Penitensiar sistemdə Vərəmə nəzarət üzrə TƏLİmat
Yüklə 4,08 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
A18.6 Qulağın vərəmi Vərəm orta otiti (H67.0*) İstisnadır: vərəm mastoiditi (A18.0) A18.7 Böyrəküstü vəzilərinin vərəmi (E35.1*) Vərəm mənşəli Addison xəstəliyi A18.8 Digər dəqiqləşdirilmiş orqanların vərəmi Perikardın (I32.0*) / endokardın (I39.8*) / miokardın (I41.0*) / qida borusunun (K23.0*) / qalxanvari vəzinin (E35.0*) vərəmi / beyin damarlarının vərəm arteriiti (I68.1*). Miliar vərəm (A19) Daxildir: disseminə olunmuş vərəm generalizə olunmuş vərəm poliseroziti A19.0 Bir dəqiqləşdirilmiş lokalizasiyalı kəskin miliar vərəm A19.1 Çoxsaylı dəqiqləşdirilmiş lokalizasiyalı kəskin miliar vərəm A19.2 Dəqiqləşdirilməmiş lokalizasiyalı kəskin miliar vərəm A19.8 Miliar vərəmin digər formaları A19.9 Dəqiqləşdirilmiş lokalizasiyalı miliar vərəm İMM-nin qəbul şöbəsində diaqnozun təyin edilməsi İMM-nin qəbul şöbəsi kliniki diaqnozun vaxtında təyin edilməsində / təsdiq edilməsində / inkar edilməsində, müvafiq müalicənin təyin olunmasında, saxlanma rejiminə və yoluxuculuq qabiliyyətinə görə xəstələrin bölüşdürülməsində başlıca rol oynayır. Penitensiar müəssisələrdən etap edilmiş bütün məhbuslar bu şöbədə qəbul olunurlar. Qəbul şöbəsinə daxil olanların yerləşdirilməsi vərəmin aşkarlanması üzrə tədbirlər nəticəsində qabaqcadan əldə edilmiş nəticələrə əsasən həyata keçirilir. Beləliklə, infeksiyaya nəzarət prinsipləri məhbus İMM-yə daxil olan vaxtdan tətbiq edilir. Daxil olduqdan sonra ilk üç gün ərzində xəstə bəlğəm analizi (mikroskopiya, əkmə və molekulyar təhqiqatlar) daxil olmaqla bütün analizləri verir, rentgenoloji müayinədən keçir. Zərurət olduqda qəbul şöbəsində digər, əlavə instrumental müayinələr (EKQ, USM, bronxoskopiya və s.) aparılır. Xəstənin müayinə standartlarına habelə qanın (ümumi və biokimyəvi) analizi daxildir. Aparılmış analizlərə və müayinələrə əsasən həkimlərin konsiliumu məhbusa müvafiq müalicənin təyin edilməsi / qəbul şöbəsində müşahidənin davam etdirilməsi / onun geriyə göndərilməsi barədə qərar qəbul edir. Penitensiar sistemdə vərəmə nəzarət üzrə Təlimat, 2013 26 Vərəmin diaqnozu aşağıdakılara əsaslanır: Tibbi tarixçə (simptomlar, həyat anamnezi, xəstəlik anamnezi və s.); Fiziki müayinə; Diaqnostik materialın bakterioloji və / və ya histoloji müayinəsi; Şüa müayinələrin nəticəsi; Xpert TB/RIF, DHT və digər molekulyar sınaqların və testlərin nəticəsi. Tibbi tarixçə Simptomlar Ümumi 1) Qızdırma; 2) Çəkinin itirilməsi; 3) Ümumi zəiflik; 4) İştahanın itirilməsi. Ağciyər 1) Əvvəllərdə sporadik və quru, sonradan daimi və bəlğəmli öskürək; 2) Tezləşmiş tənəffüs; 3) Qanhayxırma; 4) Təngnəfəslik; 5) Sinədə ağrı. Plevral 1) Nəfəs alma / nəfəs vermə zamanı sinədə ağrı (plevranın sürtünməsi); 2) Təngnəfəslik; 3) Adətən birtərəfli maye sızması. Limfatik (AKV üçün xarakterdir) 1) Adətən boyun limfa vəzilərinin ağrısız böyüməsi; 2) Bir və ya bir neçə vəzilərin qrupunun adenopatiyası: əvvəllərdə vəzilər çox da böyük olmur, bərkdir, ağrısızdır. Sonradan ölçüləri böyüyür, hərəkətli olur və xaricə deşilərək xroniki fistulaya çevrilir. Bir neçə aydan sonra dəridə yerində tünd qırmızı çapıq qalır. Mərkəzi sinir sistemi 1) Başağrıları, psixi vəziyyətin dəyişməsi, öyümə, qusma; 2) Ənsə əzələlərinin spesifik reqidliyi ilə meningeal simptomlar; 3) Gözün hərəki sinirinin çəpgözlüyə və / və ya ptoza gətirib çıxaran iflici. Bəzən qıcolma tutmaları müşahidə edilir. Sümüklər və oynaqlar Onurğanın və iri oynaqların (bud-çanaq və diz) zədələnməsi xarakterikdir. 1) Oynaqlarda tədricən yaranan ağrı, şişkinlik və kontraktura; 2) Onurğanın boyun şöbəsi cəlb olunduqda boyunda və çiyinlərdə ağrılar. Bu, boyundakı əzələlərin tonusunun artmasına, döş-körpücük-məməvari əzələnin arxasında soyuq absesin yaranmasına və proqressivləşən tetrapleqiyaya səbəb olan nevroloji əlamətlərə gətirib çıxara bilər; 3) Beldə, onurğa nahiyyəsində ağrılar, bəzi hallarda onurğanın dorsal şöbəsinin cəlb olunması əlaməti olaraq donqarlıq şəklində kifozun yaranması. Bu, öz növbəsində onurğa beyininin sıxılması və paraplegiya baş verməsi riskini artırır. Sidik-cinsiyyət 1) Birtərəfli ağrılar; 2) Hematuriya; Penitensiar sistemdə vərəmə nəzarət üzrə Təlimat, 2013 27 3) Sidik-cinsiyyət yollarının təkrarlanan infeksiyaları; 4) Piuriya. Abdominal 1) Qarında ağrılar və köp; 2) Qarında gərginlik; 3) Assit. Yayılmış 1) Kliniki simptomlar: ümumi əhvalın pisləşməsi, qızdırma (yüksək hərarətlə), tənəffüs pozuntuları; 2) Digər orqanların cəlb olunması zamanı: plevral mayenin sızması, həzm problemləri, hepatosplenomeqaliya, meningeal əlamətlər, perikardit və poliserozitlər. Fiziki müayinə Xəstənin boyu və bədən çəkisi ölçülür və BKİ təyin edilir, hansı ki, normada 19-dan 24.9-a kimi olmalıdır. Vərəmli