Sarcoidosis cutánea

Sarcoidosis cutánea

Rodriguez D. Paola

Definición: Enfermedad granulomatosa multisistémica, de etiología desconocida, caracterizada histológicamente por la formación de granulomas epitelioides no caseificantes que afectan a diferentes tejidos y órganos con síntomas dependientes del grado y lugar de afectación.

Afecta a jóvenes y adultos de edad media.

Frecuentemente se presenta con adenopatía hiliar bilateral, infiltración pulmonar, lesiones cutáneas y oculares.

Pueden estar afectados el hígado, bazo, ganglios linfáticos, glándulas salivales, corazón, SNC, huesos y otros órganos.

Etiología: Puede deberse a muchos factores precipitantes o a un único agente antigénico aún no determinado.

Posibles causas:

• 
  Agentes infecciosos, incluido Mycobacterias, virus y retrovirus.
  

• 
  Alérgenos
  
• 
  Agentes químicos
  
• 
  Drogas
  
• 
  Desencadenantes medioambientales
  
• 
  Fenómenos autoinmunes
  
• 
  Predisposición genética
  

MANIFESTACIONES CUTANEAS

Específicas: biopsia evidencia granulomas no caseificantes.

No específica: Eritema nudoso : se caracteriza histopatológicamente por paniculitis septal.

• 
  Ambas lesiones pueden coexistir en el mismo paciente.
  
• 
  Los tipos de lesiones tienen importancia pronóstica por su relación con la enfermedad sistémica.
  
• 
  Rara vez causan morbi-mortalidad significativa y generalmente no requieren tratamiento.
  
• 
  Algunas lesiones pueden tener implicancias cosméticas por ser desfigurantes con un fuerte impacto psicosocial.
  
• 
  Lesiones cutáneas especificas: 9% a 37% de los casos de Sarcoidosis
  
• 
  PIEL: 2º órgano afectado después del pulmón
  
• 
  Aunque la afectación cutánea puede ocurrir en cualquier etapa de la enfermedad, las lesiones específicas puede ser la 1ª manifestación de sarcoidosis.
  
• 
  El riesgo de afectación sistémica posterior es desconocido.
  

Lesiones específicas: Maculo-pápulas; Placas; Nódulos subcutáneos; Sarcoidosis cicatrizal; Lupus pernio.

• 
  Diversas lesiones pueden coexistir en el mismo paciente.
  
• 
  El color varia entre amarillo-ocre y marrón violáceo.
  
• 
  Diascopia: jalea de manzana (coloración pálida amarillo- grisácea)
  
• 
  Son múltiples y asintomáticas, menos frecuente: prurito
  

Maculopápulas

• 
  Son las más frecuentes.
  
• 
  Lesiones no sobreelevadas , ligeramente infiltradas y lesiones sobreelevadas menores a 1 cm de diámetro.
  
• 
  Localización : Cara( párpados superiores, periorbitarias y pliegues
  

Nasolabiales), zona occipital , tronco, extremidades, mucosas (menos frecuente)

• 
  Suelen ser transitorias y parecen anunciar el inicio de la enfermedad.
  
• 
  Pueden confluir y formar lesiones anulares y placas.
  
• 
  Lesiones papulares a menudo se resuelven espontáneamente o con tratamiento en menos de 2 años sin cicatrices o con máculas ligeramente atróficas.
  
• 
  Suelen asociarse a formas agudas de sarcoidosis como adenopatías hiliares, uveítis aguda, adenopatías periféricas, infiltración parotidea.
  
• 
  Pronostico favorable !!
  
• 
  La Sarcoidosis papulosa de las rodillas es una variante clínica asociada con frecuencia a Eritema Nudoso. Consisten en pápulas agrupadas en ambas rodillas.
  

Se considera una forma de transición entre sarcoidosis papulosa y sarcoidosis de las cicatrices.

• 
  DD: Xantelasmas, Acné rosácea, Lupus eritematoso, Sífilis 2°, Tricoepiteliomas, Granuloma anular.
  

Placas

• 
  Consisten en parches infiltrados redondos u ovalados mayor de 1 cm de diámetro.
  
• 
  Localización: extremidades, cara, CC , espalda y nalgas
  
• 
  Pueden tener forma anular con centro claro, especialmente en la frente
  
• 
  En algunos casos pueden curar con cicatrización (alopecia en CC)
  
• 
  Coloración: Raza negra: rojiza-marrón; Raza blanca: amarillo-rosada.
  
