Sarkoidoz / Güncel Tan› ve Tedavi Yaklafl›mlar›

Deomed Yay›nc›l›k

Kartalo¤lu / Okutan (Ed.)

Sarkoidoz / 

Güncel Tan› ve Tedavi Yaklafl›mlar›

16.5 x 24 cm, X + 170 Sayfa

44 Resim, 25 Tablo, 5 fiekil

32 Yazar Kat›l›m›yla

ISBN 978-975-8882-41-0

Birinci bask› © Deomed, 2012.

6.1 / Sarkoidozda Standart 

Tedavi

O. Okutan, T. Çal›flkan 

Sarkoidozda klinik tablo ve hastal›¤›n

progresyonu de¤iflkenlik göstermektedir. Ev-

re I hastalar›n %55-90’›nda, evre II hastalar›n

%40-70’inde ve evre III hastalar›n da %10-

20’sinde spontan rezolüsyon görülmektedir.

Bu nedenle, hastal›¤›n bafllang›çtaki de¤er-

lendirilmesi ve tedavi bafllama karar›n›n veril-

mesi ve hangi tedavinin uygulanaca¤› çok

önemlidir. Baz› hastalara hiçbir tedavi veril-

medi¤i halde baz› hastalarda ise biyolojik

ajanlar ve sitotoksik ajanlar dâhil olmak üzere

birçok farkl› tedavi kullan›lmaktad›r. 

Akut hastal›k; Tan›dan sonra 2-5 y›l için-

de iyileflen tablodur.

[1]

Rezidüel defekt, fibro-

zis, enflamasyon devam etmez. Hiler adeno-

pati, eritema nodozum, anterior üveit, izole

yedinci sinir paralizisi, periartiküler fliflme ve

asemptomatik hastalar akut hastal›¤›n bulgu-

lar›d›r.

[2]

Akut hastal›kta; tek organ tutulumu

varsa topikal tedaviler (emilimi minimal olan

yüksek potensli topikal kortikosteroidler, göz

damlalar›, perioküler steroid enjeksiyonlar›,

topikal takrolimus ve laser tedavisi) verilmeli-

dir.

[3-5]

fiekil 6.1

’de akut sarkoidozda tedavi

görülmektedir.

[1]

Yayg›n cilt tutulumunda

hidroksiklorakin verilir. Topikal tedaviye ya-

n›t al›namayan tek organ tutulumlu hastalar-

da prednizon bafllanmal›d›r. Çoklu organ tu-

tulumunda ise hastalara prednizon verilmeli-

dir. Bu tedaviye yan›t verenlerde, doz azalt›-

larak devam edilmelidir. Prednizona yan›t

vermeyen veya doz azalt›ld›¤›nda yan›ts›z

hastalarda metotreksat kullan›lmaktad›r. Me-

totreksata yan›t al›namayan hastalarda kloro-

kin ve azatiyoprin gibi ilaçlar düflünülmelidir.

Tek organ tutulumu olan hastalarda, nörolo-

jik veya kardiyak hastal›k söz konusu ise çok-

lu organ tutulumu gibi de¤erlendirilerek

prednizon bafllanmal›d›r. 

Kronik hastal›k: Tan›dan 5 y›l sonra halen

kal›c› olan tablodur. Pulmoner fibrozis, lupus

pernio, panüveit, kardiyak hastal›k, omurilik

veya kranial kitle, nefrolitiyazis, kemik kistle-

ri ve dispne kronik hastal›¤›n bulgular›d›r.

[2]

Kronik hastal›kta ilk seçilecek ilaç prednizon-

dur.

[1]

‹laç 20-40 mg/gün dozunda bafllan›r ve

hastal›¤› yeterince iyileflme sa¤land›ktan son-

ra kontrol alt›nda tutabilecek minimum doz

ile devam edilir.

10 mg/gün ve alt›ndaki dozlarla hastal›k

kontrolü sa¤lan›yorsa tedaviye devam edilir;

aksi halde doz azalt›lam›yorsa yani doz azalt›l-

d›¤›nda hastal›k tablosunda kötüleflme var ise

steroid yerine sitotoksik ajanlar gibi di¤er al-

ternatifler kullan›lmal›d›r. 

fiekil 6.2

’de kronik

sarkoidoz tedavisi görülmektedir. Steroidin

yerine tek bafl›na bafllanan sitotoksik ilaca ya-

n›t al›namazsa ikinci bir sitotoksik ilaç tedavi-

ye eklenmelidir. Bu tedaviye de yan›t al›na-

mazsa, infliksimab eklenmesi düflünülmelidir. 

