Pediatrik glokom siniflamasi

Pediyatrik glokomlarda medikal tedavinin yeri var mı?

• 
  Medikal tedavi korneal ödemin giderilmesinde, muayene ve cerrahide daha iyi bir görüntü sağlanmasında, preoperatif dönemde hasarın durdurulmasında kısa dönemli kullanılabilmektedir. Çocuklarda tek başına medikal tedavi sıklıkla yetersiz olmaktadır.
  
• 
  Çocuklar ilaçların yan etkilerini söylemezler bu yüzden aile, eğer ilaç kullanılacak ise çocukta meydana gelebilecek yan etkiler açısından uyarılmalıdır. Çocuklarda topikal ilaç kullanımı ile kandaki ilaç düzeyi, oral kullanımdan dahi daha yüksek konsantrasyonlara çıkabilmektedir.
  
• 
  İlaç damlatılmasından sonra punktum basısı yapılmalı
  
• 
  Gözün görünümüne dikkkat edilmeli
  
• 
  Sistemik bulgular (terleme,ateş, çarpıntı, nefes almada güçlük) izlenmeli
  
• 
  Davranış değişiklikleri izlenmeli
  
• 
  İştah durumu
  
• 
  Gelişimde yavaşlama
  
• 
  Β-adrenerjik blokerler; prematürlerde ve yenidoğanda kaçınılmalıdır. Başlangıçta %0.25 konsantrasyonda günde tek doz ile timolol veya betaksolol kullanılmalıdır. Bilateral glokomlu hastalarda önce tek göze ilaç başlamalıdır. %0.5 konsantrasyonda apne ve bradikardi gibi yan etkiler bildirilmiştir. Astım ve kalp hastalığı varsa önermiyoruz. Çocukluk çağındaki glokomlarda göz içi basıncında %20-30 düşüş sağlandığı bildirilmesine karşın, primer konjenital glokomda etkinliğine dair rapor yoktur. Passo ve ark %0.25 konsantrasyonda ilaç kullanan çocukları, %0.5 konsantrasyonda timolol kullanan yetişkin kan ilaç seviyelerini karşılaştırmış, 5 yaşındaki bir çocukta ilaç kan düzeyi yetişkinden 10 kat, yenidoğanda ise 100 kat daha fazla olduğu izlenmiştir. Punktal oklüzyon, 1. saatteki plazma ilaç seviyesini %40 oranında azaltabilmektedir.
  
• 
  Sonuç olarak beta-blokerleri;
  

• 
  %0.25’lik dozla başla
  
• 
  Bilteral olgularda tek göze başla
  
• 
  Başlangıçta günde tek doz öner
  
• 
  Puktum basısı yap
  
• 
  Astım ve kalp hastalarına önerme
  

• 
  Brimonidin kan-beyin bariyerini geçerek santral sinir sistemine ait yan etkiler oluşturmaktadır. Bradikardi, hipotansiyon, hipotermi, hipotoni ve apne gibi yan etkiler bildirilmiştir. Çocuklarda kullanımından kaçınılmalıdır. Çocuklardaki göz içi basıncını düşürme kapasitesi (%6.7) yetişkinlerden daha azdır.
  
• 
  Oral karbonik anhidraz enzim inhibitörleri (asetozolamid,metasetozolamid) primer konjenital glokomlu pediyatrik hasta grubunda en etkili göz içi basıncını düşüren ilaçlardır (Primary Congenital Glaucoma:2004 Update). Asetozolamid, 10-15mg/kg/gün dozda göz içi basıncını üçte bir oranında düşürür. Metabolik asidoz gelişme riskine karşın oral Sodyum Bikarbonat 1- 2mEq/kg/gün dozunda verilir. Böbrek taşı, kemik iliği baskılanması (6 yaşından küçük çocuklarda rapor edilmemiştir) tehlikeli komplikasyonlarıdır. İlaç kullanımının 1. ayında kan sayımı önerilir.
  
• 
  Topikal KAİ’ler, oral kullanımdan kaynaklanan yan etkileri önlemek için kullanılır. Sistemik kullanımına göre daha az göz içi basıncını düşürürler (%25). Günde 3 defa kullanımıyla maksimum etki izlenir ve beta-bloker ilaçlarla aditif etki izlenir.
  