• 
  Presentan infiltración granulomatosa y curso más crónico que maculopápulas.
  
• 
  Son persistentes y se asocian a formas crónicas de sarcoidosis, como adenopatías hiliares persistentes, infiltrados pulmonares, fibrosis pulmonar, esplenomegalia y uveítis crónica.
  
• 
  Tienden a recidivar después del tratamiento
  
• 
  Cuando resuelven con frecuencia dejan cicatrices permanentes.
  

• 
  DD: Lupus vulgar, Necrobiosis lipoídica, Morfea, Lepra y Leishhmaniasis.
  

Sarcoidosis subcutánea

• 
  Poco frecuente (1,4- 6% de los casos)
  
• 
  Nódulos subcutáneos indoloros, firmes, móviles, de 0,5 a 2 cm de diámetro, de 1 a 100
  
• 
  Localización: antebrazos ( se unen y forman bandas lineales), dedos y tronco (menos frecuente)
  
• 
  En mas del 50 % de los casos es la primera manifestación de la enfermedad, pero pueden aparecer tardíamente en el curso de la misma.
  
• 
  DD: quistes epidérmicos, lipomas, nódulos reumatoides, Mtts cutáneas, tuberculosis y micosis profunda (menos frecuente)
  

Sarcoidosis de las cicatrices

• 
  Infiltración granulomatosa de cicatrices antiguas (cirugía, traumatismo, acné, herpes zoster, venopunción, tatuajes)
  
• 
  Hallazgo característico de Sarcoidosis
  
• 
  Las cicatrices se vuelven eritematosas o purpúricas e induradas
  
• 
  Localización + frecuente: Rodillas !!
  
• 
  La infiltración persiste, de acuerdo con la actividad de la sarcoidosis.
  
• 
  En la fase aguda de la enfermedad la cicatriz puede seguir al EN, pero también puede estar asociada con manifestaciones de enf. Crónica.
  
• 
  Se debe descartar sarcoidosis en toda cicatriz antigua que sufra cambios
  
• 
  En pctes con sospecha de sarcoidosis se deben evaluar todas las cicatrices.
  

Lupus Pernio

• 
  Es la lesión mas característica de la enfermedad crónica.
  
• 
  Afecta a personas de mayor edad, mas frec en mujeres raza negra.
  
• 
  Nódulos y placas rojo-violáceas, induradas, indoloras en nariz, mejillas, orejas, labios, frente y dedos
  
• 
  Pueden ser desfigurantes, producir alopecia cicatrizal y necesitar de reconstrucción con cirugía plástica.
  
• 
  Su tratamiento es uno de los retos actuales de la sarcoidosis.
  
• 
  Cuando hay compromiso de la Nariz existe tambien infiltración granulomatosa de la mucosa y hueso nasal, con ulceración y perforación septal.
  
• 
  A menudo coexiste con sarcoidosis del tracto respiratorio superior (nasal, faríngeo y/o laríngeo)
  
• 
  Se asocia con fibrosis pulmonar, uveítis crónica y quistes óseos en manos y pies y sigue un curso crónico (2-25 años)
  

Otras lesiones especificas

• 
  Lesiones cutáneas granulomatosas clínicamente atípicas.
  
• 
  Poco frec !
  

• 
  Lesiones ulcerativas
  
• 
  Lesiones verrugosas y papilomatosas
  
• 
  Placas psoriasiformes
  
• 
  Lesiones Ictiosiformes
  
• 
  Hipopigmentación
  
• 
  Foliculitis pustulosa
  
• 
  Alopecia cicatricial
  
• 
  Eritrodermia
  
• 
  Tipo granuloma anular
  
• 
  Erupciones liquenoides
  
• 
  Eritema palmar
  
• 
  Lesiones queratosicas en palmas y plantas
  
• 
  Lesiones en mucosa oral, nasal, anogenital.
  

Manifestaciones no especificas : ERITEMA NUDOSO

• 
  Es la manifestación mas frecuente e inicial de la enfermedad.
  
• 
  Marcador de sarcoidosis aguda y benigna.
  
• 
  Afecta a personas mas jóvenes (30 años)
  
• 
  La sarcoidosis es la causa de EN en el 37 % de los casos.
  