Glukokortikosteroid tedavi bafllamadan

önce, hastalar, komorbid hastal›klar (enfeksi-

yon, kalp yetmezli¤i, tromboembolik hasta-

l›k, pulmoner hipertansiyon vb.) yönünden

de¤erlendirilmelidir; çünkü bu hastal›klara

ba¤l› semptomlar steroidlere yan›t vermez.

[6]

Akci¤er fonksiyon testleri (spirometri, TLC,

diffüzyon kapasitesi), toraks HRCT ve s›kl›k-

la ekokardiyografi yap›lmaktad›r. Oral gluko-

kortikosteroidler, genellikle semptomlarda

(öksürük, dispne vb.) ve radyolojik bulgularda

en az›ndan bafllang›çta iyileflme sa¤lamakta-

d›r. Ancak tedavinin uzun dönem etkilerinin

belirsiz olmas› ve bilinen yan etkileri nede-

niyle, hastalar dikkatle de¤erlendirilerek te-

daviye bafllanmal›d›r. 

Sarkoidozda en s›k tutulan organ akci¤er-

dir ve yine en s›k tedavi endikasyonu, akci¤er

tutulumuna ba¤l› ortaya ç›kmaktad›r. Ancak

hangi pulmoner sarkoidozlu hastalara tedavi

verilmesi gerekti¤i çok tart›flmal›d›r. Burada,

mevcut k›lavuzlardaki öneriler do¤rultusun-

da, hastay› de¤erlendiren klinisyenin verece¤i

karar önemlidir.

Pulmoner sarkoidozda steroid tedavi en-

dikasyonlar› flunlard›r:

[6]

G

Rahats›z edici pulmoner semptomlar›n

varl›¤› (öksürük, nefes darl›¤›, gö¤üs a¤r›-

s›, hemoptizi vb.) 

135

6

/ Tedavi

136

Semptomlar

Semptom yok

Tek organ

Multi organ

Takip

Topikal Tedavi

Prednizon 20-40 mg/gün

Yayg›n cilt hastal›¤›:

Hidroksiklorokin

Yan›t yok

Yan›t var

Yan›t yok

²10 mg/gün doz azalt›m› yap

Evet: Tedaviye devam et

Hay›r: Metotreksat ile tedavi et

Yan›t yok:

Di¤er ajanlar› düflün

Evet: Prednizonu doz

azaltarak kes

fiekil 6.1:

Akut sarkoidoz tedavisi. Nörolojik veya kardiyak tutulum dâhil a¤›r tek organ sarkoidozu da, multi-or-

gan sarkoidoz gibi tedavi edilmelidir.

[1]

Prednizon doz azalt›m› : 

²10 mg/gün

Evet

Hay›r

Prednizona devam et

Sitotoksik ilaçlar:

Metotraksat

Azatiyoprin

Leflunomid

Tek ilaca yan›t

Hay›r

Evet

‹kinci sitotoksik ilac› ekle

‹nfliksimab eklemeyi düflün

Doz azaltarak

prednizonu kes

fiekil 6.2:

Kronik sarkoidoz tedavisi.

[1]

G

3-6 ayl›k arayla yap›lan de¤erlendirmede

kötüleflen akci¤er fonksiyonlar›; TLC’de

%10 veya fazla azalma, FVC’de %15 veya

fazla azalma, D

LCO

’da %20 veya fazla

azalma veya gaz de¤ifliminde istirahatta

veya egzersiz ile kötüleflme (pulse oksi-

metre ile %4 veya daha fazla azalma)

G

Progresif radyolojik de¤ifliklikler; intertis-

yel opasitelerde kötüleflme, kavitelerde

ilerleme, bal pete¤i görünümü ile ilerleyi-

ci fibrozis veya pulmoner hipertansiyon

bulgular›nda ilerleme

Afla¤›daki hastalarda pulmoner sarkoidoz-

da steroid tedavisi endike de¤ildir:

[6]

G

Asemptomatik evre I radyolojik bulgular›

olan hastalar 

G

Asemptomatik evre II radyolojik bulgula-

r› olan ve normal veya hafif bozulmufl ak-

ci¤er fonksiyonlar› (hafif restriktif veya

obstrüktif bulgular ile normal gaz de¤ifli-

mi) olan hastalar. Bu hastalar 3-6 ay aray-

la takip edilmelidir. 

G

Asemptomatik evre III hastal›¤› ve normal

veya hafif akci¤er fonksiyon bozuklu¤u

olan hastalar. Bu hastalar 3-6 ay arayla ya-

k›n takip edilmelidir. 

Ekstrapulmoner sarkoidoz tedavisinde te-

davi karar›; etkilenen organ sistemi ve klinik

ve laboratuvar inceleme ile hastal›¤›n a¤›rl›¤›-

n›n de¤erlendirilmesine ba¤l›d›r. Göz tutulu-

mu, nörolojik tutulum, miyokardiyal tutu-

lum, renal tutulum, hiperkalsemi varl›¤›nda,

semptomlar hafif olsa dahi görme kayb›, fatal

aritmi veya ciddi renal hasar riski oldu¤u için

steroid tedavi endikasyonu vard›r.

