Predmet navodila

	BRONHOSKOPIJA Z UPOGLJIVIM BRONHOSKOPOM	SOP 302-006
Oddelek za endoskopijo dihal in prebavil		Izdaja: 1
		Stran: od

1. 
   PREDMET NAVODILA
   

Opisan je postopek izvedbe bronhoskopije z upogljivim bronhoskopom, potrebna oprema in osebje, navedene so indikacije za izvedbo posega, kontraindikacije in zapleti med in po preiskavi ter postopek usposabljanja bronhoskopista.

2. 
   ODGOVORNOSTI
   

Bronhoskopist: uvede upogljivi bronhoskop in izvede poseg

Asistent 1: asistira bronhoskopistu; podaja inštrumente, po posegu dekontaminira, očisti in pripravi bronhoskop in ostale inštrumente za postopke dezinfekcije in sterilizacije

Asistent 2: skrbi za bolnika, spremlja monitor z vitalnimi funkcijami, skrbi za pravilno obdelavo in označevanje odvzetega materiala, nadzira spremno dokumentacijo za odvzete vzorce in skrbi pravilen transport odvzetega material v laboratorije

3. 
   OPIS POSTOPKA
   

Upogljivi inštrument uvedemo skozi usta ali skozi nos v lokalni anesteziji.

4. 
   OPREMA
   

• 
  Uporabljamo upogljive ali video bronhoskope s premerom od 1,8 do 6,4 mm z delovnimi kanali premera od 0,6 do 3,2 mm. Za odrasle bolnike najpogosteje uporabljamo bronhoskope premera 6,0 mm in več ter dolžine 400 do 600 mm. Za izvajanje terapevtskih posegov uporabljamo bronhoskope s delovnim kanalom > 2,8 mm.
  
• 
  Izvir svetlobe,
  
• 
  video procesor,
  
• 
  kamera, monitor
  
• 
  aspirator,
  
• 
  dodatna oprema: krtačke in katetre za citološke in mikrobiološke odvzemke, biopsijske klešče, igle za bronhoskopsko igelno aspiracijo, inštrumente za odstranjevanje tujkov, balonske katetre.
  

5. 
   OSEBJE
   

Poseg izvaja bronhoskopist in dva asistenta.

6. 
   INDIKACIJE ZA BRONHOSKOPIJO Z UPOGLJIVIM INSTRUMENTOM
   

Kašelj (kroničen ali spremenjenega karakterja) predstavlja ena od petih najpogostejših indikacij za bronhoskopijo (40). S preiskavo želimo izključiti spremembe v dihalnih poteh. Ob normalnem rentgenogramu najdemo spremembe najpogosteje v velikih dihalnih poteh od traheje do segmentnih bronhijev (41).

Hemoptize. Najpogostejši vzroki za hemoptize so: kronični bronhitis, pljučnice, malignomi, abscesi, pljučne embolije, bronhiektazije, tuberkuloza bronhijev, tujki ter motnje v strjevanju krvi zaradi bolezni ali zdravljenja (42). Ob normalnem rentgenogramu pljuč je diagnostična vrednost bronhoskopije pri razjasnitvi hemoptiz nizka, od 0 do 40% (43, 44). Pri hemoptizah in sumu na tuberkulozo bolniku opravimo bronhoskopijo šele potem, ko so trije zaporedni jutranji izmečki mikroskopsko (fluorescentna metoda) negativni (45).

Piskanje in stridor. Ob lokaliziranem monofonem piskanju in »astmi«, ki ne reagira na terapijo, poskušamo z bronhoskopijo razjasniti vzrok težav. Stridor se pojavi pri spremembah na glasilkah (tumorji), pri zožitvah v traheji in velikih bronhijih, ki nastanejo zaradi tumorjev, vnetij ali zaradi stenoz, po dolgotrajnih intubacijah in traheotomiji. Akutni stridor nastopi pri obojestranski ohromitvi povratnega živca, pri hitro rastočih centralnih tumorjih, pritisku na velike dihalne poti zaradi mediastinalnih procesov in po aspiraciji tujka.

Spremembe na rentgenogramu. Bronhoskopijo opravimo, ko na rentgenogramu opazimo tumorske spremembe, vnetne infiltrate, ki se ponavljajo na istem mestu, atelektaze, enostransko hiperinflacijo pljuč, povečane bezgavke ali druge spremembe v medistinumu in v hilusih, plevralne izlive, ter difuzne intersticijske spremembe.

