Redaktør Charlotte Dornonville de la Cour Senest opdateret 4/1 2013

Multipel sclerose, MS

behandling af MS attak

Definition af attak

Et attak defineres som fremkomst af nye symptomer eller opblussen af gamle symptomer, der medfører neurologisk dysfunktion af minimum 24 timers varighed, og er forudgået af 4 ugers stabil periode, i fravær af feber/infektion. Det vil sige, at nye symptomer som fremkommer indenfor 4 uger efter debut af et attak, strengt set må betragtes som led i samme attak. Forværring af symptomer hos en patient med symptomer på infektion og feber må altid tolkes som pseudoattak, og diagnosen attak kan i sådanne tilfælde kun stilles, hvis patienten efter at være blevet afebril fortsat har forværring af tilstanden. Dette er til gengæld ikke usædvanligt, da mange attakker udløses af infektioner.

Behandlingskrævende attakker

Ved et behandlingskrævende attak vil der normalt være tydelig objektiv forværring, eller patientens symptomer er så udtalte, at det påvirker dennes funktionsniveau eller almentilstand. Ved større kliniske undersøgelser af patienter med MS-relateret opticus neurit, har man dog ikke kunnet påvise væsentlig effekt af behandling med methylprednisolon, hvorfor opticus neurit i reglen ikke behandles med methylprednisolon. I tilfælde med udtalte smerter, bilaterale symptomer eller svær synsnedsættelse kan behandling dog overvejes. Ved klassisk opticusneurit (subakut synsnedsættelse, i reglen retrobulbær ømhed og altid afferent pupildefekt) kræves ikke øjenlægetilsyn.

Behandling med methylprednisolon

Der er evidens for at højdosis methylprednisolon pulsbehandling afkorter MS-attakket. Attakbehandlingen kan muligvis bedre ophelingen, så der er mindre risiko for at udvikle permante gener efter attakket, omend er der ikke er sikker evidens herfor. Attakbehandling nedsætter ikke risikoen for at udvikle et nyt attak. Ved randomiseret og kontrolleret sammenligning af peroral og intravenøs methylprednisolonbehandling er der ikke påvist signifikant forskel i effekt og bivirkninger, men de foreliggende undersøgelser er små. Det er her i klinikken en erfaring, at patienter, som har prøvet begge dele, ofte foretrækker den intravenøse behandling på grund af færre bivirkninger, og denne behandling tilbydes derfor som standardbehandling. Som alternativ tilbydes peroral behandling. Der foreligger ikke randomiserede undersøgelser, der dokumenterer, at peroral aftrapning påvirker effekten, men på baggrund af klinisk erfaring vælges det ofte at give en supplerende peroral forlængelse ved sværere attakker. Skønt der ikke foreligger dokumentation for at tidspunktet for attakbehandlingen har betydning for effekten, er der grund til at antage, at en tidlig suppression af inflammationen er at foretrække frem for sen. Behandlingen bør derfor ikke udskydes, hvis der er utvetydige symptomer og tegn på et ”attak under udvikling”.

Behandlingsregimer

• 
  Undersøgelser før behandling: urinstix, evt. temperaturmåling og blodprøve (infektionstal).
  
• 
  Standardbehandling af MS attakker er i skleroseklinikken intravenøs methylprednisolon (Solu-Medrol) 1 g opblandet i 500 ml isotonisk NaCl indgivet i.v. over 2 timer daglig i 3 på hinanden følgende dage. Ved svære, indlæggelseskrævende attakker gives behandling i 5 dage. På hverdage gives behandlingen i Scleroseklinikken, i weekenden på afsnit 2083.
  
• 
  Som alternativ til i.v. behandling kan af praktiske grunde anvendes peroral methylprednisolon (Medrol) 500 mg (5 tabletter à 100 mg) daglig i 5 dage.
  
• 
  Ved alvorlige attakker kan behandlingen forlænges med peroral methylprednisolon (Medrol) 500 mg x 1 i 4 dage (recept på 1 x 20 tabletter).
  
• 
  Ved behandlingskrævende attakker bør der tages stilling til indikation for og mulighed for genoptræning, og ved indlæggelseskrævende attak skal der altid ordineres fysioterapeutisk vurdering.
  
• 
  Ved svære attakker, der ikke responderer på behandling med methylprednisolon, kan behandling med plasmaferese være indiceret (se særskilt instruks og patientinformation)
  
• 
  Efter konferencebeslutning kan der hos patienter, der ikke har responderet på behandling med methylprednisolon og plasmaferese, forsøges behandling med intravenøs IVIG (0,4 g/kg daglig i 5 dage). IVIG er ikke indicereret som førstevalgsbehandling.
  

Kontraindikationer for behandling med methylprednisolon

Kendt allergi overfor indholdsstoffer. Systemisk svampeinfektion og andre infektioner, hvor der ikke er iværksat relevant antibiotisk behandling. Aktivt ulcus ventriculi.