[6]

Sarkoidozda potensiyel steroid tedavi en-

dikasyonlar› flunlard›r:

[6]

G

Atefl, yorgunluk, halsizlik, artralji nede-

niyle çal›flamama veya hastada ciddi rahat-

s›zl›k ortaya ç›kmas›

G

fiekil bozuklu¤u yapan cilt tutulumu

G

Üst solunum yolu tutulumu

G

Hepatik yetmezlik 

Refrakter hastal›k; yeterli sistemik tedavi-

ye ra¤men kötüleflen kronik tablodur.

[1]

Ref-

rakter hastal›kta; hastalar›n tedaviye yan›ts›z

kalmas›n›n birçok sebebi olabilir. Bunlar ara-

s›nda; tedaviye kompliyans olmay›fl›, enfla-

masyonun olmad›¤› fibrotik hastal›k, pulmo-

ner hipertansiyon, hidrosefali veya katarakt

gibi hastal›¤›n sekonder komplikasyonlar›n›n

varl›¤›, uygulanan tedavinin komplikasyonla-

r› ve steroid direnci yer almaktad›r. Refrakter

hastal›kta talidomid, infliksimab, etanersept

ve adalimumab gibi ilaçlar kullan›lmaktad›r.

Glukokortikosteroidler, sarkoidozda te-

davinin temelidir. Ancak çeflitli nedenlerle bu

ilaçlarla, baz› hastalarda istenen yan›t al›na-

mamakta veya yan etkileri nedeniyle ilaç kul-

lan›lamamakta veya ilaca karfl› direnç saptan-

maktad›r. 

Glukokortikosteroid d›fl›ndaki tedavilerin

düflünülmesi gereken durumlar afla¤›da veril-

mifltir: 

G

Yeterli steroid tedaviye (15 mg/gün ve da-

ha fazlas› prednizon en az 3 ay kullan›lma-

s›) ra¤men hastal›¤›n progresyonu. 

G

Tolere edilemeyen steroid yan etkileri

(afl›r› kilo al›m›, miyopati, osteoporoz, di-

abetes mellitusun kontrolünde zorluk) 

G

Uzun dönem steroid tedavi ihtiyac› oldu-

¤u halde, 10-15 mg/gün prednizon idame

dozuna doz azalt›lmas› yap›lamayan ve

steroid tedavi ile en az bir kay›tl› problem

yaflayan hastalar. 

G

Steroid tedavi almak istemeyen hastalar

6.1.1 / ‹laçlar

Sarkoidoz tedavisinde çok çeflitli ilaçlar

kullan›lm›flt›r. Bu ilaçlar içerisinde, en çok bi-

linen ve en yayg›n kullan›lan ilaç, sistemik

glukokortikosteroidlerdir. ‹kinci tercih ilaçlar

olarak; metotreksat, azatiyoprin, leflunomid,

mikofenolat mofetil, siklofosfamid, talidomid

yer almaktad›r. Ayr›ca antimalaryal ilaçlar da

kullan›lmaktad›r. Son y›llarda, yeni grup ilaç-

lar olarak anti-TNF ilaçlar; infliksimab, ada-

limumab, etanersept, golimumab kullan›lma-

ya bafllanm›flt›r. Sarkoidoz tedavisinde, bo-

sentan, pentoksifilin, siklosporin, klorambu-

sil, kolflisin, tetrasiklinler, nonsteroid antienf-

lamatuar ilaçlar da kullan›lm›fl, olup bir k›sm›

deneysel aflamadad›r ve bir k›sm›n›n da sarko-

idozda kullan›m› önerilmemektedir. 

Tablo

6.1

’de sarkoidoz tedavisinde kullan›lan ilaçlar

görülmektedir.

Sistemik kortikosteroidler 

Sarkoidoz tedavisinde kortikosteroid te-

davisinin bafllanmas› için pulmoner sarko-

idozda ve ekstrapulmoner sarkoidozda tedavi

endikasyonlar› önerilmifl olmas›na ra¤men

kesin kriterler yoktur. Hastalar›n büyük k›s-

m›nda spontan remisyon görülmekte, stero-

idlerin uzun dönem etkileri bilinmemekte ve

6.1

/ Sarkoidozda Standart Tedavi

137

6

/ Tedavi

138

Tablo 6.1: Sarkoidoz tedavisinde kullan›lan ilaçlar.

bu ilaçlar›n önemli yan etkileri görülmekte-

dir. ‹lk olarak 1950’li y›llarda, oral steroid

ilaçlar, pulmoner sarkoidoz tedavisinde kulla-

n›lm›flt›r.