Paraliza preponskega živca. Čeprav lahko nastane enostranska paraliza preponskega živca zaradi pritiska tumorja, pa ostane večina teh paraliz nepojasnjenih (46). Pred bronhoskopijo je priporočljivo opraviti CT ali endobronhialni UZ. Tako natančneje lokaliziramo morebitne spremembe v mediastinumu in določimo najprimernejše mesto za bronhoskopsko igelno biopsijo.

Paraliza glasilk in hripavost nastane zaradi prizadetosti povratnega živca ob tumorskih spremembah v mediastinumu ali zaradi sprememb na samih glasilkah (polipi, poškodbe po intubacijah, tumorji glasilk). Običajno bolniki zaradi hripavosti najprej obiščejo otorinolaringologa, ki bolnika napoti na bronhoskopijo, potem ko odkrije parezo glasilk in posumi na proces v mediastinumu.

Poškodbe prsnega koša in poškodbe dihalnih poti ob vdihovanju kemikalij, plinov ali vročega zraka. Ob obsežnih poškodbah prsnega koša, ki nastanejo zaradi padcev z velikih višin, nesreč z motornimi vozili ali pri zasutju (potresi, rudniki, plazovi) so pogosto poškodovane tudi dihalne poti (46). Najpogostejše so raztrganine ali pretrganine traheje in velikih bronhijev ter večje krvavitve. Dihalne poti zapirajo krvni strdki, tujki ali zaostal sekret.

Vdihovanje kemikalij, plinov ali vročega zraka lahko povzroči hude opekline grla in dihalnih poti. Pogosto je potrebna takojšnja traheotomija. V akutni fazi bronhoskopsko ocenimo obsežnost poškodbe, odstranjujemo nekroze in zaostali sekret ter krvne strdke, v subakutni in kronični fazi pa razrešujemo zaplete, predvsem stenoze (47).

7. 
   KONTRAINDIKACIJE TER ZAPLETI MED IN PO PREISKAVI
   

Absolutnih kontraindikacij za bronhoskopijo z upogljivim bronhoskopom je zelo malo. Preiskave ne opravimo pri bolnikih s hudimi motnjami srčnega ritma, pri bolnikih z nestabilnim kardiovaskularnim stanjem, ob zelo hudi hipoksemiji, pri motnjah strjevanja krvi, ki jih ne moremo korigirati in z neizkušenim bronhoskopistom oz. neizkušenim timom.

Bronhoskopija z upogljivim bronhoskopom je varnejša kot bronhoskopija s togim bronhoskopom (48). Opisujejo od 0,01% do 0,02% umrljivost ter 0,08% do 0,3% večjih zapletov (49, 50). Večji ali manjši zapleti se lahko pojavijo med ali po bronhoskopiji. Pride lahko do krvavitve, obstrukcije dihalnih poti, vazovagalne reakcije, pnevmotoraksa, aritmije, pljučnega edema, zastoja dihanja, zastoja srca, pljučnice, povišane temperature, slabosti in bruhanja (51). Ob nezadostni anesteziji glasilk lahko pride do laringospazma. Več zapletov nastane pri bronhoskopskih pljučnih biopsijah. Hujše krvavitve se lahko pojavijo pri bolnikih z uremijo in pri bolnikih z imunsko pomanjkljivostjo, ob nasilnem uvajanju bronhoskopa skozi nos lahko pride do epistakse.

Lokalna anestezija - stranski učinki

Za lokalno anestezijo se najpogosteje uporablja lidokain. Pri prevelikem odmerku zdravila, pri koncentraciji v plazmi >5mg/l (52), se pojavijo krči in bradikardija. Največ lidokaina se presnavlja v jetrih, zato moramo biti pri bolnikih z jetrno okvaro (tudi zasevki v jetrih) in srčnim popuščanjem še posebej previdni. Tem bolnikom naj ne bi dali več kot 5 mg lidokaina na kg telesne teže. Lidokain, ki ga vbrizgamo v bronhije, se hitro resorbira, res pa je, da nekaj vbrizganega lidokaina odstranimo z aspiracijo, zato toksične učinke redkeje opazimo, tudi pri odmerkih nad 8mg/kg (53), kar je 29,3ml 2% lidokaina za 70 kg težkega bolnika.

