Posteriyor Fossa Tümör Cerrahisinin Potansiyel Risk ve Komplikasyonları



Yüklə 445 b.
tarix15.03.2017
ölçüsü445 b.



  • Posteriyor Fossa Tümör Cerrahisinin Potansiyel Risk ve Komplikasyonları

  • Alınması Gereken Önlemler

  • Anestezi Uygulaması



  • 35.000 beyin tümörü / yıl

  • İnfratentoryal yerleşimli tümörlerin % 60-70’i çocukluk çağında görülür

  • En sık rastlanan tipleri medulloblastom , pineoblastom, ependimom, primitif nöroektodermal tümörler (PNET) ve astrositomdur

  • Erişkin yaşlarda görülen beyin tümörlerinin ise % 15- 40’ı infratentoryal yerleşimlidir

  • Büyük bölümünü metastatik tümörler, ikinci sıklıkta ise hemanjioblastom oluşturmaktadır



  • Posteriyor fossa  içerisinde, retiküler aktivatör sistem, kraniyal sinirler, kardiyovasküler ve respiratuvar sistemin kontrolünü sağlayan vital yapılar yer almaktadır

  • Lezyonun kendisi ve/veya travma, iskemi bu yapılara zarar verebilir

  • Her birisi belirli problemleri olan değişik pozisyonlarda- pron, lateral ve oturur- yapılır





Obstrüktif hidrosefali

  • Obstrüktif hidrosefali

  • Beyin sapı vital merkezlerinde hasar

  • Pnömosefalus

  • Anormal pozisyon

  • Postural hipotansiyon

  • Venöz hava embolisi



  • İnfratentorial kitleler dördüncü ventrikül seviyesinde BOS akımını tıkayabilir

  • KİB’nın aşırı arttığı durumda cerrahi öncesi genel anestezi altında ventrikülostomi gerekebilir



Oturur pozisyonda cerrahi sırasında BOS kaybı oldukça hava subaraknoid boşluğa kolayca girer

  • Oturur pozisyonda cerrahi sırasında BOS kaybı oldukça hava subaraknoid boşluğa kolayca girer

  • Hava, beyin yüzeyinde ve lateral ventriküllerde BOS ile yer değiştirebilir

  • Duranın kapatılmasıyla pnömosefalus genişlemesi serebral basıya sebep olabilir

  • Uyanmanın gecikmesi ve nörolojik fonksiyonlarda gerileme

  • Nitröz oksitten kaçınılmalıdır



Pron, lateral, oturur pozisyonlar  sıklıkla kullanılan pozisyonlardandır

  • Pron, lateral, oturur pozisyonlar  sıklıkla kullanılan pozisyonlardandır

  • Pron pozisyonda basınç dağılımından dolayı fasiyal cilt laserasyonları, göze bası nedeniyle göz problemleri gelişebilir

  • Lateral pozisyonlarda brakiyal pleksusun zedelenme riski vardır. Aşırı boyun rotasyonu yine brakiyal pleksusa zarar verebilir

  • Aynı zamanda el bileğinde ulnar sinir veya dizde peroneal sinir zedelenebilir





Mükemmel bir cerrahi görüş sağlar

  • Mükemmel bir cerrahi görüş sağlar

  • Cerrahi alanda kan ve BOS birikmesi daha az miktardadır

  • Kan kaybı daha düşük venöz basınç nedeniyle daha az olabilir

  • Cerrah için rahat bir pozisyondur. İri bir hastanın oturma pozisyonuna getirilmesi daha kolaydır

  • Pik havayolu basınçları daha düşük, ventilasyon/perfüzyon uyumu daha iyidir

  • Daha az kraniyal sinir hasarı



Venöz hava embolisi (%40)

  • Venöz hava embolisi (%40)

  • Hemodinamik instabilite,

  • Tansiyon Pnömosefali

  • Ulnar, siyatik, lateral peroneal sinir hasarı

  • Aşırı boyun fleksiyonu, arteriyel perfüzyon basıncının azalması → Hava yolu ödemi, obs, spinal kord hasarlanması, kuadripleji