• 
  Prostaglandin anoloğu ilaçlar yetişkinlerde %20-40 oranında göz içi basınç düşüşü sağlarlar. Pediyatrik grupta etkinliği üzerine çok fazla araştırma yoktur. Enyedi ve ark. latanoprostun çocuklarda etkinliğini araştırmış, göz içi basıncında en az %15 düşüş izlenenlere ilaça yanıt (+) olarak değerlendirilmiş, ancak %19 hastada ilaça yanıt izlenmiştir. %45 gözde göz içi basıncında bir değişiklik izlenmemiş, ilaç yanıtı olan hastalarda göz içi basınç düşüşü ortalama 8.5 mmHg olarak saptanmıştır. İlaç yanıtı olan ve olmayan hastaların yaşları arasında anlamlı bir fark olduğu göze çarpmaktadır. İlaca yanıt verenlerde ortalama yaş 11 bulunurken, yanıt vermeyenlerde 5 olarak bildirilmiştir. Ayrıca yanıt veren hastaların büyük çoğunluğu juvenil açık açılı glokom olguları olarak izlenmiştir. Çalışmada dikkat çeken diğer nokta latanoprostu bazı hastalarda çoğunluğu beta-bloker, KAİ olmak üzere ikincil ilaç olarak başlanmış, bu hastalarda göz içi basınç düşüşü, ilaç ilavesiyle ancak %0.9 oranında kalmıştır.
  
• 
  Mekanizma neler olabilir?
  

• 
  Bildiğimiz gibi bugün için prostaglandin analogları esas olarak uveoskleral dışa akımı artırarak (siliyer kasda gevşeme ve dış longitudinal kas fibrillerinde ekstrasellüler doku remodelling’i yaparak) etki gösterirler.
  
• 
  Konjenital/infantil glokomda, afakik hastalarda, Sturge-Weber’de, aniridik olgularda göz içi basıncı yükselme mekanizması sadece trabeküler dışa akım blokajı olmayıp beraberinde uveoskleral dışa akımıda bozacak bir patofizyolojiye sahip olma olasılığından kaynaklanıyor olabilir. Bu hastalarda irisin siliyer aparata insersiyo anomalileri de bulunabilir.
  
• 
  Pilokarpin gibi miyotik ilaçlar primer konjenital glokomda etkisizdir. Büyük çocuklarda siliyer spazm ve görmede azlama oluşturabilir. Miyopiyi artırılar.
  

Sonuç olarak, konjenital ve pediyatrik glokom cerrahisinde başarı oranları %80-90 civarındadır. Bu olguların yaklaşık yarısı yetişkin döneme 20/200 ve daha az görme keskinliği ile ulaşırlar. Özellikle tek taraflı olgularda, glokoma bağlı aksiyel büyüme ve buna bağlı anizometropik ambliyopi gelişir. Ambliyopi izlenir izlenmez kapama tedavisine başlanmalıdır. Kornea bulanıklıkları da diğer bir ambliyojenik etkendir. Medikal tedavinin uyum ve yan etki sorunları nedeniyle ancak kısa süreli kullanımı mümkündür. Bütün bu korkutucu özelliklere rağmen, zamanında tanı konmuş ve etkili bir şekilde göz içi basıncı düşürülmüş olgularda görsel prognoz iyidir ve yetişkin yaşlarına iyi bir görme alanıyla kavuşmaları mümkündür.

Rehabilitasyon

Görme engelli olmak gelişim açısından acil bir durumdur. Tıbbi tanı konduğu andan itibaren bu çocuklar; -tedavi çalışmaları ile birlikte- aile, saağlıkçı, eğitimciden oluşan bir ekip tarafından izlenmeli ve özel eğitime yönlendirilmelidir.

Gelişmiş ülkelerde, körlerde dahil olmak üzere , az gören çocuklara uygulanan erken müdahale sonrasında körler okuluna giden çocuk sayısı azalmıştır. Bu çocukların kaynaştırılmış eğitim programlarına girmeleri sağlanmıştır. Bu ülkelerde körler okuluna giden çocuklar, görme engelinin yanında ikinci bir engeli olan veya rehabilite edilmemiş çocuklardır.

Görme engelli çocuklara 3 yaştan başlayarak bilgisayar öğretilmesi bütün gelişmiş ülkelerde uygulanmaktadır. Çocuk tipi özel bilgisayar ve programlarla diğer çocuklardan erken eğitime başlamak ileride rekabet edebilme yeteneğini güçlendirmektedir. Çocuk için en önemli koşul kendi görme derecesine uyarlanmış eğitimi diğer çocuklarla aynı yüksek kalitede alabilmesidir