xəstənin fiziki müayinəsinin hər hansı spesifikliyi yoxdur. Adətən diaqnozun təyin edilməsinə az hallarda nə isə əlavə edir. Diaqnostik materialın bakterioloji müayinəsi Vərəm diaqnozunun klassik mikrobioloji təyini dörd mərhələdə aparılan müayinələrə əsaslanır: Bəlğəmin birbaşa mikroskopiyası Bəlğəmin mikroskopiyası vərəmin diaqnostikası mərhələsində və dərmanlara həssas (DH) və dərmanlara davamlı (DD) formalar daxil olmaqla vərəmin bütün formalarının müalicəsinin monitorinqi prosesində aparılır. Daqnostika mərhələsində üç ardıcıl gün ərzində üç bəlğəm nümunəsi əldə edilir. Birinci nümunə birbaşa mikroskopiya, ikinci nümunə Xpert TB/RIF sistemində müayinə, üçüncü nümunə birbaşa mikroskopiya və sonrakı əkmə müayinəsi üçün nəzərdə tutulur. Müalicənin monitorinqi zamanı pasiyentlər iki ardıcıl gün ərzində iki bəlğəm nümunəsi verirlər. Dərmanlara həssas vərəm (DHV) xəstələrin müalicəsinin monitorinqi zamanı bəlğəm müayinəsi aşağıdakı sxemdə göstərilir: Müalicə kateqoriyası İntensiv faza Davamedici faza 1-ci Kateqoriya Müalicənin 2-ci ayının sonunda Müalicənin 4-cü və 6-cı aylarının sonunda 2-ci Kateqoriya Müalicənin 2-ci ayının sonunda* Müalicənin 5-ci və 8-ci aylarının sonunda * - nəticələr İntensiv Fazanın sonunda nəzərə alınır DDV pasiyentlərin müalicəsinin monitorinqi zamanı bəlğəm yaxmasının mikroskopiyası İntensiv Faza dövründə hər ay, Davamedici Faza dövründə isə hər iki aydan bir aparılır. Qidalı mühitlərə əkmə ÜST tövsiyələrinə əsasən, VM-nin qidalı mühitlərdə əkməklə çoxaldılması diaqnozun təyin edilməsi üçün qızıl standart hesab edilir. Çünki bu üsul bioloji materialda az miqdarda olduğu hallarda belə VM-nin aşkar edilməsinə imkan verir. Bu üsul vərəmin aşkarlanmasında, diaqnozun təyin edilməsində və müalicənin monitorinqində tətbiq edilir. Vərəmin aşkarlanması üçün: İT-lərdə daxil olma skrininqi zamanı: Bəlğəm nümunəsinin mikroskopiya üzrə neqativ nəticəsi olduqda, ikinci dəfə bəlğəm nümunəsi əldə edilir və duru qidalı mühitdə (MGIT) əkilir. Penitensiar sistemdə vərəmə nəzarət üzrə Təlimat, 2013 28 Kütləvi skrininq zamanı: Bir dəfə götürülmüş bəlğəm nümunəsi duru qidalı mühitdə (MGIT) əkilir. Vərəmin diaqnostikası üçün: İMM-nin qəbul şöbəsində götürülmüş üçüncü bəlğəm nümunəsi bərk qidalı mühitdə (LY) əkilir. Qəbul şöbəsində götürülmüş birinci bəlğəm nümunəsi yaxma-mikroskopiya üzrə neqativ olduğu halda material, habelə, bərk (LY)/duru (MGİT) qidalı mühitdə əkilir. Vərəmin müalicəsinin monitorinqi üçün: DHV: Müalicənin 2-ci ayının sonunda götürülmüş bəlğəm nümunəsi duru (MGIT) və / və ya bərk (LY) qidalı mühitdə əkilir. 1-ci Kateqoriya müalicə zamanı 4-cü ayın sonunda, 2-ci Kateqoriya müalicə zamanı 5-ci ayın sonunda əldə edilmiş bəlğəm nümunəsi bərk (LY) qidalı mühitdə əkilir. DDV: İntensiv Faza dövründə hər ay, Davamedici Faza dövründə hər iki aydan bir əldə edilmiş bəlğəm nümunəsi bərk (LY) qidalı mühitdə əkilir. Dərmanlara həssaslıq testi DHT pasiyentə adekvat müalicə təyin edilməsi və tətbiq edilən sxemdə vaxtında dəyişiklik edilməsi üçün böyük əhəmiyyət kəsb edir. Odur ki, vərəmin diaqnozu təyin edildikdən sonra mümkün gədər qısa müddətdə DHT aparılması çox vacibdir. Sürətli DHT qoyulması üçün molekulyar müayinə üsullarından (LPA, Xpert TB/RIF) istifadə olunur. Lakin, hətta molekulyar müayinə üsulları aparılsa da, bərk və / və ya duru qidalı mühitlərdə DHT aparılması zəruridir, çünki yalnız bu halda dərmanlara həssaslığın tam və əhatəli mənzərəsi əldə edilə bilir. Dərmanlara həssaslıığın formasından asılı olmayaraq (DHV və ya DDV) əgər pasiyent əkmə nəticələrinə əsasən pozitiv qalmaqda davam edirsə, 1-ci və 2-ci sıra VƏD-lərə DHT qoyulması zəruridir. Təkrar DHT üç aydan tez olmamaqla aparılır. DHT həm bərk, həm də duru qidalı mühitlərdə aparılır. Molekulyar müayinə üsulları Molekulyar müayinə üsulları müayinə olunan materialda VM üçün spesifik DNT və RNT fraqmentlərini təcrid və müəyyən edilməsinə əsaslanır. Eyni zamanda VƏD-lərə həssaslığın olub-olmaması təyin edilir. Bu üsullara Xpert TB/RIF və LPA sınaqları aiddir. Xpert TB/RIF faktiki olaraq təkcə rifampisin preparatına qoyulmuş DHT-dir. Xpert TB/RIF üsulu üzrə rifampisinə davamlılığın aşkar edilməsi 94% hallarda izoniazidə də davamlılığın mövcud olduğunu ehtimal etməyə əsas verir. LPA sınağı bütün 1-ci sıra VƏD-lərə həssaslığı yoxlamağa imkan verir. Vərəmin aşkarlanması üçün: İİV-infeksiyası olduqda / hər hansı “ağciyər” simptomları olduqda / istənilən penitensiar müəssisəyə vərəm ehtimal edilən şəxslər daxil olduqda: bəlğəm nümunəsi molekulyar üsulla yoxlanılır (Xpert TB/RIF). Vərəmin diaqnostikası üçün: İMM-nin qəbul şöbəsində götürülmüş birinci bəlğəm nümunəsi yaxmanın mikroskopiyası üzrə pozitivdirsə LPA sınağı qoyulması üçün istifadə olunur. Qəbul şöbəsində götürülmüş ikinci