  • Aşırı fleksiyondan kaçınılmalı

  • Kan basıncı cerrahi alan hizasından izlenmelidir



Açık bir vendeki basınç, atmosfer basıncının altına düştüğünde venöz hava embolisi oluşabilir

  • Açık bir vendeki basınç, atmosfer basıncının altına düştüğünde venöz hava embolisi oluşabilir

  • Hava embolisinin en çok ortaya çıktığı aşama cilt ve kas insizyonu ile kemik venöz sinüzoidlerin diseksiyon aşamasıdır



Nadir görülür, ancak ani ve katastrofik hemodinamik değişikliklere neden olur

  • Nadir görülür, ancak ani ve katastrofik hemodinamik değişikliklere neden olur

  • Hava hızla sağ kalbe dolar

  • CO ↓

  • Sağ Kalp Yetm

  • Kardiyovasküler kollaps



Daha yaygın

  • Daha yaygın

  • Hava pulmoner dolaşıma girer

  • Lokal obstrüksiyon/hipoksi

  • Sempatik refleks vazokonstriksiyon

  • Pulmoner HT, hipoksemi, CO2 retansiyonu, artmış ölü boşluk, azalmış ET CO2

  • Bronkokonstriksiyon



İntravasküler gazın volümü

  • İntravasküler gazın volümü

  • Havanın venöz sisteme geçiş hızı

  • Patent foramen ovale varlığı

  • Sağ kalp basıncında artış

  • Azot protoksit kullanımı

  • Hastanın kardiyopulmoner kompansatuvar kapasitesi



TEE, Doppler

  • TEE, Doppler

  • ET N2

  • PaO2

  • ET CO2, PAP

  • PaCO2

  • CVP

  • CO

  • BP

  • ECG, esoph. steth.







  • Pozisyon verildikten sonra sternumun sağ tarafına 3-6 torakal aralığa yerleştirilir

  • Kan, duvar hareketi ve hava

  • 1 ml veya daha az hava tespit edilebilir

  • Erken tespit ve önlem



  • VHE end-tidal C02’nin düşmesi ve end-tidal nitrojenin varlığı ile birliktedir

  • VHE oluşumundan sonra kısa sürede ET CO2 ↓

  • Azalma havanın büyüklüğüne paraleldir

  • VHE durmasıyla ET CO2 hızla düzelmeye başlar



Hasta %100 oksijen ile ventile edilmelidir

  • Hasta %100 oksijen ile ventile edilmelidir

  • Cerrahi alandan daha fazla hava girişi engellenmeli, SF le cerrahi alan irrige edilmeli

  • Sağ kalbe yerleştirilmiş kateterden hava aspire edilmelidir

  • Tek taraflı yada çift taraflı juguler venlere bası uygulanarak serebral venöz basınç artırılmalı

  • Santral ven basıncının artırılması için sıvı infüzyonu yapılmalıdır

  • PEEP uygulaması önerilmekle birlikte transatriyal basıncın değiştirilmesi paradoksal emboliyi tetikleyebilir (havanın arteriyel dolaşıma girmesi)



  • Alınan önlemler yetersiz kalırsa hasta Trendelenburg pozisyonuna getirilir ve yaranın hızla kapatılması önerilir

  • İnatçı dolaşım arrestinin varlığında supin pozisyonda resüssitasyon algoritması başlatılır



Preoperatif değerlendirme

  • Preoperatif değerlendirme

  • Retiküler aktivatör sistem, kraniyal sinirler, kardiyovasküler ve respiratuvar sistemin kontrolünü sağlayan vital yapılar, posterior fossa  içerisinde yer alır

  • Hastalarda disfaji, laringeal disfonksiyon, solunum düzensizliği veya bilinç bozuklukları görülebilir

  • Havayolu reflekslerinin kaybına bağlı olarak kronik aspirasyon görülebilir



İntrakraniyal HT supratentoriyal tümörlerden daha az gelişir, fakat ventriküler akımın bozulmasına sekonder hidrosefali gelişebilir

  • İntrakraniyal HT supratentoriyal tümörlerden daha az gelişir, fakat ventriküler akımın bozulmasına sekonder hidrosefali gelişebilir