• 
  previdni moramo biti pri starejših bolnikih in pri bolnikih z okrnjeno funkcijo srca ali jeter in pri preobčutljivosti na lokalni anestetik (redko!);
  
• 
  najmanj lidokaina porabimo pri anesteziji skozi krikotiroidno membrano.
  

Hipoksemija

Delni tlak kisika med bronhoskopijo pade v povprečju za 2,5 kPa (54, 55). Večje desaturacije opažamo po bronhoalveolarnem izpiranju (BAI), ko nastanejo motnje razmerja ventilacija/perfuzija in ob uporabi uspaval zaradi hipoventilacije. Hipoksemijo povzroči tudi laringospazem ob slabi oz. nezadostni lokalni anesteziji (51). Padec pO₂ lahko povzroči motnje ritma, zato priporočamo rutinsko kontrolo vsebnosti kisika v krvi s pulzno oksimetrijo. Bolnik naj prejema najmanj 2l kisika /min po nosnem katetru (56). Pretok uravnavamo tako, da je zasičenost hemoglobina s kisikom >90%, pozorni pa moramo biti pri bolnikih s povišanim pCO₂. Pri teh bolnikih pred posegom opravimo plinsko analizo arterijske krvi. Bolnikom, ki prejmejo pomirjevala, dovajamo kisik še 1-2 uri po posegu.

• 
  med bronhoskopijo dovajamo bolniku toliko kisika, da dosežemo zasičenost hemoglobina s kisikom >90%, s tem zmanjšamo možnost aritmij;
  
• 
  bolnikom z okrnjeno pljučno funkcijo in tistim, ki so prejeli pomirjevala, dovajamo kisik tudi po posegu;
  
• 
  bolnika spremljamo s pulznim oksimetrom.
  

Motnje srčnega ritma

Hipoksemija med preiskavo lahko povzroči motnje srčnega ritma in zastoj srca (57). EKG monitoring priporočajo pri bolnikih s težjimi kardiovaskularnimi obolenji in pri bolnikih s hipoksemijo <8 kPa (58). Rutinski EKG monitoring med bronhoskopijo ni potreben (59). Aritmije lahko nastopijo tudi pri prehodu bronhoskopa mimo glasilk (60).

• 
  rutinski EKG monitoring med bronhoskopijo je potreben pri bolnikih s težjimi kardiovaskularni obolenji in pri bolnikih, ki so kljub dovajanju kisika hipoksemični;
  
• 
  pripravljen mora biti pribor za reanimacijo;
  
• 
  bolniki, ki pred preiskavo prejmejo pomirjevala, morajo imeti vstavljen venski kanal.
  

Krvavitve

Hude krvavitve med bronhoskopijo opisujejo pri manj kot 0,7% bolnikov (51), malokateri zaradi tega umre (61).

Bolniki z difuznimi pljučnimi spremembami so bolj ogroženi. Hujše krvavitve (>50 ml) so opažali po bronhoskopski pljučni biopsiji pri 1,6 do 4, 4% bolnikov (62, 63). Nevarnost krvavitve ni odvisna od velikosti kleščic in je večja pri bolnikih na mehanični ventilaciji (64,65).

Nagnjenost k krvavitvam je pogostejša pri bolnikih z uremijo, z imunsko pomanjkljivostjo, z obolenjem jeter, pri motnjah strjevanja krvi, pri bolnikih, ki jemljejo antikoagulantna sredstva, antiagregacijska sredstva in pri trombocitopeniji (66). Previdni moramo biti tudi pri obstrukciji zgornje votle vene.

Rutinsko preverjanje testov koagulacije pred rutinsko bronhoskopijo ni potrebno, preiskavo opravimo le pri bolnikih s povečanim tveganjem za krvavitev (67).

Pri večjih krvavitvah bolnika obrnemo na bok (na stran krvavitve), v bronhij vbrizgamo anestetik in manjšo količino raztopine adrenalina (1:10 000) ter zagozdimo bronhij z bronhoskopom.

Bolnikom z umetnimi zaklopkami za kratek čas ukinemo antikoagulantno terapijo saj je tveganje za pojav trombembolizmov zelo majhno (3).

