Сборник статей d Ставрополь, 2012 удк (082): 159. 9: 616-085:=>616-089: 616-053. 2: 616. 31 Ббк 72. 471. 3я431(2Рос-4Ста) и 66 Научно-практическая конференция с международным участием «Инновации молодых учёных»

ягодично-крестцово - копчиковой области у больных ЭКХ

Анатоми ческие варианты (конфигурация ягодиц)	Длина межъягодичной складки	Максимальная высота межъягодичного углубления, см			Угол межъягодичного углубления	Расстояние от края ануса до первич-ного отверстия хода	Число больных, %
		Над краем ануса	Над проксимальным первичным отверстием	Над крестцово-копчи-ковым сочленением
Высокая	12,1	8,9	6,5	4,5	13^о	3,6	28 21,9%
Средняя	10,1	5,2	4,3	3,0	27,3^о	6,3	66 51,6%
Низкая (плоская)	8,4	4,1	2,2	1,8	36,2^о	8,6	34 26,5%
Итого: 128 (100%)

Плоская конфигурация ягодиц была у 34 (26,6%). При отсутствии воспалительного процесса в тканях у 26 (20,3%) больных послеоперационная рана ушивалась наглухо путем внутрикожной фиксации краев раны с захватом ее дна. У 8 (6,3%) с наличием воспаления в ЭКХ и окружающих ее тканях края раны подшивались к ее дну. Нить в области краев раны проводилась также внутрикожно без захвата эпидермиса.

У 66 (51,6%) больных была средняя конфигурация ягодиц. Независимо от наличия или отсутствия воспаления в ЭКХ после иссечения патологически измененных тканей, клиновидно иссекали подкожную клетчатку по периметру раны. Затем путем внутрикожного проведения нити края раны низводили и фиксировали к ее дну.

Высокое стояние ягодиц наблюдали у 28 (21,8%) больных. У 15 (11,7%) больных с отсутствием воспалительного процесса в ЭКХ и окружающих тканях послеоперационная рана закрывалась по следующей методике: нитью на 2/3 глубины раны ушивается подкожная клетчатка, затем концами этой же нити с обеих сторон внутрикожно захватываются края раны, которые низводятся и фиксируются к дну частично ушитой раны. По окончании операции формируется вновь образованная межьягодичная складка. У 13 (10,1%) больных с воспалительным процессом в ЭКХ и окружающих его тканях после иссечения копчикового хода в одном блоке с кожей и пораженной воспалительным процессом клетчаткой мобилизовали края раны, затем без натяжения их низводили и подшивали к ее дну.

В послеоперационном периоде для ускорения сроков заживления раны и формирования мягкого эластичного рубца применяли средне-частотный ультразвук, КВЧ – терапию.

Средние сроки пребывания больных в стационаре в зависимости от клинической формы заболевания и способов хирургического лечения представлены (табл. 3). Статистическая обработка результатов выполнялась с использованием статистического пакета программ statistica 6.0. Анализ характера распределения признаков осуществлялся с использованием критерия Шапиро-Уилка. Значения представлены в виде средней ± стандартная ошибка. Для выявления межгрупповых различий использовали t-критерий Стьюдента. Достоверными считали различия при р<0,05.

Результаты и обсуждение. Анализ полученных данных показал, что среди больных молодого возраста у мужчин заболевание в большинстве случаев проявляет себя в возрасте 20-29 лет – 86 больных (51,8%), а у женщин – в возрасте до 20 лет – 29 больных (45,3%). Анализируя полученные данные, можно сделать заключение, что если воспаления ЭКХ в раннем возрасте не произошло, то по мере увеличения возраста вероятность его снижается. В научной литературе [3,4], посвященной данной проблеме, приводятся данные о том, что с возрастом происходит облитерация узкого кожного канала.

Среди наблюдавшихся нами больных преобладали лица, занимавшиеся физическим трудом или имевшие сидячий характер работы. Они составили 71,2%. Средняя продолжительность заболевания составила 2,2 года, причем в течене первого года болезни обратились 51,4% пациентов.

В раннем послеоперационном периоде из 102 больных контрольной группы наблюдались осложнения у 19 (18,6%): нагноение раны – у 8 (7,8%), развитие в ране воспалительного инфильтрата – у 5 (4,9%), некроз кожи в области краев раны – у 6 (5,9%) с последующим их отхождением от дна раны – у 3 (2,9%) больных. У 11 (10,8%) наблюдалось формирование гипертрофических рубцов, сопровождавшихся явлениями дискомфорта в ягодично – крестцовой области.