bəlğəm nümunəsi Xpert TB/RIF üzrə molekulyar üsulla yoxlanılır. Penitensiar sistemdə vərəmə nəzarət üzrə Təlimat, 2013 29 Şüa diaqnostikası Bütün digər müayinə üsulları kompleksindən ayrılıqda döş qəfəsi orqanlarının rentgenoskopiyası və rentgenoqrafiyası vərəmin diaqnostikası üçün etibarlı deyil, çünki ağciyərlərin bir çox digər xəstələikləri bənzər rentgenoloji patologiya əlamətləri ilə təzahür edə bilir. Müvafiq olaraq bütün bunlar bakterioloji müayinələrlə (bəlğəm yaxmasının mikroskopiyası, əkmə və s.) təsdiq edilməlidir. Buna baxmayaraq, şüa diaqnostikası üsulları vərəm prosesinin lokalizasiyasının, kliniki formasının, xəstəliyin yayılma dərəcəsinin təyin edilməsində, habelə müalicənin monitorinqində əhəmiyyətlidir. Flüoroqrafiya və rentgenoqrafiya vərəmin aşkarlanmasında səmərəli olaraq qalır. Nəzərə alaraq ki, rentgenoloji müayinə zamanı qəbul edilən orta şüalanma dozası 12 mkZv təşkil edir, illik kumulyativ dozanın 36 mkZV həddini üstələməsi arzuedilməzdir. Kliniki zərurət olduqda konsiliumun və ya müalicə həkiminin qərarı ilə bu hədd aşıla bilər. DDV pasiyentlərin müalicəsinin monitorinqi zamanı illik kumulyativ şüalanma dozasının aşılmasına yol verilir. Rəqəmsal flüoroqrafiya aparılır: CM-lərdə kütləvi skrininq zamanı (ildə bir dəfədən az olmamaqla); İT-lərdə: o daxil olma zamanı; o saxlandığı dövrdə hər 6 aydan bir; o İT-dən CM-yə köçürüldüyü zaman (əgər sonuncu flüoroqrafiyadan 3 aydan çox vaxt keçibsə); o Xarakterik «ağciyər» şikayətləri ilə müraciət və / və ya vərəmi ehtimal etməyə imkan verən əlamətlər mövcud olduqda, əgər sonuncu flüoroqrafiyadan 3 aydan çox vaxt keçibsə. Rəqəmsal flüoroqrafiya müayinəsi zamanı orta şüalanma dozası təxminən 4 mkZv təşkil edir. Rentgenoqrafiya müalicə müəssisələrinə (MM və İMM) daxil olma zamanı aparılır. Təkrar rentgenoqrafiya müalicənin monitorinqi dövründə hər 3 aydan bir aparılır. Bəlğəm Birinci nümunə: mikroskopiya Pozitiv LPA sınağı Neqativ Əkmə (bərk / duru qidalı mühit) İkinci nümunə: Xpert TB RIF Üçüncü nümunə: mikroskopiya və əkmə Penitensiar sistemdə vərəmə nəzarət üzrə Təlimat, 2013 30 İİV-ə yoluxmuş şəxslərdə vərəmin təzahürlərinin xüsusiyyətləri Təzahürlər Erkən mərhələ (>200 CD4/mm3) Gecikmiş mərhələ ( <200 CD4/mm3) Kliniki AV Çox zaman AKV Radioloji Ağciyərlərin yuxarı paylarının cəlb olunması Dağılma boşluqlarının olması İnterstisiyanın cəlb olunması Səpələnmiş xəstəlik Limfadenopatiya, plevritlər Dağılma boşluqlarının olmaması Bakterioloji Adətən bəlğəm yaxmanın mikroskopiyası üzrə pozitiv nəticə Adətən bəlğəm yaxmanın mikroskopiyası üzrə neqativ nəticə Bəğəm yaxmasının mikroskopiyası üzrə neqativ nəticəli xəstələrin müayinə alqoritmi Konsiliumun rolu Vərəmin diaqnozunun təyin edilməsi məsuliyyətli və kifayət gədər mürəkkəb məsələdir. Bu, xəstənin müayinəsi üzrə toplanmış materialları kompleks şəkildə qiymətləndirən həkimlərin və dəvət edilmiş mütəxəssislərin konsiliumu tərəfindən həyata keçirilir. Konsiliumun qarşısında aşağıdakı məsələlər durur: Kliniki diaqnozun təyin edilməsi; Vərəm halının qeydiyyatı və müvafiq təsnifatı; Dərmanlara davamlılığa, xəstəlik kateqoriyasına, xəstəliyin formasına və ağırlıq kateqoriyasına müvafiq olaraq müalicənin təyin edilməsi; Müalicənin rejiminin, müddətinin, sxeminin və təyin edilən preparatların dəyişdirilməsi; Vərəmin rentgenoloji əlamətləri / Xpert TB/RIF (-) Ən azı 1 həftə ərzində geniş təsir spektrli antibiotiklərin tətbiqi Xpert TB/RIF üzrə və rentgenoloji ağciyərlərin təkrar müayinəsi Xpert TB/RIF (+) Xpert TB/RIF (-)/ rentgenoloji dinamiki yaxşılaşma yoxdur Xpert TB/RIF (-) /rentgenoloji dinamiki yaxşılaşma var Vərəmə görə müalicəyə başlamaq Vərəm inkar edilir Penitensiar sistemdə vərəmə nəzarət üzrə Təlimat, 2013 31 Müalicənin nəticələrinin qiymətləndirilməsi. Beləliklə, müalicəyə qəbul, müalicə kursunun təyin edilməsi və dəyişdirilməsi, müalicənin başa çatdırılması və İMM-dən yazılma barədə qərarlar xəstə barədə göstəricilər nəzərə alınmaqla kolleqial olaraq qəbul edilir. Konsiliumun tərkibinə daxildir: PSVNP-nin koordinatoru, konsiliumun sədri; İMM-nin baş həkimi, həkim-ftiziatr MVNP-nin təmsilçisi, həkim-ftiziatr; 2 həkim-ftiziatr; Bakterioloji və kliniki laboratoriyanın müdiri; Həkim-rentgenoloq. Xəstəni konsiliuma təqdim edən müalicə həkimi xəstəlik tarixi, müalicə kartaları, bakterioloji müayinə nəticələri (mikroskopiya, əkmə, molekulyar üsullar), DHT göstəriciləri, rentgenoloji diaqnostika, kliniki və biokimyəvi laborator analizlər daxil olmaqla, xəstə barədə əldə olan məlumatları hazırlamalıdır. Beləliklə, hər bir pasiyent müalicəyə cəlb olunduqda, İntensiv Fazadan Davamedici Fazaya keçirildikdə və müalicə başa çatdıqda, yəni ən azı üç dəfə konsiliuma təqdim edilir. Konsilium DHV və DDV hallarını ayrı-ayrı iclaslarda müzakirə