EN + adenopatías hiliares bilaterales o paratraqueal derecha con o sin infiltrados pulmonares = Síndrome de Löfgren

DIAGNOSTICO

CLINICA + Rx compatible + HP con granulomas no caseificantes con tinciones y cultivos para micobacterias y hongos negativos + exclusión de otras enf granulomatosas.

• 
  Sospecha de Sarcoidosis: ver Piel !!!
  
• 
  Test de Kveim-Stiltzbach: es el mejor modelo de formación de granulomas en los seres humanos. Disponibles en pocas instituciones.
  

HISTOPATOLOGIA : Granulomas sarcoideos no caseificantes: agregados de histiocitos epitelioides, células gigantes y macrófagos maduros, rodeado por un infiltrado linfocítico escaso (CD4+ y algunos CD8+)

DD: tuberculosis, micobacteriosis atípicas, hongos, reacción a cuerpo extraño ( berilio, circonio, tatuaje y parafina), nódulos reumatoides, leishmaniasis y síndrome Melkersson Rosenthal.

En todo pcte con sarcoidosis en piel buscar sarcoidosis sistémica:

• 
  Historia clínica (exposición ocupacional)
  
• 
  Evaluación oftalmológica ( Lámpara de hendidura, Fondo de ojo)
  
• 
  Radiografía de tórax
  
• 
  Laboratorio ( función renal, hepática, calcemia, dosaje de enzima convertidora de angiotensina)
  
• 
  ECG
  
• 
  Función pulmonar ( Espirometía, difusión de monóxido de carbono)
  
• 
  PPD
  

PRONOSTICO

• 
  Depende de extensión y gravedad de la afectación sistémica
  
• 
  Eritema nudoso: mejor pronostico !
  
• 
  Lesiones cutáneas granulomatosas de sarcoidosis casi nunca causan morbi-mortalidad importante.
  
• 
  Maculopápulas, nódulos subcutáneos y sarcoidosis cicatrizal suelen ser transitorios y resuelven espontáneamente o tienden a seguir el curso de la enfermedad sistémica.
  
• 
  Placas son generalmente persistentes y lupus pernio siempre sigue un curso crónico. Ambos se asocian con enf pulmonar grave y compromiso extrapulmonar con un curso más prolongado de la enfermedad sistémica.
  
• 
  La mayoría de los pctes no requieren tratamiento ya que la enfermedad a menudo remite espontáneamente o se mantiene estable. El tratamiento esta indicado cuando hay compromiso pulmonar o enf. sistémica progresiva con afectación extrapulmonar y/o lesiones cutáneas desfigurantes con fuerte impacto psicosocial.
  
• 
  Cuando la única indicación es la afectación cutánea, con el objetivo de mejorar la calidad de vida del pcte: evaluar riesgo-beneficio
  
• 
  El Tto de estos tipos de lesiones es difícil y es uno de los desafíos de la sarcoidosis.
  

CORTICOIDES SISTÉMICOS

• 
  De elección en Sarcoidosis sistémica y en lesiones cutáneas crónicas: lupus pernio en cara y/o placas extensas que pueden causar cicatrización.
  
• 
  Prednisona 20-40 mg/ día y reducción gradual hasta 5-10 mg/ día (al menos 1 año)
  
• 
  En uveitis grave, neurosarcoidosis o afectación cardiaca sintomática: 1mg/Kg/día
  
• 
  Son eficaces para afectación cutánea pero no producen remisión sostenida.
  
• 
  En Pctes que necesitan administración mantenida de CTC considerar Tto con antipalúdicos o citotóxicos.
  

CTC TÓPICO E INTRALESIONAL

• 
  CTC alta potencia: en lesiones localizadas
  
• 
  No logran alcanzar la resolución completa y puede inducir atrofia
  

hipopigmentación.

ANTIPALUDICOS

• 
  Terapia de 1° línea para Sarcoidosis cutánea por mas de 50 años.
  
• 
  En lesiones cutáneas crónicas y como ahorrador de CTC.
  

Cloroquina 250-500 mg/día

Hidroxicloroquina 200-400 mg/ día

• 
  La respuesta se ve a las 4 sem con respuestas máximas a las 12 sem
  
• 
  Recaída es frec después de la interrupción del Tto.
  
• 
  EA: Smas gastrointestinales y oculares (depósitos corneales y retinopatía), toxicidad neurológica y hematológica.
  