[7]

Glukokortikosteroid olarak sar-

koidoz tedavisinde Amerika’da yayg›n olarak

prednizon ve Avrupa’da ise genellikle predni-

zolon kullan›lmaktad›r.

[8]

Her iki ilac›n pul-

moner ve ekstrapulmoner sarkoidoz tedavi-

sinde kullan›m› ile ilgili çok say›da randomize

çal›flmalar yap›lm›flt›r.

[9]

Bu çal›flmalar›n so-

nuçlar› aras›nda farkl›l›klar bulunmakla bera-

ber meta analiz sonucu; sarkoidoz tedavisinde

kullan›lan kortikosteroidlerin, akci¤er grafi-

sinde ve diffüzyon kapasitesinde (transfer fak-

tör) çok önemli iyileflme sa¤lad›¤› gösteril-

mifltir.

[10]

Ancak vital kapasitede önemli bir

iyileflme görülmemifltir. Kortikosteroidler,

k›sa dönemde hastal›k tedavisinde etkili oldu-

¤u halde; hastal›¤›n progresyonunu etkiledi-

¤ine dair bilgi yoktur.

[11]

ATS/ERS/WASOG k›lavuzu; pulmoner

sarkoidozlu progresif semptomatik hastal›¤›

olan veya asemptomatik oldu¤u halde grafide

infiltrasyon bulunan ve akci¤er fonksiyonla-

r›nda kötüleflme olan hastalarda 20-40

mg/gün dozunda oral steroid bafllanmas›n›

önermektedir.

[12]

Eflde¤er doz ilac›n gün afl›r›

kullan›m›n›n yan etki s›kl›¤›n› azaltmak için

kullan›ld›¤›nda, günlük kullan›m ile benzer

etkinli¤e sahip oldu¤u görülmüfltür. Tedavi

bafllang›c›ndan 1-3 ay sonra kontrol yap›larak

doz azalt›l›r ve 5-10 mg/gün dozunda tedavi-

ye en az 12 ay devam edilmelidir. 

Glukokortikosteroid tedaviye yan›t kri-

terleri flunlard›r:

[6]

G

Semptomlarda özellikle yorgunluk, gö¤üs

a¤r›s›, dispne, öksürük ve hemoptizi flika-

yetlerinde azalma 

G

Radyolojik anormalliklerde iyileflme veya

gerileme 

‹laçlar

Bafllangݍ Dozu

‹dame Dozu

Öneriler

Yan Etkiler

Kortikosteroidler 

20-40 mg/gün

5-10 mg/gün

Sarkoidoz tedavisinde

Diyabet, hipertansiyon, 

(Prednizon, 

veya gün afl›r›

en önemli ilaç

osteoporoz, kilo art›fl›, 

prednizolon)

enfeksiyon riskinde art›fl 

Klorokin (Aralen)

250-500 mg/gün

250-500 mg/gün

Oküler toksisite, bulant›, rafl

Hidroksiklorokin

200-400 mg/gün

200-400 mg/gün

Yayg›n cilt

Oküler toksisite, rafl 

(Plaquenil)

hastal›¤›nda faydal›

Metotreksat

10-20 mg/hafta;

10-20 mg/hafta

Steroid yerine kullan›l›r;

Bulant›, lökopeni, 

(Rheumatrex)

6 ay içinde etkili olur

nötropeni, hepatotoksisite, 

pulmoner fibrozis, 

enfeksiyon riskinde art›fl

Azatiyoprin

50-200 mg/gün; 

50-200 mg/gün 

Metotreksattan daha

Lökopeni, bulant›, 

(Imuran)

az hepatotoksisite

hepatotoksisite, enfeksiyon

riskinde art›fl 

Talidomid

50-200 mg/gün;

50-200 mg/gün 

Cilt hastal›¤›nda 

Somnolans, teratojenite,

(Thalomid)

oral, geceleri

etkili

kab›zl›k, periferik nöropati

Siklofosfamid 

Oral: 50-150 mg/gün

Etkili ancak toksisite 

Nötropeni, bulant›, sistit,

(Cytoxan)

IV: 500-1500 mg/2-4 

kullan›m›n› s›n›rl›yor

karsinojenite, enfeksiyon

hafta

riskinde art›fl

‹nfliksimab

3-5 mg/kg intravenöz

3-5 mg/kg her 

Kronik progresif

Enfeksiyon riskinde art›fl,

(Remicade)

2 hafta bir, ilk iki doz

4-8 haftada bir

di¤er ilaçlara

allerjik reaksiyon, kalp

yan›ts›z hastalarda

yetmezli¤i hastalar›na

verilemez, muhtemel

karsinojenite, teratojenik