edir. Zərurət olduqda konsiliuma profil üzrə mütəxəssislər dəvət edilir. Konsilium iclasları həftədə ən azı iki dəfə keçirilir. Ən mürəkkəb kliniki halları müzakirə etmək üçün konsiliumun qlobal virtual konsiliumlar şəbəkəsinə qoşulması planlaşdırılır. Vərəm hallarının təsnifatı Laborator analizləri, rentgenoloji diaqnostikanın obyektiv nəticələri, eləcədə xəstəlik və həyat anamnezi üzrə toplanmış subyektiv məlumatlar vərəm hallarıınn epidemioloji təsnifatı üçün istifadə edilir. Vərəm halları bölünür: • Bakterioloji təsdiq olunmuş vərəm halı – bioloji material nümunəsinin yaxmanın mikroskopiyası, əkmə və ya cəld diaqnostika vasitələri (Xpert MTB/RİF kimi) ilə müayinə nəticəsi pozitiv olan hal; • Diaqnozu kliniki olaraq təyin edilmiş vərəm halı – bakterioloji təsdiq olunma meyarlarına cavab verməyən, lakin klinisist-həkim və ya digər həkim tərəfindən fəal vərəm diaqnozu təyin edilmiş və xəstəyə vərəmə görə tam müalicə kursunun təyinat verilməsi barədə qərar qəbul edilmiş haldır. Bu tərif rentgenoloji müayinə nəticəsində aşkar edilmiş patologiyaların mövcud olmasına və ya xəstəliyə dəlalət edən histoloji müayinə nəticələrinə əsasən diaqnozu qoyulmuş halları, habelə laborator təsdiqi olmayan AKV hallarını ehtiva edir. Əgər kliniki olaraq təyin edilmiş hallarda sonradan (müalicəyə başlanmazdan əvvəl və ya sonra) bakterioloji müayinə zamanı pozitiv nəticə müəyyən edilərsə, bunlar bakterioloji təsdiq olunmuş xəstələr kateqoriyasına keçirilir. Istər bakterioloji təsdiq olunmuş vərəm halı, istərsə də diaqnozu kliniki olaraq təyin edilmiş vərəm halı: 1. xəstəliyin anatomik lokalizasiyasına görə... 2. əvvəlki müalicə tarixçəsinə görə... 3. dərmanlara davamlılığa görə... 4. İİV statusuna görə təsnif olunur. Penitensiar sistemdə vərəmə nəzarət üzrə Təlimat, 2013 32 1. Xəstəliyin anatomik lokalizasiyasına əsaslanan təsnifat. 1.1. Ağciyər vərəmi (AV) – ağciyər parenximasını və ya traxeobronxial ağacı zədələyən, bakterioloji təsdiq olunmuş və ya kliniki olaraq təyin edilmiş istənilən vərəm halı. Miliar vərəm, xəstəliyin bu formasında ağciyərlərdə boşluqlar yarandığından ağciyər vərəmi halı kimi təsnif edilir. 1.2. Ağciyərlərdən kənar vərəm (AKV) – plevra, limfa vəziləri, qarın boşluğu, sidik- cinsiyyət traktı, dəri, oynaqlar və sümüklər, beyin qişaları kimi ağciyərlərdən fərqli orqanları zədələyən, bakterioloji təsdiq olunmuş və ya kliniki olaraq təyin edilmiş istənilən vərəm halı. Rentgenoloji olaraq ağciyərlərdə patologiya müəyyən edilmədən döş qəfəsi daxili limfa vəzilərinin vərəmi və ya vərəmli plevral maye yığılması AKV halı hesab edilir. Eyni zamanda AV və AKV müəyyən edilən xəstə AV halı kimi təsnif edilir. AV və AKV diaqnostikasının xüsusiyyətləri üçün bax: Əlavə 6. 2. Əvvəlki müalicə tarixçəsinə əsaslanan təsnifat. 2.1. Yeni xəstə – vərəmə görə əvvəllər heç vaxt müalicə olunmamış və ya 1 aydan az müddətdə vərəməleyhi dərman preparatları qəbul etmiş xəstə. 2.2. Əvvəllər müalicə olunmuş xəstə – vərəməleyhi preparatlarla əvvəllər 1 ay və daha artıq müddətdə müalicə qəbul etmiş xəstə. 2.2.1. Xəstəliyin residivi – əvvəllər müalicə olunmuş və son müalicə kursunun sonunda sağalıb və ya müalicə başa çatıb elan edilmiş, indiki halda təkrar vərəm epizodu kimi diaqnozlaşdırılan xəstələr (bu, əsil residiv və ya reinfeksiya nəticəsində yeni vərəm epizodu ola bilər). 2.2.2. Uğursuz terapiya kursundan sonra müalicəyə cəlb olunan – əvvəllər müalicə olunmuş və son müalicə kursunun sonunda uğursuz müalicə elan edilmiş xəstələr. 2.2.3. Sonrakı həkim müşahidəsi üçün itirilmiş olduqdan sonra müalicəyə cəlb olunan – əvvəllər müalicə olunmuş və son müalicə kursu sonrakı həkim müşahidəsi üçün itirilmiş elan edilmiş xəstələr. 2.2.4. Digər əvvəllər müalicə olunmuş xəstələr – əvvəllər vərəmdən müalicə olunmuş və son müalicə kursunun nəticəsi naməlum olan və ya sənədlə təsdiq edilməyən xəstələr. Vərəmə görə naməlum əvvəlki müalicə tarixçəsi olan xəstələr yuxarıda qeyd edilən kateqoriyalara aid edilmir. “Ilk dəfə aşkar edilmiş vərəm halları”nın və “vərəmin residivi halları”nın cəmi “yeni vərəm halları”nı təşkil edir. 3. Dərmanlara davamlılığa əsaslanan təsnifat 3.1. Monodavamlılıq (MD) – 1-ci sıra dərmanlardan yalnız birinə davamlılıq; 3.2. Polidavamlılıq (PD) – birdən artıq sayda 1-ci sıra dərmanlara davamlılıq (izoniazidə və rifampisinə birgə davamlılıqdan fərqli); 3.3. Çoxsaylı dərmanlara davamlılıq (ÇDD) – ən azı izoniazidə və rifampisinə birgə davamlılıq; 3.4. Geniş dərmanlara davamlılıq (GDD) – çoxsaylı dərmanlara davamlılığa əlavə olaraq hər-hansı flüorxinolona və 2-ci sıra inyeksion preparatlardan (Cm, Km və ya Ami) ən azı birinə davamlılıq; 3.5. Rifampisinə davamlılıq – fenotipik və ya genotipik metodların tətbiqi ilə müəyyən edilmiş, digər vərəməleyhi preparatlara davamlılığın olduğu və ya olmadığı rifampisinə davamlılıq. Buraya MD, PD, ÇDD və ya GDD olmasından asılı olmayaraq rifampisinə hər-hansı davamlılıq aiddir. Penitensiar sistemdə vərəmə nəzarət üzrə Təlimat, 2013 33 4. İİV-statusuna əsaslanan təsnifat. 