• 
  bolnikom s povečanim tveganjem za krvavitev rutinsko preverjamo trombocite in opravimo teste koagulacije;
  
• 
  bolnikom, ki prejemajo antikoagulantno terapijo, prekinemo terapijo najmanj tri dni pred bronhoskopijo, če je poseg urgenten jim apliciramo vitamin K (Konakion 10mg i.v.); preiskavo opravimo, ko je INR<1,5, Marivarin ponovno uvedemo 24 ur po posegu, ob velikem tveganju za krvavitev (centralni maligni tumorji) pa uvedemo nizkomolekularni heparin.
  
• 
  kadar bolnik ne sme prekiniti antikoagulantne terapije (zmerno ali veliko tveganje za trombembolijo) znižamo INR <2,5 in uvedemo nizkomolekularni heparin;
  
• 
  Antiagregacijska sredstva (Aspirin, Plavix, asasantin) ukinemo pet dni pred posegom
  
• 
  Bolnikom z difuzno intersticijsko boleznijo pljuč pred bronhoskopsko biopsijo preverimo čase koagulacije in število trombocitov.
  

Pnevmotoraks

Pnevmotoraks najpogosteje nastane po bronhoskopski biopsiji pljuč (68). Incidenca pnevmotoraksa je večja pri bolnikih na mehanični ventilaciji in pri bolnikih z difuzno intersticijsko boleznijo pljuč. Nekateri menijo, da biopsija pod nadzorom rentgena zmanjša tveganje za nastanek pnevmotoraksa (69), drugi pa te povezave niso potrdili (70).Znaki pnevmotoraksa se pojavijo takoj po posegu, redko po eni uri ali kasneje (71).

• 
  pri sumu, da je nastal pnevmotoraks, napravimo rentgenogram pljuč ob izdihu;
  
• 
  bronhoskopska biopsija pljuč pod nadzorom rentgena je nujna pri bolnikih z lokaliziranimi spremembami v pljučih, pri difuznih spremembah pa nadzor rentgena ni nujno potreben. Pred posegom opravimo CT, da odvzamemo vzorce na mestu z največ spremembami;
  
• 
  bolnikom, pri katerih opravimo bronhoskopsko biopsijo pljuč v ambulantnih pogojih, damo ustna in pisna pojasnila o znakih tega zapleta.
  

Povišana temperatura / vnetje

Nekaterim bolnikom po bronhoskopiji poraste telesna temperatura (51). Po BAI-u pri 10-30% bolnikov (72) in to pri večji količini uporabljene tekočine (73), po bronhoskopski pljučni biopsiji pa pri 15% bolnikov. Pri večini so hemokulture negativne (70). Povišana temperatura je posledica izločanja provnetnih citokinov iz alveolarnih makrofagov (74). Dokazali so, da se pri 6,5% bolnikov med posegom pojavi bakteriemijo (75). Nekaj dni po bronhoskopiji se lahko pojavi pljučnica v segmentu, kjer so bile opravljene biopsije ali krtačenje (76).

Antibiotike uporabljamo profilaktično le pri splenektomiranih bolnikih, pri bolnikih z umetnimi srčnimi zaklopkami in po prebolelem endokarditisu (75).

• 
  antibiotike dajemo profilaktično splenektomiranim bolnikom, bolnikom z umetnimi srčnimi zaklopkami in po prebolelem endokarditisu.
  

8. 
   Učenje bronhoskopije z upogljivim inštrumentom:
   

1. 
   Kandidat se najprej uči na modelu traheobronhialnega debla (30 bronhoskopij)
   
2. 
   Opravi teoretični in praktični del izpita na modelu
   
3. 
   Prvih 50 bronhoskopij z upogljivim inštrumentom na bolniku opravi pod neposrednim
   

nadzorom bronhoskopista izvedenca

4. 
   Minimalana zahteva za samostojno izvajanje diagnostične bronhoskopije je 200
   

samostojno opravljenih bronhoskopij v bolnišnici kjer je vedno dosegljiv izkušen

bronhoskopist.

5. 
   Kompetentni bronhoskopist na osnovni ravni naj opravi letno 50 preiskav
   

Veljaven od: 24.3.2006	Pripravil: Nadja Triller	Pregledal: Andrej Debeljak	Odobril: Nadja Triller
Dokumenti so obvladovani računalniško. Na papir natisnjeni dokumenti predstavljajo kopijo. V primeru razlik med dokumenti se uporabi izvirni dokument (elektronski ali pisni overjeni dokument), ki se nahaja pri skrbniku dokumenta.