Из 128 больных основной группы осложнения отмечены у 6 (4,7%) больных: нагноение раны – у 2 (1,6%), развитие в ране инфильтрата – у 4 (3,1%). Отдаленные результаты лечения больных от 1 года до 8 лет прослежены у 116 (90,6%) больных контрольной и у 102 (98%) основной групп. В контрольной группе рецидивы заболевания возникли у 11(9,5%) оперированных. В основной рецидив возник у 1 (0,9%) больного.

Анализ длительности пребывания в стационаре (табл. 3) показал, что больные 2 группы достоверно раньше выписывались из стационара. Наиболее существенно этот показатель сократился у больных с хроническими формами ЭКХ. Уменьшение койко-дня происходило за счет сокращения сроков заживления раны и уменьшения количества осложнений в послеоперационном периоде. Изменение тактики оперативного вмешательства с использованием внутрикожного шва позволяет снизить тканевое давление в области операционной раны, способствует улучшению процессов репарации и дает возможность сократить сроки пребывания больных в стационаре. Предложенные способы хирургического лечения ЭКХ имеют ряд преимуществ: не нарушается кровообращение в области краев раны при завязывании швов, отсутствуют фитильные свойства шовного материала, предупреждается отхождение краев раны от ее дна, после операции образуется вновь созданная межьягодичная складка с формированием мягкого, эластичного рубца.

Таблица 3

Сроки пребывания в стационаре больных ЭКХ в зависимости от применяемых методов лечения

Клиническая форма	Метод лечения	Число б-х	Койко-день
			До опеpации M+m	После операции M+m	Общий M+m
Без воспаления	1 2	20 26	2,9+0,03 1,8+0,1	11,6+0,4 8,7+0,3	14,6+0,36 10,4+0,16*
Ремиссия	1 2	29 37	1,8+0,05 1,3+0,1	10,8+0,67 8,4+0,8	12,7+0,42 9,8+0,65*
Хроническое воспаление	1 2	53 65	4,5+0,31 4,1+0,25	15,2+0,43 9,1+0,37	19,3+0,31 13,4+0,19*

*р≤0,05

Выводы. Дифференцированный подход к выбору метода оперативного вмешательства с учетом стадии заболевания, особенностей топографо-анатомического строения ягодично-крестцово-копчиковой области и применение внутрикожного шва с использованием рассасывающегося шовного материала позволяет значительно улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных эпителиально копчиковым ходом.

Литература

1. 
   Алиев, С. А. Альтернативные подходы к хирургическому лечению эпителиального копчикового хода / С.А. Алиев, К. Г. Ибишов, Э. С. Алиев// Материалы второго съезда колопроктологов России. /Актуальные вопросы колопроктологии.- Уфа, 2007. - С. 14-15.
   
2. 
   Дульцев, Ю. В. Эпителиальный копчиковый ход/ Ю.В. Дульцев, В.Л.Ривкин.- М.: Медицина, 1988. - 120с
   
3. 
   Оганесян С. З. Эпителиальные ходы и кисты копчиковой области/ С.З. Оганесян.- Ереван, 1970. -182 с.
   
4. 
   Помазкин, В.И. Хирургическое лечение эпителиального копчикового хода/ В.И. Помазкин// Вестник хирургии.-2007.- №4.-С.123-125.
   
5. 
   Sondenaa, K. Influence of failure of primary wound healing on subsequent recurrence of pilonidal sinus. Combined prospective study and randomized controlled trial./ K. Sondenaa, R. Diab, I. Nesvik, F.P Gullaksen, R.M. Kristiansen, A. Saebo, H. Komer//Eur. J. Surg.- 2002.- 168,11.- Р. 614-618.
   

Nikulin D.U., Vladimirova O.V., Korablina S.S., Malygin V.S.

DIFFERENTIATED APPROACH TO CLOSURE OF THE WOUND AFTER SURGICAL TREATMENT OF PILONIDAL SINUS

SED HPE «Stavropol state medical academy of Federal agency of health service and social development», Stavropol

Abstract. Pilonidal sinus (PS) takes the 4-th place among the diseases treated in coloproctological department. The rate of complications after surgical treatment is from 22% to 31%. From 10% to 20% patients have recurrent diseases after surgery. To improve the results of surgical treatment of the patients with PS in various stages of the disease we selected the method of treatment differentially. The group of patient under our observation consisted of 230 patients with PS from 17 to 53 years old. The control group (I) included 102 patients who had traditional surgical treatment. The basic group (II) consisted of 128 patients. In this group the selected method of operation considered topographo - anatomical peculiarities of coccigeal - gluteal area and the use of intraskin absorbable suture. 19 patients (19,6%) of the I group had postoperative complications. In II group only 6 patient (4,7%) had the save complications.