4.1. İİV-pozitiv vərəmli xəstələr – bakterioloji təsdiq olunmuş və ya kliniki olaraq təyin edilmiş elə vərəmli xəstələrdir ki, onlarda İİV-ə görə testin pozitiv nəticəsi sənədli təsdiq olunmuşdur (məsələn, xəstənin İİV-ə görə müalicədə olduğu antiretrovirus terapiyaya (ART) başlamazdan əvvəl və ya sonra qeydiyyat jurnalına daxil edildiyi ilə sənədli təsdiq edilmişdirsə) və ya vərəm diaqnozu təyin edilən zamanı İİV-ə görə testin nəticəsi pozitivdir. 4.2. İİV-neqativ vərəmli xəstələr – bakterioloji təsdiq olunmuş və ya kliniki olaraq təyin edilmiş elə vərəmli xəstələrdir ki, onlarda vərəm diaqnozu təyin edilən zamanı İİV-ə görə testin neqativ nəticəsi sənədli təsdiq olunmuşdur. 4.3. İİV statusu naməlum olan vərəmli xəstələrdə – İİV-ə görə testin sənədli təsdiq olunmuş nəticəsi yoxdur. Əgər sonradan İİV-ə görə testin nəticəsi müəyyənləşirsə, bundan asılı olaraq xəstə təkrarən təsnif edilir. Penitensiar sistemdə vərəmə nəzarət üzrə Təlimat, 2013 34 Fəsil 5: Vərəməleyhi dərmanlar. Vərəmin müalicəsi. VƏD tətbiqi zamanı meydana çıxan yan təsirlərin idarə olunması. VƏD Hal-hazırda Azərbaycan Respublikasında vərəmin müalicəsində 10-dan çox müxtəlif dərman vasitələrinin tətbiqinə icazə vardır: HİNT törəmələri, ansamisinlər, pirazinamid, etambutol, aminoqlikozidlər, polipeptidlər, flüorxinolonlar, tiamidlər, sikloserin, PAST. Bir sıra preparatlar Azərbaycanda qeydiyyatdan keçirilmədiyi və vərəmin müalicəsi üçün tətbiq edilmədiyi üçün qeyd edilməyib. Bu preparatların qeydiyyat və idxal məsələləri həll edildikdən sonra onların müalicə sxemlərində tətbiqinə baxılacaqdır. • 1-ci sıra VƏD-lər (əsas qrup dərman vasitələri ) • İzoniazid (H) • Ansamisinlər (rifampisin, rifabutin, rifapentin ) (R,Rfb, Rfp) • Etambutol (E) • Pirazinamid (Z) • Streptomisin (S) • 2-ci sıra VƏD-lər (ehtiyat qrup dərman vasitələri ) • İnyeksion dərman vasitələri o Aminoqlikozidlər (kanamisin, amikasin) (Km, Am) o Polipeptidlər (kapreomisin) (Cm) • Flüorxinolonlar ( oflo-, levo-, moksi-, sparfloksasin) (Ofx, Lfx, Mfx, Sfx) • Tiamidlər (etionamid, protionamid) (Eto, Pto) • Sikloserin (Cs) • PAST (Pas) VƏD vərəmli xəstələrdə müxtəlif basil populyasiyalarına təsir göstərir: Daimi və sürətlə bölünən metabolik aktiv basillər; Ləng-bölünən basillər; Toxumalarda çox ləng və epizodik bölünən mürgülü və ya persistə edən basillər. VƏD-lərin təsnifatında ikinci yanaşma prinsipi onların təsir mexanizmidir. Prinsipial olaraq bir neçə hədəf mövcuddur ki, dərmanların bakterisid, yaxud bakteriostatik təsiri onlara istiqamətləndirilə bilər: hüceyrə qişasının komponentləri, hüceyrədaxili tərkib strukturları (məsələn, ribosomlar, yaxud sitoplazma) və VM irsi aparatı. • Mikobakteriyaların hüceyrə divarının tərkib komponentlərinin sintezini pozan dərman vasitələri – Mikol turşuların sintezini pozan: • Izoniazid • Etionamid – Arabinoqalaktanın sintezini pozan: • etambutol – Peptidoqlikanların sintezini pozan: • sikloserin • Mikobakteriyaların hüceyrədaxili tərkib komponentlərinə təsir edən dərman vasitələri: – Ribosomlara təsir edən: • inyeksion dərman vasitələri (kanamisin, amikasin, kapreomisin, streptomisin) – xromosomlara ( DNT-asılı RNT-polimeraza) təsir edən Penitensiar sistemdə vərəmə nəzarət üzrə Təlimat, 2013 35 • rifampisinlər (rifampisin, rifabutin, rifampentin) – xromosomlar (DNT-qiraza) • flüorxinolonlar (sipro-, oflo-, levo-, moksi-, sparfloksasin) – Fol turşusu sintezinin və Fe2+ absorbsiyasının pozulması • PAST – Sitoplazmanın kimyəvi xüsusiyyətlərinin dəyişməsi • pirazinamid Yan təsirlərin diaqnostikası Vərəmin müalicəsi zamanı YT-lərin əksəriyyəti asanlılıqla müəyyən edilir. Onların ümumi təsnifatı aşağıda göstərilir. VƏD əsas YT təsnifatı 1. Hepatotoksik reaksiyalar a. Medikamentoz hepatit b. Qaraciyər sınaqlarının simptomsuz yüksəlməsi 2. Nefrotoksik reaksiyalar a. Proteinuriya b. Kreatinin səviyyəsinin artması 3. Ototoksik və vestibulyar reaksiyalar a. Eşitmə qabiliyyətinin azalması b. Qulaqlarda küy c. Başgicəllənmə və tarazlığın pozulması 4. Mədə-bağırsaq pozuntuları a. Öyümə / qusma b. İshal c. Qarında ağrılar d. Qarında köp 5. Elektrolit pozuntuları a. Hipo- kali-, -maqnezi-, natri-, kalsiemiya 6. Endokrin pozuntuları a. Hipotireoz b. Mastopatiya 7. Neyrotoksik reaksiyalar (mərkəzi sinir sistemi) a. Həyəcanlı vəziyyətlər b.Psixoz c. Depressiya d. Epilepsiyaya bənzər tutma 8. Neyrotoksik (periferik sinir sistemi) a. Periferik gıcolmalar b. Periferik neyropatiyalar 9. Allergik / dəri reaksiyaları a. Səpgi b. Dəri qaşınması c. Dərinin laylanması 10. Dayaq-hərəkət