Perforující keratoplastika

6.4.3. Laser in situ keratomileusis

Metoda LASIK je v literatuře hodnocena celou řadou autorů jako efektivní a bezpečná. Výborně je hodnocena především korekce sférické složky pooperační ametropie. U astigmatismu je dosaženo uspokojujících výsledků u hodnot maximálně do 5Dcyl. Redukce astigmatismu se u metody LASIK pohybuje okolo 70 – 75% [31].

V první fázi zákroku LASIK je třeba vytvořit rohovkovou lamelu. Mikrokeratom je složité technické zařízení, které slouží právě k vytvoření rohovkové lamely o určité pravidelné tloušťce. Právě součet tloušťky lamely s minimální velikostí nedotčené intaktní rohovky odečtený od pacientovy nejnižší hodnoty pachymetrie nám určuje maximální hloubku fotoablace, což limituje velikost odstranitelné refrakční vady. Zákrok se provádí za asistence operačního mikroskopu. Na rohovce se vyznačí markerem značky, které nám řeknou, kde se bude nacházet přechodový můstek, tedy místo, kde se lamela zcela nedořízne, aby ji bylo možno přes nedotčenou část rohovky překlopit a na konci zákroku opět vrátit do původní polohy. Po označení je rohovka důkladně opláchnuta a opět usušena. Na bulbus je přisát kroužek mikrokeratomu, který zamezuje pohybu bulbu v průběhu vytváření rohovkové lamely a zároveň udržuje stabilně zvýšený nitrooční tlak, tak je možné zajistit pravidelnost lamely. Pak je možné přikročit k seříznutí vlastní rohovkové lamely, která se po dokončení řezu nadzdvihne a odklopí. Následuje zaměření laseru, aktivace ,,eyetrackeru“ a pokračuje vlastní laserová fotoablace obnaženého stromatu rohovky jako u metody PRK. Pro korekci astigmatismu se využívá eliptická laserová ablace s určitou velikostí optické zóny. Po dokončení fotoablace následuje zvlhčení, výplach a přiklopení lamely na původní místo [11].

Při porovnání s PRK má LASIK několik výhod, včetně rychlé vizuální rehabilitace, minimální regrese vady, snížení stromálních jizev a výskytu haze. Navíc výsledky několika provedených studií ukazují, že metoda PRK neredukuje postkeratoplastický astigmatismus tak významným způsobem jako metoda LASIK.

Faktory, které mohou ovlivnit výsledek léčby astigmatismu metodou LASIK kromě pooperačního hojení, jsou umístění můstku vzhledem k visuální ose, průměr flapu vzhledem k průměru dárcovské rohovky a tloušťka flapu ve spojení s velikostí refrakční vady.

Mezi nevýhody metody LASIK patří již omezená možnost korekce astigmatismu, komplikace spojené s tvorbou lamelárního flapu jako jsou epitelové vrůsty, vznik neúplného nebo volného flapu a fotoablací vyvolané rejekce štěpu a snížená přilnavost flapu. Kromě toho může dojít k rozpadu rány, protože lamelární flap je větší než rohovkový štěp a po mikrokeratomickém řezu dochází k ztenčení štěpu na pacientově rozhraní [5].

Častou diskutovanou otázkou byly změny v počtu endoteliálních buněk v centrální části po zákroku LASIK. Nicméně, většina provedených studií ukazuje nesignifikantní úbytek endoteliálních buněk po metodě LASIK [31].

Pro zlepšení výsledků někteří autoři navrhují provedení metody LASIK ve dvou krocích. V prvním kroku vytvoření flapu – lamelární keratektomie. Po stabilizaci a vektorové analýze osy a hodnoty astigmatismu v druhém kroku za 8 až 12 týdnů provést ablaci laserem. Data pacientů se u této dvoukrokové metody měřily jednak před vytvořením flapu, dále pak před fotoablací laserem a nakonec několik měsíců po zákroku. Zhodnocovalo se, zda vytvoření flapu způsobuje biochemické změny rohovky a zda by proto měla být metoda LASIK provedena ve dvou krocích. Zejména proto, aby se tak dosáhlo větší předvídatelnosti a přesnějších výsledků sběrem potřebných dat pro laserovou ablaci poté, co se rohovkový flap a refrakce stabilizuje. Při analýze refrakce byly prokázány signifikantně významné změny ve sféře a astigmatismu způsobené vytvořením flapu, a proto se doporučuje provádět LASIK ve dvou krocích, aby se tak dosáhlo přesnějších výsledků. Navíc LASIK provedený ve dvou krocích představuje menší zátěž pro stroma transplantátu díky redukci hloubky fotoablace. Autoři, kteří porovnávali ve své studii výsledky LASIKu provedeného v jednom a ve dvou krocích po PK, doporučují počkat minimálně 3 měsíce po vytvoření flapu, zopakovat topografické vyšetření a podle výsledku následně provést fotoablaci. Důležitým aspektem je také objasnit pacientovi důvod, proč proběhne operace ve dvou sezeních [5,7,9].