  • Ventriküler drenaj veya peroperatif hipertonik osmoterapi ( mannitol) veya furosemid ile tedavi gerektirebilir



Minimal kraniyal sinir veya serebellar lezyonu bulunanlarda, premedikasyon kontrendike değildir

  • Minimal kraniyal sinir veya serebellar lezyonu bulunanlarda, premedikasyon kontrendike değildir

  • Yükselmiş İKB ve semptomatik hidrosefalide premedikasyondan kaçınılmalıdır





  • Posterior fossa cerrahisi arteriyel kateteri de içeren  rutin monitörizasyon gerektirir

  • Kan basıncı kafa seviyesinde ölçülmelidir

  • Kalp seviyesinde ölçüldüğünde beyin perfüzyonu olduğunun altında saptanacaktır 

  • Venöz hava embolisi monitörizasyonu için değişik opsiyonlar vardır

  • Genelde  prekordiyal doppler ve end-tidal C02 monitörizasyonu esastır



Hemodinamik stabilitenin sağlanması

  • Hemodinamik stabilitenin sağlanması

  • KİB artışının önlenmesi

  • Tümörün cerrahi eksizyonunun kolaylaştırılması

  • Beyin ve kraniyal sinirlerin  elektrofizyolojik monitörizasyonunun sağlanması

  • Kan kaybının replasmanı, koagülopatinin önlenmesi ve tedavisi

  • Operasyon sonunda kısa sürede nörolojik değerlendirmeye olanak sağlanması

  • Postoperatif havayolunun korunması  



  • SSS işlevlerinin reversibl depresyonu



  • Serebral kan akımında belirgin artış oluşturmamalı

  • Serebral metabolizma hızını azaltmalı

  • Serebral perfüzyon basıncını korumalı

  • Serebral otoregülatuar kapasiteyi azaltmamalı

  • Antiepileptik etkisi olmalı

  • Cerrahi sonunda hızlı derlenme sağlamalı



İntrakraniyal kompliyansı sınırda seyreden hastalarda kafa içi basıncını arttırmadan ve beyin kan akımını riske etmeden entübasyonu sağlamaktır

  • İntrakraniyal kompliyansı sınırda seyreden hastalarda kafa içi basıncını arttırmadan ve beyin kan akımını riske etmeden entübasyonu sağlamaktır



  • Hiperosmolar tedavi ve diüretikler

  • Kortikosteroidler

  • Kan basıncı kontrolü

  • Yüzeyel anestezi ve ıkınmadan kaçınma



Hipertonik ve hiperosmolar

  • Hipertonik ve hiperosmolar

  • (% 20 solusyon = 1280 mosm kg-1) bir ajan olan mannitolün molekül ağırlığı 182 dalton olup, altı karbonlu bir şeker bileşiğidir



  • BOS yapımını azaltıp, reabsorbsiyonunu artırırlar

  • Ekstravasküler alandan intravasküler alana sıvı geçişini sağlarlar

  • Kan viskozitesinin azalmasıyla vazokonstriksiyon oluşturup, beyin kan volümünü azaltırlar



  • Mannitol her intrakraniyal girişimde “proflaktik” olarak kullanılmamalı, mümkünse KİB ölçülüp doğrulanan durumlarda serum osmolaritesi dikkate alınarak kullanılmalıdır



  • SSS’e ait yan etkiler

  • Bilinç düzeyinde değişme

  • Nöbet

  • Santral pontin myelinozis

  • Subdural veya parankim içine kanama

  • Rebaund beyin ödemi



Sistemik yan etkiler

  • Sistemik yan etkiler

  • Hiperosmolarite

  • Hipernatremi

  • Konjestif kalp yetmezliği

  • Hipokalemi

  • Hiperkloremik metabolik asidoz

  • Koagülopati

  • Flebit

  • Böbrek yetmezliği



  • KİB üzerine etkileri

  • Serebral kan volümündeki ani değişiklikler, serebrospinal sıvı dinamiklerine olan etkiler ve PaCO2'nin sonucudur