sistemi tərəfindən fəsadlar a. Əzələlərdə ağrılar b. Oynaq ağrıları Ağırlıq dərəcəsinə görə YT bölünür: Geridönən (ağır olmayan), əlavə müdaxilə tələb etməyən; Penitensiar sistemdə vərəmə nəzarət üzrə Təlimat, 2013 36 Geridönən (orta ağırlıqlı), aradan qaldırılması üçün “səbəbkar” preparatın qəbulunu müvəqqəti dayandırılması, dozasının azaldılması, qəbul tezliyinin dəyişdirilməsi tələb olunan ; Geridönməz (ağır), aradan qaldırılması üçün “səbəbkar” preparatın qəbulunun tam və birdəfəlik dayandırılması tələb olunan. Bir çox hallarda VƏD qəbul edən əksər xəstələrdə YT müşahidə olunur: orta ağırlıqlı YT xəstələrin 1/3-də, ağır YT isə 1-2%-də. Digər dərmanlar kimi VƏD-lər daha çox hallarda mədə-bağırsaq traktının (MBT), qaraciyərin, dərinin və sümük-əzələ sistemin pozuntularını törədir. MBT-nin zədələnməsi adətən səbəbkar preparat sxemdən çıxarıldıqdan sonra tezliklə keçir. Mərkəzi sinir sisteminin, eşitmənin və vestibulyar aparatın pozuntuları, psixi reaksiyalar daha dayanıqlıdır və bəzən preparatın tətbiqi dayandırıldıqdan sonra uzun müddət saxlanılır. Bir sıra preparatlar müəyyən şəraitdə və ya kombinasiyada tətbiq edildikdə xarakterik YT törədir: - rifampisin – fasilələrlə aparılan müalicə kursu və bunların arasında böyük intervallar olduqda; - pirazinamid – 1-ci sıra VƏD arasında ən toksikidir, 30 mq/kq/gündən artıq dozada qəbul edildikdə. Ayrı-ayrı preparatların xarakterik YT-ləri onların tətbiqinə xüsusi məhdudiyyətlər yaradır: - İzoniazid, etionamid, protionamid qəbul edən şəkərli diabet, qaraciyər xəstəlikləri, alkoqolizm və psixi xəstəliyi olan pasiyentlərdə qaraciyərin və sinir sisteminin zədələnmələri kimi YT-ni aşkar etmək üçün vəziyyətlərinə ciddi nəzarət olmalıdır; - Teratogen effekti olduğundan hamilə qadınlara etionamidin və protionamidin qəbulu əks-göstərişdir; - Laborator heyvanlar üzərində eksperimentlər zamanı sıçanların embrionlarında sümük və qığırdaq toxumasının pozuntuları yaratdığı barədə məlumatlar əldə edildiyindən hamilə qadınlarda və uşaqlarda flüorxinolonların tətbiqinə məhdudiyyətlər vardır; - Kanamisin, amikasin, kapreomisin, viomisin kimi streptomisin də hamilə qadınlara və «miasteniya qravis» olan xəstələrə ehtiyatla təyin edilir; - Görmə qabiliyyətinin pozuntuları çətin müəyyən edildiyindən kiçik yaşlı uşaqlarda etambutolun tətbiqi üçün məhdud göstərişlər vardır; - Epilepsiya, psixi xəstəliklər və alkoqolizm zamanı sikloserin, terizidon, PAST ehtiyatla təyin edilir; - Tioasetazonla müalicə zamanı İİV-ə yoluxmuş xəstələrdə ağır eksfoliativ dermatit baş verməsi onun belə xəstələrdə tətbiqi üçün əks-göstərişdir. Hər VƏD üçün YT barədə təfsilatlı məlumat üçün bax: Əlavə 7. Xəstələrin əksəriyyəti onlarda YT baş verdiyi barədə müstəqil olaraq məlumat verirlər. Bununla belə bəziləri bir sıra əlamətləri əhəmiyyətli hesab etməyərək və ya onların özbaşına keçib gedəcəyini güman edərək və ya onları əsas xəstəliklə müqayisədə ciddi qəbul etməyərək onlar barəsində məlumat verməkdən çəkinə bilərlər. Xəstələrdə müxtəlif YT-lər müşahidə oluna bilər ki, onlar da bəziləri barədə məlumat verə, digərlərini yaddan çıxara bilərlər. Buna görə də: 1) xəstələrdən yaranmış simptomları, xüsusən yeni qeyd edilən “keyfsizlik” əlamətlərini öyrənmək, 2) dövrü olaraq sidiyin və qanın laborator analizlərini aparmaq lazımdır. Müalicə prosesinin bütün iştirakçıları pasiyentlərlə iş zamanı hər əlaqə imkanını YT-ni aşkar etmək üçün istifadə etməlidir. Müalicəyə başlamazdan əvvəl hər bir pasiyent mümkün YT-lər, onların diaqnostikası və aradan qaldırılması vasitələri barədə müfəssəl məlumatlandırılmalıdır. Bu və ya digər VƏD nəticəsində baş vermiş YT aradan qaldırmaq üçün preparatın qəbulu yalnız həkim konsiliumunun qərarı ilə tam dayandırıla bilər. Penitensiar sistemdə vərəmə nəzarət üzrə Təlimat, 2013 37 YT qeydiyyatı xəstənin müalicə kartasında və elektron məlumat bazasında aparılır. VƏD qəbul edən pasiyentlərin müayinəsinin tövsiyə olunan dövriliyi və məzmunu. Həkimin baxışı Başlanğıcda və bəlğəmin neqativləşməsinə gədər ən azı ayda 2 dəfə, sonradan ayda 1dəfə Tibbi işçilərin skrininqi Preparatın nəzarət altında hər qəbulu zamanı Müayinə Dövrliyi Açıqlama Kaliumun və kreatinin plazmada səviyyəsi Başlanğıcda bütün xəstələrə. Böyrək xəstəliyi riski olmayan xəstələrdə: inyeksion preparatın tətbiqi dövründə hər ay. Şəkərli diabetli, İİV-ə yoluxmuş, böyrək çatışmazlığı olan, 50-dən yuxarı yaşlı və digər yüksək riskli pasiyentlərdə – müalicənin 1-ci ayında həftədə 1 dəfə, sonradan ayda 1 dəfədən az olmadan. Kreatinin səviyyəsi yüksəlmiş olduqda doza korreksiya edilməlidir; Bundan sonra kreatinin səviyyəsi stabilləşənə gədər hər həftə yoxlanmalıdır. Hemoqlobin və leykositlər Linezolid qəbulu zamanı 1-ci ayda hər həftə, sonradan hər ay və ya simptomlara əsasən zərurət olduqda. AZT ilə ART qəbul edən İİV-ə yoluxmuş şəxslərdə əvvəlcə ayda 1 dəfə, sonradan simptomlara əsasən zərurət olduqda. Tireotrop hormonun (ТТH) səviyyəsi Etionamid, protionamid, PAST qəbulu zamanı hər 6 aydan bir, hipotireozu müəyyən etmək üçün ayda bir dəfə baxış. Qalxanvari vəzinin hormonlarının ölçülməsinə ehtiyac yoxdur. 