterapiden daha düşüktür.
-
Bock ve ark dirençli pediyatrik glokom vakalarında transskleral diode laser siklofotokoagülasyonun etkinliğini araştırmış, 6.ayda % 50 başarı (<21), %70 işlemi tekrar etme oranı saptamışlardır.
-
Transskleral kontakt Nd:Yag laser siklofotokoagülasyon ile %50 başarı ve %70 işlem tekrar etme oranları saptanmıştır.
Endoskopik diode laser siklofotokoagülasyon sonuçlarında ise başarı oranları, transskleral diode ve Nd:Yag laser ile bildirilen rakamlara benzer olmakla birlikte daha düşük işlem tekrar etme oranı (%25) izlenmektedir. Teorik olarak, anatomisi bozulmuş, büyük gözlerde direkt göz içinde siliyer cisimi görerek laser uygulanması etkili olacağı düşünülür. Ancak, prosedürün göz içinde yapılması ve afakik hastalarda yüksek oranda retina dekolmanı bildirilmesi işlemin başarısını kısıtlıyor olabilir.
Dostları ilə paylaş: |