  • İzofluran, intrakraniyal kompliyansı azalmış hastalarda en uygun volatil ajandır

  • % 1-1.5 MAC'ta enfluran EEG'de epileptik paterne neden olabilir (özellikle hipokapni sırasında)



  • İnhalasyon anestezikleri SMH'da doza bağımlı bir azalmaya neden olur

  • İzofluran ve enfluran %50'nin üzerinde azalma

  • En düşük etkiyi halotan oluşturur

  • (%25'ten az düşme)





  • Volatil ajanlar serebral damarları dilate ederler ve doza bağımlı bir şekilde otoregülasyonu bozarlar

  • SKA'na en fazla etkili olan halotan % 1 üzerindeki konsantrasyonda serebral otoregülasyonu bozar



  • Enfluran, BOS oluşumunu artırıp absorbsiyonunu azaltarak, intrakraniyal kompliyansı azalmış kişilerde intrakraniyal basıncı artırır

  • Halotan, BOS absorbsiyonunu azaltırken, BOS oluşumu üzerine minimal etkide bulunur

  • İzofluran, BOS absorbsiyonunu artırır, serebrospinal sıvı dinamiklerine etkileri açısından en uygun volatil ajandır



  • Nitröz oksit yalnız başına verildiğinde, hafif serebral vazodilatasyona neden olur ve KİB’nı artırabilir

  • Volatil ajanlara nitroz oksit ilavesiyle daha fazla SKA artışı meydana gelir









  • Bütün İV anesteziklerle serebral otoregülasyon ve CO2 yanıtı etkilenir

  • Ketamin dışındakiler SMH ve SKA azaltır



  • BOS absorbsiyonunu artırırlar

  • Serebral vasküler rezistans artışı nedeniyle SKA ve SKV’ de oluşan azalmayla beraber BOS’ da azalma, barbitüratları KİB'ı azaltmada oldukça etkili kılar

  • Antikonvülzan etkileri vardır

  • SMH depresyonu yaparlar



Barbitüratla oluşan serebral vazokonstriksiyon sadece normal alanlarda oluştuğu için, bu ajanlar kan akımının normal alandan iskemik alana redistrübisyonuna neden olur ( ters çalma sendromu )

  • Barbitüratla oluşan serebral vazokonstriksiyon sadece normal alanlarda oluştuğu için, bu ajanlar kan akımının normal alandan iskemik alana redistrübisyonuna neden olur ( ters çalma sendromu )

  • İskemik alanlardaki serebral damarlar maksimum dilatasyonda kaldığı için, iskemik vazomotor paralizi nedeniyle barbitüratlardan etkilenmezler



  • Na+ kanallarını bloke eder

  • İntraselüler Ca++ girişinin azaltır

  • Hücrelere glikoz girişini azaltır

  • GABA erjik aktiviteyi potansiyalize eder

  • cAMP üretimini artırır

  • NMDA kaynaklı transmembran elektriksel gradiyent kaybını geciktirir

  • Ekstrasellüler alanda laktat, glutamat ve aspartatı belirgin olarak azaltır



  • SMH azalması

  • Rejyonel serebral kan akımının dağılımının düzenlenmesi

  • Konvülziyonların baskılanması

  • Katekolaminlere bağlı hiperaktivitenin baskılanması

  • Kafa içi basıncında azalma

  • Beyin ödeminin azalması

  • Serbest radikallerin temizlenmesi

  • Membranların stabilizasyonu

  • Kalsiyum kanallarının blokajı

  • Yağ asiti metabolizmasında değişiklik



  • SMH ve SKA‘ını barbitüratlar ve etomidata benzer şekilde azaltır SKA'daki azalma daha fazladır

  • Distonik ve koreiform hareketlere yol açabilmesine rağmen belirgin antikonvulzan aktiviteye sahiptir

  • KİB ↓

  • Yarılanma ömrünün kısa olması, nöroanestezide üstünlük sağlar

  • Antiemetiktir



EEG supresyonu oluşturan dozlarda bile serebral damarların otoregülasyonu ve CO2 yanıtı korunur