• 
  Realizar evaluación oftalmologica 1 vez al año
  
• 
  El riesgo de toxicidad ocular es inferior con hidroxicloroquina.
  

METOTREXATO

• 
  Utilizado como ahorrador de CTC en varias formas de sarcoidosis sistémica, incluyendo la cutánea.
  
• 
  Dosis inicial 10- 15 mg / sem. ( hasta 25 mg/ sem) y dosis de mantenimiento de 5 -15 mg/sem
  
• 
  La respuesta terapéutica puede tardar hasta seis meses
  
• 
  EA: alteraciones hematológica, gastrointestinales, hepática y pulmonares.
  
• 
  Ajustar dosis en IR ( NO con creatinina > 3 mg/ dl)
  
• 
  Sarcoidosis hepática no es una contraindicación metotrexato.
  
• 
  La recaída es frecuente después de suspender Tto.
  
• 
  Antipalúdicos y Metotrexato pueden ser utilizados solos o en combinación con dosis bajas de CTC.
  

ANTAGONISTAS TNF –ALFA

• 
  Infliximab: Ac monoclonal quimérico dirigido contra TNF-α
  
• 
  Indicado para sarcoidosis sistémica recalcitrante
  
• 
  Más del 75% de todos los regímenes de tratamiento que contienen infliximab resultó en la resolución de lupus pernio en comparación con los regímenes con CTC sistémicos, con o sin ahorradores de CTC.
  
• 
  Recaída luego de 3 meses de suspendido el Tto, y los pctes a menudo necesitan un aumento en la dosis de prednisona como Tto de mantenimiento
  
• 
  Dosis : 3 a 5 mg / kg / dosis IV a las 0, 2, 6, 12, 18 y 24 sem
  
• 
  EA: reacciones por la infusión, infecciones( tuberculosis) y neoplasias (linfoma)
  
• 
  Etanercep: se informó como eficaz en un paciente con lupus pernio.
  
• 
  Adalimumab: se ha utilizado con éxito en algunos pacientes
  

TETRACICLINAS

• 
  Inhiben la formación de granulomas.
  
• 
  Posible efecto antibacteriano: Propionibacterium acnes, supuesto agente que interviene en sarcoidosis.
  
• 
  12 pctes con sarcoidosis cutánea crónica recibieron Minociclina 100 mg dos veces/ día durante 12 meses.
  
• 
  8 pctes mostraron mejoría completa durante 15 meses
  
• 
  3 pctes recayeron luego de suspendido el Tto.
  
• 
  EA: náuseas, fotosensibilidad y alteraciones de pigmentación en dientes y piel.
  

TALIDOMIDA

• 
  Puede ser eficaz en sarcoidosis por su capacidad para bloquear el TNF-α
  
• 
  En Sarcoidosis cutánea crónica desfigurante tras fracaso de otros Ttos.
  
• 
  Dosis: 50 a 400 mg diarios, mejoría luego de 5 meses.
  
• 
  EA: Teratogenicidad y neuropatía periférica.
  

Otros Ttos

• 
  Micofenolato mofetil, isotretinoina oral, Leflunamida.
  
• 
  Lesiones inespecificas (EN) no necesita Tto inmunosupresor: AINES ( AAS- Indometacina) suficiente para aliviar los síntomas asociados a la paniculitis.
  

Conclusiones:

• 
  Las manifestaciones cutáneas de Sarcoidosis se clasifican en específicas cuando la biopsia revela granulomas no caseificantes y no específicas, normalmente EN.
  
• 
  La Biopsia de piel permite el diagnóstico precoz a través de un procedimiento no agresivo.
  
• 
  Las lesiones cutáneas tienen importancia pronóstica:
  

• 
  EN tiene buen pronóstico y resolución espontánea.
  

• 
  Maculopápulas y nódulos subcutáneos se asocian con remisión de la enfermedad sistémica en 2 años, mientras que placas y, sobre todo, el lupus pernio son características de enfermedad crónica.
  

• 
  La mayoría de las lesiones cutáneas de la sarcoidosis son ligeramente sintomáticos y no requieren tratamiento.
  
• 
  Para lesiones cutaneas moderada a grave los CTC, antipalúdicos, y metotrexato, solo o en combinación, puede ser útil como terapias de primera línea.