50 yaşdan yuxarı pasiyentlərdə ilkin müayinə zamanı təyin etmək lazımdır. Qaraciyərin funksiyalarının göstəriciləri Əgər xəstə hepatotoksik preparatlar (H, R, Z, Eth) qəbul edirsı, hər 1-3 aydan bir, əgər hepatit riski yüksəkdirsə və ya İİV-infeksiyası mövcuddursa – ayda 1 dəfə. Qanın plazmasının qlükozası Qatifloksasin qəbulu zamanı hər həftə Pasiyenti hipo- və hiperqlikemiya əlamətlərini aşkar etməyi aşılamaq Vərəmli xəstələrin kimyəvə terapiyası zamanı baş verən YT-lərin profilaktikası və müalicəsi YT-lərin profilaktikasının prinsipləri YT-lərin profilaktikasının əsasında dərmanların dozaları, qəbul qaydaları, habelə tam dəyərli qidalanma daxil olmaqla tövsiyə olunan kimyəvi terapiya rejimlərinə riayət olunması durur. YT-lərin erkən profilaktikasında və diaqnostikasında müalicənin birbaşa müşahidə altında aparılması əhəmiyyət kəsb edir, çünki bu halda pasiyentlə gündəlik sıx əlaqə qurulur. Penitensiar sistemdə vərəmə nəzarət üzrə Təlimat, 2013 38 YT-lər baş verdiyi zaman xəstələrin idarəolunması YT-lərin baş verməsinə şübhə yarandıqda: -Müşahidə olunan simptomun pasiyentin qəbul etdiyi VƏD-ə xarakterik olub- olmamasını təyin etmək; - Pasiyentin preparatların dozalarını düzgün qəbul etdiyini yoxlamaq; - YT-nin nə dərəcədə ciddi oduğunu qiymətləndirmək; - Tibbi kartada YT-nin qeydiyyatını aparmaq lazımdır. Bir çox YT-lər üçün onların ağırlığının dozadan asılılığı xarakterikdir. Ona görə də YT törədən preparatın dozasının azaldılması və ya qəbulunun dayandırılması YT-nin aradan qaldırılması üçün standart yanaşmadır. Bir sıra YT-lər preparatın qəbulunu dayandırılması zamanı itirlər və həmin preparatın qəbuluna yenidən başlanması YT simptomlarına ciddi nəzarət etməklə mümkündür. Adətən bu prepatratın kiçik dozalardan qəbuluna başlayaraq bir neçə gün ərzində tövsiyə olunan dozaya çatdırılır. Digər preparatlar onların qəbulu dayandırıldıqdan sonra da itməyən davamlı YT-lər törədirlər (streptomisinlə müalicə zamanı eşitmə sinirinin nevriti). Müvafiq olaraq bu preparatla müalicənin davam etdirilməsi YT-nin güclənməsinə gətirib çıxaracaqdır. VƏD-lərlə müalicə zamanı yüngül, məsələn mədə-bağırsaq traktı tərəfindən zəif ifadəli simptomlar və ya yerli reaksiyalar kimi YT-lər müəyyən edildikdə VƏD-lə müalicəyə fasilə verilmir, əlavə dərmanlar istifadə olunur və ya qidalanma üzrə tövsiyələr verilir. YT törədən preparatın dozasının azaldılması və ya qəbulun dayandırılması vərəmin müalicəsi üçün arzuedilməzdir. VƏD-in effektiv terapevtik dozadan aşağı dozada tətbiq edilməsi yolverilməzdir. Bir sıra hallarda preparatın sutkalıq dozasının hissələrə bölünmüş halda tətbiqi ilə YT-lərin ifadəliliyini azaltmaq olur. VƏD-lər qəbul edən xəstələr nəinki YT-lərlə, eləcə də mürəkkəb ailə münasibətləri, izolyasiya, iş yerlərində çətinliklər daxil olmaqla çoxsaylı həyati problemlərlə qarşılaşırlar. YT-lərin bir qismi bu psixo-sosial problemlərlə sıx əlaqəli ola bilir. Xəstələr müalicə iştirakı olan tibbi və digər heyət və öz yaxınları tərəfindən dəstəyə ehtiyac duyurlar. Bu dəstək hətta YT-lər olsa belə effektiv müalicənin davam etdirilməsi üçün həlledici rol oynayır. YT-lərin aradan qaldırılması zamanı istifadə edilən preparatların siyahısı üçün bax: Əlavə 8. Xəstələrin ayrı-ayrı kateqoriyalarında vərəmin müalicəsinin YT-ləri Müştərək vərəm və İİV-infeksiyasının müalicəsi Yanaşı gedən İİV-infeksiyası zamanı vərəmin müalicəsi kəskin olaraq mürəkkəbləşir. Hətta adekvat müalicə qəbul edildiyi halda belə xəstələr arasında ölüm göstəricisi yüksək olaraq qalır. İİV-ə yoluxmuş şəxslərdə vərəmin diaqnostikası və müalicəsi kifayət qədər mürəkkəbdir. İİV-ə yoluxmuş şəxslər arasında DDV ilə xəstələnmə daha yüksəkdir. İİV-ə yoluxmuş şəxslərdə daha toksiki olan 2-ci sıra VƏD-lərin tətbiqi YT-lərin terapiyası problemini çətinləşdirir. İİV-ə yoluxmuş DDV-li xəstələrin müalicəsi DHT nəticələrinə və İİV- infeksiyasının bilavasitə müşahidə altında müalicə təcrübəsi olan şəxslər tərəfindən üçdən az olmayaraq preparatlarla ART-nin aparılmasına əsaslanır. İİV-ə yoluxmuş vərəmli xəstələrdə VƏD-lərin fəsadları daha tez-tez müşahidə edilir və daha ağır keçir. Belə çoxkomponentli müalicənin mürəkkəbliyi səbəbindən dərman preparatlarının qarşılıqlı təsirinə və kumulyativ toksikliyinə daimi nəzarət edilməlidir. Müştərək vərəm və İİV-infeksiyalı xəstələrin ilkin vəziyyətinin qiymətləndirilməsi Vərəm diaqnozu olan bütün İİV-ə yoluxmuş şəxslərdə bəlğəmin bakterioloji müayinəsi