Vær herudover opmærksom på om patienten har diabetes mellitus, da hyppige blodsukkermålinger vil være nødvendige, evt. under indlæggelse efter konference med endokrinolog.

Bivirkninger til methylprednisolon

Ved korttidsbehandling ses sjældent alvorlige bivirkninger. Typisk klager patienten over søvnbesvær, uro og rastløshed, hjertebanken, humørændring, gastrointestinalt ubehag og væskeretention. Sjældent ses psykoser, diabetes mellitus, forværring af hypertension samt ulcus ventriculi. Korttidsbehandling med methylprednisolon er ikke forbundet med øget risiko for osteoporose, men behandling er muligvis associeret med en øget risiko for avaskulær knoglenekrose.

Risiko for osteoporose under medrolbehandling (DXA-skanning, kalk og D vitamin)

Selv om der ikke er dokumenteret en øget risiko for osteoporose efter behandling med højdosis methylprednisolon, skal patienten have foretaget DXA-skanning (Dual-energy X-ray Absortiometry) til undersøgelse for osteoporose/peni og grundet den høje dosis opstarte behandling med calcium/D-vitamin substitution. Denne behandling skal fortsættes i mindst et år, og må generelt anbefales opretholdt så længe patienten er i en sygdomsfase, hvor behandling med methylprednisolon kan komme på tale.

D- vitamin og kalk-dosering vil være individuel og blandt andet afhænge af kosten og aktuelt kalk og D-vitamin tilskud. Ved ordination af attakbehandling bestilles blodprøve til bestemmelse af 25-hydroxy-cholecalciferon/vitamin D3, calcium og parathyreoideahormon (PTH). Samtidig ordineres standardbehandling med D-vitamin og kalk i form af f. eks. Unikalk Forte x 2 (én tablet indeholder 400mg calcium og 10μg D-vitamin). Justering af behandling med D-vitamin og kalk varetages mest hensigtsmæssigt af egen læge, som de derfor skal henvende sig til, når de får svar på D- vitamin blodprøven (som vi således ikke handler på, da patienten allerede er sat i behandling ved ordination af attak-behandling vi, beder dem blot gå til egen læge til justering). Kalkindtaget afhænger af kost indtag og kan blot til orientering udregnes i henhold til Dansk KnogleMedicinsk Selskabs hjemmeside (www.dkms.dk):

Tabel 7. Estimering af dagligt kalkindtag fra kosten – ud fra 3 simple spørgsmål.

1) Hvor mange glas mælk drikker du om dagen? _______

2) Hvor mange ostemadder (alle typer ost) spiser du om dagen? ____

3) Hvor mange portioner mælkemad (grød, surmælksprodukter) spiser du om dagen? _______

Beregning af dagligt kalkindtag er
Calcium (mg/døgn) = 350 + (150 × »mælk«) + (200 × »ostemadder«) + (250 × »mælkemad«).

DXA-scanning, der sendes henvisning via RIS til Klinisk Fysiologisk afdeling afsnit 4011, Rigshospitalet. Såfremt denne undersøgelse tidligere er foretaget uden fund af osteopeni eller osteoporose, og har patienten været i behandling med calcium/D-vitamin, er henvisning til DXA-skanning ikke nødvendig, men lægens overvejelser herom skal fremgå af journalnotatet. Hvis svaret på DXA-skanningen er abnorm (osteopeni/osteoporose) henvises patienten til vurdering ved endokrinologisk afdeling, Hvidovre hospital (att. overlæge Lars Hyldstrup), da de varetager endokrinologisk behandling vedrørende kalkstofskiftet for RH.

NB! Patienter der skal opstarte behandling med Cyklisk-Medrol skal som hidtil henvises til endokrinologisk afd, hvorfra de selv bestiller DXA-skanning (på Hvidovre hospital) og forholder sig til svaret. Se særskilt instruks.

Ordinationer i forbindelse med attakbehandling

• 
  EPM: Standardplaner: ”ATTAK-behandling”
  
• 
  LABKA: Profilpakken: ”RH MS-ATTAK (DMSC N5) (N)”
  
• 
  RIS: DXA-skanning på Klinisk Fysiologisk Afdeling, Rigshospitalet (afsnit 4011).
  

Medicin mod bivirkninger af methylprednisolon

• 
  De fleste patienter har søvnproblemer under behandlingen, og der ordineres derfor rutinemæssigt sovemedicin (zopiclone 7,5 mg p.n. nocte).
  
• 
  Ved ulcus i anamnesen eller ved generende øvre dyspepsi gives omeprazol (40 mg p.n. eller 40 mg x 1 i 7 dage).
  
• 
  Ved generende, autonome bivirkninger så som hjertebanken kan anvendes propranolol, f.eks. 10-20 mg p.n. eller 10-20 mg 3-4 gange daglig.
  

25-05-2012 Finn Sellebjerg/Annette Bang Oturai