  • EEG supresyonu oluşturan dozlarda bile serebral damarların otoregülasyonu ve CO2 yanıtı korunur

  • Uyanma sırasındaki sempatik aktivasyonu engellemek amacıyla küçük dozlarda uygulanabilir

  • Nöroprotektif etkisi

  • Antioksidan özelliğine

  • Glikoz metabolizmasını yavaşlatma

  • GABA reseptör modülasyon oluşturma özelliğine bağlıdır



  • SMH, SKA ve KİB’ını tiopentale benzer şekilde azaltır

  • Kortekste etkileri beyin sapından daha fazladır barbitüratlarla kıyaslandığında daha iyi hemodinamik stabilite sağlar

  • BOS üretimini azaltır



  • Genellikle tüm opioidlerin (solunum depresyonuna bağlı PaCO2 yükselmesi olmadığı sürece); SKA, SMH ve KİB üzerine minimal etkileri vardır

  • Morfin düşük lipid solubilitesi nedeniyle nöroanestezide kullanımı pek uygun değildir

  • SSS'ne geç penetre olur ve sedatif etki uzar



İntrakraniyal tümörlü hastalarda, sufentanil daha az olarak da alfentanil verilimi sonrası İKB artışı olduğu bildirilmiştir

  • İntrakraniyal tümörlü hastalarda, sufentanil daha az olarak da alfentanil verilimi sonrası İKB artışı olduğu bildirilmiştir

  • Remifentanil İKB’da değişiklik yapmaz ve kısa etkilidir

  • Normeperidinin potansiyel birikici etkisi ve kardiyak depresyon yapıcı etkisi nedeniyle meperidinin kullanımı sınırlıdır



  • SKA ve SMH’ı düşürürler

  • Bu düşme barbitüratlar, etomidat ve propofolden daha azdır

  • Antikonvülzan özellikleri de vardır

  • Midazolam; seçilecek kısa etkili benzodiazepindir



  • SKA, SKV ve BOS volüm artışı, intrakraniyal kompliyansı azalmış hastalarda ileri derecede KİB artışına yol açabilir

  • Ketamin, serebral damarları dilate edip SKA’ını artıran (% 50-60) tek IV anesteziktir

  • Selektif aktivasyon (limbik ve retiküler) etkisi somatosensoryal depresyonla kısmen dengelenir. SMH değişmez



  • 2 adrenoreseptörler beyin vasküler yatakta oldukça geniş bir yayılım gösterir

  • Reseptör aktivasyonu spesifik vazokonsriktif yanıta neden olur

  • Deksmedetomidin infüzyonu hem direkt olarak vasküler düz kas konstriksiyonunu tetikler, hem de indirekt yoldan santral sempatik aktivitede değişiklikler yapar



  • Membran stabilizasyonu etkisiyle yararlıdır. SMH, SKA ve KİB’ını düşürür. Fakat bu etki diğer ajanlara oranla daha azdır

  • Lidokainin en önemli avantajı hemodinamiyi bozmadan SKA’ nı azaltmasıdır (Serebral vasküler direnci artırarak)

  • Sistemik toksisite ve epileptik aktivite riski, tekrarlanan dozlarda lidokain kullanımını sınırlar



Kas gevşeticilerin beyin üzerine direkt etkileri yoktur, sekonder etkileri vardır

  • Kas gevşeticilerin beyin üzerine direkt etkileri yoktur, sekonder etkileri vardır

  • Hipertansiyon ve histamin salınımıyla oluşan serebral vazodilatasyon KİB 'ı arttırırken, histamin salınımı ve ganglion blokajı ile oluşan sistemik hipotansiyon SPB'nı düşürür

  • Süksinilkolin KİB'ını artırabilir





  • Posteriyor fossa girişimlerinde anestezi yönetimi genel nöroanestezi prensiplerine benzerdir

  • Ancak, hastaların daha çok pediyatrik yaş grubunda olması, ameliyat sırasında verilen pozisyonların özellikli ve hava embolisi gibi ciddi komplikasyonların daha sık görülmesi nedeniyle diğer nöroanestezi uygulamalarından ayrı bir önemi vardır




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2016
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə