SAĞlik bakanliği türkiye Kamu Hastaneler Kurumu

	T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 2. Bölge Genel Sekreterliği Ankara Atatürk Eğitim Ve Araştırma Hastanesi PSİKİYATRİ KLİNİĞİ MUAYENE VE İZLEME FORMU
Doküman No	PSK.FR.014	Yayın Tarihi	12.04.2010	Rev. Tarihi		Rev. No	00

Adı, Soyadı:

Medeni Durum: Öğrenim:

Adresi:

Yatış Tarihi:

Geliş Biçimi:

Yakınmaları:

Öyküsü:
Yaşı: Cinsiyeti:

Meslek:

Tlf:

Protokol No:

GENEL GÖRÜNÜM VE TUTUM:

1-Kendine Bakımı: Düzenli ( ), Kirli-pasaklı ( ), Acayip { ), Renkli ( )

2-Yaşına göre görünümü: Yaşında ( ), Yaşından genç ( ), Yaşlı ( )

3-Önemli fiziksel bozukluk:

4-Postür, yürüyüş özellikleri:

5-Tutumu: Kuşkucu ( ), Gergin, sıkıntılı ( ), Kızgın ( ), Neşeli ( ), Saldırgan( ),Acayip ( ) Kayıtsız ( ), Korkulu ( ), Panik, dehşet içinde ( ), Kibirli ( )

6-Göz ilişkisi: Kaçmıyor ( ), İzleyici ( ), Demir bakış ( ), Normal ( )

7-Görüşmeciye karşı tutumu: Yardımcı, ilgili ( ), Hostil ( ), Nazik ( ), Ayartıcı ( )

Kaçamak ( ), Temkinli ( ), Kaba ( ), Sinirli ( ), Reddedici ( )

8-Yapısı :Astenik ( ), Piknik ( ), Atletik ( ), Normal ( ), Obese ( ), Kaşektik ( )

BİLİNÇ: Açık ( ), Bilinç sislenmesi ( ), Somnolans ( ), Konfüzyon ( ), Delihum ( ), Stupor ( }

YÖNELİM: Normal ( ), Kişiye bozuk ( ), Zamana bozuk ( ), Yere bozuk ( )

BELLEK:

Anlık (9 rakam veya 3 parça bilgi): Bozuk ( ), Normal ( )

Yakın bellek: (deminki bilgileri 3-5 dk. sonra): Bozuk ( ), Normal ( )

Uzak bellek: Normal ( ), Artmış ( ), Azalmış ( ), Retrograd a. ( ), Anterograd a. ( )

DUYGULANIM: Donuk ( ), Künt( ), Labil ( ), Uygunsuz ( ), Öfori ( ), Irrıtabl ( ) Ajitasyon ( ),

Korku ( ), Panik { ), Anxiete ( ), Ambivalans ( ), Normal ( )

DİKKAT VE KONSANTRASYON:

Normal ( ), Distraktibilite ( ), Hipervijiians ( ), Azalma ( ), Spontan d.{ ), İradi d.( )

YÜKSEK ENTELLEKTÜEL İŞLEVLER:

Normal (), Adiadokokinezi ( ), Agnozi ( ), Apraksi ( ), Aleksi ( ), Disgrafi ( ), Diskalkuii ( )

ALGILAMA:

Depersonalizasyon ( ), Derealizasyon ( ), illüzyon ( ), Hiperestezi ( ), Hipoestezi( )

Ha!lüsinasyon:Görme ( ), işitme ( ), Tat ( ), Koku ( ), Dokunma ( )

Duygu-duruma uygun ( ), D. D. Uygun değil { )

İşitme hailüsinasyontarı: Komut ( ), Tartışan sesier ( ) Yorumlayıcı ( ), Düşüncelerin

yankıianmasî ( ), Hallüsinöz ( )

KONUŞMA:

Normal ( ), Motor afazi ( ), Duyusal afazi ( ), Afoni ( ), Aioji ( ), Eksplozif k.( ) Kekemelik ( ) Konuşma yoksulluğu ( ), Mutizm ( ), Entellektüel ( )

DÜŞÜNCE:

-Yapısı: Otizm ( ), Birincil süreç düşünce ( )

-Süreci: Ayrıntıcılık ( ), Basınçlı konuşma ( ), Bloke ( ), Çevresel Konuşma ( ) Düşünce uçuşması ( ), Ekolali ( ), Enkoherans ( ), Clang çağrışım ( ), Koprolali ( ) Neologizm ( ), Perseverasyon ( ), Sözcük salatası ( ), Yandan cevaplar ( )

-İçeriği: Büyüsel düşünce ( ),İçerik yoksulluğu ( ), Suicidal düşünce. ( ), Hipokondriak uğraş. ( )

Hezeyanlar: Bizar ( ), Sistemli ( ), Duygu duruma uygun ( ),DO Uygun değil ( ) Büyüklük ( ) Küçüklük ( ), Perseküsyon ( ), Kıskançlık ( ), Erotomani ( ), Nihilıstik { ), Kendini suçlama ( ), Referans ( ), Hipokondriyak ( ), Paylaşılmış ( ) Düşünce sokulması ( ), Düşünce çekilmesi ( ), Düşünce okunması ( ) Düşünce yayılması( ), Kontrol edilme ( ), Etkilenme ( ), Diğer:

Fobi: Agorafobi ( ), Özgül fobi( ), Sosyal fobi ( )

Obsesyonlar: Sayma ( ), Kontrol ( ), Bufaşma-Kirlilik ( ), Metafizik ( ), Hastalık ( )

Diğer:

Normal ( )

PSİKOMOTOR ETKİNLİK:

Agresyon ( ), Akatizi ( ), Ajitasyon ( ), Avolüsyon ( ), Anerji ( ), Distoni ( ) Diskinezi ( ), Eksitasyon ( ), Hiperaktivite ( ), Impulsivite ( ), Katalepsi ( ) Katatonik postür ( ), Kompulsiyon { ), Tremor ( ), Koreifoım h ( ), Mutizm ( ) Negativizm ( ), Manyerizm { ), Tikler ( ), Normal ( )

PSİKOFİZYOLOJİ:

Uyku: Hipersomni ( ), Insomni ( ), Kabus ( ), Uyku terörü ( ), Enüresis ( ), Normal ( )

İştah: Azalma ( ), Artma ( ), Normal ( )

Cinsel işlevler: İstek artması ( ), Azalma ( ), Pr. ej. ( ), Ereksiyon güçlüğü ( ), Anorgazmi ( )

Vaginismus ( ), Adet düzensizliği ( ), Normal ( )

Somatik belirtiler: Çarpıntı { ), Tremor( ), Terleme ( ), Görme bulanıklığı ( )

İshal { ), Kabızlık { ), Sık idrara çıkma ( ), Başağrısı ( ), Halsizlik ( )

ÖZEL BECERİ VE YETERLİLİK SINAMALARI:

Hesaplama (100-7, basit problemler): Zayıflama ( ), iyi ( )

Okuma: Zayıflama ( ), Normal ( )

Yazı: Zayıflama ( ), Normal ( )

Görsel-uzamsal yeterlilik (saatsiz ve işaretle): Zayıflama ( ), İyi ( )

Genel bilgi düzeyi: Zayıf ( ), Normal ( ), Çok iyi ( )

İÇGÖRÜ:

İçinde bulunduğu durumu ve ciddiyeti anlama: Var ( ), Yok ( ) Rahatsızlığının nedenlerini anlama: Var ( ), Yok ( ) Çevrede olan biteni anlama: Var ( ), Yok ( )

TEDAVİYE TUTUMU: İstekli ( ), İsteksiz ( ), Kayıtsız ( ), Reddedici ( )

SİGARA KULLANIMI: Yok ( ), Arada sırada ( ), Günde 1 paketten az ( ), Fazla ( )

ALKOL KULLANIMI: Yok ( ), Arada sırada ( ), Sık sık ( ), Her gün ( )

PREMORBİD KİŞİLİK ÖZELLİKLERİ:

İzleyen Doktor:

/