Key words: pilonidal sinus, surgical treatment, prevention of postoperation complications.

УДК 618.12-002:616.381-089.84:576.8.077.3

Р.В. Павлов¹, Е.А. Байков³, Телегина И.В.²

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПЕРИТОНЕАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПРИДАТКОВ МАТКИ

¹ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения РФ,

Астрахань, Россия

²ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская

академия» Министерства здравоохранения РФ,

Ставрополь, Россия

³МБУЗ «Шпаковская центральная районная больница»,

Михайловск, Ставропольский край, Россия

Введение. Воспалительные заболевания придатков матки (ВЗПМ) находятся на первом месте в структуре причин женского бесплодия. Так, бесплодие после одного острого эпизода ВЗПМ наблюдается у10% пациенток, а при обострении хронических вариантов ВЗПМ риск необратимого повреждения маточных труб возрастает до 40%. Кроме этого, на фоне хронического воспаления выявляются изменения морфологической структуры маточных труб, обусловливающие нарушения их функции. В связи с этим частота внематочной беременности у больных ВЗПМ в 10 раз превышает таковую у женщин в целом и значительно возрастает при повторных эпизодах заболевания [1, 3, 4, 5, 7]. Роль иммунной системы в патогенезе ВЗПМ в настоящее время не вызывает сомнения [2, 4, 6], однако данные в отношении динамики иммунологических показателей перитонеальной жидкости (ПЖ) в процессе хронизации ВЗПМ в доступной литературе освящены недостаточно.

Цель исследования. Изучить клеточный состав и особенности цитокинового обмена в ПЖ больных хроническими ВЗПМ.

Материал и методы. Иммунологическое исследование ПЖ проводилось у 30 больных ВЗПМ, составивших основную группу. В контрольную группу вошли 20 женщин репродуктивного возраста, без признаков ВЗПМ и сопутствующей гинекологической патологии, с двухфазным менструальным циклом, госпитализированных в гинекологическое отделение для выполнения хирургической стерилизации. Все женщины основной и контрольной групп были сопоставимы по возрасту, анамнезу, наличию гинекологической и экстрагенитальной патологии. У всех пациенток диагноз ВЗПМ был подтвержден гистологически.

Иммунологическое исследование ПЖ включало: изучение относительного и абсолютного количества основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток ПЖ (макрофаги, нейтрофилы, CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD25, CD95, CD95L, HLA-DR – лимфоциты) путем иммунофенотипирования мембранных антигенов с использованием моноклональных антител фирмы Caltag Laborarories (США), на проточном цитометре «Bio Rad Brute-HS» (США). Изучение уровня интерлейкинов (IL) (IL1β, IL2, IL4, IL6, IL8, IL10), фактора некроза опухоли-α (TNFα), интерферона-γ (IFNγ), фактора роста фибробластов (FGF) и васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF) в нативной ПЖ осуществлялось методом иммуноферментного анализ (ИФА) на планшетном фотометре «iEMS-Reader» («Labsystems», Финляндия) с использованием наборов «ИФА – БЕСТ» («ВекторБест», Россия) и моноклональных антител «Протеиновый контур» (Россия), согласно прилагаемым инструкциям.

Статистический анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере, с применением пакета статистических программ «Primer of Biostatistics» (Biostat). Для всех критериев определяли характер распределения, среднее значение и стандартную ошибку среднего. Для сравнения количественных показателей, характеризующихся нормальным распределением, в различных группах использовался критерий Стьюдента. Достоверность получаемых результатов определяли в соответствии с общепринятым в медицине значением р<0,05.

Результаты и их обсуждение. Согласно полученным данным, у больных ВЗПМ увеличивалась клеточность ПЖ преимущественно за счет нейтрофилов. При этом количество нейтрофилов в ПЖ достоверно превышало их количество у здоровых женщин, а количество моноцитов и лимфоцитов в ПЖ больных ВЗПМ достоверно снижалось, по сравнению с нормой (табл. 1).