Başka bir engeli olmayan,görme engeli az olan ve uygun aile ortamı olan çocuklar okulda kaynaştırma eğitiminden faydalanabilirler. Bu çocuklara yakın ve uzak dürbünler, sınıf içi bioptik gözlükler, evde ve okulda kullanılabilecek ekranlı okuma cihazları, bilgisayarla eğitim desteği verilebilir. Optik okuyucular, bilgisayar programları, bilgisayarlı akıllı kalemler, gözlük içi televizyon sistemleri, öğrencinin görme engelliliğini büyük oranda ortadan kaldırmaktadır. Bu grup çocuklarda göz hekimi-aile-eğitimci işbirliği iyi ise çocuğun başarısı artar. Ağır görme engelliler ek olarak Braille öğrenirler. Braille ile bilgisayar birleştirilmiş olarak kullanılabilmektedir. Bilgisayarlar ile kitapları ve internet alanlarını seslendirerek okuyabilmekteler. Görme engelli kendi yazdığını sesli duyabilmektedir.

8-9 yaşlarında görme engelli çocuklarda farklı düzeylerde depresyon veya farklı olma duygusu ortaya çıkabilir.Bu durumda aile mutlaka psikolojik danışmanlık da almalıdır. Çocuklarda hayatını kolaylaştıran aletlere karşı reddetme duygusu gelişmektedir. Çocuk 4-6 yaş arasında kendisinin diğer çocuklardan farklı olduğunu anlar ve 8-10 yaş arasında bu farklılıktan dolayı kullandıkları aletlere karşı tepki duyarlar,kullanmayı reddederler.Bu durum özellikle ek başka engeli olmayan ve zeka seviyesi iyi olan çocuklarda ortaya çıkmaktadır.Ancak bu dönem iyi bir danışmanlıkla 1-2 yılda atlatılabilir.

Erken müdahalede 0-6 yaş grubunda çocuğun duyularını en iyi şekilde geliştirmesini sağlamak temel amaçtır. Aile, eğitimci ve sağlıkçı birlikte çalışarak çocuğun eğitim ortamına karar vermelidirler. Bu karara varırken şunları dikkate alırlar:

1. 
   Çocuk gözünü ne derece kullanıyor,görme düzeyi nasıldır?
   
2. 
   Çocuk dokunma duyusunu ve diğer duyularını ne ölçüde kullanıyor?
   
3. 
   Çocuğun ilgilendiği cisimlerin büyüklükleri ve çalışma mesafesi nedir?
   
4. 
   Çocuğun gözünün rahatsızlığının durumu ve seyri nasıldır?
   
5. 
   Çocuğun okuma ve yazmada görme bozukluğundan başka engeli var mıdır?
   

Gören çocukların eğitiminde kullanılan öğretici materyaller ve eğitim yöntemleri görme engelliler için uygun olmayabilir. Görme engelliler için Braille yazısı ve çoğu yurt dışından temin edilen birtakım araç ve gereçler geliştirilmiştir.Bu sayede hem diğer insanlara bağımlı olmadan yaşayabilmekte,hem diğer insanlar gibi eğitim alabilmekte hem de çoğu meslek dallarında çalışabilir hale gelmektedirler.

Görme Özürlüler Nasıl Okuyup Yazmaktadırlar?

Görme özürlüler okuyup yazmak için noktalardan oluşan kabartma bir yazı sistemi kullanmaktadırlar . Bu yazı sistemi, 1825'de Luis Braille tarafından bulunmuştur. Bu yazı,resim kartonuna benzer kağıtlar üzerine kabartılmış noktalardan oluşur ve görme özürlüler tarafından parmak uçlarıyla okunur.Altı nokta sisteminden oluşan bu yazıya ‘’Braille yazı’’denilmektedir

Görme Özürlülerin Kullandığı Özel Araç- Gereçler

Görme özürlüler günlük yaşamlarında, eğitimleri sırasında ve işyerlerinde özel olarak üretilmiş çeşitli araçlardan yararlanmaktadırlar.Özel yapılmış bu araçlar sayesinde görme özürlü insanlar günlük yaşamlarını sürdürebilmekte, hatta bazı işlerde çalışabilmektedirler. Konuşan hesap makineleri, sağlıkta kullanılan derece, tansiyon, kan şekeri ölçen aletler ,paraları-renkleri sesli olarak belirten cihazlar, fen, matematik, geometri, coğrafya gibi derslerde eğitim amaçlı kullanılan çeşitli özel araçlar,LVA(low vision aid) denilen,az görenlerde kullanılan özel gözlükler, büyüteçler, bilgisayarlar(yazılanı sesli söyleyen) , özel sesli ve korumalı mutfak cihazları,iri yazımlı veya rakamları kabartmalı saatler, telefon cihazı ve ev aletleri görme özürlülerin yararlandığı araçlardan bazılarıdır.