Perforující keratoplastika

5.2. Selektivní vyjmutí/přidání jednotlivých stehů

Selektivní vyjmutí (případně přidání) jednotlivých stehů při korekci astigmatismu lze uplatnit u třech stehových technik:

• 
  kombinace pokračujícího stehu a několika jednotlivých stehů
  
• 
  jednotlivé přerušované stehy
  
• 
  dvojitý pokračující steh
  

Pokud jsme při keratoplastice použili kombinaci pokračujícího stehu a několika jednotlivých stehů můžeme selektivně odstranit přerušované stehy s cílem snížit pooperační astigmatismus už 1 týden po operaci s minimálním rizikem výskytu komplikací. Úspěšnost zákroku závisí na přesné identifikaci těch přerušovaných stehů, které jsou těsné. K této identifikaci se využívá počítačových rohovkových topografů, které mají tu výhodu, že po celé optické zóně mapují jemné silové změny rohovky a dále umožňující identifikaci strmých meridiánů, které lze přiřadit ke konkrétním stehům. Selektivně odstraňujeme ty nejtěsnější stehy, které způsobují astigmatismus větší jak 3D. Referované jsou dva přístupy odstranění jednotlivých stehů, a to buď odstranění jednoho stehu při jedné kontrole, nebo odstranění více stehů zaráz. Zákrok se provádí opět v lokální anestezii při současné kontrole operačním mikroskopem. Průměrné referované snížení astigmatismu rohovky je od 2 – 4D. Selektivní odstranění stehů, zejména když se odstraňují stehy po jednom, si vyžaduje větší počet kontrol a větší frekvenci manipulací s rohovkou, což zvyšuje riziko infekce a rejekce.

Při technice jednotlivých přerušovaných stehů je možné selektivně odstranit nejtěsnější stehy, které způsobují astigmatismus větší jak 3D. Zákrok se provádí odstraněním jednoho nebo více stehů naráz v lokální anestezii s použitím operačního mikroskopu. Technika jednotlivých přerušovaných stehů se v dnešní době používá v menší míře pro signifikantně vyšší hodnoty pooperačního astigmatismu v porovnání s výše uvedenými technikami stehů. Další nevýhodou jednotlivých stehů je menší možnost včasné pooperační manipulace se stehem. K selektivnímu odstranění stehů můžeme přistoupit za 2 měsíce po operaci, za předpokladu, že sousední stehy se nebudou odstraňovat po dobu minimálně 6 měsíců po zákroku. To z toho důvodu, že při odstranění přilehlých stehů v tomto období je pravděpodobnější, že by se rána stala nestabilní. Při selektivním odstraňování stehů hrozí větší traumatizace rohovky, zároveň tato metoda také vyžaduje větší množství kontrol a tím i zvýšenou frekvenci manipulace s rohovkou. Následkem může být zvýšené riziko infekce a rejekce transplantátu.

Technika dvojitého pokračujícího stehu byla poprvé popsána v roce 1977 McNeillem a Kaufmanem. Principem této techniky je brzké odstranění pokračujícího stehu nebo včasná pooperační úprava pokračujícího stehu, přičemž pokračující steh zůstává na místě. Selektivní odstranění pokračujícího stehu spočívá v nařezání každé druhé smyčky sterilním nožem a odstraněním stehu zdvihnutím každé intaktní smyčky, která se nachází vždy mezi dvěma nařezanými smyčkami. Brzká pooperační úprava stehu se provádí stejným způsobem jako úprava jednoduchého pokračujícího stehu. Oba postupy se provádí v lokální anestezii za použití operačního mikroskopu. Tento zákrok se indikuje u astigmatismu většího jak 3D, úpravu pokračujícího stehu lze opakovat, pokud je astigmatismus po první úpravě větší jak 3D. Provedené studie referují snížení astigmatismu a tím i zlepšení zrakové ostrosti. Výhodou dvojitého pokračujícího stehu oproti jednoduchému pokračujícímu stehu je eliminace točivého efektu (tendence transplantátu rotovat v hostitelském lůžku) po odstranění základních stehů. Nevýhodou naopak je prodloužení operačního času jako i provedený druhý steh, který může iritovat a přitahovat vaskularizaci.

Tyto zmíněné metody dávají operatérovi možnost pooperační manipulace a úpravy stehů po PK v závislosti od použité techniky stehu a tím i větší možnost ovlivnění pooperační refrakční chyby rohovky v prospěch včasného nabytí dobré zrakové ostrosti. Nicméně po extrakci stehů zůstává tzv. finální astigmatismus, jehož hodnotu lze jen obtížně předvídat a často může nabývat výrazně vyšší hodnoty než astigmatismus před odstraněním stehu [5,18,22].