Таблица 1

Популяционный состав иммуннокомпетентных клеток

ПЖ больных ВЗПМ, (Mm)

Показатель	Здоровые (n=20)	Больные ВЗПМ (n=30)	р
Лейкоциты, х10^9/л	1,600,12	2,08±0,16	0,034
Нейтрофилы, %	14,600,75	50,12±1,75	0,001
Нейтрофилы, х10^9/л	0,230,01	1,06±0,16	0,001
Моноциты, %	37,822,25	22,78±2,11	0,001
Моноциты, х10^9/л	0,610,10	0,46±0,07	0,211
Лимфоциты, %	43,401,92	27,10±1,46	0,001
Лимфоциты, х10^9/л	0,69­0,12	0,55±0,06	0,258

При изучении субпопуляционного состава МНК ПЖ у больных ВЗПМ было установлено достоверное снижение процентного количества CD3, CD4, CD8, CD25 и HLA-DR-лимфоцитов по сравнению со здоровыми женщинами. При этом по сравнению с нормой было зарегистрировано достоверное снижение абсолютного количества только HLA-DR-лимфоцитов, абсолютное количество прочих МНК от нормальных значений не отличалось, что было связано с увеличением общей клеточности ПЖ при ВЗПМ. В отличие от снижения процентного количества Т-клеточной популяции лимфоцитов в ПЖ больных ВЗПМ количество В-лимфоцитов (CD19) и ЕКК (CD16) не отличается от нормы, и увеличивается количество CD95-клеток, готовых вступить в апоптоз, однако количество МНК, находящихся в состоянии апоптоза (CD95L), от нормы не отличается (табл. 2).

Таблица 2

Субпопуляционный состав МНК ПЖ больных ВЗПМ, (Mm)

Показатель	Здоровые (n=20)	Больные ВЗПМ (n=30)	р
CD3, %	72,505,50	56,85±3,80	0,019
CD3, х 10^9/л	0,500,07	0,65±0,07	0,152
CD4, %	53,001,00	42,78±1,75	0,001
CD4, х 10^9/л	0,370,02	0,43±0,05	0,350
CD8, %	25,501,50	14,65±1,61	0,001
CD8, х 10^9/л	0,180,02	0,15±0,02	0,314
CD16, %	24,002,00	16,92±3,09	0,093
CD16, х 10^9/л	0,170,03	0,18±0,04	0,856
CD19, %	23,002,00	20,12±1,64	0,271
CD19, х 10^9/л	0,160,04	0,20±0,02	0,331
CD25, %	32,102,70	20,61±1,99	0,001
CD25, х 10^9/л	0,220,03	0,21±0,03	0,822
HLA-DR, %	21,32±2,24	7,75±0,63	0,001
HLA-DR, х 10^9/л	0,14±0,03	0,08±0,01	0,033
CD95, %	43,58±3,42	57,44±4,49	0,030
CD95, х 10^9/л	0,28±0,04	0,57±0,06	0,001
CD95L, %	3,58±0,56	4,42±0,93	0,498
CD95L, х 10^9/л	0,03±0,01	0,04±0,01	0,501

Учитывая тот факт, что МНК являются одними из продуцентов ПЖ, изменения в продукции отдельных цитокинов ими не могут не отразиться на ее составе. В связи с этим нами была проведена оценка уровня цитокинов в нативной ПЖ больных хроническими ВЗПМ в сравнении со здоровыми женщинами.

Согласно полученным данным, несмотря на отсутствие обострения, в ПЖ больных ВЗПМ по сравнению со здоровыми женщинами возрастает уровень IL1β, TNFα, IL10, IFNγ и FGF. В отличие от выше обозначенных цитокинов уровень IL6, IL8 и VEGF в ПЖ больных ВЗПМ не отличается от нормы, а уровень IL2 и IL4 снижается (табл. 3).

Таблица 3

Уровень цитокинов в ПЖ больных ВЗПМ, (Mm)

Показатель	Здоровые (n=20)	Больные ВЗПМ (n=30)	р
IL1β, пкг/мл	131,607,18	155,18±6,35	0,019
TNFα, пкг/мл	8,091,32	14,31±1,02	0,001
IFNγ, пкг/мл	121,3010,80	397,20±24,24	0,001
IL2, пкг/мл	29,971,60	14,25±0,86	0,001
IL4, пкг/мл	60,105,10	21,05±1,38	0,001
IL6, пкг/мл	44,522,75	45,01±2,34	0,894
IL8, пкг/мл	23,302,70	18,05±1,23	0,054
IL10, пкг/мл	112,37±18,91	759,80±77,67	0,014
FGF, пкг/мл	57,28±28,15	114,52±76,34	0,001
VEGF, пкг/мл	148,52±23,15	154,07±19,21	0,855