və DHT aparılması mütləqdir. DDV-ni təyin edən sürətli diaqnostik üsulları İİV-ə yoluxmuş Penitensiar sistemdə vərəmə nəzarət üzrə Təlimat, 2013 39 belə xəstələri daha tez aşkar etməyə imkan verdiyindən müalicə nəticələrinin yaxşılaşdırılmasına xidmət edir. Müştərək İİV-infeksiyalı vərəmli xəstələrin ilkin vəziyyətini qiymətləndirərkən aşağıdakıları aydınlaşdırmaq lazımdır: •Pasiyentdə opportunistik infeksiyalar və İİV-lə əlaqəli xəstəliklər daxil olmaqla İİV- infeksiyasının gedişinin tarixçəsi; • CD4 limfositlərin səviyyəsi və virus yükü; •Əvvəllər aparılmış ART barədə məlumat; •Əvvəlki hospitallaşdırma, sıxlıq şəraitində yaşama və ya DDV-li xəstə ilə təsdiq edilmiş kontakt barədə məlumatlar; •Daha əvvəllər vərəmin kimyəvi terapiyası kursları barədə məlumat. Fiziki müayinələr immun supressiya əlamətlərini müəyyən edilməsinə və qidalanma rejiminin qiymətləndirilməsinə, pasiyentin nevroloji vəziyyətinin, AKV əlamətlərinin və YT-lərin ehtimalını artıra bilən digər yanaşı vəziyyətlərin aşkarlanmasına yönəlməlidir. Yanaşı vərəm xəstəliyi olan İİV-ə yoluxmuş şəxslərdə ART İİV-ə yoluxmuş vərəmli xəstələrdə aparılan ART İİV-infeksiyasının proqressivləşməsi tempini zəiflədir və xəstələrin həyatda qalma müddətini uzadır. Müştərək infeksiyalı xəstələrdə ART-nin aparılması üstünlükləri olsa da ART həm vərəmin, həm də İİV- infeksiyasının müalicəsini dayandırmaq zərurətini doğura bilən YT-lər törədə bilir. Bundan irəli gələrək, müştərək vərəm və İİV-infeksiyası olan xəstələrdə ART-nin aparılması ilə əlaqədar risklərin və üstünlüklərin qiymətləndirilməsinə əsaslanan ART-nin başlanma vaxtına dair tövsiyələr verilmişdir. Müştərək infeksiyalı xəstələrdə CD4 limfositlərin sayından asılı olmadan, vərəmin müalicəsi başladıqdan iki həftə sonra, lakin ilk iki aydan gec olmayaraq ART başlamalıdır. Vərəməleyhi müalicə fonunda ART aparılarkən xəstələrin təxminən 1/3-də immunitetin bərpasının iltihabi sindromu (İBİS) baş verir. Bu, infeksiyaya daha güclü immun cavab reaksiyası qabiliyyətinin bərpa olunması ilə bağlı vərəmli xəstənin vəziyyətinin paradoksal pisləşməsidir. Immun cavab iltihabi reaksiyanın canlanması ilə müşayiət edilir ki, bu da öz növbəsində xəstənin vəziyyətinin pisləşməsinə gətirib çıxara bilir. ART preparatların kombinasiyası ilə əlaqədar YT ART preparatları bir çox YT-lər törədir ki, bunların bir qismi VƏD-lərin törətdiyi YT-lərlə oxşardır. Bu səbəbdən YT-ni hansı preparatın törətdiyini müəyyən etmək mürəkkəbdir. Məhz buna görə YT baş verdikdə, xəstənin qəbul etdiyi müalicəni müvəqqəti olaraq dayandırmaq və sonradan sxeminə dərmanları mərhələli olaraq əlavə etmək vacibdir. Bu halda YT-nin baş vermə vaxtı ehtimal edilən səbəbi göstərəcəkdir. Böyrək çatışmazlığı olan pasiyentlərdə vərəmin müalicəsi Bəzi vərəmli xəstələrdə bir müddət sonra böyrəklərin ifrazat funksiyasının pozuntusu baş verə bilir. Böyrək çatışmazlığı olan pasiyentlərdə xüsusən 2-ci sıra VƏD-lər ehtiyatla tətbiq edilməlidir. Preparatların dozası və/və ya qəbulu intervalları aşağıda qeyd edilən cədvəldəki tövsiyələrə uyğunlaşdırılmalıdır. Kreatinin klirensinin normal göstəriciləri: Kişilər: 97 - 137 ml/dəq Qadınlar: 88 - 128 ml/dəq Penitensiar sistemdə vərəmə nəzarət üzrə Təlimat, 2013 40 Böyrək çatışmazlığı olan vərəmli xəstələrdə VƏD-lərin dozaları Preparat Qəbulun dövriliyinin dəyişdirilməsi Kreatinin klirensi <30 ml/dəq olan və hemodializ qəbul edən pasiyentlərdə tövsiyə olunan dozalar və qəbul dövriliyi †‡§¶ İzoniazid Dəyişikliksiz 300 mq gündə bir dəfə və ya 900 mq həftədə 3 dəfə Rifampisin Dəyişikliksiz 600 mq gündə bir dəfə və ya 600 mq həftədə 3 dəfə Pirazinamid Dəyişdirilir Həftədə 3 dəfə, sutkalıq doza 25-35 mq/kq Etambutol Dəyişdirilir Həftədə 3 dəfə, sutkalıq doza 15-25 mq/kq Levofloksasin Dəyişdirilir Həftədə 3 dəfə, sutkalıq doza 750-1000 mq Moksifloksasin Dəyişikliksiz 400 mq gündə bir dəfə, gündəlik Sikloserin Dəyişdirilir 250 mq gündə bir dəfə, gündəlik və ya gündə 500 mq, həftədə 3 dəfə Etionamid Dəyişikliksiz Sutkalık doza 250-500 mq, gündəlik PAST Dəyişikliksiz Gündə iki dəfə, hər dəfə 4 q Streptomisin Dəyişdirilir Sutkalıq doza 12-15 mq/kq, həftədə 2 və ya 3 dəfə** Kapreomisin Dəyişdirilir Sutkalıq doza 12-15 mq/kq, həftədə 2 və ya 3 dəfə** Kanamisin Dəyişdirilir Sutkalıq doza 12-15 mq/kq, həftədə 2 və ya 3 dəfə** Amikasin Dəyişdirilir Sutkalıq doza 12-15 mq/kq, həftədə 2 və ya 3 dəfə** Qeyd: † Bir çox VƏD-lərin bakterisid effekti onların konsentrasiyasından asılı olduğundan standart dozaları tətbiq etmək lazımdır. Dozaların dəyişdirilməsinə yalnız dözülməzlik halında yol verilir. ‡ Preparatları hemodializ günü seansdan sonra qəbul etmək lazımdır (bu, habelə preparatların həftədə 3 dəfə birbaşa müşahidə altında qəbulunu asanlaşdırır). Yüklə 4,08 Mb. Dostları ilə paylaş:
|